Tình trạng nhiễm vi rút sốt xuất dengue ở trẻ có sốt cấp tham gia nghiên cứu Cyd14 tại Tiền Giang

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 65 TÌNH TRẠNG NHIỄM VI RÚT SỐT XUẤT DENGUE Ở TRẺ CÓ SỐT CẤP THAM GIA NGHIÊN CỨU CYD14 TẠI TIỀN GIANG Lê Tấn Giàu*, Trương Công Đầy*, Tạ Văn Trầm* TÓM TẮT Mở đầu: Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm do vi rút Dengue gây nên. Bệnh xảy ra quanh năm, thường gia tăng vào mùa mưa. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn. Đặc điểm của sốt xuất huyết Dengue là sốt, xuất huyết và thoát huyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy tạng, nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong. Mục tiêu: Mô tả tình trạng nhiễm vi rút Dengue ở trẻ có sốt cấp tham gia nghiên cứu CYD14 tại Tiền Giang. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả hàng loạt trường hợp. Kết quả: Lô nghiên cứu có 45/738 trẻ (6,1%) có NS1 dương tính. Mẫu máu cấp có 7/45 trẻ (15,6%) có IgM dương tính, 30/45 trẻ (66,7%) có IgG dương tính. Mẫu máu hồi phục có 41/45 trẻ (91,1%) có IgM dương tính, 43/45 trẻ (95,6%) có IgG dương tính. Về huyết học, mẫu máu cấp có 24/45 trẻ (53,3%) giảm bạch cầu máu, 11/45 trẻ (24,4%) có giảm tiểu cầu, 1/45 trẻ (2,2%) có Hct tăng theo tuổi. Mẫu máu hồi phục có 9/45 trẻ (20%) giảm bạch cầu máu, 2/45 trẻ (4,4%) giảm tiểu cầu máu, không có trẻ nào có Hct tăng. Về sinh hóa, mẫu máu cấp có 16/45 trẻ (35,5%) tăng men SGOT, 6/45 trẻ (13,3%) tăng men SGPT, mẫu máu hồi phục có 21/45 trẻ (46,7%) tăng men SGOT, 18/45 trẻ (40%) tăng men SGPT. Kết luận: Trẻ nhiễm vi rút Dengue, xét nghiệm NS1 có tính chính xác cao và chuyên biệt. Mẫu máu giai đoạn cấp IgM dương tính thấp, tỉ lệ dương tính cao trong mẫu máu giai đoạn hồi phục. Bạch cầu, tiểu cầu máu giảm trong giai đoạn cấp, dần trở về bình thường trong giai đoạn hồi phục. Từ khóa: Sốt xuất huyết Dengue. ABSTRACT INFECTION DENGUE VIRUS IN CHILDREN HAD ACUTE FEBRILE ILLNESS STUDYING PARTICIPANT CYD IN TIEN GIANG PROVINCE Le Tan Giau, Truong Cong Day, Ta Van Tram * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 5 - 2016: 65 - 69 Backgrounds: Dengue hemorrhagic fever is an infectious disease caused by the dengue virus. The disease occurs throughout the year; usually increase during the rainy season. The disease occurs in both children and adults. Features of dengue fever, dengue and exit the plasma, which can lead to hypovolemic circulatory shock, coagulopathy, and organ failure, if not diagnosed early and treated in time can lead to dead. Objective: Describe infection Dengue virus in children had acute febrile illness studying participant CYD in Tien Giang province. Methods: Retrospective, descriptive case series. Results: Plot studies had 45/738 (6.1%) had positive NS1. Blood samples acute with 7/45 children (15.6%) had positive IgM, 30/45 children (66.7%) had positive IgG. Blood samples recovered with 41/45 children (91.1%) had positive IgM, 43/45 children (95.6%) had positive IgG. About hematology, blood samples acute with 24/45 * Bệnh viện Đa Khoa Tiền Giang Tác giả liên lạc: PGS. TS.BS Tạ Văn Trầm, ĐT: 0913771779, Email: [email protected]. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Chuyên Đề Nhi Khoa 66 children (53, 3%) had leukopenia, 11/45 children (24.4%) had thrombocytopenia, 1/45 children (2.2%) had increased hematocrit with age. Blood samples recovered with 9/45 children (20%) had neutropenia blood, 2/45 children (4.4%) had thrombocytopenia, no children had increased hematocrit. About biochemistry, blood samples acute with 16/45 children (35.5%) had increased enzymes SGOT, 6/45 children (13.3%) had increased SGPT enzymes, blood samples recovered with 21/45 children (46.7%) had increased enzymes SGOT, 18/45 children (40%) had increased SGPT enzymes. Conclusions: Children infected with Dengue virus, NS1 test with high accuracy and specialized. Blood samples IgM-positive acute phase of low, high positive rate in blood samples recovery period. Leukemia, blood platelet levels reduced in stages, gradually returning to normal in the recovery phase. Keywords: Dengue hemorrhagic fever. ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết Dengue gây ra do một trong bốn tuýp vi rút Dengue, lây truyền sang người do muỗi Aedes đốt. Vi rút Dengue thường gặp ở các vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới của thế giới và mỗi năm khoảng 50 đến 100 triệu người bị lây nhiễm. Có khoảng 390 triệu ca nhiễm Dengue diễn ra hằng năm và có khoảng 96 triệu người mắc bệnh có triệu chứng lâm sàng rõ rệt. Sốt Dengue ở vùng Châu Á - Thái Bình Dương chiếm khoảng 70% gánh nặng bệnh tật chung và đã tăng lên khoảng 30 lần trong 50 năm qua. Bốn týp vi rút gây bệnh theo tỷ lệ mà thay đổi một cách không dự đoán được theo thời gian và từ nơi này sang nơi khác, ngay cả trong cùng một quốc gia. Tỷ suất mắc đã gia tăng trên những nhóm tuổi cao hơn tại nhiều quốc gia lưu hành sốt Dengue(1,7). Chưa có vắc xin được cấp phép lưu hành và chưa có các biện pháp điều trị đặc hiệu để ngăn ngừa nhiễm vi rút Dengue. Một thử nghiệm vắc xin mới ngừa sốt xuất huyết bốn týp trên trẻ em khỏe mạnh từ 2 đến 14 tuổi ở Châu Á được tài trợ bởi Sanofi Pasteur từ ngày 03 tháng 6 đến ngày 01 tháng 12 năm 2011. Đây là thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 3, quan sát mù, ngẫu nhiên, có đối chứng, đa trung tâm tại 5 quốc gia thuộc khu vực Châu Á Thái Bình Dương, trong đó có tỉnh Tiền Giang(4). Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu tình trạng nhiễm vi rút Dengue ở trẻ có sốt cấp tham gia nghiên cứu này nhằm mục tiêu là Mô tả tình trạng nhiễm vi rút Dengue ở trẻ có sốt cấp tham gia nghiên cứu CYD14 tại Tiền Giang từ 01/7/2011 đến 30/10/2013. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ trẻ có xét nghiệm NS1 dương tính trong đợt sốt cấp. Xác định tỉ lệ Mac Elisa dương tính trong đợt sốt cấp. Xác định tỉ lệ thay đổi các chỉ số huyết học và sinh hóa trong nhiễm vi rút Dengue. ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu, mô tả hàng loạt trường hợp. Dân số mục tiêu Bệnh nhi nhiễm vi rút Dengue có sốt cấp tham gia nghiên cứu CYD14 tại Tiền Giang. Dân số chọn mẫu Bệnh nhi nhiễm vi rút Dengue có sốt cấp tham gia nghiên cứu CYD14 tại Tiền Giang từ 01/7/2011 đên 30/10/2013. Cỡ mẫu Lấy trọn mẫu từ 01/7/2011 đến 30/10/2013. Tiêu chí chọn bệnh Tham gia nghiên cứu CYD14. Có sốt cấp. Nhiễm vi rút Dengue. Tiêu chí loại trừ Trẻ không hoàn thành nghiên cứu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 67 Xử lý dữ liệu Xử lý và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16. KẾT QUẢ Từ 01/7/2011 đến 30/10/2013 có 45 trẻ tham gia CYD 14 sốt cấp có nhiễm vi rút Dengue thỏa tiêu chí đưa vào nghiên cứu. Tỉ lệ NS1 dương tính Chúng tôi ghi nhận 45/738 (6,1%) trẻ sốt cấp tham gia CYD 14 có NS1 dương tính. CYD 14 là thử nghiệm lâm sàng giai đoạn 3, quan sát mù, ngẫu nhiên, có đối chứng bằng giả dược, đánh giá hiệu lực và tính an toàn của vắc xin mới bốn tuýp ngừa sốt xuất huyết, đa trung tâm tại 5 quốc gia thuộc khu vực Châu Á Thái Bình Dương. Các đối tượng nhận 3 mũi tiêm vắc xin sống, giảm độc lực, bốn týp ngừa sốt Dengue (CYD-TDV) hoặc giả dược tại tháng 0, tháng thứ 6 và tháng thứ 12. Trong trường hợp trẻ bị sốt cấp tính (sốt từ 2 ngày trở lên), đối được lấy thêm 2 mẫu máu. Mẫu máu trong giai đoạn cấp tính (trong vòng 5 ngày kể từ lúc khởi phát sốt) được kiểm tra tìm kháng nguyên protein phi cấu trúc của vi rút Dengue (NS1) (Labo Platelia Biorad tại Marnes-La-Coquette, Pháp), sàng lọc vi rút Dengue bằng phương pháp RT-PCR,và xác định týp vi rút gây bệnh bằng phương pháp phản ứng chuỗi polymerase đặc hiệu týp huyết thanh Simplexa (Simplexa denguereal-time PCR assay, Focus Diagnostics, CA, USA)(4). Một ca sốt cấp tính được phân loại là sốt Dengue xác định khi một trong những xét nghiệm trên cho kết quả dương tính. Cả mẫu máu thứ nhất và mẫu máu thứ hai mà được lấy trong giai đoạn hồi phục vào ngày thứ 7-14 kể từ lúc đối tượng bị sốt cấp tính được kiểm tra sự hiện diện của kháng thể IgM và IgG (thử nhiệm lâm sàng). NS1 của vi rút Dengue là 1 glycoprotein, trọng lượng phân tử 46-50 kD. Nhiễm vi rút Dengue hiện nay được phát hiện bằng nhiều xét nghiệm như: phân lập vi rút, phản ứng chuỗi polymerase sao chép ngược (RT-PCR), ELISA phát hiện kháng nguyên, phản ứng ngăn nhưng kết hồng cầu (HI), phản ứng miễn dịch hấp phụ gắn men (MAC-ELISA, GAC-ELISA), sắc ký miễn dịch. Kíp platelia Dengue NS1 áp dụng nguyên tắc miễn dịch men một bước trên plaque. Xét nghiệm này thực hiện đơn giản, nhanh và dễ đọc kết quả. Bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng kết quả của xét nghiệm này trong việc chẩn đoán bệnh trong giai đoạn sớm cho cả bệnh nhân nội trú lẫn ngoại trú chỉ trong vài giờ. Xét nghiệm này có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao. Theo Phan Văn Bé Bảy(6) độ nhạy của xét nghiệm này là 94,9%, theo Philippe Dussart(3) độ nhạy là 88,7%, Kamarasamy(3) là 93,3 %. Độ đặc hiệu của xét nghiệm này theo Phan Văn Bé Bảy, Philippe Dussart là 100 %, Hao Xu(8) là 98,9%, giá trị tiên đoán dương là 100%, giá trị tiên đoán âm cao 94,4% nên rất hữu ích trong việc xác định hay loại trừ bệnh nhân bị nhiễm vi rút Dengue. Tỉ lệ Mac Elisa dương tính trong đợt sốt cấp Đối với mẫu máu cấp, chúng tôi ghi nhận 7/45 trẻ (15,6%) có IgM dương tính, 30/45 trẻ (66,7%) có IgG dương tính. Mẫu máu cấp là mẫu máu được lấy trong vòng 5 ngày từ lúc khởi phát sốt. Bảng 1. Tỉ lệ IgM dương tính trong mẫu máu cấp IgM Số ca Tỉ lệ % Dương tính 7 15,6 Âm tính 38 84,4 Tổng 45 100 Bảng 2. Tỉ lệ IgG dương tính trong mẫu máu cấp IgG Số ca Tỉ lệ % Dương tính 30 66,7% Âm tính 15 33,3% Tổng 45 100 Nhận xét: Đối với mẫu máu hồi phục được lấy từ ngày thứ 7 đến ngày thứ 14 của sốt. Chúng tôi ghi nhận 41/45 trẻ (91,1%) có IgM dương tính, có đến 43/45 trẻ (95,6%) có IgG dương tính. Bảng 3. Tỉ lệ IgM dương tính trong mẫu máu hồi phục. IgM Số ca Tỉ lệ % Dương tính 41 91,1 Âm tính 4 8,9 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Chuyên Đề Nhi Khoa 68 IgM Số ca Tỉ lệ % Tổng 45 100 Bảng 4. Tỉ lệ IgG dương tính trong mẫu máu hồi phục. IgG Số ca Tỉ lệ % Dương tính 43 95,6 Âm tính 24,4% 4,4 Tổng 45 100 Nhận xét: Lần đầu tiên một người bị nhiễm vi rút Dengue thì đáp ứng kháng thể xảy ra kiểu sơ nhiễm. Đáp ứng sơ nhiễm kháng thể IgM xuất hiện rất sớm, thường vào ngày thứ năm của bệnh tăng cao nhất trong 2 tuần lễ sau đó giảm dần. Kháng thể IgG xuất hiện muộn hơn và tương đối thấp. Đặc trưng của đáp ứng sơ nhiễm là kháng thể IgM tăng cao còn kháng thể IgG ở mức thấp. Trong đáp ứng tái nhiễm kháng thể IgG xuất hiện sớm và tăng cao trong 2 tuần lễ đầu còn kháng thể IgM ở mức tương đối thấp. Có nhiều phương pháp chẩn đoán phòng thí nghiệm vi rút Dengue như phân lập vi rút, chẩn đoán huyết thanh học, phản ứng chuỗi polymerase sao chép ngược. Huyết thanh chẩn đoán gồm có phản ứng ngăn ngưng kết hồng cầu, phản ứng kết hợp bổ thể, phản ứng miễn dịch hấp phụ gắn men IgG gián tiếp, phản ứng trung hòa, phản ứng miễn dịch hấp phụ gắn men thu bắt IgG (Mac-Elisa) đơn giản, rẻ tiền, dễ thực hiện và có ưu điểm chỉ lấy máu bệnh nhân 1 lần, kháng thể IgM xuất hiện sớm hơn kháng thể IgG và tồn tại 60-90 ngày. Vì vậy Mac-Elisa dương tính có ý nghĩa bệnh nhân đang mắc bệnh hoặc người đó đã nhiễm vi rút Dengue 2-3 tháng trước(5). Thay đổi các chỉ số huyết học và sinh hóa trong chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue Huyết học Trong mẫu máu cấp, chúng tôi ghi nhận 24/45 trẻ (53,3%) giảm bạch cầu máu, bạch cầu máu ở những trẻ này 3.650.000 ± 1000/mm3, 11/45 trẻ(24,4%) giảm tiểu cầu máu, tiểu cầu máu trung bình 116.800 ± 44.000/mm3, tiều cầu thấp nhất 28.000/mm3. Bảng 5. Thay đổi chỉ số huyết học trong mẫu máu cấp. Thay đổi huyết học Số ca Tỉ lệ % Giảm bạch cầu máu 24 53,3 Giảm tiểu cầu 11 24,4 Tăng Hct 1 2,2 Nhận xét: Trong mẫu máu hồi phục, chúng tôi ghi nhận 9/45 trẻ (20%) giảm bạch cầu máu, bạch cầu trung bình 4.350.000 ± 320/mm3, chỉ còn 2 trẻ có giảm tiểu cầu máu, không có trẻ nào có Hct tăng theo tuổi. Sinh bệnh học giảm tiểu cầu trong sốt xuất Dengue vẫn chưa được biết rõ, có nhiều giả thuyết: vi rút Dengue ức chế tủy xương do đó sự sản xuất tiểu cầu bị giảm, Den-2 có thể kết hợp tiểu cầu với sự hiện diện của kháng thể đặc hiệu làm tiêu hủy tiểu cầu, tiêu thụ tiểu cầu trong đông máu nội mạch lan tỏa và tiểu cầu kết dính ở các chỗ tế bào nội mạc bị tổn thương. Giảm bạch cầu máu do rối loạn miễn dịch(5). Thay đổi SGOT,SGPT Trong các mẫu máu cấp, chúng tôi ghi nhận 16/45 trẻ (35,5%) tăng men SGOT, men SGOT trung bình 56,3 ± 15,5 U/L, men SGOT cao nhất 96 U/L, 6/45 trẻ (13,3%) tăng men SGPT, men SGPT trung bình 70 ± 17,4 U/L, men SGPT cao nhất 97 U/L. Trong các mẫu máu hồi phục, chúng tôi ghi nhận 21/45 trẻ (46,7%) tăng men SGOT, men SGOT trung bình 62,2 ± 2 U/L, men SGOT cao nhất 107 U/L, 18/45 trẻ (40%) tăng men SGPT, men SGPT trung bình 76 ± 2,96, cao nhất 140 U/L. Theo Chiou Feng Lin(2), các tế bào gan bị nhiễm vi rút Dengue có hiện tượng hoạt hóa và chết tế bào theo chương trình. Bên cạnh cơ chế gây độc tế bào trực tiếp, còn có các cơ chế giáp tiếp khác gây tổn thương gan thông qua cytokine, chemokine, thâm nhập của tế bào bạch cầu vào tổ chức gan(2). KẾT LUẬN Trẻ nhiễm vi rút Dengue, xét nghiệm NS1 có tính chính xác cao và chuyên biệt, có 45/738 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi Khoa 69 (6,1%) trẻ sốt cấp tham gia CYD 14 có NS1 dương tính. Mẫu máu giai đoạn cấp IgM dương tính là 7/45 trẻ (15,6%); 30/45 trẻ (66,7%) có IgG dương tính trong mẫu máu giai đoạn hồi phục. Bạch cầu, tiểu cầu máu giảm trong giai đoạn cấp, dần trở về bình thường trong giai đoạn hồi phục. Trong các mẫu máu cấp, chúng tôi ghi nhận 16/45 trẻ (35,5%) tăng men SGOT, men SGOT trung bình 56,3 ± 15,5 U/L, men SGOT cao nhất 96 U/L, 6/45 trẻ (13,3%) tăng men SGPT, men SGPT trung bình 70 ± 17,4 U/L, men SGPT cao nhất 97 U/L Trong các mẫu máu hồi phục, chúng tôi ghi nhận 21/45 trẻ (46,7%) tăng men SGOT, men SGOT trung bình 62,2 ± 2 U/L, men SGOT cao nhất 107 U/L, 18/45 trẻ (40%) tăng men SGPT, men SGPT trung bình 76 ± 2,96, cao nhất 140 U/L. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bhatia R (2013), “Changing epidemiology of dengue in South East Asia”, WHO-SEAJPH, 2, p.23-27. 2. Chiou-Feng Lin (2008), “Liver injury caused by antibodies against dengue virus nonstructural protein 1 in a murine model”, Laboratory Investigation, 88, p. 1079-1089. 3. Kamarasary V (2007), “Evaluating the sensivity of a commercial dengue NS1 antigen capture ELISA for early diagnosis of acute dengue virus infection, Singapore Med J, 48(7), p.669-673. 4. Maria Rosaario Capeding, Ngoc Huu Tran (2014), “Clinical efficacy and safety of a novel tetravalent dengue vaccine in healthy children in Asia: a phase 3, randomized, observer- masked, placebo-controlled trial”. The lancet, 384, p.1358-1365. 5. Nguyễn Thanh Bảo (2008). Vi rút Dengue. Vi rút học, Nhà xuất bản Y học, Tp Hồ Chí Minh, tr.119-126 6. Phan Văn Bé Bảy, Hoàng Tiến Mỹ (2009), “Xét nghiệm Elisa phát hiện kháng nguyên NS1 trong chẩn đoán sốt Dengue/sốt xuất huyết Dengue”. Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập13 (1), tr. 249-255. 7. Sabchareon A, Wallace D (2012), “Protective efficacy of the recombinant, live attenuated, CYD tetravalent dengue vaccine in Thai schoolchildren: a randomized, controlled phase 2b trial”, The lancet, 380, p. 1559-1567. 8. Xu H (2006), “Serotype 1 specific monoclonal antibody based antigen capture immumoassay for circulating nonstructural protein NS1: implications for early diagnosis and serotyping of dengue virus infections, J.Clin.Microbiol, 44, p.2872-2878. Ngày nhận bài báo: 06/10/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 12/07/2016 Ngày bài báo được đăng: 25/09/2016