Tiêu chảy cấp nặng nghĩ do clostridium difficile đáp ứng vancomycine uống: Báo cáo một trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 63 TIÊU CHẢY CẤP NẶNG NGHĨ DO CLOSTRIDIUM DIFFICILE ĐÁP ỨNG VANCOMYCINE UỐNG: BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP Đặng Minh Luân**, Trần Lê Thanh Trúc**, Quách Trọng Đức**, Lê Hà Xuân Sơn*, Võ Hồng Minh Công* TÓM TẮT Tiêu chảy do Clostridium difficile chưa được ghi nhận nhiều theo y văn tại Việt Nam. Việc xử trí trong thực tế cũng gặp rất nhiều thách thức do thiếu hụt phương tiện chẩn đoán xác định. Chúng tôi mô tả một trường hợp tiêu chảy nặng đáp ứng kém với điều trị kháng sinh phổ rộng nghi ngờ do nhiễm C. difficile. Bệnh nhân được điều trị thành công với vancomycin đường uống. Từ khóa: Tiêu chảy. ABSTRACT SEVERE ACUTE DIARRHEA WHICH CAN BE CAUSED BY CLOSTRIDIUM DIFFICILERESPONSES TO ORAL VANCOMYCINE: A CASE REPORT Đang Minh Luan, Tran Le Thanh Truc, Quach Trong Đuc, Le Ha Xuan Son, Vo Hong Minh Cong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 6- 2018: 63 - 67 C. difficile–induced diarrheais rarely reported in Vietnam. The management of the disease remains a challenge due to lacking of diagnostic tests. We describe a patient with severe infectious diarrhea responding poorly to broad-spectrum antibioticsbut remarkably improve with oral vancomycin, which is likely caused by C. difficile. Keywords: Diarrheais. ĐẶT VẤN ĐỀ Clostridium difficile (C. difficile) là trực trùng gram dương kỵ khí được phân lập lần đầu năm 1915. Đây là tác nhân chính gây tiêu chảy nhiễm trùng trong bệnh viện(3). Vi trùng không xâm nhập vào máu và gây tiêu chảy thông qua cơ chế tiết độc tố. Các yếu tố nguy cơ của tiêu chảy do C. difficile được liệt kê trong bảng 1. Tiêu chảy do C. difficile thường xảy ra trong vòng 8-12 tuần sau khi bệnh nhân sử dụng kháng sinh. Các kháng sinh thường gặp thúc đẩy tiêu chảy do C. difficile bao gồm ampicillin, amoxicilin, nhóm cephalosporin, clindamycin và floroquinolones(1,2). Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp của nhiễm C. dificile có triệu chứng là tiêu phân lỏng có đàm nhớt kèm đau quặn bụng, chướng bụng, sốt và bạch cầu máu tăng. Soi phân có thể ghi nhận máu ẩn và bạch cầu. Bệnh thường được chẩn đoán dựa vào tình trạng tiêu chảy kèm xét nghiệm phân có sự hiện diện của độc tố của vi trùng hay C. difficile sinh độc tố, hoặc có hình ảnh viêm đại tràng giả mạc trên nội soi hay giải phẫu bệnh(1). Kháng sinh chọn lựa trong điều trị sẽ tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh. Nếu metronidazole đường tĩnh mạch được chỉ định trong những trường hợp viêm đại tràng nhẹ đến trung bình thì vancomycine đường uống được chỉ định cho những trường hợp bệnh nặng hay có biến chứng(1,6,7). Trong tình hình thực tế tại Việt Nam, việc chẩn đoán và điều trị tiêu chảy do C. difficile gặp nhiều khó khăn vì các xét nghiệm xác định độc tố C. difficile trong phân chưa được áp dụng rộng rãi vàkháng sinh vancomycin đường uống cũng chưa có trên thị trường. Trong báo cáo này, chúng tôi mô tả một trường hợp tiêu chảy nghi ngờ do nhiễm C. difficile mức độ nặng và có biến chứng được điều trị thành công bằng * * Bộ môn Nội Tổng Quát - Đại học Y Dược TPHCM, * Khoa Nội tiêu hóa - BV Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: Th.S Đặng Minh Luân ĐT: 0906890906 Email: Binhanphar2015@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 64 Vancomycin đường uống. Bảng 1. Các yếu tố nguy cơ gây tiêu chảy do Clostridium difficile(2,3) Dùng kháng sinh ≤ 12 tuần trước khởi phát triệu chứng. Lớn tuổi. Bệnh căn bản nặng. Sử dụng thuốc ức chế bơm proton. Được hóa trị độc tế bào. Suy giảm miễn dịch. Bệnh viêm ruột (viêm loét đại tràng xuất huyết hoặc bệnh Crohn). BỆNH ÁN Bệnh nhân Nguyễn Thị K., nữ, 82 tuổi nhập viện tại Khoa Nội tiêu hóa, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định ngày 06/11/2017 vì tiêu chảy. Cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân tiêu phân lỏng > 10 lần/ ngày, nhiều đàm nhầy, không lẫn máu kèm đau quặn hố chậu trái, có cảm giác mót rặn. Bệnh nhân sốt 38,5oC kèm ớn lạnh. Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp và bệnh tim thiếu máu cục bộ, hiện đang dùng trimetazidin, diltiazem, atorvastatin, clopidogrel và bisoprolol trong 7 năm. Cách nhập viện lần này 20 ngày, bệnh nhân nhập viện vì viêm phổi mắc phải trong cộng đồng, được điều trị cefoperazon/sulbactam và levofloxacin 10 ngày. Lúc nhập viện, bệnh nhân tỉnh táo, vẽ đừ, mạch 107 lần/phút, huyết áp 100/60 mmHg, nhiệt độ 38,5ºC. Khám bụng mềm và ấn đau vùng hố chậu trái. Kết quả cận lâm sàng khi nhập viện: bạch cầu máu 10000/mm3 (neutrophil 80%), CRP 8,4 mg/L, soi phân: hồng cầu (++), bạch cầu (++), bào nang Entamoeba histolytica, Siêu âm ghi nhận dày đều thành đại tràng. Lúc này bệnh nhân được dùng kháng sinh đường tĩnh mạch gồm Ciprofloxacin 800 mg/ngày và Metronidazole 1500 mg/ngày. Sau 3 ngày dùng kháng sinh, bệnh nhân vẫn tiêu phân đàm nhầy > 10 lần/ ngày, sốt 38 - 38,5oC, chướng bụng nhiều hơn. Xét nghiệm ghi nhậnbạch cầumáu 19000/mm3 (neutrophil 83%), CRP 25 mg/L, creatinin 1,1 mg/dL. Kết quảX quang bụng đứng không sửa soạn không ghi nhận phình đại tràng. CT scan bụng có cản quang cũng không ghi nhận thiếu máu cục bộ đại tràng và ghi nhận thành đại tràng dày đều, còn cấu trúc lớp nghĩ do viêm. Bệnh nhân thực hiện nội soi trực tràng 2 lần nhưng không thể quan sát được do lòng trực tràng không sạch phân tuy đã chuẩn bị bằng thụt tháo. Bệnh nhân được soi phân lần 2 và ghi nhận hồng cầu (++), bạch cầu (++), bào nang Entamoeba histolytica. Lúc này, chúng tôi quyết định đổi sang dùng kháng sinh đường tĩnh mạch gồm imipenem/cilastin 2 g/ngày, levofloxacin 500 mg/ngày và metronidazole 1500 mg/ngày sau khi được cấy phân và cấy máu. 5 ngày sau khi thay đổi kháng sinh lần 2, bệnh nhân vẫn đi cầu phân lỏng > 10 lần/ngày với đàm nhầy, sốt 39oC, bụng chướng căng. Xét nghiệm ghi nhận bạch cầu 22000/mm3 (neutrophil 87%), CRP 50 mg/L, creatinin 0,9 mg/dL, albumin 21 g/dL. Kết quả cấy phân và cấy máu đều âm tính. Bệnh nhận được chụp X quang bụng đứng không sửa soạn lần thứ 2 vẫn không ghi nhận phình đại tràng. Lúc này bệnh nhân được dùng thêm vancomycin uống 500 mg x 4 lần/ngày kèm với 3 kháng sinh đã dùng. Sau khi bổ sung vancomycin 3 ngày, bệnh nhân hết sốt, giảm lần số lần đi tiêu còn 1 lần/ngày, phân đóng khuôn, hết đàm nhày và hết chướng bụng. Xét nghiệm ghi nhận bạch cầu máu giảm xuống 16400/mm3 (neutrophil 70%) và sau đó còn 9950/mm3 (neutrophil 67%), CRP 3 mg/dL. Lúc này bệnh nhân được nội soi trực tràng ghi nhận đoạn trực tràng cách hậu môn 12 cm và đại tràng sigma có sang thương loét trợt phủ giả mạc với kết quả sinh thiết ghi nhậnviêm niêm mạc đại tràng cấp tính. BÀN LUẬN Tiêu chảy cấp được định nghĩa là tình trạng tiêu phân lỏng ≥ 3 lần trong 24 giờ kéo dài dưới 14 ngày với phần lớn (90%) trường hợp do nguyên nhân nhiễm trùng(4.5). Bệnh nhân này nhập viện với tình trạng tiêu lỏng kèm sốt, mót rặn, đau hố chậu trái và xét nghiệm có tăng bạch cầu máu, soi phân có hồng cầu và bạch cầu nên rất gợi ý tiêu chảy do vi trùng. Do bệnh nhân đã Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 65 lớn tuổi lại có sốt nên chúng tôi quyết định sử dụng kháng sinh nhóm quinolone đường truyền tĩnh mạch(4,5). Ngoài ra, dù soi phân chỉ ghi nhận bào nang của Entamoeba histolytica nhưng do bệnh nhân tiêu chảy nhiều lần trên cơ địa người lớn tuổi nên chúng tôi quyết định dùng thêm metronidazole đường tĩnh mạch. Sau 3 ngày điều trị, tình trạng bệnh nhân không cải thiện. Lúc này chúng tôi xem xét đến khả năng bệnh nhân bị biến chứng của tình trạng nhiễm trùng hay bệnh nhân có bệnh cảnh khác có biểu hiện gần giống với tiêu chảy nhiễm trùng. Chúng tôi nhận thấy bệnh nhân chướng bụng tăng dần kèm bạch cầu tăng và CRP tăng so với nhập viện nên chúng tôi nghi ngờ bệnh nhân xuất hiện biến chứng phình đại tràng nhiễm độc. Tuy nhiên kết quả X quang bụng đứng không sửa soạn không phát hiện biến chứng này. Do bệnh nhân lớn tuổi và đã được chẩn đoán tăng huyết áp và bệnh tim thiếu máu cục bộ nên chúng tôi không loại trừ bệnh cảnh viêm đại tràng thiếu máu cục bộ. Bệnh nhân được chụp CT scan bụng có cản quang và cũng không ghi nhận biến chứng này. Ngoài ra, vì bệnh nhân có mót rặn mới xuất hiện kèm có máu ẩn trong phân nên chứng tôi không loại trừ khả năng ung thư đại trực tràng. Tuy nhiên, tại thời điểm này bệnh nhân không thể làm sạch đại trực tràng bằng thụt tháo nên chúng tôi quyết định sẽ nội soi trực tràng khi tình trạng tiêu chảy cải thiện. Bệnh nhân cũng được soi phân lần thứ hai để tìm ký sinh trùng trong phân và kết quả vẫn là bào nang Entamoeba histolytica. Đến thời điểm này, chúng tôi nghi ngờ bệnh nhân bị biến chứng nhiễm trùng huyết từ đường tiêu hóa nên chúng tôi đổi sang dùng kháng sinh phổ rộng hơn là imipenem/cilastin kèm levofloxacin và metronidazole sau khi cấy phân và cấy máu. 5 ngày sau khi thay đổi kháng sinh, triệu chứng lâm sàng bệnh nhân vẫn chưa cải thiện với tiêu chảy nhiều, sốt kèm chướng bụng nhiều, bạch cầu máu và CRP ngày càng tăng. Kết quả cấy phân và cấy máu đều âm tính. Lúc này chúng tôi nghi ngờ bệnh nhân có thể bị tiêu chảy do tác nhân vi trùng đặc biệt và C. difficile được nghĩ đến vì trước nhập viện 20 ngày bệnh nhân có dùng kháng sinh(4,5). Khi xem xét kỹ hơn, chúng tôi ghi nhận 2 kháng sinh bệnh nhân được dùng để điều trị viêm phổi gồm cefoperazole và levofloxacin là những kháng sinh thường gặp thúc đẩy nhiễm C. difficile. Xem xét lại triệu chứng của bệnh nhân, chúng tôi cũng nhận thấy có nhiều điểm tương đồng với nhiễm C. difficile là tiêu phân lỏng đàm nhày với máu ẩn trong phân, soi phân có bạch cầu, sốt, chướng bụng và không đáp ứng với điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm. Tại thời điểm này, khó khăn bắt đầu xuất hiện khi chúng tôi không có xét nghiệm xác định có độc tố của C. difficile trong phân để chẩn đoán xác định bệnh. Bệnh nhân cũng chưa thể nội soi đại tràng ngay để xác định có viêm đại tràng giả mạc hay không. Tuy nhiên, theo khuyến cáo hiện hành, vẫn có thể xem xét điều trị theo kinh nghiệm đối với những trường hợp tiêu chảy nghi ngờ nhiều do C. difficile, nhất lànhững bệnh nhân tiêu chảy nặng(1,6). Chúng tôi đã tiến hành đánh giá mức độ nặng của bệnh theo phân độ của Trường môn Tiêu hóa Hoa Kỳ (bảng 2)(6). Bệnh nhânnày có albumin máu giảm kèm bạch cầu tăng > 15000/mm3, chướng bụng nhiều và sốt > 38,5oC nên được đánh giá là tiêu chảy do C. difficile mức độ nặng và có biến chứng(1,6). Đó là lý do giải thích vì sao metronidazole vốn cũng là một kháng sinh được chọn lựa trong điều trị tiêu chảy do C. difficile mức độ nhẹ đến trung bình lại không có hiệu quả đối với bệnh nhân này. Vancomycin đường uống đã được chứng minh có hiệu quả cao hơn metronidazole truyền tĩnh mạchđối với thể bệnh nặng(7). Tuy nhiên, một khó khăn lâm sàng là vancomycin đường uống hiện chưa có ở Việt Nam. Theo khuyến cáo của Trường môn Tiêu hóa Hoa Kỳ, vancomycin dạng truyền tĩnh mạch cũng có thể pha và dùng cho đường uống(6) Thêm vào đó, vancomycin là một kháng sinh rất ít hấp thu, nên độc tính rất ít khi dùng đường uống. Chính vì thế, chúng tôi quyết định pha vancomycin đường tĩnh mạch Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 66 với nước cất và dùng đường uống cho bệnh nhân. Sau khi dùng thêm vancomycine, tình trạng lâm sàng bệnh nhân cải thiện rõ rệt: hết sốt, hết tiêu lỏng, hết chướng bụng, bạch cầu máu và CRP giảm dần về bình thường. Kết quả nội soi trực tràng sau khi tình trạng bệnh nhân ổn định ghi nhận loét ở trực tràng và đại tràng sigma có giả mạc. Đây không phải là hình ảnh nội soi điển hình của viêm đại tràng giả mạc _ thường là những mảng giả mạc màu vàng hình ovan có đường kính 2 – 10mm, được ngăn cách bởi những vùng niêm mạc bình thường hay sung huyết(3).Tuy nhiên, đã có những báo cáo cho thấy ở những trường hợp viêm đại tràng giả mạc nặng, niêm mạc đại tràng có thể bị loét và những vùng loét này có thể hợp nhất với giả mạc để bao phủ một vùng lớn niêm mạc đại tràng(3). Ngoài ra, bệnh nhân của chúng tôi được nội soi sau khi đã điều trị nên hình ảnh nội soi có thể không còn điển hình. Bảng 2. Mức độ nặng của tiêu chảy do Clostridium difficile(6) Mức độ Tiêu chuẩn Nhẹ đến trung bình Tiêu chảy kèm triệu chứng hay dấu hiệu khác nhưng không thỏa tiêu chuẩn nặng hoặc có biến chứng Nặng Albumin huyết thanh < 3 g/dl kèm 1 trong 2 yếu tố sau đây: Bạch cầu máu ≥ 15000/mm3 Đau bụng Bệnh nặng và có biến chứng Bất kỳ yếu tố nào sau đây gây ra bởi tiêu chảy do Clostridium difficile: Nhập khoa săn sóc đặc biệt vì tiêu chảy do Clostridium difficile. Tụt huyết áp kèm haykhông kèm dùngthuốc vận mạch Sốt ≥ 38,5oC Liệt ruột hay chướng bụng nhiều Rối loạn tri giác Bạch cầu máu ≥ 35000/mm3 hay < 2000/mm3 Nồng độ lactate huyết thanh > 2,2 mmol/l Suy cơ quan (thông khí cơ học, suy thận, ) Tuy trong trường hợp lâm sàng này không có xét nghiệm xác định có độc tố vi trùng trong phân và hình ảnh nội soi điển hình để xác định viêm đại tràng giả mạc do C. difficile nhưng đây là tác nhân sinh bệnh được nghĩ đến nhiều nhất gây tình trạng tiêu chảy nhiễm trùng ở bệnh nhân vì (1) có những yếu tố nguy cơ của nhiễm C. difficile (lớn tuổi và sử dụng kháng sinh 20 ngày trước đợt tiêu chảy); (2) có bệnh cảnh lâm sàng tương đồng với tiêu chảy do C. difficile; và (3) điểm quan trọng nhất là tình trạng nhiễm trùng trên lâm sàng và xét nghiệm sinh hóa, huyết học cải thiện một cách ngoạn mục sau một thời gian ngắn dùng vancomycin đường uống, trong khi bệnh có khuynh hướng diễn tiến xấu dần khi dùng các kháng sinh phổ rộng khác. KẾT LUẬN Viêm đại tràng giả mạc nên được nghĩ đến khi bệnh nhân có những yếu tố nguy cơ nhiễm C. difficile, nhất là những bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trong thời gian gần đợt tiêu chảy hay có tình trạng tiêu chảy không đáp ứng với điều trị kháng sinh phổ rộng. Đối với những trường hợp tiêu chảy do C. difficile nặng hay nặng và có biến chứng, nên xem xét dùng vancomycin đường uống có kèm hay không kèm metronidazole đường tĩnh mạch. Vancomycin dạng truyền tĩnh mạch có thể dùng cho đường uống nếu dạng chế phẩm uống không có sẵn tại cơ sở y tế. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cohen SH et al. (2010). Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Infection Control and Hospital Epidemiology, 31(5): 431-455. 2. Kelly CP, Lamont JT (2010). Antibiotic-associated diarrhea, pseudomembranous enterocolitis and Clostridium difficile- associated diarrhea and colitis. In: M Feldman et al., eds. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease. Philadelphia: Saunders Elsevier. 2(9), pp. 1889-1903. 3. Leffler DA, Lamont JT (2015). Clostridium difficile Infection.. N Engl J Med, 372:1539-48 4. Riddle MS, DuPont HL, Connor BA (2016). ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am J Gastroenterol, 111(5):602-22. 5. Shane AL et al (2017). 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis, 65(12): e45-e80. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 67 6. Surawicz CM et al (2013). Guidelines for Diagnosis, Treatment, and Prevention of Clostridium difficileInfections. Am J Gastroenterol, 108(4):478-98. 7. Zar FA, Bakkanagari SR, Moorthi KM, Davis MB (2007). A comparison of vancomycin and metronidazole for the treatment of Clostridium difficile-associated diarrhea, stratified by disease severity. Clin Infect Dis, 45: 302-307. Ngày nhận bài báo: 15/07/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 23/08/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/11/2018 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 68 VAI TRÒ THAY HUYẾT TƯƠNG TRONG ĐIỀU TRỊ CƠN BÃO GIÁP: TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Phùng Thế Ngọc*, Trần Đỗ Lan Phương*Cao Mạnh Tuấn*, Trần Minh Giang* Lê Nguyễn Thụy Khương*, Phan Thị Quỳnh Như* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bão giáp là cấp cứu nội tiết hiếm gặp nhưng rất nghiêm trọng, có thể dẫn đến suy đa cơ quan và tử vong nếu không điều trị kịp thời hoặc khi những phương thức điều trị thông thường không hiệu quả. Thay huyết tương thường được chỉ định khi các phương thức điều trị thông thường thất bại hoặc bị chống chỉ định, tuy vậy vai trò thay huyết tương trong điều trị bão giáp chưa thật sự rõ ràng. Trường hợp lâm sàng: Bệnh nhân nữ, 63 tuổi, điều trị tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 23/3/2018 đến19/4/2018, chẩn đoán cơn bão giáp đáp ứng kém với điều trị nội khoa tích cực. Bệnh nhân được chỉ định thay huyết tương, sau 2 chu kì, tình trạng lâm sàng và sinh hóa cải thiện tốt, bệnh nhân tiếp tục điều trị nội khoa và cho xuất viện sau đó. Kết luận: Bão giáp tuy hiếm gặp nhưng rất nghiêm trọng, có thể dẫn đến tử vong. Khi tình trạng lâm sàng không cải thiện với điều trị nội khoa tích cực hoặc bệnh nhân có chống chỉ định với điều trị nội khoa, thay huyết tương có thể là phương pháp được cân nhắc. Từ khóa: cơn bão giáp, thay huyết tương. ABSTRACT ROLE OF PLASMA EXCHANGE IN THE THYROID STORM: CASE REPORT Phung The Ngoc, Tran Do Lan Phuong, Cao Manh Tuan, Tran Minh Giang, Le Nguyen Thuy Khuong, Phan Thi Quynh Nhu. * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 6- 2018: 68 - 74 Objectives: Thyroid storm is a rare, but severe endocrine emergency. This disorder can lead to multiple organ failure and death if inadequate treatment or when conventional treatments fail. Therapeutic plasma exchange (TPE) is indicated when conventional treatments fail or are contraindicated. However, the role of TPE in thyroid storm is not clear. Case presentation: A 63-year-old woman was admitted to Gia Đinh hospital in March 2018. She was diagnosed with thyroid storm, and didn’t response to conventional therapy. TPE was performed, and after 2 procedures, her clinical and biological markers improved. The patient was continued with medication and then discharged. Conclusions: Thyroid storm is a rare but severe condition, with high mortality rate. When conventional treatments fail or patient has contraindications, TPE should be considered. Key words: Thyroid storm, plasma exchange. ĐẶT VẤN ĐỀ Bão giáp là một cấp cứu nội tiết hiếm gặp, đặc trưng bởi sự suy đa cơ quan do nhiễm độc giáp nặng, thường liên quan đến những yếu tố * Khoa Nội Tiết Thận, * Khoa Hồi Sức Tích Cực Chống Độc - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: BS.CKII. Phùng Thế Ngọc ĐT: 0937199367 Email: phungthengocqt@gmail.com