Tình hình nhiễm khuẩn đường tiết niệu tại khoa ngoại tiết niệu Bệnh viện Trường Đại học Y dược Huế

100 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 8, số 3 - tháng 6/2018 JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY địa chỉ liên hệ: Lê đình Khánh, email: ledinhkhanhdhyh@gmail.com Ngày nhận bài: 10/5/2018; Ngày đồng ý đăng: 22/6/2018; Ngày xuất bản: 5/7/2018 TÌNH HÌNH NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TẠI KHOA NGOẠI TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ Lê Đình Khánh, Lê Đình Đạm, Nguyễn Khoa Hùng, Nguyễn Xuân Mỹ, Võ Minh Nhật, Nguyễn Ngọc Minh, Hồ Thị Ngọc Sương Trường đại học Y Dược, đại học Huế Tóm tắt Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, đặc điểm vi khuẩn ở bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu có bệnh lý đường tiết niệu được điều trị tại Khoa ngoại Tiết niệu – Thần kinh Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 474 bệnh nhân có bệnh lý tiết niệu được điều trị tại Khoa Ngoại Tiết niệu – Thần kinh Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế từ tháng 7/2017 đến 4/2018, có nước tiểu > 25 bc/ul có triệu chứng triệu chứng của bệnh lý đường tiết niệu hoặc kèm hội chứng nhiễm khuẩn được cấy nước tiểu và xét nghiệm kháng sinh đồ. Các trường hợp cấy nước tiểu dương tính được phân tích về lâm sàng và đặc điểm vi khuẩn. Kết quả: 187/474 (39,5%) bệnh nhân có triệu chứng liên quan đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Có 85/474 (17,9%) bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Triệu chứng đau thắt lưng chiếm tỉ lệ cao nhất (50,6%). Các triệu chứng của nhiễm khuẩn đường tiết niệu đa dạng, không có triệu chứng nổi bật. Tỉ lệ cấy nước tiểu dương tính là 45,5%. Vi khuẩn E.coli chiếm tỷ lệ cao nhất (46,67%), theo sau Enterococcus spp (16%), Enterobacter spp (12%), Staphycoccus aureus (10,67%), Pseudomonas aeruginosa (8,0%), Streptococcus faecali và Proteus (2,67%). Tỷ lệ sinh ESBL E.coli là 69,23%, Enterobacter spp là 33,33%. Tỉ lệ đề kháng với nhóm cephalosporin thế hệ 3 và quinolon cao. Nhóm vi khuẩn Gram âm nhạy cảm với meropenem, imipenem, amikacin trong khi gram dương còn nhạy cảm vancomycin. Kết luận: Triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn đường tiết niệu đa dạng, triệu chứng điển hình cho NKĐTN chiếm tỷ lệ thấp. E.coli là loại vi khuẩn thường gặp nhiễm khuẩn đường tiết niệu 46,67%. Các vi khuẩn đề kháng cao với một số kháng sinh thông thường nhất là nhóm cephalosporin thế hệ 3 và quinolon. Nhóm vi khuẩn gram (+) còn nhạy với vancomycin, nhóm vi khuẩn gram (-) còn nhạy với cefoxitin, amikacin, và carbapenem. Từ khóa: nhiễm khuẩn đường tiết niệu Abstract URINARY INFECTION AT DEPARTMENT OF UROLOGY OF HUE UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY HOSPITAL Le Dinh Khanh, Le Dinh Dam, Nguyen Khoa Hung, Nguyen Xuan My, Vo Minh Nhat, Nguyen Ngoc Minh, Ho Thi Ngoc Suong Hue University of Medicine and Pharmacy, Hue University Objectives: To investigate clinical characteristics, bacterial characteristics, drug resistance status in patients with urinary tract infections treated at Department of Urology, Hue University Hospital. Materials and Method: The study was conducted in 474 patients with urological disease treated at Department of Urology, Hue Universiry Hospital from July 2017 to April 2018. Urine culture was done in the patients with urine > 25 Leu/ul who have symptoms of urinary tract disease or infection symptoms. Patients with positive urine cultures were analyzed for clinical and bacterial characteristics. Results: 187/474 (39.5%) patients had symptoms associated with urinary tract infections. 85/474 (17.9%) patients were diagnosed with urinary tract infection. The positive urine culture rate was 45.5%. Symptoms of UTI were varied, and no prominent symptoms. E. coli accounts for the highest proportion (46.67%), followed by, Staphycoccus aureus (10.67%), Pseudomonas aeruginsa (8,0%), Streptococcus faecali and Proteus (2.67%). ESBL - producing E. coli was 69.23%, ESBL producing Enterobacter spp was 33.33%. Gram-negative bacteria are susceptible to meropenem, imipenem, amikacin while gram positive are vancomycin-sensitive. Conclusions: Clinical manifestations of 101 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 8, số 3 - tháng 6/2018 JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) là một trong những bệnh nhiễm khuẩn phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng [7],[8]. Bệnh có thể xảy ra ở tất cả các độ tuổi [9], là nguyên nhân phổ biến nhất của nhiễm khuẩn bệnh viện, và cũng đồng thời là nguyên nhân phổ biến thứ 2 đưa bệnh nhân vào viện [11]. Với bệnh cảnh lâm sàng hết sức đa dạng, vi khuẩn niệu không triệu chứng, nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn giản đến phức tạp, có thể bệnh cảnh lâm sàng nhẹ nhàng nhưng cũng có khi biến chứng nặng gây tử vong hoặc suy chức năng thận không hồi phục Vì vậy việc phát hiện và điều trị NKĐTN sớm có vai trò hết sức quan trọng trong thực hành lâm sàng. Việt Nam được xếp vào trong nhóm các nước có tỉ lệ nhiễm khuẩn với vi khuẩn kháng thuốc cao, trong đó bao gồm cả nhiễm khuẩn đường tiết niệu. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu hiện đang có chiều hướng diễn biến phức tạp theo hướng vi khuẩn đa để kháng với nhiều loại thuốc kể cả các loại thuốc thế hệ mới [3],[10]. Nhiều nghiên cứu cũng như những khuyến cáo về chẩn đoán, lựa chọn kháng sinh trong điều trị đã ra đời tuy nhiên cho đến nay nhiễm khuẩn đường tiết niệu vẫn còn là một vấn đề khó. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: khảo sát đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu có bệnh lý đường tiết niệu được điều trị tại khoa ngoại Tiết niệu - Thần kinh Bệnh viện Trường đại học Y Dược Huế và đặc điểm vi khuẩn, tình trạng kháng thuốc. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 474 bệnh nhân nhập viện tại Khoa Ngoại Tiết niệu – Thần kinh Bệnh viện Đại học Y Dược Huế do các bệnh lý tiết niệu khác nhau vào 3 thời điểm khác nhau ở Huế gồm mùa nắng nóng (tháng 7,8/ 2017), mùa mưa (11,12/2017) và mùa mát trời (2,3/2018). 187 bệnh nhân được tiến hành cấy nước tiểu và 85 bệnh nhân trong số đó có kết quả cấy dương tính được phân tích về lâm sàng cũng như vi khuẩn học. 2.2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu + Tiêu chuẩn chọn bệnh: Ghi nhận tất cả bệnh nhân có bệnh lý tiết niệu được điều trị nội trú tại trong các thời điểm trên. Bệnh nhân có bạch cầu niệu > 25 bc/ul kèm hội chứng nhiễm khuẩn hoặc kèm triệu chứng của bệnh lý đường tiết niệu (rối loạn tiểu tiện, đau vùng thắt lưng) được tiến hành cấy nước tiểu và định danh vi khuẩn cũng như xét nghiệm kháng sinh đồ. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu: Có triệu chứng nhiễm khuẩn đường tiết niệu và cấy nước tiểu dương tính với kết quả ≥ 105 khuẩn lạc [3]. - Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu + Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng: Khám và ghi nhận đặc điểm chung, chẩn đoán, triệu chứng lâm sàng nổi bật. - Nghiên cứu các đặc điểm cận lâm sàng: Cấy nước tiểu, xét nghiệm kháng sinh đồ khi bệnh nhân khám để nhập viện. Số liệu xử lý theo phần mềm SPSS 20.0 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân - Tuổi trung bình của 474 BN 50,4 ± 21,6 tuổi - Giới: Nam 329 bệnh nhân (69,4%), Nữ : 145 bệnh nhân (30,6%) Bảng 3.1. Chẩn đoán của bệnh nhân được điều trị nội trú Chẩn đoán Sỏi tiết niệu Tăng sinh lành tính TTL K TTL K bàng quang Dị tật hệ tiết niệu Khác Tổng n 247 54 18 36 62 57 474 % 52,1 11,4 3,8 7,6 13,1 12,0 100 Đặc điểm của 187 bệnh nhân có triệu chứng liên quan đến NKĐTN - Tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng liên quan đến nhiễm khuẩn đường tiết niệu 187/474 (39,5%). urinary tract infections varied and its typical symptoms are unclear. E.coli is a common bacterium (46.67%). Isolated bacteria have a high rate of resistance to some common antibiotics especially the third generation cephalosporins and quinolones. Most bacteria are resistant to multiple antibiotics at the same time. Gram (+) bacteria are susceptible to vancomycin, and gram (-) bacteria are susceptible to cefoxitin, amikacin, and carbapenem. Keywords: urinary tract infection 102 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 8, số 3 - tháng 6/2018 JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY - Giới: Nam: 107 bệnh nhân (57,2%), Nữ 80 bệnh nhân (42,8%) - Tuổi trung bình 55,4 ± 16,6 tuổi - Tình hình sử dụng thuốc trước khi vào viện: Có sử dụng thuốc ở nhà 81 (43,32%), Chưa dùng thuốc 106 (56,68%). Không rõ loại thuốc sử dụng. Bảng 3.2. Lý do vào viện LDVV Sốt Tiểu buốt Tiểu máu Tiểu mủ Tiểu khó Tiểu rắt Bí tiểu Đau TL Quặn thận Đau hạ vị n 32 14 9 6 15 8 10 87 2 4 Lý do vào viện bệnh nhân rất đa dạng. Chủ yếu là do đau thắt lưng 106/187 bệnh nhân. Các lý do vào viện khác chiếm tỷ lệ thấp. 3.2. Kết quả cấy nước tiểu - Dương tính 85 mẫu (45,5%), âm tính 95 mẫu (50,8%), tạp nhiễm 7 mẫu (3,7%) 3.3. Đặc điểm của bệnh nhân có cấy nước tiểu dương tính - 85 bệnh nhân được chẩn đoán là NKĐTN đúng theo tiêu chuẩn. Tỉ lệ nhiễm khuẩn đường tiết niệu có đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán 85/474 (17,9%). - Giới: Nam 43/85 bệnh nhân, nữ 42/85 bệnh nhân. - Tuối: 55,7 ± 16,1 tuổi - 85 bệnh nhân có cấy nước tiểu dương tính gồm 63 BN (75,3%) sỏi hệ tiết niệu, 11 (12,9%) Tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TTL), 2 BN (2,4%) Ung thư TTL, 3 BN (4,7%) Dị dạng đường tiết niệu, 3 BN (3,5%) U bàng quang, 3 BN (3,5%) có chẩn đoán khác Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng nổi bật của bệnh nhân NKĐTN Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ % (trên 85 bệnh nhân) Sốt 14 16,47 Vẻ mặt nhiễm trùng môi khô lưỡi bẩn 2 2,35 Rét run 6 7,06 Tiểu buốt 30 35,3 Tiểu rắt 24 28,24 Tiểu máu 6 7,06 Tiểu mủ 20 23,53 Tiểu khó 16 18,82 Bí tiểu 4 4,71 Thiểu niệu 3 3,53 Đau thắt lưng 43 50,59 Đau quặn thận 2 2,35 Đau vùng hạ vị 6 7,06 Rung thận (+) 4 4,71 Thận lớn 3 3,53 Khác 6 7,06 Các triệu chứng nổi bật đa dạng. Trong đó đau thắt lưng chiếm tỷ lệ cao nhất 50,59%. 3.4. Đặc điểm vi khuẩn - Vi khuẩn được định danh gồm: E. Coli (45,88%), Enterbacter spp (12,94%), Klebsiella pneumoniae (2,35%), Pseudomonas aeruginosa (8,24%), Proteus spp (3,52), Enterococus spp (15,29%), Staphycoccus au- reus (9,43%), Streptococcus faecalis (2,35) - Gram (+): 23 (27,1%), Gram (-) : 62 (72,9%). - Vi khuẩn sinh ESBL (Men beta-lactamase phổ rộng - Extended spectrum beta-lactamase) gồm: Escherich- ia coli (69,23%), Proteus spp (33,33%) 103 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 8, số 3 - tháng 6/2018 JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY Bảng 3.4. Kết quả kháng sinh đồ của E. coli (n=39) Kháng sinh Nhạy cảm Trung gian Đề kháng Tổng KSĐ làm n % n % n % Amoxicillin clavu 4 11,77 10 29,41 20 58,82 34 Ticarcillin +clavu 6 20,69 17 58,62 6 20,69 29 Piperacilline 4 12,90 6 19,36 21 67,74 31 Ampicillin 2 5,41 1 2,70 34 91,89 37 Cefoxitin 14 70 6 30 0 0 20 Ceftazidime 12 35,29 16 47,05 6 17,64 34 Ceftaxime 7 25,93 3 11,11 17 62,96 27 Cefoperazone 2 11,76 2 11,76 13 76,48 17 Ceftriaxone 5 33,33 2 13,34 8 53,33 15 Levofloxacin 2 18,18 8 72,73 1 9,09 11 Norfloxacin 5 17,24 1 3,45 23 79,31 29 Ofloxacin 1 6,67 0 0 14 93,33 15 Imipenem 23 65,71 9 25,72 3 8,57 35 Meropenem 35 97,22 0 0 1 2,7 36 Minocycline 5 18,52 6 22,22 16 59,25 27 Gentamycin 10 45,45 2 9,10 10 45,45 22 Netilmicin 17 45,95 11 29,73 9 24,32 37 Chloramphenicol 10 45,45 1 4,55 11 50 22 E.coli đề kháng cao với nhiều KS thông thường, ampicillin 91,89%, ofloxacin 93,33%, norfloxacin 79,31%, ceftaxime 62,96% Bảng 3.5. So sánh kết quả kháng sinh đồ giữa E.coli sinh ESBL và E.coli không sinh ESBL Kháng sinh E. coli sinh ESBL (n=9) E. coli không sinh ESBL (n=4) Nhạy cảm Trung gian Đề kháng Nhạy cảm Trung gian Đề kháng Piperacilline 0 25 75 50 25 25 Ampicillin 0 0 100 0 33,33 66,67 Amoxicillin+clavu 33,33 22,22 44,45 0 25 75 Ticarcillin +clavu 0 20 80 50 0 50 Cefoxitin 80 0 20 50 50 0 Ceftazidime 22,22 66,67 11,11 75 0 25 Cefotaxime 0 25 75 100 0 0 Ceftriaxone 0 16,67 83,33 75 0 25 Cefoperazone 0 33,33 66,67 50 0 50 Imipenem 66,67 0 33,33 0 25 75 Meropenem 100 0 0 75 0 25 Minocycline 16,67 33,33 50 0 33,33 66,67 Netilmicin 44,44 33,33 22,22 50 25 25 Amikacin 100 0 0 100 0 0 104 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 8, số 3 - tháng 6/2018 JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY Ofloxacin 0 0 100 33,33 0 66,67 Norfloxacin 0 12,5 87,5 50 0 50 Chloramphenicol 66,67 0 33,33 0 0 100 E Coli sinh ESBL có tỷ lệ đề kháng cao hơn với nhóm không sinh ESBL. Tỉ lệ nhạy cảm với nhóm carbapenem còn cao. Bảng 3.6. Kết quả kháng sinh đồ Enterococcus spp (n=13) Kháng sinh Nhạy cảm Trung gian Đề kháng Tổng KSĐ làmn % n % n % Penicillin 0 0 0 0 5 100 5 Amoxicillin 3 42,86 2 28,57 2 28,57 7 Oxacillin 2 16,67 0 0 10 83,33 12 Cefoxitin 1 10 0 0 9 90 10 Ceftriaxone 0 0 1 8,33 11 91,67 12 Tetracycline 0 0 0 0 11 100 11 Norfloxacin 2 16,67 2 16,67 8 66,67 12 Pefloxacin 0 0 0 0 9 100 9 Vancomycin 13 100 0 0 0 0 13 Gentamycin 1 8,33 5 41,67 6 50 12 Amikacin 0 0 1 9,10 10 90,9 11 Licomycin 2 18,18 0 0 9 81,82 11 Erythromycin 0 0 1 8,33 11 91,67 12 Tobramycin 0 0 0 0 4 100 4 Teicoplanin 6 54,55 0 0 5 45,45 11 Trimethoprim-sulfa 1 20 0 0 4 80 5 Chloramphenicol 0 0 2 40 3 60 5 Kết quả Enterococcus spp nhạy cảm 100% với vancomycin. Đề kháng cao với nhiều KS thông thường, pefloxacin 100%, tetracycline 100%, penicillin 100%, tobramycin 100%, ceftriaxone 91,67%, amikacin 90,9%, lincomycin 81,82% Bảng 3.7. Kết quả kháng sinh đồ Enterobacter spp (n=11) Kháng sinh Nhạy cảm Trung gian Đề kháng Tổng KSĐ làmn % n % n % Amoxicillin clavu 0 0 2 22,22 7 77,78 9 Piperacillin 3 37,5 3 37,5 2 25 8 Ticarcillin+clavu 1 12,5 0 0 7 87,5 8 Ampicillin 0 0 1 11,11 8 88,89 9 Cefoxitin 2 22,22 1 11,11 6 66,67 9 Cefotaxime 3 37,5 1 12,5 4 50 8 Ceftriaxone 1 14,28 1 14,28 5 71,44 7 Ceftazidime 4 44,44 0 0 5 55,56 9 Cefoperazone 3 37,5 4 50 1 12,5 8 105 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 8, số 3 - tháng 6/2018 JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY Norfloxacin 2 25 1 12,5 5 62,5 8 Ofloxacin 1 20 1 20 3 60 5 Imipenem 3 33,33 4 44,44 2 22,22 9 Meropenem 7 63,64 2 18,18 2 18,18 11 Minocycline 1 12,5 1 12,5 6 75 8 Netilmicin 5 50 1 10 4 40 10 Amikacin 4 57,14 1 14,29 2 28,57 7 Trimethoprim sulfa 2 33,33 0 0 2 66,67 6 Chloramphenicol 1 12,5 3 37,5 4 50 8 Enterobacter spp đề kháng với nhiều KS thông thường ampicillin 88,89%, ceftriaxone 71,44%, cefoxitin 66,67% đặc biệt tỷ lệ nhạy cảm với meropenem thấp 63,64%, imipenem 33,33%. Bảng 3.8. Kết quả kháng sinh đồ Staphylococcus aureus (n=8) Kháng sinh Nhạy cảm Trung gian Đề kháng Tổng KSĐ làmn % n % n % Oxacillin 6 85,71 0 0 1 14,29 7 Amoxicillin 0 0 2 66,67 1 33,33 3 Amoxicillin clavu 2 66,67 0 0 1 33,33 3 Ceftriaxone 0 0 6 85,71 1 14,29 7 Cefoxitin 4 66,66 1 16,67 1 16,67 6 Cephalothin 3 60 0 0 2 40 5 Levofloxacin 3 42,86 1 14,28 3 42,86 7 Norfloxacin 2 33,33 0 0 4 66,67 6 Pefloxacin 1 33,33 0 0 2 66,67 3 Ofloxacin 1 33,33 0 0 2 66,67 3 Tetracycline 4 50 1 12,5 3 37,5 8 Teicoplain 2 28,57 1 14,28 4 57,15 7 Vancomycin 8 100 0 0 0 0 8 Erythromycin 4 57,14 0 0 3 42,86 7 Amikacin 7 100 0 0 0 0 7 Gentamycin 3 42,86 2 28,57 2 28,57 7 Lincomycin 3 60 1 20 1 20 5 Staphylococcus aureus nhạy cảm với vancomycin 100%, amikacin 100%, oxacillin 85,71%, cefoxitin 66,66%, amoxicillin clavu 66,67%. Đề kháng cao với nhóm fluoroquinolon và norfloxacin 66,67%, ofloxacin 66,67%, pefloxacin 66,67% và nhiều KS thông thường khác. Bảng 3.9. Kháng sinh đồ của Pseudomonas aeruginosa (n=7) Kháng sinh Nhạy cảm Trung gian Đề kháng Tổng KSĐ làmn % n % n % Ampicillin 0 0 0 0 3 100 3 Piperacillin 3 42,85 0 0 4 57,14 7 Ticarcillin clavu 3 42,85 1 14,28 3 42,85 7 106 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 8, số 3 - tháng 6/2018 JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY Amoxicillin clavu 0 0 0 0 3 100 3 Cefotaxime 1 20 3 60 1 20 5 Ceftazidime 3 50 0 0 3 50 6 Cefoperazone 3 60 1 20 1 20 5 Imipenem 2 33,33 0 0 4 66,67 6 Meropenem 5 71,43 0 0 2 28,57 7 Gentamycin 2 50 0 0 2 50 4 Fosfomycin 1 33,33 0 0 2 66,67 3 Netilmicin 1 16,67 0 0 5 83,33 6 Norfloxacin 1 25 0 0 3 75 4 Minocycline 0 0 0 0 4 100 4 Chloraphenicol 0 0 0 0 3 100 3 Pseudomonas aeruginosa nhạy cảm nhất với meropenem 71,43% thứ 2 với cefoperazone 60%, piperacillin 42,8%. Đề kháng cao với minocycline 100%, netilmicin 83,33%, imipenem 66,67%, fosfomycin 66,67% - Kết quả kháng sinh đồ của Proteus (n=3) cho thấy nhạy cảm cao với nhiều loại KS nhóm Cephalosphorin đều 100%, nhóm aminoglycoside đều 100%, các KS còn lại đều trên 50%. Chỉ có nofloxacin tỷ lệ nhạy cảm 33,33% - Kết quả kháng sinh đồ Klebsiella pneumonia (n=2) cho thấy đề kháng với nhiều loại KS thông thường. Nhạy cảm với Meropenem 2/2. - Kết quả kháng sinh đồ của Streptococus spp (n=2)nhạy cảm với levofloxacin, ofloxacin, vancomycin, teicoplain 2/2. Đề kháng với ceftriaxone,amikacin, tetracycline, oxacillin, pefloxacin 2/2 Bảng 3.10. Mức độ đa đề kháng của vi khuẩn Nhạy cảm Vi khuẩn n 0 loại 1 loại 2 loại 3 loại >3 loại n % n % n % n % n % E.coli 39 0 0 0 0 4 10,26 5 12,82 30 76,92 Enterbacter spp 11 2 18,18 2 18,18 1 9,1 0 0 6 54,54 P.aeruginosa 7 2 28,57 1 14,29 0 0 0 0 4 57,14 Enterococus 13 0 0 2 15,38 3 23,08 3 23,08 5 38,46 S.aureus 8 0 0 0 0 0 0 1 12,5 7 87,5 Proteus spp 3 0 0 0 0 0 0 0 0 3 100 K. pneumoniae 2 0 0 1 50 0 0 0 0 1 50 S. faecalis 2 0 0 0 0 0 0 0 2 100 Tổng 85 4 4,71 6 7,06 8 9,41 9 10,59 58 68,23 Pseudomonas aeruginosa có 2/7 (28,25%) và Enterbacter spp có 2/11 (18,18%) KSĐ đa đề kháng với tất cả các loại KS. Enterococcus có 3/3 KSĐ nhạy cảm với > 3 loại KS. Tỷ lệ VK nhạy cảm với nhiều hơn 3 loại KS chiếm tỷ lệ cao nhất 58/85 (68,23%), nhạy cảm với 3 loại 9/85 (10,59%) và 2 loại 8/85 (9,41%) chiếm tỷ lệ xấp xỉ nhau. 4. BÀN LUẬN Chúng tôi đã ghi nhận ở 474 bệnh nhân vào viện có các bệnh lý tiết niệu khác nhau nhập viện điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Dược Huế. 187 bệnh nhân có triệu chứng về tiết niệu đồng thời có bạch cầu trong nước tiểu > 25bc/ul được cấy nước tiểu, và chúng tôi ghi nhận được 85 bệnh nhân có cấy nước tiểu dương tính. Việc chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng [3],[4],[5]. Cho nên dựa theo tiêu chuẩn này thì chúng tôi chỉ có 85 bệnh nhân được chẩn đoán là nhiễm khuẩn đường tiết niệu mặc dù trên thực tế những bệnh nhân khác có triệu chứng nhưng không có minh chứng về vi khuẩn học. Tỷ lệ cấy nước tiểu dương tính trong nghiên cứu của chúng tôi là 45,5%, thấp hơn so với tác giả Đỗ 107 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 8, số 3 - tháng 6/2018 JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY Thị Tính (67,1%) [2]. Một trong những khó khăn gặp phải trong chẩn đoán NKĐTN là không tìm thấy vi khuẩn mặc dù có triệu chứng lâm sàng. Có nhiều nguyên nhân có thể làm cho tỉ lệ cấy nước tiểu dương tính thấp trong đó việc sử dụng kháng sinh không tuân thủ nguyên tắc hiện nay là nguyên nhân hàng đầu. Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân NKĐTN đa dạng. Ngoại trừ những triệu chứng điển hình của NKĐTN như hội chứng nhiễm trùng kèm các triệu chứng tại thận rõ như rung thận đau thì kết quả nghiên cứu cho thấy phần lớn các triệu chứng thường liên quan đến bệnh lý nào đó của hệ tiết niệu như sỏi, tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt Nổi bật nhất là trong nghiên cứu là triệu chứng đau thắt lưng chiếm tỷ lệ 53,3%. Các triệu chứng đường tiểu dưới như tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu mủ, tiểu khó được phát hiện với tỷ lệ thấp lần lượt (29,33%; 28,0%; 24,0%; 18,67%). Nghiên cứu của Cao Xuân Thành cũng có nhận định tương tự [1]. Kết quả cấy nước tiểu cho thấy vi khuẩn Gram âm chủ yếu 73,3% trong đó E.coli chiếm tỷ lệ cao (46,67%), sau đó là Enterobacter spp 12%, Pseudomonas aeruginosa 8%, Klebsiella và Proteus chiếm tỷ lệ nhỏ. Nhóm vi khuẩn Gram dương Enterococus spp chủ yếu 16% sau đó Staphycoccus aureus 10,67%, Streptococcus faecalis chiếm tỷ lệ nhỏ. Kết quả nghiên cứu nhiễm khuẩn tại Bệnh viện Chợ Rẫy (2007) cho thấy thường gặp nhất là E.Coli (42%), Enterobacter sp (12%), Pseudomonas (8,2%) [3]. Các nghiên cứu của Cao Xuân Thành, Đỗ Thi Tính cũng cho kết quả tương tự [1],[2]. Kết quả nghiên cứu chúng tôi cho thấy đối với nhóm Gram dương, Enterococcus spp đề kháng cao với nhiều loại kháng sinh penicillin (100%), amikacin (90,90%) cả nhóm cephalosporin, nhóm fluoroquinolones (tetracycline 100%, norfoxacin 90,90%) và hầu hết các kháng sinh thông thường khác. Nhưng vẫn còn nhạy cảm với vancomycin. Cũng tương tự với nghiên cứu thuộc chương trình giám sát quốc gia về thuốc kháng sinh từ 199-20011 cũng cho thấy chủng Enterococcus spp đề kháng cao với các kháng sinh thông thường và đề kháng thấp nhất là vancomycin [6]. Staphycoccus aureus đề kháng nhiều với nhóm kháng sinh, nhất là với nhóm fluoroquinolones. Trong nghiên cứu này thấy đề kháng thấp nhất với vancomycin và amikacin. Trong nhóm vi khuẩn Gram âm, các vi khuẩn Gram đề kháng với kháng sinh thông thường và được sử dụng thường xuyên. E.coli còn nhạy cảm nhất với cefoxitin (100%), meropenem (97,14%), imipenem (91,43%) và amikacin (95,83%). Cefoxitin là kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 2, tuy nhiên do ít sử dụng do đó tỉ lệ đề kháng thấp. Enterobacter spp gây NKĐTN đề kháng cao với nhiều loại kháng sinh thường dùng, nhạy cảm nhất với meropenem 100%, đề kháng imipenem (22,22%). Pseudomonas aeruginosa có tỷ lệ đề kháng meropenem 33,33%, imipenem 66,67%. Những kháng sinh thường sử dụng tại bệnh viện gồm nhóm cephalosporin thế hệ 3 và nhóm quinolon có tỉ lệ đề kháng cao hơn hết. Theo báo cáo của WHO thì vi khuẩn gram âm đề kháng cao với các cephalosporin thế hệ 3 và fluoroquinolone, gây khó khăn cho việc điều trị bệnh nhiễm trùng và dẫn đến việc sử dụng kháng sinh ngày càng nhiều hơn cũng đồng nghĩa với gia tăng tình trạng đề kháng nhóm carbapenem trong thực hành lâm sàng[12]. Không những đề kháng với kháng sinh thông thường mà kết quả nghiên cứu cũng cho thấy phần lớn vi khuẩn đề kháng với nhiều loại kháng sinh cùng lúc nhất là E coli. Cho nên trong thực tế, việc chọn lựa kháng sinh trong một số trường hợp rất khó khăn. Trong nghiên cứu chúng tôi có khảo sát khả năng sinh ESBL. Tỷ lệ sinh ESBL (Men beta-lactamase phổ rộng - Extended spectrum beta-lactamase) của các vi khuẩn E. Coli có tỷ kệ khá cao 69,23%, Enterobacter là 33,33% thấp hơn so với tác giả Cao Xuân Thành 43,75% [1] và nghiên cứu SMART tại Việt Nam thực hiện trên các vi khuẩn E. coli và K. Pneumoniae phân lập từ nhiễm khuẩn ổ bụng và NKĐTN năm 2011 [3] cho thấy tỷ lệ tiết ESBL theo thứ tự là 54% và 37%. Tuy nhiên do số lượng chưa nhiều cho nên chúng tôi chỉ đưa ra để tham khảo, mặc dù vậy kết quả cũng cho thấy tỉ lệ sinh ESBL của E.coli là khá cao, và cũng là nguyên nhân làm tỉ lệ đề kháng với nhóm cephalosporin cao. Thực trạng phát triển sức đề kháng của vi khuẩn ở Việt Nam là đáng báo động [3]. Kết quả nghiên cứu cho thấy đối với các vi khuẩn thường gặp trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu thì tỉ lệ đề kháng các loại kháng sinh thông thường là cao. 5. KẾT LUẬN Triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn đường tiết niệu đa dạng, triệu chứng điển hình cho NKĐTN chiếm tỷ lệ thấp. Trong các tác nhân gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu trực khuẩn Gram (-) họ đường ruột là 77,33%. Trong đó E.coli là loại vi khuẩn thường gặp NKĐTN 46,67%, E.coli sinh ESBL 69,23%, enterobacter là 33,33%. Các vi khuẩn phân lập được có tỷ lệ đề kháng cao với một số kháng sinh thông thường nhất là nhóm cephalosporin thế hệ 3 và quinolon. Phần lớn vi khuẩn đề kháng đồng thời với nhiều kháng sinh. Nhóm vi khuẩn gram (+) còn nhạy với vancomycin, nhóm vi khuẩn gram (-) còn nhạy với cefoxitin, amikacin, và carbapenem. 108 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 8, số 3 - tháng 6/2018 JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cao Xuân Thành, Nguyễn Văn Thuân và cộng sự (2016 ), “Khảo sát kết quả điều trị Nhiễm trùng đường tiết niệu tại Khoa Ngoại tiết niệu Bệnh viện TW Huế”, Tạp chí Y Dược học Việt Nam, (445), tr. 1 2. Đỗ Thị Tính, 2010, “Đặc điểm nhiễm khuẩn tiết niệu tại khoa Thận – Nội tiết Bệnh viện Việt-Tiệp, Hải Phòng năm 2008, Tạp chí y học thực hành ,(723), tr 10 3. Hội Tiết niệu – Thận học Việt Nam (2013), Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu ở Việt Nam, tr. 23-26 4. Huỳnh Ngọc Phương Thảo(2013), Nhiễm trùng đường tiểu, Bệnh học nội khoa, Nhà xuất bản Y học, chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh, tr 338-339 5. Kiều Chí Thanh, Hoàng Ngọc Hiển, Đinh Hưu Dung (2003), “Xác định giá trị của các phương pháp chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu trong bệnh viện”, Tạp chí nghiên cứu y học , (3), tr 70 6. Lê Đăng Hà, Lê Huy Chính , Phạm Văn Ca và cộng sự (2002), “Tình hình kháng kháng sinh của các loại vi khuẩn gây bệnh ở các bệnh viện tỉnh, thành phố và huyện ở Việt Nam (năm 1999-2001), Nxb Y học, Hà Nội , tr. 5-57 7. Anthony J. S, Richard S. M, and David JK. (2016) In- fections of the Urinary Tract, Campbell – Walsh Urology, Elservier Saunder, pp. 237 – 324 8. Alonto AM. Urinary tract infections. In: Mahon CR, Lehman DC, Manuselis G. (2007) Textbook of diagnostic Microbiology. 3rd ed. St.Louis: Saunders Elsevier. 9. Kalpana S, Hegadi SS, Ramesh K. (2015) Charac- terization and antimicrobial susceptibility testing of uro- pathogens from urinary tract infections. int J Curr Micro- biol Appl Sci. ;4(2):1010-16. 10. Orrett FA, Shurland SM. (1998). The changing pat- tern of anti microbial susceptibility of urinary pathogens in Trininad. Singapore Med J. ; 39(6): 256-9. 11. Razak SK, Gurushantappa V. (2012) Bacteriology of urinary tract infection and antibiotic susceptibility pattern in a tertiary care hospital in South India. int J Med Sci Pub- lic Health.;1(2):109-12 12. WHO (2014), Antimicrobial resistance: Global re- port on surveillance. Section 2: Resistance to antibacterial drugs in selected bacteria of international concern; pp. 12-20.