Đánh giá hiện trạng bệnh nhân xuất huyết não tại Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu tỉnh Bến Tre

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Chuyên Đề Nội Khoa II 54 ĐÁNH GIÁ HIỆN TRẠNG BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT NÃO TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN ĐÌNH CHIỂU TỈNH BẾN TRE Cao Phi Phong*, Hoàng Thúy Oanh** TÓM TẮT Mở đầu: Xuất huyết não chiếm khoảng 10 – 20% đột quỵ Hơn 30% trường hợp xuất huyết não tử vong trong vòng 1 tháng, các bệnh nhân sống sót phải chịu di chứng lâu dài, ảnh hưởng nặng nề đến cuộc sống và xã hội. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỷ lệ các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các biến chứng nằm viện ở bệnh nhân xuất huyết não. Đánh giá kết cục điều trị và xác định các yếu tố liên quan đến kết cục. Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả hàng loạt ca các bệnh nhân xuất huyết não nhập viện bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu tỉnh Bến Tre từ tháng 11/2014 đến hết tháng 3/2015. Các biến số thu thập được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0. Kết quả: Tổng số 101 bệnh nhân, tuổi trung bình 62,74; nữ chiếm 42,57%. Các yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp 77,2%, đái tháo đường 7,9%, hút thuốc lá 35,6%, uống rượu 37,6%. Tỷ lệ tăng huyết áp lúc nhập viện chiếm 90,1%, sốt ≥37,5oC lúc nhập viện chiếm 6,93%, điểm Glasgow ≤ 8 điểm chiếm 33,66%, tăng đường huyết lúc nhập viện 58,42%. Vị trí xuất huyết thường gặp là hạch nền 50,50%, xuất huyết dưới lều chiếm 9,9%, thể tích khối máu tụ trung bình là 27,40±21,10ml, khối máu tụ ≥30ml chiếm 36,63%, 52,48% bệnh nhân có xuất huyết nhu mô kèm não thất, 25,74% có đẩy lệch đường giữa. Điểm ICH lúc nhập viện ≥ 3 chiếm 36,63%. Tỷ lệ phẫu thuật là 3,96%. Các biến chứng trong lúc nằm viện là: cơn động kinh 6,93%, rối loạn cơ vòng 43,56%, viêm phổi bệnh viện 15,84%, nhiễm trùng tiểu 3,96%, xuất huyết tiêu hóa 1,98%. Tỷ lệ hồi phục tốt (mRS ≤ 3) là 51,49%. Các yếu tố liên quan đến kết cục của bệnh nhân lúc ra viện là: sốt ≥ 37,5oC, Glasgow lúc nhập viện ≤ 8 điểm, xuất huyết dưới lều, thể tích khối máu tụ ≥ 30ml, tràn máu não thất, đẩy lệch đường giữa và điểm ICH. Có ba yếu tố thực sự có liên quan đến kết cục là điểm Glasgow lúc nhập viện, thể tích khối máu tụ và đẩy lệch đường giữa Kết luận: Ở những bệnh nhân xuất huyết não, sự xuất hiện của điểm Glasgow ≤8, khối xuất huyết lớn ≥30 ml, có hiệu ứng đẩy lệch đường giữa là yếu tố thực sự liên qan đến hậu quả xấu của bệnh nhân. Việc phát hiện sớm những yếu tố này nhằm đưa ra hướng xử trí thích hợp có thể đem lại tiên luợng tốt hơn cho bệnh nhân. Từ khóa: xuất huyết não, điểm mRS, điểm Glasgow ABSTRACT ASSESSMENT OF THE STATUS OF INTRACEREBRAL HEMORRHAGE PATIENTS IN NGUYEN DINH CHIEU HOSPITAL IN BEN TRE PROVINCE Cao Phi Phong, Hoang Thuy Oanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 1 - 2016: 54 - 62 Background: Hemorrhage accounts for about 10-20% of stroke. By over 30% of cases of cerebral hemorrhage die within 1 month, patients who survive suffer permanent sequelae, heavily influenced the lives and social assembly. Objective: Determine the ratio of risk factors, clinical features, sub-clinical, hospital complications in patients with cerebral hemorrhage. Assess treatment outcomes and identify factors related to outcome. * Khoa Y - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ** Trường TCYT Bến tre Tác giả liên lạc: BS. Hoàng Thúy Oanh ĐT: 0919 313 575 Email: hoangthuyoanh@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Thần kinh 55 Methods: The prospective, descriptive a case series study of patients with cerebral hemorrhage hospitalized Nguyen Dinh Chieu Hospital in Ben Tre province from 3/2015 - 11/2014. Statistical analysis is done with the software SPSS 16.0 for window. Results: A total of 101 patients, mean age was 62.74 years; female ratio was 42.57%. The risk factors: hypertension rate was 77.2%, diabetes rate was 7.9%, smoking rate was 35.6%, alcohol – associated ICH rate was 37.6% alcohol. The rate of hypertension accounted for 90.1% at admission, fever ≥37.5oC 6.93%, GCS ≤ 8 points accounted for 33.66%, hyperglycemia on admission 58.42%. Common bleeding sites was 50.50% basal ganglia, infratentorial hemorrhage occupied 9.9%, hematoma volume average 27.40 ± 21,10ml, hematoma occupied 36.63% ≥30ml, 52.48% of patients with intraventricular extension of hematoma, 25.74% with midline shift. 36.63% of patients with ICH ≥ 3 points. Patients with surgical treatment rate were 3.96%. Complications during hospitalization were: seizure 6.93%, 43.56% sphincter disorders, nosocomial pneumonia 15.84%, 3.96% UTI, gastrointestinal bleeding 1.98 %. Outcomes at hospital discharge of ICH patients: a good recovery rate (mRS ≤ 3) accounted for 51.49%. Factors related to poor outcome at discharge were: fever ≥ 37,5oC, GCS ≤ 8 points, infratentorial hemorrhage, hematoma volume was ≥ 30ml, intraventricular hemorrahage, midline shift and ICH score. Through multivariate analysis, Three factors really related to outcome were: GCS, hematoma volume and midline shift. Conclusion: In patients with cerebral hemorrhage, the appearance of Glasgow ≤8 point, major bleeding ≥30 ml volume, with effect push midline deviation factor is actually associated to poor outcome of patients. Early detection of these factors in order to arrive at an appropriate management can bring better prognosis for the patient. Keywords: Hemorrhage, mRS, Glasgow coma scale. ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ luôn là vấn đề thời sự của y học, là căn bệnh phổ biến với tỷ lệ tử vong cao đứng hàng thứ hai trên toàn thế giới, là một trong những nguyên nhân hàng đầu của tình trạng khuyết tật, để lại nhiều di chứng nặng nề, thực sự là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Xuất huyết não tự phát có kết cục xấu hơn nhiều so với nhồi máu não, hơn 30% trường hợp xuất huyết não tử vong trong vòng 1 tháng, tỷ lệ tử vong trong năm đầu là 62% và chỉ 20% bệnh nhân sống sót có thể sống độc lập sau 6 tháng, các bệnh nhân sống sót phải chịu di chứng lâu dài, ảnh hưởng nặng nề đến cuộc sống và xã hội(13). Nhằm đánh giá hiện trạng bệnh nhân xuất huyết não, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hiện trạng bệnh nhân xuất huyết não tại bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu tỉnh Bến Tre” với các mục tiêu sau: Xác định các yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các biến chứng ở bệnh nhân xuất huyết não. Đánh giá kết cục điều trị khi ra viện và tìm các mối liên hệ. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Dân số mục tiêu gồm các bệnh nhân xuất huyết não không do chấn thương. Dân số chọn mẫu gồm các bệnh nhân mới vào khoa cấp cứu bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu. Nghiên cứu tiến cứu mô tả hàng loạt ca. Các biến số độc lập là các đặc điểm dân số, các yếu tố nguy cơ,, đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, điểm ICH, các biến chứng nằm viện, biến số phụ thuộc là tình trạng hồi phục chức năng tốt hay xấu khi bệnh nhân xuất viện. Việc đánh giá tình trạng hồi phục chức năng được thực hiện lúc bệnh nhân ra viện dựa trên thang điểm mRS. Các dữ liệu thu thập được ghi trong bệnh án nghiên cứu, sau đó nhập liệu vào phần nhập dữ liệu của phần mềm thống kê SPSS 16.0. Các biến định tính thì được tính tần số, tỷ lệ phần trăm. Trong phân tích đơn biến, sử dụng phép kiểm Chi bình phương (χ2) để kiểm định các biến định tính, nếu không thỏa mãn điều kiện của phép kiểm χ2 thì dùng Fisher-test, sự khác biệt có ý nghĩa khi p<0,05. Trong phân tích đa biến, các Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Chuyên Đề Nội Khoa II 56 biến số có liên quan với kết cục của bệnh nhân được đưa vào phân tích hồi qui logistic đa biến bằng phương pháp đưa vào một lần để tìm yếu tố tiên lượng với tỷ lệ hồi phục. KẾT QUẢ Đặc điểm xuất huyết não: Trong thời gian từ tháng 11/2014 đến hết tháng 3/2015 có 101 bệnh nhân xuất huyết não được thu thâp vào mẫu nghiên cứu. Bảng 1: Đặc điểm xuất huyết não Đặc điểm N(%), trung bình±ĐLC, trung vị Tuổi 62,74 14,22 Nam 58 (57,43) Yếu tố nguy cơ Tăng HA 78 (77,23) Đái tháo đường 8 (7,92) Hút thuốc lá 36 (35,64) Uống rượu 38 (37,62) Đặc điêm lâm sàng HA tâm thu (mmHg) 171,58±32,43 HA trung bình (mmHg) 120±21,65 Tăng HA 91 (90,1) Nhiệt độ ( o C) 37,06±0,55 ≥37,5 o C 7 96,93) GCS 10,34±4,47 GCS ≤8 34 (33,63) Đường huyết (mg/dl) 134,12±43,95 Tăng đường huyết 59 (58,42%) CT scan não Dưới lều 10 (9,9) Thể tích (ml) 27,40±21,1 ≥30ml 37 (36,63) Tràn máu não thất 53 (52,48) Lệch đường giữa 26 (25,74) Điểm ICH ≥3 37 (36,63) Phẫu thuật 4 (3,96) Biến chứng Động kinh 7 (6,93) Rối loạn cơ vòng 44 (43,56) Viêm phổi 16 (15,84) Nhiễm trùng tiểu 4 (3,96) Xuất huyết tiêu hóa 2 (1,98) Kết cục mRS >3 49 (48,51) Các yếu tố liên quan đến kết cục bệnh nhân xuất huyết não Các yếu tố có liên quan đến kết cục lúc ra viện của bệnh nhân xuất huyết não bao gồm: sốt ≥37,5oC lúc nhập viện, GCS≤8, xuất huyết dưới lều, thể tích khối xuất huyết ≥30ml, có tràn máu não thất, đẩy lệch đường giữa, điểm ICH ≥3 (bảng 2). Bảng 2: Phân tích đơn biến 101 bệnh nhân xuất huyết não Đặc điểm XHN Kết cục OR KTC 95% p mRS > 3 mRS ≤ 3 Sốt≥ 37,5 o C 6 (12,25%) 1 (1,92%) 7,116 1,82-61,43 0,04 GCS≤8 32 (65,31%) 2 (38,46%) 47,059 10,18-217,52 <0,001 XH dưới lều 10 (20,41%) 0 (0%) - - <0,001 V≥30ml 33 (67,35%) 4 (7,69%) 24,75 7,59-80,70 <0,001 Tràn máu não thất 33 (67,35%) 20 (38,46%) 3,3 1,46-7,48 0,004 lệch đường giữa 21 (42,86%) 5 (9,62%) 7,05 2,39-20,80 <0,001 ICH ≥3 33 (67,35%) 4 (7,69%) 24,75 7,59-80,70 <0,001 Phân tích đa biến các biến số Bảng 3: Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến kết cục Biến số p OR KTC 95% GCS ≤ 8 0,005 16,134 2,35-110,71 V ≥ 30ml 0,042 5,812 1,06-31,71 Lệch đường giữa 0,028 4,982 1,19-20,79 Qua phân tích đa biến có 3 yếu tố thật sự liên quan đến kết cục của bệnh nhân xuất huyết não bao gồm: điểm Glasgow lúc nhập viện thể tích khối máu tụ và có đẩy lệch đường giữa (bảng 3). BÀN LUẬN Các đặc điểm xuất huyết não: Tuổi trung bình của bệnh nhân xuất huyết não trong nghiên cứu của chúng tôi là 62,74±14,22. So với nghiên cứu trong và ngoài nước, tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Thần kinh 57 tác giả Nguyễn Văn Đạt(18) là 64,89±14,30, Nguyễn Văn Dũng(17) là 65,54, Appellboom(2) tại Columbia là 61,92 ± 18,99, Cao Phi Phong(5) là 60,9±12,9, cao hơn kết quả của tác giả Nguyễn Thanh Tân(19) là 59,03 ±13,003, Hu Yun-Zhen(12) cứu là 57,9 ± 15,2 tuổi, Wang(23) tại Trung Quốc là 59,6±14,2, Bhatia(3) tại Ấn Độ là 56,89±13,05 và thấp hơn tác giả Chiu(8) là 69,1±12,6. Tỷ lệ bệnh nhân nam giới chiếm 57,43%, nữ chiếm 42,47%. Tương đương với nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước từ 52,3% - 65,4%(1)(3)(7)(18)(19). Một số nghiên cứu cho kết quả ngược lại như trong nghiên cứu của Ganti(10) hoặc trong nghiên cứu của Bhattacharya. Tuy có sự khác biệt ở một số nghiên cứu nước ngoài, nhưng nhìn chung phần lớn các nghiên cứu đều ghi nhận tỷ lệ nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ giới. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 77,23% có tiền căn tăng huyết áp. Tỷ lệ tăng huyết áp ở một số nghiên cứu trong nước là 72%-82%(18,19,15). Các nghiên cứu nước ngoài của tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp là 68,5%-72%, trong nghiên cứu của Bhattacharya tỷ lệ này lên đến 90,70%. Như vậy tỷ lệ bệnh nhân có tiền căn tăng huyết áp trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với đa số các nghiên các nghiên cứu trong nước, còn so với các nghiên cứu nước ngoài thì sự khác biệt tùy theo nghiên cứu. Trong xuất huyết não, tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất có thể điều chỉnh được. Bệnh nhân có đái tháo đường chiếm 7,92%. Tỷ lệ này ở các nghiên cứu trong nước như của Đỗ Văn Vân(9) là 7,86%, của Nguyễn Văn Đạt là 8,3%. Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường trong nghiên cứu của Wang là 8,2%, của Bhatia là 15,8%, của Chiu là 20%. Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân xuất huyết não có đái tháo đường trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các nghiên cứu trong nước, nhưng thấp hơn nhiều so với hầu hết các nghiên cứu ngoài nước. Điều này có thể do tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường trong dân số nước ta thấp hơn, do đó tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường bị xuất huyết não cũng thấp hơn. Có 35,64% bệnh nhân hút thuốc lá, 37,62% có tiền sử uống rượu, tất cả là bệnh nhân nam. Tỷ lệ hút thuốc lá, uống rượu thay đổi tùy theo đặc điểm nhóm nghiên cứu như tỷ lệ nam/nữ cũng như thói quen hút thuốc lá ở từng nước. Huyết áp tâm thu trung bình lúc nhập viện là 171,58 ± 32,43 mmHg, trị số huyết áp tâm thu thấp nhất là 110 mmHg, cao nhất là 300mmHg, trong đó có 90,10% bệnh nhân có tăng huyết áp lúc nhập viện, cao hơn các nghiên cứu trước đây từ 77,4%, của Nguyễn Văn Đạt là 86,4%, của Yun-zhen HU là 47%. Trị số huyết áp lúc nhập viện trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt so với các nghiên cứu trước đây. Những bệnh nhân đột quỵ cấp lúc nhập viện thường ghi nhận có tăng huyết áp. Cơ chế tăng huyết áp lúc nhập viện chưa rõ nhưng có thể liên quan đên đột quỵ bằng những thay đổi hoạt động hệ giao cảm do tổn thương não tạo nên, stress, cơ chế trung ương hoặc do phản xạ Cushing ở những bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ. Thân nhiệt trung bình của bệnh nhân xuất huyết não trong nghiên cứu của chúng tôi là 37,06±0,55oC. Có 6,93% bệnh nhân có thân nhiệt ≥ 37,5oC. Tỷ lệ bệnh nhân có thân nhiệt >37,5 oC trong nghiên cứu của Châu Nam Huân là 22%(8), nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Đạt có 6,8% bệnh nhân có thân nhiệt ≥39oC. Tỷ lệ bệnh nhân có sốt trong một nghiên cứu hồi cứu tại Australia là 29%(16). Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân có sốt trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các tác giả khác. Trong nghiên cứu của tác giả Asaf Honig(11) thì tỷ lệ bệnh nhân có thân nhiệt ≥38,3 oC là 41% trong một tuần sau xuất huyết não, tác giả cũng xác định các yếu tố ảnh hưởng đến thân nhiệt bệnh nhân sau xuất huyết não là: thể tích khối máu tụ là 86,7ml ở nhóm bệnh nhân có sốt so với 30,4ml ở nhóm không sốt, và xuất huyết lan vào não thất cũng là một yếu tố liên quan đến sốt không do nhiễm khuẩn ở bệnh nhân xuất huyết não(11). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Chuyên Đề Nội Khoa II 58 Điểm Glasgow lúc nhập viện trung bình là 10,34 ± 4,47, tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đạt 9,42±46, của Bhattacharya là 12,7±4,2, Alpellboom là 1, thấp hơn của tác giả Nguyễn Thanh Tân là 13,24±2,8, và cao hơn của tác giả Bhatia là 7,81±2,84. Nhóm bệnh nhân có điểm Glasgow ≤ 8 điểm điểm chiếm 33,66%, trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Đạt nhóm bệnh nhân có điểm Glasgow < 8 chiếm 40,8%, của Nguyễn Thanh Tân nhóm <8 chiếm 5,8%.. Kết quả của chúng tôi nhưng lại cao hơn kết quả nghiên cứu của tác giả Bhattacharya là 20,93%. Các tác giả chọn điểm mốc là <8, trong khi nghiên cứu của chúng tôi chọn ≤ 8 điểm. Sự khác biệt có thể một phần khác là do đặc điểm mẫu nghiên cứu khác nhau như là tuổi bệnh nhân, vị trí xuất huyết và hiệu ứng choáng chỗ. Đường huyết lúc nhập viện trung bình là 134,12 ± 43,95 mg/dL, tỷ lệ bệnh nhân tăng đường huyết lúc nhập viện là 58,42%. Nghiên cứu của tác giả Đỗ Văn Vân(9) thì giá trị đường huyết lúc nhập viện là 141.35 ± 56,76mg/dL. Một nghiên cứu tại bệnh viện 115 trên 148 bệnh nhân xuất huyết não, đường huyết trung bình lúc nhập viện là 125,4±49mg/dL. Giá trị đường huyết lúc nhập viện trong nghiên cứu của tác giả Koga(14) về múc đường huyết và dự hậu bệnh nhân xuất huyết não là 134.8±46mg/dL. Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với các tác giả trong và ngoài nước. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có mối liên hệ giữa trị số đường huyết lúc nhập viện và tiền sử đái tháo đường. Về vị trí xuất huyết, xuất huyết não dưới lều chiếm 9,90%, thấp hơn các nghiên cứu trong và ngoài nước 16% -19,1%. Tỷ lệ bệnh nhân xuất huyết dưới lều trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Đạt chiếm 19,1%(18), của tác giả Nguyễn Thanh Tân 13,1%(19), của Bhatia 9,8%(3), của tác giả Appelboom là 18,9%(2), tác giả Yun- Zhen HU là 7,9%(12). Vị trí xuất huyết não liên quan với tuổi bệnh nhân và nguyên nhân xuất huyết não. Kết quả nghiên cứu của tác giả Yun- Zhen HU đã ghi nhận: vị trí xuất huyết não thường gặp là thùy não (50,0%) và tiểu não (28.6%) ở nhóm bệnh nhân trẻ (<30 tuổi), thùy não (61,1%) và hạch nền (22,2%) ở nhóm ≥ 30 tuổi. Trong nghiên cứu của tác giả Ganti(10), tỷ lệ xuất huyết tiểu não ở bệnh nhân nữ là 19,5% so với 5,5% ở bệnh nhân nam, xuất huyết bao trong ở nữ là 1% so với 8,2% ở nam. Nhìn chung, nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả khác là xuất huyết não trên lều chiếm tỷ lệ cao hơn dưới lều, thường gặp theo thứ tự: hạch nền, đồi thị, thùy não. Thể tích khối máu tụ trung bình trong nghiên cứu là 27,40±21,10ml, tương đương với nghiên cứu của đa số tác giả trong và ngoài nước trong nghiên cứu của tác giả Cao Phi Phong(5) tại bệnh viện 115 là 23,4±24,8ml, của Nguyễn Văn Đạt là 47,05%±47,99ml, của tác giả Alpellboom(2) là 24,14±27,34ml, của tác giả Bhattacharya(4) là 32,41±46,1ml, của Wang(24) là 23±30,35, của Bhatia là 56,57±25,79ml. Nhóm bệnh nhân có thể tích khối máu tụ ≥30ml chiếm 36,63%, so với kết quả nghiên cứu của tác giả Cao Phi Phong là 31%, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Dũng(17) ≥30ml chiếm 33,77%, thấp hơn trong nghiên cứu của tác gải Nguyễn Văn Đạt là 47%. Như vậy kết quả của chúng tôi cũng tương đương với đa số các nghiên cứu trong và ngoài nước. Bệnh nhân xuất huyết nhu mô não đơn thuần chiếm 47,52%, có tràn máu não thất chiếm 52,48%. Nhìn chung, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước, khoảng 50% bệnh nhân xuất huyết não có lan vào não thất. Nghiên cứu của Châu Nam Huân(7) tỷ lệ bệnh nhân có xuất huyết lan vào não thất chiếm 52,8%, tác giả Nguyễn Văn Đạt tỷ lệ này là 50,4%, của tác giả Nguyễn Văn Dũng(17) là 43,50%, của Bhatia là 51,6%, Alpellboom là 54,3%. Kết quả của chúng tôi cao hơn tác giả Bhattacharya có tỷ lệ là 37,50%, của tác giả Wang là 29,6%. Tỷ lệ bệnh nhân có dấu hiệu đẩy lệch đường giữa >5mm trên phim chụp cắt lớp vi tính chiếm tỷ lệ 25,74%, tỷ lệ này cao hơn nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Đạt 17,4%, nhưng thấp hơn của Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Thần kinh 59 Châu Nam Huân (45,95%), của tác giả Bhatia có nhóm bệnh nhân có đẩy lệch đường giữa ≥ 6mm chiếm 43,46%, của tác giả Bhattacharya là 38,28%. Sự khác biệt do đặc điểm bệnh nhân trong các nghiên cứu khác nhau. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ đảy lệch đường giữa tăng gấp 5,2 lần ở nhóm có thể tích khối máu tụ ≥30ml so với nhóm có thể tích nhỏ hơn 30ml (p<0,001). Thể tích khối máu tụ trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi (24,4ml) nhỏ hơn có ý nghĩa so với của tác giả Bhattacharya là (32,4ml) và của tác giả Bhatia (56,57ml). Tỷ lệ bệnh nhân có thể tích khối máu tụ ≥30ml chiếm 36,63% thấp hơn nghiên cứu của Châu Nam Huân (44,7%). Điểm xuất huyết não lúc nhập viện trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 36,63% bệnh nhân có điểm xuất huyết não ≥ 3 chiếm,. Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Tân, điểm xuất huyết não ≥ 3 chiếm 12,6%, không có điểm xuất huyết não bằng 5-6. Nghiên cứu của Cao Phi Phong, nhóm bệnh nhân có điểm xuất huyết não ≥3 chiếm 23,7%. Trong nghiên cứu của Appelboom trên 127 bệnh nhân, 67,72% bệnh nhân có điểm xuất huyết não <3, 32,28% bệnh nhân có điểm xuất huyết não ≥ 3 điểm. Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có điểm xuất huyết não ≥ 3 chiếm tỷ lệ tương đương nghiên cứu của Appelboom và cao hơn nghiên cứu của tác giả khác. Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật chiếm 3,96% bệnh nhân xuất huyết não. Tỷ lệ bệnh nhân xuất huyết điều trị phẫu thuật thay đổi tùy theo nghiên cứu, trong nghiên cứu của tác giả Wang rên 3255 bệnh nhân, tỷ lệ này là 2,7%, trong nghiên cứu của tác giả Woo là 26,64%, của tác giả Appelboom là 44,1%, trong đó dẫn lưu não thất 31,1% và lấy máu tụ là 12,6%, của tác giả Bhatia là 44,6% với 22,9% lấy máu tụ và 21,5% dẫn lưu não thất. Như vậy, tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu khác. Các biến chứng được ghi nhận trong nghiên cứu bao gồm rối loạn cơ vòng 43,56% là biến chứng gặp nhiều nhất, kế đến là viêm phổi bệnh viện 15,86%, cơn động kinh 6,93%, có nhiễm trùng tiểu 3,96% và có 1,98% bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa. Trong nghiên cứu của tác giả Alsumrain(1) thì tỷ lệ bệnh nhân có viêm phổi bệnh viện là 13,93%, tác giả đã ghi nhận sự khác biệt về tỷ lệ viêm phổi ở bệnh nhân xuất huyết não có liên quan đến điểm Glasgow lúc nhập viện, mRS lúc nhập viện, việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton, thuốc ức chế men chuyển và không liên quan đến các đặc điểm tuổi, giới, tiền căn hút thuốc, uống rượu, đái tháo đường, tăng huyết áp và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Nghiên cứu của Woo ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân có cơn động kinh là 8,4% cũng cho thấy biến chứng động kinh sau xuất huyết não có liên quan đến các yếu tố như tuổi bệnh nhân (dưới 60 tuổi), não úng thủy, xuất huyết cận vỏ não. Về kết quả điều trị và các yếu tố liên quan Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có kết cục tốt (mRS ≤ 3) chiếm 51,49% kết cục xấu (mRS>3) chiếm 48,51% bệnh nhân xuất huyết não. So sánh với các nghiên cứu cùng đánh giá tại thời điểm ra viện, tác giả Bhatia ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân xuất huyết não hồi phục tốt (mRS≤ 3) chiếm 3,27%, tỷ lệ bệnh nhân xuất huyết não tử vong bệnh viện là 32,7%, của tác giả Wang(23) thì thỉ lệ hồi phục tốt (mRS≤3) lúc ra viện chiếm 57,79%, hồi phục xấu (mRS>3) chiếm 42,21%, tác giả Bhattacharya thì tỷ lệ bệnh nhân có sự hồi phục chức năng tốt (mRS ≤2) là 37,98%. Tỷ lệ bệnh nhân hồi phục xấu trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với tác giả Wang và thấp hơn nghiên cứu của tác giả Bhatia và tác giả Bhattacharya. Sự khác biệt là do thời điểm đánh giá bệnh nhân và đặc điểm bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu khác nhau như điểm GCS, thể tích khối máu tụ. Nghiên cứu của Ganti đã tiến hành trên 261 bệnh nhân xuất huyết não tự phát, cho thấy: nữ giới là có dự hậu xấu hơn nam giới ở thời điểm ra viện gấp 2 lần (p=0,0062) và tỷ lệ tử vong 7 ngày ở bệnh nhân nữ cao hơn gấp 2 lần bệnh nhân nam. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không ghi nhận có sự liên quan giữa các yếu tố Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Chuyên Đề Nội Khoa II 60 tuổi và giới tính bệnh nhân và kết cục lúc ra viện. Các yếu tố nguy cơ khác như tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá và uống rượu cũng chưa có sự liên quan đến với kết cục của bệnh nhân xuất huyết não lúc ra viện. So với kết quả nghiên cứu của tác giả Wang, không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong và kết cục chức năng tại các thời điểm 1, 3, 6, 12 tháng giữa 2 nhóm bệnh nhân có và không có đái tháo đường. Kết quả của Umeano(22), Bhatia và Bhattacharya cũng cho kết quả tương tự chúng tôi. Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân có kết cục xấu ở nhóm có tăng huyết áp lúc nhập viện là 91,83%, so với nhóm không có tăng huyết áp lúc nhập viện là 8,16%,. Các tác giả Bhatia, Umeano, Bhattacharya cũng ghi nhận: không có sự liên quan có ý nghĩa giữa trị số huyết áp lúc nhập viện và kết cục lúc ra viện ở bệnh nhân xuất huyết não. Nghiên cứu của Bruce(5) huyết áp lúc nhập viện không liên quan đến tử vong nhưng liên quan đến hồi phục chức năng đánh giá tại thời điểm 3 tháng, huyết áp động mạch trung bình ở nhóm hồi phục tốt (mRS≥3) là 66,7mmHg so với nhóm hồi phục xấu (mRS<3) là 86,8mmHg (p=0,016). Bệnh nhân có thân nhiệt lúc nhập viện ≥ 37,5oC có kết xấu là 12,25% cao hơn nhóm bệnh nhân có thân nhiệt <37,5oC (p=0,041). Kết quả nghiên cứu của tác giả Châu Nam Huân tăng thân nhiệt là một yếu tố thực sự liên quan với tử vong bệnh viện ở bệnh nhân xuất huyết não, tác giả Nguyễn Văn Dũng cũng ghi nhận có sự liên quan giữa nhiệt độ lúc nhập viện và tử vong 48 giờ sau xuất huyết não. Tác giả Honig thì cũng ghi nhận có sự liên quan giữa sốt và kết cục bệnh nhân tại thời điểm 3 tháng, 100% bệnh nhân có kết cục xấu (mRS>3), trong khi chỉ 46,1% bệnh nhân không sốt có kết cục xấu (p<0,05). Tác giả Palm(20) đánh giá tử vong 1 năm, các tác giả cho thấy không có sự khác biệt về thân nhiệt lúc nhập viện với kết cục của bệnh nhân xuất huyết não. Tác giả Bruce thì ghi nhận, không có sự liên quan giữa thân nhiệt và tử vong kể cả lúc nằm viện và sau 3 tháng, nhưng liên quan đến hồi phục chức năng sau 3 tháng. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân có điểm Glasgow ≤8 điểm có kết cục xấu 65,31%, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân có điểm Glasgow >8 (p<0,001). Kết quả này tương tự như các tác giả khác. Tác giả Umeano(22) thì cho thấy điểm Glasgow trung bình ở nhóm có kết cục xấu là 7,13 so với nhóm có kết cục tốt là 12,04 (p<0,0001). Nghiên cứu Bhattacharya cũng ghi nhận bệnh nhân xuất huyết não có điểm Glasgow lúc nhập viện ≤8 có tỷ lệ kết cục xấu (mRS>2) cao hơn. Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có điểm Glasgow lúc nhập viện ≤8 cao hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân có điểm Glasgow>8. Điểm Glasgow lúc nhập viện là một yếu tố quan trọng trong tiên lượng kết cục bệnh nhân xuất huyết não. Tỷ lệ kết cục xấu ở nhóm bệnh nhân có tăng đường huyết lúc nhập viện ≥126mg/dl là 55,10%, chưa ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa về kết cục ở hai nhóm bệnh nhân có và không có tăng đường huyết lúc nhập viện. Trong nghiên cứu của Nguyễn Cảnh Nam ghi nhận có sự liên hệ giữa đường huyết lúc nhập viện ≥7mmol/L và kết cục của bệnh nhân xuất huyết não (OR=6,44, p=0,02), tương tự như vậy, tác giả Koga(14) cũng đánh giá tại thời điểm 3 tháng, đường huyết lúc nhập viện trung bình ở nhóm không mất chức năng hoặc mất chức năng tối thiểu là 120,2mg/dL thấp hơn so với nhóm còn lại là 138,1mg/dL, trong khi đó các tác giả Bhattacharya, Bhatia cũng không nhận thấy có sự liên quan giữa đường huyết lúc nhập viện và kết cục bệnh nhân lúc ra viện. Về vị trí xuất huyết, bệnh nhân xuất huyết não dưới lều 20,41% có kết cục xấu. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Đạt cũng cho thấy rằng xuất huyết não dưới lều liên quan đến tình trạng tử vong bệnh viện. Kết quả của Lê Duy Phong(15), vị trí xuất huyết liên quan đến tử vong 2 tuần đầu. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước lại cho kết quả là không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa vị trí xuất huyết Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Thần kinh 61 dưới lều với kết cục lúc ra viện của bệnh nhân(43). Thể tích khối máu tụ là một yếu tố được ghi nhận là có liên quan đến kết cục bệnh nhân xuất huyết não. Tỷ lệ bệnh nhân có thể tích khối máu tụ ≥30ml có kết cục xấu là 67,35%. Bệnh nhân có thể tích khối máu tụ ≥30ml tiên lượng phục hồi kém hơn nhóm <30ml, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001, OR=50,571. Bệnh nhân xuất huyết lan vào não thất có tỷ lệ kết cục xấu 67,35%, (p=0,004, OR= 3,393). Nhiều tác giả cũng ghi nhận mối liên hệ này(3,4). Xuất huyết lan não thất có kết cục xấu hơn và tử vong cao hơn nhóm không có xuất huyết lan não thất. Nếu xuất huyết nhỏ và nằm xa não thất thì thường khu trú trong nhu mô não đơn thuần, nhưng khi ổ xuất huyết lớn, hoặc nằm sâu và gần não thất thì ổ xuất huyết vỡ, chảy máu vào não thất thường xảy ra, từ đó có thể dẫn đến tắc cống não gây dãn não thất cấp, tăng áp lực nội sọ, khi đó lâm sàng thường nặng nề và tử vong cao hơn. Điểm xuất huyết não lúc nhập viện có liên quan đến và kết cục của bệnh nhân xuất huyết não. Bệnh nhân có điểm xuất huyết não bằng 5 có kết cục xấu 100%, điểm xuất huyết não bằng 4 kết cục xấu 92,86%, điểm xuất huyết não bằng 3 có kết cục xấu 83,33%. (p<0,001). Năm 2009, tác giả Claude Hemphill III kết luận rằng điểm ICH là thang điểm lâm sàng đánh giá kết cục chức năng lâu dài của bệnh nhân xuất huyết não và sự cải thiện chức năng có thể vẫn tiếp tục sau 6 tháng. Nghiên cứu của Raymond Tak Fai Cheung và Liang-Yu Zou ghi nhận điểm ICH ≥ 3 và < 3 lần lượt là yếu tố có ý nghĩa tiên lượng tỷ lệ tử vong và kết cục tốt. Nghiên cứu của tác giả Tao(21) trong ghi nhận điểm ICH có liên quan đến kết cục của bệnh nhân xuất huyết não, điểm xuất huyết não trung bình (median) ở nhóm có kết cục tốt (mRS<2) là 1 so với nhóm có kết cục xấu (mRS>2) là 2 (p=0,03). Tác giả Bhatia cũng cho thấy điểm ICH có sự khác biệt giữa nhóm bệnh nhân tử vong bệnh viện và nhóm bệnh nhân sống (median là 3,5 so với 2,4, p<0,001). Trong nghiên cứu của chúng tôi, chưa có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các biến chứng lúc nằm viện như động kinh, rối loạn cơ vòng, viêm phổi bệnh viện, nhiễm trùng tiểu và xuất huyết tiêu hóa cũng như việc điều trị phẫu thuật với kết cục bệnh nhân xuất huyết não. Kết quả phân tích đơn biến chúng tôi ghi nhận có 7 yếu tố liên quan đến kết cục của bệnh nhân xuất huyết não khi ra viện: sốt, điểm Glasgow ≤ 8 điểm, xuất huyết dưới lều, thể tích khối máu tụ ≥ 30ml, tràn máu não thất, đẩy lệch đường giữa và điểm xuất huyết não ≥3. Qua phân tích đa biến thì chúng tôi chỉ tìm được 3 yếu tố có liên quan đến kết cục của bệnh nhân là điểm Glasgow, thể tích khối máu tụ và đẩy lệch đường giữa. Cùng đánh giá kết cục của bệnh nhân lúc ra viện, tác giả Bhatachyrya ghi nhận thể tích khối máu tụ là yếu tố thực sự liên quan đến điểm mRS của bệnh nhân lúc ra viện, trong nghiên cứu của tác giả Bhatia thì có 2 yếu tố là điểm Glasgow lúc nhập viện và thể tích khối máu tụ. Tác giả Umeano thì ghi nhận ba yếu tố thực sự liên quan đến kết cục không thuận lợi của bệnh nhân xuất huyết não là giới tính, tuổi bệnh nhân và điểm Glasgow lúc nhập viện KẾT LUẬN Về đặc điểm xuất huyết não Tuổi trung bình là 62,74, nam chiếm 57,4%, tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ có tỷ lệ cao nhất 77,23%. Tăng huyết áp lúc nhập viện chiếm 90,1%, GCS≤8 chiếm 33,65%, sốt ≥37,5oC chiếm 6,93%, 58,42% bệnh nhân có tăng đường huyết lúc nhập viện. Xuất huyết hạch nền là vị trí thường gặp, thể tích khối máu tụ trung bình 27,40ml, ≥30ml chiếm 36,63%, 52,48% bệnh nhân có xuất huyết não lan vào não thất, 25,74% có đẩy lệch đường giữa. Điểm ICH ≥3 chiếm 36,63%. Tỷ lệ phẫu thuật là 3,96%. Các biến chứng trong lúc nằm viện là: cơn động kinh 6,93%, rối loạn cơ vòng 43,56%, viêm phổi bệnh viện 15,84%, nhiễm trùng tiểu 3,96%, xuất huyết tiêu hóa 1,98% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Chuyên Đề Nội Khoa II 62 Về kết cục bệnh nhân xuất huyết não và các yếu tố liên quan Tỷ lệ hồi phục tốt (mRS ≤ 3) chiếm 51,49%. Các yếu tố liên quan đến kết cục xấu của bệnh nhân lúc ra viện trong nghiên cứu là: sốt ≥37,5oC, Glasgow lúc nhập viện ≤ 8 điểm, xuất huyết dưới lều, thể tích khối máu tụ ≥ 30ml, tràn máu não thất, đẩy lệch đường giữa và điểm ICH. Qua phân tích đa biến thì còn ba yếu tố thực sự có liên quan là điểm Glasgow lúc nhập viện, thể tích khối máu tụ và đẩy lệch đường giữa TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alsumrain M, Melillo N, Debari VA, et al (2013), “Predictors and outcomes of pneumonia in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage”, J Intensive Care Med. 28 (2): 118-23. 2. Appelboom G, Bruce SS, Han J, et al (2012), “Functional outcome prediction following intracerebral hemorrhage", J Clin Neurosci. 19 (6): 795-8. 3. Bhatia R, Singh H, Singh S, et al (2013), “A prospective study of in-hospital mortality and discharge outcome in spontaneous intracerebral hemorrhage”, Neurol India. 61 (3): 244-8. 4. Bhattacharya P, Shankar L, Manjila S, et al (2010), “Comparison of outcomes of nonsurgical spontaneous intracerebral hemorrhage based on risk factors and physician specialty” J Stroke Cerebrovasc Dis. 19 (5): 340-6. 5. Bruce SS, Appelboom G, Piazza M, et al (2011), “A comparative evaluation of existing grading scales in intracerebral hemorrhage” Neurocrit Care. 15 (3): 498-505. 6. Cao Phi Phong, Mạc Văn Hòa (2011). “Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng xuất huyết não tự phát”, Tạp chí y học Thành phố Hồ Chí Minh. 15 (1): 596-602. 7. Châu Nam Huân (2011), “Các yếu tố tiên lượng tử vong trên bệnh nhân tai biến mạch máu não tại bệnh viện Đa khoa Long An”, Luận án chuyên khoa cấp 2 Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. 8. Chiu D, Peterson L, Elkind MS, Glycine Antagonist in Neuroprotection Americas Trial Investigators (2010) “Comparison of outcomes after intracerebral hemorrhage and ischemic stroke” J Stroke Cerebrovasc Dis. 19 (3): 225-9. 9. Đỗ Văn Vân (2011), “Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng tử vong trong xuất huyết não” Kỷ yếu Hội nghị Khoa học bệnh viện An Giang. Số tháng 10/2011: 139-145. 10. Ganti L, Jain A, Yerragondu N, et al (2013) “Female gender remains an independent risk factor for poor outcome after acute nontraumatic intracerebral hemorrhage”, Neurol Res Int. 2013, 219097. 11. Honig A, Michael S, Eliahou R, Leker RR (2015) “Central fever in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage: predicting factors and impact on outcome”, BMC Neurol. 15, p. 6. 12. Hu YZ, Wang JW, Luo BY (2013), “Epidemiological and clinical characteristics of 266 cases of intracerebral hemorrhage in Hangzhou”, China, J Zhejiang Univ Sci B. 14 (6): 496-504. 13. Ikram MA, Wieberdink RG, Koudstaal PJ (2012), “International epidemiology of intracerebral hemorrhage”, Curr Atheroscler Rep. 14 (4): 300-6. 14. Koga M, Yamagami H, Okuda S, et al, Investigators Samurai Study (2015), “Blood glucose levels during the initial 72 h and 3-month functional outcomes in acute intracerebral hemorrhage: the SAMURAI-ICH study”, J Neurol Sci. 350 (1- 2): 75-8. 15. Lê Duy Phong (2012), “Tiên lượng tử vong tai biến mạch máu não trong hai tuần đầu ở bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Dương”, Luận án chuyên khoa cấp 2, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. 16. Middleton Sandy (2013), “Management of fever, hyperglycemia, and swallowing dysfunction following hospital admission for acute stroke in New South Wales, Australia”, International Journal of Stroke © 2013 World Stroke Organization. 9: 23-31. 17. Nguyễn Văn Dũng (2011) “Một số yếu tố tiên lượng tử vong sớm trong xuất huyết não tại bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền Giang”, Tạp chí y học Thành phố Hồ Chí Minh. 15 (4): 125- 132. 18. Nguyễn Văn Đạt (2013), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đầu và nhận xét kết quả điều trị nội khoa của xuất huyết não tai bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu – Bến Tre”, Luận án chuyên khoa cấp 2, Đại học Y Dược Cần Thơ. 19. Nguyễn Thanh Tân (2014), “Đánh giá hiện trạng bệnh nhân xuất huyết não tại BV 115”, Luận văn thạc sĩ, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. 20. Palm F, Henschke N, Wolf J, Zimmer K, et al (2013), “Intracerebral haemorrhage in a population-based stroke registry (LuSSt): incidence, aetiology, functional outcome and mortality”, J Neurol. 260 (10): 2541-50. 21. Tao WD, Wang J, Schlaug G, Liu M, Selim MH (2014), “A comparative study of fractional anisotropy measures and ICH score in predicting functional outcomes after intracerebral hemorrhage”, Neurocrit Care. 21 (3): 417-25. 22. Umeano O, Phillips-Bute B, Hailey CE, et al (2013), “Gender and age interact to affect early outcome after intracerebral hemorrhage”, PLoS One. 8 (11): e81664. 23. Wang Q, Wang D, Liu M, Fang Y, el at (2015), “Is diabetes a predictor of worse outcome for spontaneous intracerebral hemorrhage?”, Clin Neurol Neurosurg. 134: 67-71. 24. Wang W, Lu J, Wang C, Wang Y, Li H, Zhao X, Investigators for the China National Stroke Registry Investigators (2013), “Prognostic value of ICH score and ICH-GS score in Chinese intracerebral hemorrhage patients: analysis from the China National Stroke Registry (CNSR)”, PLoS One. 8 (10): e77421. 25. Woo KM, Yang SY, Cho KT (2012), “Seizures after spontaneous intracerebral hemorrhage”, J Korean Neurosurg Soc. 52 (4): 312-9. Ngày nhận bài báo: 20/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 15/02/2016