Tài liệu Thân não và các thần kinh sọ: Thân não và các thần
kinh sọ
Bs Lê văn Nam
Giải phẫu
Thân não gồm hành não, cầu não và cuống não
Thân não nối liền tủy sống với bán cầu đại não
Chức năng:
Thân não là nơi có các nhân vận động và cảm giác của các
dây thần kinh sọ
Thân não là nơi các đường dẫn truyền cảm giác từ tủy sống
và các đường vận động từ vỏ não đi qua
Thân não là trung tâm các phản xạ thân não
Thân não có chất lưới kích hoạt lên phụ trách chức năng
thức tỉnh.
Có các trung tâm hô hấp và tuần hoàn ở hành não
Giải phẫu
Trong các thần kinh sọ thì từ dây thần kinh III tới dây
thần kinh XII đều xuất phát từ thân não
Thần kinh I và thần kinh II thật sự là phần nối dài của
hệ thần kinh trung ương
Cấu trúc thân não giống như của tủy sống, tuy nhiên
các tế bào vận động và cảm giác trong quá trình phát
triển đã di chuyển: các nhân vận động đi vào trong và
nhân cảm giác đi ra ngoài
Một nhân vận động hay cảm giác có thể của chung
nhiều dây thần kinh
Các nhân vận ...
126 trang |
Chia sẻ: khanh88 | Lượt xem: 861 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem trước 20 trang mẫu tài liệu Thân não và các thần kinh sọ, để tải tài liệu gốc về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Thân não và các thần
kinh sọ
Bs Lê văn Nam
Giải phẫu
Thân não gồm hành não, cầu não và cuống não
Thân não nối liền tủy sống với bán cầu đại não
Chức năng:
Thân não là nơi cĩ các nhân vận động và cảm giác của các
dây thần kinh sọ
Thân não là nơi các đường dẫn truyền cảm giác từ tủy sống
và các đường vận động từ vỏ não đi qua
Thân não là trung tâm các phản xạ thân não
Thân não cĩ chất lưới kích hoạt lên phụ trách chức năng
thức tỉnh.
Cĩ các trung tâm hơ hấp và tuần hồn ở hành não
Giải phẫu
Trong các thần kinh sọ thì từ dây thần kinh III tới dây
thần kinh XII đều xuất phát từ thân não
Thần kinh I và thần kinh II thật sự là phần nối dài của
hệ thần kinh trung ương
Cấu trúc thân não giống như của tủy sống, tuy nhiên
các tế bào vận động và cảm giác trong quá trình phát
triển đã di chuyển: các nhân vận động đi vào trong và
nhân cảm giác đi ra ngồi
Một nhân vận động hay cảm giác cĩ thể của chung
nhiều dây thần kinh
Các nhân vận động của thần kinh sọ nhận sợi từ cả
hai bán cầu (trừ nhân thần kinh mặt)
Thần kinh khứu giác (I)
Giải phẫu
Cơ quan cảm thụ là các tế bào khứu giác nằm ở phần
trên cùng của niêm mạc hốc mũi
Các tế bào này cĩ tiêm mao nằm trong lớp chất nhầy
của niêm mạc mũi, các tiêm mao này tiếp nhận mùi
khi các chất cĩ mùi hịa tan trong lớp chất nhầy này
Sợi trục trung ương họp thành từng bĩ sợi, khoảng 20
sợi mỗi bên, đi qua mảnh sàng xương cân và tận cùng
tại hành khứu.
Từ hành khứu các thơng tin về não qua hai rễ khứu
giác, phĩng chiếu ở hồi hải mã thùy thái dương
Khám lâm sàng
Sử dụng chất cĩ mùi thơm nhưng khơng được cĩ tính
chất kích thích thần kinh V: nước hoa, xà bơng, kem
đánh răng, thuốc lá
Bệnh nhân khơng cĩ bệnh về mũi, khơng bị nghẹt
mũi hay cảm cúm
Các triệu chứng ít giá trị
Hyperosmie: Tăng cảm giác mùi
Parosmie: Lẫn mùi
Mất mùi: Anosmie
Triệu chứng tổn thương thần kinh I
Các nguyên nhân
Tổn thương do chèn ép:
U màng não, viêm màng não mãn tính, chấn thương sọ não
Hội chứng Foster Kennedy
Mất mùi và teo gai nguyên phát bên cĩ u
Phù gai bên đối diện
Tổn thương do độc chất
Kim loại nặng, ma túy
Nhiễm trùng: giang mai, cúm
Tổn thương niêm mạc mũi
Thần kinh thị giác (II)
Giải phẫu
Cơ quan tiếp nhận là các tế bào hình gậy và hình nĩn trong
võng mạc
Tế bào hình nĩn tiếp nhận màu sắc và hình ảnh tinh vi, tế bào
hình gậy tiếp nhận đen trắng và ánh sáng yếu
Tế bào lưỡng cực nằm trong võng mạc
Thơng tin thị giác được dẫn truyền về vỏ não theo đường thị
giác
Thần kinh thị giác
Giao thoa thị giác
Dải thị giác
Tia thị giác
Thùy chẩm
Giải phẫu
A ùnh sáng
V õng mạc
L ớp tế bào hạch ( T B thứ 2 )
L ớp tế bào l ưỡng cực
( T B thứ 1 )
L ớp tế bào hình nón và
gậy
L ớp tế bào sắc tố
M àng đáy
T B nón
T B gậy
Giải phẫu
Đường thị giác
Đường thị giác
Khám lâm sàng thần kinh II
Thị lực
Khả năng phân biệt hai điểm
Thị trường
Vùng khơng gian nhìn thấy được, cĩ hình nĩn,
đỉnh ở mắt, vùng khơng gian này hơi hẹp ở phía
trên và phía mũi
Soi đáy mắt
Khám thị lực
Dùng bảng Snellen đứng cách 5 mét hay bảng Snellen
dùng nhìn gần cách 35cm, hoặc dùng trang báo hằng
ngày để cách mắt 35cm
Đếm ngĩn tay
Bĩng bàn tay
Nếu thị lực giảm:
Tổn thương thần kinh thị
Tật khúc xạ
Dùng kính lổ
Nếu đọc qua kính lổ rõ hơn là tật khúc xạ
Bảng Snellen
Khám thị trường
Khám so sánh
So sánh thị trường của người khám với thị trường của bệnh
nhân
Bệnh nhân ngồi đối diện người khám, cách khoảng 40cm
Dùng mắt đối xứng, che mắt kia lại
Dùng hai ngĩn tay đưa từ phía ngồi vào, trong lúc di
chuyển tay phải ở giữa bệnh nhân và người khám
Khi người khám nhìn thấy hai ngĩn tay thì bệnh nhân cũng
phải thấy,
Lần lượt thực hiện ở 4 phía:thái dương, mũi, trên, dưới
Khám thị trường
Khám thị trường
Khám mơ phỏng máy đo thị trường
Đưa búa phản xạ hay ngĩn tay từ sau ra trước cho
tới khi bệnh nhân nhìn thấy
Đánh giá theo bốn hướng
Phía thái dương 90o
Phía mũi 75o
Phía trên 75o
Phía dưới 90o
Khám thị trường
Triệu chứng tổn thương:
Bán manh:
Bán manh hai thái dương
Bán manh đồng danh (cùng bên phải hay bên trái)
Gĩc manh (mất ¼ thị trường) trên hay dưới
Bán manh theo vĩ tuyến
Thu hẹp thị trường
Thu hẹp đồng tâm
Thu hẹp hình ống
Ám điểm
Điểm mù sinh lý
1:Tổn thương thần
kinh thị phải
2: Tổn thương giao
thị
3:Tổn thương dải
thị
4:Tổn thương tia thị
5:Tổn thương thùy
chẩm
Các thần kinh vận nhãn
III, IV, VI
Các cơ vận nhãn
Bốn cơ thẳng: trên, dưới, trong, ngồi
Hai cơ chéo: lớn (trên) nhỏ (dưới)
Cơ mi (dãn đồng tử), cơ co đồng tử
Cơ nâng mi trên
Các thần kinh phụ trách vận nhãn
Thần kinh vận nhãn chung (III)
Thần kinh rịng rọc (IV)
Thần kinh vận nhãn ngồi (VI)
Chi phối thần kinh
Thần kinh vận nhãn chung (III)
Cơ thẳng trên, thẳng dưới, thẳng trong
Cơ chéo nhỏ
Cơ nâng mi trên
Cơ co đồng tử
Thần kinh rịng rọc (IV)
Cơ chéo lớn
Thần kinh vận nhãn ngồi (VI)
Cơ thẳng ngồi
Các cơ vận nhãn
Các cơ vận nhãn
Các cơ vận nhãn
Các cơ thẳng trong và ngồi cĩ chức năng đưa nhãn cầu nhìn
vào trong và ra ngồi
Đối với vận động lên xuống của nhãn cầu thì tùy theo vị trí,
nhãn cầu sẽ sử dụng các cơ khác nhau
Khi mắt nhìn ra ngồi (abduction) thì đưa mắt lên xuống là hai
cơ thẳng
Cơ thẳng trên đưa mắt lên trên
Cơ thẳng dưới đưa mắt xuống dưới
Khi mắt nhìn trong (adduction) thì đưa mắt lên xuống là hai cơ
chéo
Cơ chéo lớn đưa mắt nhìn xuống
Cơ chéo nhỏ đưa mắt nhìn lên
Chức năng các cơ vận nhãn
SO4
(LR6SO4)3
Các hướng khám vận nhãn
Khám các cơ vận nhãn
Cho bệnh nhân nhìn theo 6 hướng chính tương ứng với 6 cơ
vận nhãn của mỗi mắt
Thần kinh III (Vận nhãn chung)
Sơ Đồ nhân thần kinh III
Nhân TK III
Nhân giao cảm hay
Edinger Westphal
Nhân đỏ
Chất đen
Sợi TK III
Bó dọc giữa
Bó vỏ nhân
Thần kinh III
Thần kinh III cĩ nhân ở cuống não, gồm các nhân chẵn và nhân
lẻ
Nhân chẵn phụ trách các cơ:
Cơ thẳng: trên, dưới, trong
Cơ chéo nhỏ (chéo dưới)
Cơ nâng mi trên
Cơ chéo nhỏ, cơ thẳng trong và cơ thẳng dưới nhận sợi chi phối
từ nhân thần kinh III cùng bên.
Cơ thẳng trên chỉ nhận sợi chi phối từ nhân thần kinh III đối bên
Cơ nâng mi trên nhận sợi từ nhân thần kinh III cả hai bên
Nhân lẻ (Edinger-Westphal) phụ trách đối giao cảm: co đồng tử
Tổn thương dây thần kinh: sụp mi, dãn đồng tử, mắt lé ngồi
Tổn thương nhân: sụp mi hai bên và giới hạn chức năng nhìn lên
hai mắt
Đường trực giao cảm dãn đồng tử
Khám phản xạ ánh sáng
Phản xạ ánh sáng trực tiếp và đồng cảm
Khám phản xạ ánh sáng
Phản xạ ánh sáng trực tiếp và đồng cảm
Tổn thương thần kinh II bên phải
Hội chứng Horner
Phản xạ ánh sáng trực tiếp và đồng cảm
Hội chứng Horner bên phải: hẹp khe mi đồng tử co nhỏ
Liệt thần kinh III bên phải
Thần kinh IV (Rịng rọc)
Sơ đồ nhân thần kinh IV
Thần kinh IV
Nhân củ trung não dưới
Chất xám trung ương
Chất đen
Bắt chéo TK IV
Sợi TK IV
Nhân TK IV
Bó dọc giữa
Bó vỏ nhân
Sợi cầu ngang
Thần kinh IV (Rịng rọc)
Phụ trách cơ chéo lớn (chéo trên)
Thần kinh IV cĩ hai đặc tính khơng giống các thần kinh sọ
khác
Xuất phát từ mặt sau thân não
Bắt chéo qua bên đối diện
Cơ chéo lớn đi qua một rịng rọc làm đổi chiều kéo của cơ
Chức năng làm nhãn cầu đưa xuống dưới khi mắt nhìn vào
trong
Nerf pathétique
Tổn thương nhân làm liệt cơ chéo lớn đối bên, tổn thương dây
thần kinh gây tổn thương cơ chéo lớn cùng bên.
Tổn thương thần kinh IV làm bệnh nhân bị song thị khi nhìn
xuống dưới và qua bên đối diện.
Liệt thần kinh IV bên phải
Mắt hơi lé ngồi nhẹ
Từ thế bù trừ:
Đầu xoay qua phía
bên lành và cằm hơi
xoay qua phía bên
tổn thương
Triệu chứng của liệt
thần kinh IV
Thần kinh VI
Thần kinh VI
Thần kinh vận nhãn ngồi
Phụ trách cơ thẳng ngồi
Chức năng đưa mắt nhìn ngang ra phía ngồi
Tổn thương làm mắt lé trong
Liệt thần kinh VI bên phải
Thần kinh VI
Tư thế bù trừ khi tổn thương thần kinh VI
Chức năng nhìn
Do đặc tính hai nhãn cầu phải hoạt động đồng bộ nên
được điều khiển do chức năng chứ khơng theo từng
cơ.
Chức năng vận nhãn điều khiển đồng bộ các cơ của
hai mắt do thùy trán và thùy chẩm phụ trách và
đường vận nhãn đi theo bĩ vỏ nhân
Bán cầu bên này phụ trách chức năng đưa mắt nhìn
về phía đối diện
Thùy trán phụ trách chức năng vận nhãn nhanh
(saccade): quan sát bao quát mơi trường chung quanh
Thùy chẩm phụ trách chức năng vận nhãn theo dõi
(poursuivre) theo đuổi vật di động
Chức năng nhìn theo dõi
Vận động mắt xảy ra khi quan sát vật đang di chuyển
để làm vật được quan sát lúc nào cũng ở điểm vàng
Là vận động tự động
Vận động mắt theo dõi gây ra hiện tượng nystagmus
optocinétique khi nhìn vật di chuyển: đây là hiện
tượng bình thường và chỉ cĩ khi chức năng thùy chẩm
bình thường, cĩ thể phát hiện nystagmus
optocinétique bằng trống Baley
Chức năng nhìn nhanh
Vận động mắt để đưa vùng mọi khơng gian về điểm vàng với tần
số 3 lần mỗi giây, khởi phát khi cĩ kích thích thị giác, thính giác
Là vận động tự động
Tổn thương trên nhân
Các tổn thương trên nhân gây liệt chức năng nhìn và
bệnh nhân khơng bị song thị
Bệnh nhân khơng nhìn về một hướng được:
Hội chứng Foville: mất chức năng nhìn ngang về phía
đối bên tổn thương
Gặp trong tổn thương thùy trán, bao trong ( tai biến mạch
máu não: gây triệu chứng bệnh nhân nhìn về phía tổn
thương của mình)
Tổn thương thùy chẩm: mất nystagmus optocinétique
về phía đối diện
Hội chứng Parinaud
Tổn thương ở cuống não, mất chức năng nhìn dọc
Phân biệt hội chứng Foville
Tổn thương thùy trán
Mất chức năng nhìn ngang về phía đối bên tổn
thương
Tổn thương thân não
Mất chức năng nhìn ngang về phía đối bên tổn
thương nếu ở cuống não và mất chức năng nhìn
ngang về phía tổn thương nếu ở cầu não
Trong tổn thương cầu não cao thì bệnh nhân khơng
nhìn về phía tổn thương được nhưng cịn phản xạ mắt
poupée, trong tổn thương cầu não thấp mất phản xạ
mắt poupée
Tổn thương các thần kinh vận nhãn
Tổn thương tại nhân:
Trẻ em:bẩm sinh, mạch máu, u não nguyên
phát hay di căn
Người trẻ: bệnh lý mất myeline, mạch máu, u
Người già: mạch máu, u não
Tổn thương dây thần kinh III
Chèn ép: thường gặp nhất là chèn ép do phình động
mạch thơng sau, bệnh nhân liệt thần kinh III và nhức
đầu xảy ra đột ngột
Chèn ép do thốt vị thùy thái dương: liệt thần kinh III
và rối loạn tri giác.
Chèn ép thần kinh III trong xoang tĩnh mạch hang
thường kèm theo liệt thần kinh IV và VI, đồng tử
trung gian và mất phản xạ ánh sáng
Thiếu máu: thường gặp do tiểu đường, liệt tồn bộ
vận nhãn do thần kinh III chi phối nhưng cịn phản xạ
ánh sáng.
Mất myeline: gặp trong Xơ cứng rải rác, hội chứng
Guillain Barré
Tổn thương thần kinh III
U não: u màng não cánh xương bướm, ngồi liệt thần
kinh III bệnh nhân cịn bị lồi mắt và teo gai thị
Viêm nhiễm: viêm màng não nền sọ, sarcoidosis
Migraine ophthalmoplégique: rất hiếm, xảy ra trên
bệnh nhân cĩ tiền căn migraine.
Hội chứng Tolosa Hunt: liệt thần kinh III xảy ra sau
khi đau đầu và vùng hốc mắt, cĩ thể tái phát cùng bên
hay đối bên
Chấn thương sọ não gây chèn ép thần kinh vào các
xương hốc mắt
Tổn thương thần kinh IV
Vơ căn
Chấn thương sọ não: là thần kinh sọ thường bị
tổn thương sau chấn thương sọ não và cĩ thể bị
cả hai bên
Phình động mạch trong xoang hang
Tổn thương màng não nền sọ
Tổn thương xoang tĩnh mạch hang
Bệnh lý mất myeline
Tổn thương thần kinh VI
Dây thần kinh cĩ đường đi trong khoang dưới nhện dài nhất
nên dễ bị tổn thương và do đĩ chẩn đốn nguyên nhân rất khĩ
Tăng áp lực nội sọ
Tổn thương xoang tĩnh mạch hang
Viêm màng não nền sọ (lao, nấm)
U vịm họng
Chấn thương, u,
Bệnh mất myeline: bệnh xơ cứng rải rác gây tổn thương thần
kinh VI ở đoạn trong thân não và là một căn nguyên thường
gặp nhất sau các trường hợp tổn thương do tăng áp lực nội sọ
Thiếu máu: gặp ở bệnh nhân lớn tuổi
Tổn thương liên nhân
Do tổn thương bĩ dọc giữa, bĩ này cĩ chức năng liên
kết nhân thần kinh VI một bên với thần kinh III đối
bên để điều khiển đồng bộ cơ thẳng trong và cơ thẳng
ngồi khi mắt nhìn sang một bên.
Nguyên nhân thường gặp: Xơ cứng rải rác, nhồi máu
não
Được xem là triệu chứng đặc hiệu của xơ cứng rải rác
Cĩ triệu chứng lay trịng mắt phân ly (dysconjugate
nystagmus)
Tổn thương giữa nhân
Liệt giữa nhân
Thần kinh V
Thần kinh tam thoa
Thần kinh tam thoa (V)
Thần kinh sọ cĩ kích thước lớn nhất
Gồm 3 nhánh:
Thần kinh mắt (VI)
Thần kinh hàm trên (V2)
Thần kinh hàm dưới (V3)
Thần kinh V cĩ chức năng hỗn hợp:
Vận động: cơ nhai, cơ thái dương hàm, cơ cánh trong và
ngồi
Cảm giác: tồn bộ cảm giác vùng mặt, miệng, xoang mũi,
hốc mũi
Giao cảm: phụ trách phân tiết tuyến nhầy niêm mạc mũi
Thần kinh tam thoa (V)
Phần vận động TK V
Nhân vận động nằm ở cầu
não
Chi phối các cơ
Cơ nhai
Cơ thái dương-hàm
Cơ cánh trong và cánh ngồi
Cơ nhai và cơ thái dương
hàm làm hai hàm cắn chặt
lại
Cơ cánh trong và ngồi làm
hàm dưới đưa xuống dưới
và ra trước
Phần cảm giác TK V
Cĩ 3 nhân cảm giác
Nhân cảm giác chính ở cầu
não
Nhân cảm giác trung não
Nhân cảm giác tủy sống
Chi phối cảm giác vùng
mặt, hốc mắt, niêm mạc
miệng, hốc mũi, các xoang
Cảm giác dẫn truyền về đồi
thị theo bĩ liềm (cảm giác
sâu) và bĩ gai-thị (cảm giác
đau nĩng nhiệt)
Phần cảm giác sâu TK V
Phần cảm giác nhiệt đau TK V
Vùng chi phối cảm giác TK V
Khám lâm sàng
Phần vận động
Quan sát và sờ khối cơ nhai và cơ thái dương, cho
bệnh nhân cắn vào cây đè lưỡi để đánh giá sức cơ
Bệnh nhân há miệng, nếu liệt cơ nhai hàm dưới sẽ
đưa về phía bên liệt
Tổn thương mãn tính cĩ thể làm teo cơ nhai và cơ
thái dương
Phần cảm giác
Khám cảm giác vùng mặt: cảm giác xúc giác nơng,
nhiệt, đau, rung âm thoa
Các phản xạ
Phản xạ giác mạc
Dùng bơng gịn chạm vào giác mạc mắt, hai mắt sẽ
nhắm lại, quan sát phản xạ trực tiếp và đồng cảm
Phản xạ cằm
Bệnh nhân hơi há miệng, dùng ngĩn trỏ đè vào
cằm bệnh nhân và dùng búa phản xạ gõ vào, miệng
bệnh nhân sẽ ngậm lại do co cơ nhai.
Ở người bình thường phản xạ này rất kín đáo, phản
xạ gia tăng khi tổn thương bĩ tháp hai bên ở phía
trên cầu não
Các tổn thương
Tổn thương trên nhân
Gây liệt nhẹ cơ nhai và thường hồi phục nhanh do
nhân vận động của thần kinh V nhận sự chi phối từ
bĩ tháp cả hai bên, nguyên nhân gây tổn thương trên
nhân thường gặp là tai biến mạch máu não
Tổn thương tại nhân
Mất tồn bộ chức năng vận động của cơ nhai, cơ thái
duong, cơ cánh trong và ngồi, mất cảm giác nửa
mặt, mất phản xạ giác mạc và phản xạ cằm
Nguyên nhân tổn thương tại nhân: viêm, thối hĩa, tai
biến mạch máu não, chèn ép du u nền sọ.
Thần kinh VII
Thần kinh mặt
Thần kinh mặt (VII)
Là thần kinh hỗn hợp xuất phát từ cầu não và
ra khỏi hộp sọ theo lổ trâm nhủ
Chức năng
Vận động: điều khiển tất cà các cơ vùng mặt cĩ
chức năng biểu hiện cảm xúc.
Cảm giác: cảm giác bản thể và cảm giác vị giác
Giao cảm: phân tiết tuyến nước bọt và tuyến lệ
Phần cảm giác và giao cảm cịn được gọi là
thần kinh trung gian Wrisberg
Thần kinh mặt (VII)
Vận động các cơ vùng mặt: nhân vận động ở cầu não
Chức năng biểu lộ cảm xúc
Cơ nhai phụ
Cơ phát âm
Cảm giác bản thể: hạch gối tiếp nhận cảm giác da
vùng Ramsay- Hunt ở vành tai
Cảm giác vị giác: nhân bĩ đơn độc
Phụ trách vị giác 2/3 trước lưỡi
Phân tiết: do nhân nước bọt trên phụ trách
Tuyến lệ
Tuyến dưới hàm
Tuyến dưới lưỡi
Thần kinh mặt (VII)
Nhân vận động thần kinh VII gồm hai nhân
Nhân mặt trên chi phối từ cơ vịng mi trở lên, nhân
này nhận sự chi phối từ bĩ tháp cả hai bán cầu, do đĩ
khi tổn thương trung ương nhân này khơng bị ảnh
hưỡng do sự bù trừ của bĩ tháp đối bên.
Nhân mặt dưới chi phối từ cơ vịng mi trở xuống,
nhân mặt dưới chỉ nhận sự chi phối từ bĩ tháp đối bên
và do đĩ bị ảnh hưởng khi tổn thương trung ương
Đường cảm giác vị giác của thần kinh VII đi qua dây
nhĩ và mượn nhánh thần kinh hàm dưới (V3)
Khám lâm sàng
Vận động
Quan sát vẻ mặt của bệnh nhân: ghi nhận sự bất đối xứng,
nếp má-mũi, lơng mày
Vận động các cơ mặt: nhe răng, nhăn trán, cười, huýt giĩ
Cảm giác:
Cảm giác bản thể: vùng Ramsay Hunt
Vị giác 2/3 trước lưởi: khám với nước muối, đường
Phân tiết
Tuyến dưới hàm và lưỡi: quan sát sự phân tiết
Tuyến lệ: khám bằng giấy thấm
Tổn thương
Liệt VII trung ương
Do tổn thương bĩ tháp trước khi vào nhân dây VII, phần bị
ảnh hưởng là nhân mặt dưới, bệnh nhân bị liệt mặt đối bên
tổn thương từ cơ vịng mi trở xuống, bệnh nhân vẫn cịn
nhăn trán được, thường kèm liệt nửa người cùng bên liệt
mặt
Liệt VII ngoại biên
Do tổn thương nhân thần kinh VII nên cả hai nhân đều bị
ảnh hưởng, bệnh nhân khơng nhắm được mắt (Dấu Charles
Bell), nếu tổn thương trong trục thì cĩ thêm liệt nửa người
đối bên (Hội chứng Millard Gübler) do tổn thương bĩ tháp
Khám lâm sàng
A: Liệt VII trung ương B: Liệt VII ngoại biên
Nguyên nhân
Liệt VII trung ương
Tai biến mạch máu não, u não
Liệt VII ngoại biên
Liệt VII ngoại biên do lạnh (Bell’s palsy)
Do viêm thần kinh VII tại hạch gối (Zona): Hội chứng
Ramsay-Hunt
Chấn thương sọ não vỡ xương đá
Viêm tai xương chũm
Sarcoidosis
Hội chứng Guillain Barré
Thần kinh VIII
Thần kinh ốc tai và tiền đình
Giải phẫu
Thần kinh VIII là thần kinh cảm giác gồm hai
phần với hai chức năng giác quan riêng biệt
Thần kinh ốc tai: chức năng cảm giác thính giác
Thần kinh tiền đình: chức năng cảm giác thăng
bằng
Thần kinh VIII xuất phát từ cầu não, đi vào
xương đá qua lổ ống tai trong
Giải phẫu
Thần kinh ốc tai
Cơ quan cảm thụ thính giác nằm trong ốc tai (Cơ
quan Corti) của tai trong.
Tại đây cĩ các tế bào cĩ tiêm mao tiếp nhận tín hiệu
âm thanh qua trung gian sự rung động của nội bạch
dịch trong ốc tai khi bị kích thích bởi âm thanh.
Tín hiệu tiếp nhận bởi các tế bào lưỡng cực trong
hạch xoắn và truyền về trung ương, tận cùng tại hai
nhân: nhân ốc lưng và nhân ốc bụng
Từ nhân ốc lưng và bụng đường thần kinh đi theo bĩ
liềm bên lên vỏ não và tận cùng tại thùy thái dương
Thần kinh tiền đình
Cơ quan cảm thụ của thần kinh tiền đình là ba vịng bán
khuyên nằm theo ba chiều trong khơng gian,
Vịng bán khuyên ngồi
Vịng bán khuyên trên
Vịng bán khuyên sau
Các tế bào thần kinh tiếp nhận kích thích qua trung gian sự di
chuyển của nội bạch dịch theo quán tính trong các vịng bán
khuyên khi đầu di chuyển
Tế bào lưỡng cực nằm ở hạch Scarpa ở ống tai trong, cĩ
đường dẩn truyền trung ương về 4 nhân tiền đình ở cầu não
Các nhân tiền đình
Nhân tiền đình ngồi (Deiter)
Nhân tiền đình lưng (Schwalbe)
Nhân tiền đình trên (Bechterew)
Nhân tiền đình sống
Thần kinh tiền đình
Các nhân thần kinh tiền đình cĩ liên hệ với các nhân
thần kinh III, IV, VI, XI qua bĩ dọc giữa để điều
khiển vận động phản xạ của mắt và đầu
Nhân tiền đình cĩ liên hệ với tủy sống qua bĩ tiền
đình-sống
Kích thích thần kinh tiền đình gây phản xạ giữ thăng
bằng của đầu, cổ và tư thế của thân mình
Các nhân tiền đình cĩ liên hệ với cả bốn thùy não,
nên một số tổn thương trung ương (thùy thái dương)
cĩ thể gây triệu chứng chĩng mặt và mất thăng bằng
Khám lâm sàng thần kinh ốc tai
Khám thính lực: khả năng nghe của bệnh nhân, cĩ thể
sử dụng âm thoa, đồng hồ, tiếng nĩi thầm.
Tiếng nĩi thầm: cĩ thể nghe thấy ở khoảng cách 3
mét trong phịng kín, khi nĩi nên đứng ở một bên của
bệnh nhân.
Khám bằng âm thoa: so sánh khả năng nghe của hai
tai bằng âm thoa cĩ tần số 256 Hz.
Thực hiện hai nghiệm pháp Weber và Rinne, khi
bệnh nhân cĩ triệu chứng giảm thính lực thì hai
nghiệm pháp này giúp chẩn đốn tổn thương do căn
nguyên thần kinh hay do tổn thương của tai giữa.
Nghiệm pháp Rinne
Nghiệm pháp cĩ mục đích so sánh thời gian dẫn truyền âm
thanh trong xương với thời gian dẫn truyền trong khơng khí
Bình thường nhờ sự khuếch đại của màng nhĩ và các xương
con trong tai giữa nên thời gian dẫn truyền trong khơng khí tốt
hơn trong xương
Rung âm thoa và để chân âm thoa vào xương đá, khi bệnh
nhân hết nghe thì để âm thoa vào trước ống tai ngồi, bình
thường bệnh nhân vẫn cịn nghe thấy, khi đĩ thời gian dẫn
truyền trong khơng khí tốt hơn trong xương (CA>CO)
Nếu bệnh nhân khơng cịn nghe thì thời gian dẫn truyền trong
khơng khí kém hơn trong xương (CA<CO)
Nếu CA<CO thì giảm thính lực do tổn thương ở tai giữa,
Nếu CA>CO thì tai giữa bình thường, nếu cĩ giảm thính lực
thì phải do tổn thương thần kinh ốc tai.
Nghiệm pháp Weber
Nghiệm pháp này so sánh thời gian dẫn truyền trong
xương của hai tai
Rung âm thoa và để chân âm thoa vào giữa đỉnh đầu
hay gốc mũi
Bình thường bệnh nhân sẽ nghe âm thanh ở giữa đầu
Nếu nghe ở một bên thì dẫn truyền xương tai đối diện
kém hơn
Dẫn truyền xương tăng khi tổn thương tai giữa
Dẫn truyền xương giảm khi tổn thương thần kinh
Các triệu chứng tổn thương
Giảm hay mất thính lực: tổn thương thần kinh VIII,
tổn thương tai giữa
Hyperacousie: bệnh nhân nghe âm thanh rất lớn và
khĩ chịu, do tổn thương thần kinh VII gây liệt cơ
căng màng nhĩ.
Ù tai (tinnitus): cĩ thể do tổn thương thần kinh VIII,
hoặc bệnh lý tai giữa
External tinnitus: do căn nguyên bên ngồi và âm
thanh là cĩ thực do căn nguyên động hay tĩnh mạch
Trong các trường hợp khĩ chẩn đốn phải đo thính
lực đồ (audiométrie)
Khám lâm sàng thần kinh tiền đình
Triệu chứng chủ quan: chĩng mặt
Bệnh nhân cĩ ảo giác mơi trường chung quanh quay trịn,
thường kèm theo triệu chứng buồn nơn hay ĩi
Mất thăng bằng khi đi đứng, nếu nhẹ thì bệnh nhân đi nghiêng
người sang một bên, nếu nặng thì té về một phía khi đứng và
khơng đi được
Triệu chứng khách quan: Đánh trịng mắt (Nystagmus)
Bệnh nhân cĩ triệu chứng đánh trịng mắt, cĩ thể đánh ngang,
dọc, xoay hay phối hợp, xuất hiện tự phát hay khi nhìn sang
hai bên, nystagmus cĩ chiều nhanh và chiều chậm, theo quy
ước, để dễ quan sát, chiều nystagmus là chiều đánh nhanh
Nystagmus
Khám lâm sàng thần kinh tiền đình
Nghiệm pháp Romberg tiền đình
Đứng chụm hai chân, bệnh nhân sẽ té về một bên khi nhắm
mắt
Past pointing: bệnh nhân giữ hai ngĩn trỏ trước mặt, khi nhắm
mắt lại sẽ lệch các ngĩn tay về một phía
Nghiệm pháp đi hình sao: bệnh nhân nhắm mắt đi tới và lui
liên tục trong 5 lần, bệnh nhân đi sẽ lệch theo hình ngơi sao
Trong trường hợp nhẹ thì hướng đi đầu tiên với hướng đi sau
cùng hợp thành 1 gĩc trên 30 độ.
Nghiệm pháp Fukuda: bệnh nhân đứng giữ hai tay trước mặt,
bước tại chổ 50 bước, các ngĩn tay sẽ lệch về một phía như
nghiệm pháp đi hình sao.
Nghiệm pháp Romberg tiền đình
Các bệnh lý gây tổn thương thần
kinh VIII
Độc chất: kháng sinh aminoglycosides,
furosemide
Chèn ép: u dây thần kinh VIII, u gĩc cầu tiểu
não, u nền sọ
Ứ nội bạch dịch trong hệ thống tiền đình: bệnh
Ménière
Mạch máu: tai biến mạch máu não hố sau,
huyết khối động mạch ống tai trong, thiểu
năng động mạch cột sống-thân nền
Thần kinh IX
Thần kinh thiệt hầu
Giải phẫu
Thần kinh hỗn hợp: vận động, cảm giác và giao cảm
Nhân vận động: nhân vận động của thần kinh IX là nhân mơ hồ
nằm ở chất lưới bên ở hành não (đây cũng là nhân vận động của
thần kinh X)
Thần kinh IX chi phối cơ trâm hầu, đây là cơ nuốt phụ
Hạch cảm giác: hạch đá và hạch trên, phụ trách cảm giác phần sau
màng nhĩ, ống tai ngồi, thành sau họng, cảm giác vị giác 1/3 sau
của lưỡi
Các sợi cảm giác vị giác tận cùng tại nhân bĩ đơn độc (chung
phần vị giác của thần kinh VII).
Một số ít sợi cảm giác bản thể theo nhân rễ xuống của thần kinh
V
Sợi đối giao cảm xuất phát từ nhân nước bọt dưới chi phối tuyến
mang tai
Khám lâm sàng
Thần kinh IX rất khĩ khám vì cĩ các vùng chi phối
chung với các thần kinh khác
Cĩ thể khám cảm giác vùng amygdale và thành sau
họng, cảm giác vị giác 1/3 sau lưỡi khám bằng quinine
Cảm giác màng nhĩ và ống tai ngồi thường khơng
khám được
Phản xạ nơn: khám chung với thần kinh X
Phản xạ xoang động mạch cảnh:
Kích thích xoang động mạch cảnh làm chậm nhịp tim
(đường vào thần kinh IX, đường ra thần kinh X), tuy
nhiên phản xạ này nguy hiểm vì cĩ thể gây cơn ngất
hay tai biến mạch máu não.
Tổn thương
Thần kinh IX ít khi tổn thương riêng rẽ, thường hay bị
tổn thương phối hợp với thần kinh X và XI
Tổn thương thần kinh IX làm bệnh nhân khĩ nuốt nhẹ,
triệu chứng mất cảm giác vùng chi phối của thần kinh
IX và vị giác 1/3 sau của lưỡi rất khĩ phát hiện và ít cĩ
ảnh hưởng tới bệnh nhân
Tổn thương tại nhân: bệnh rỗng hành tủy, tai biến mạch
máu não vùng hành tủy.
Tổn thương dưới nhân: chấn thương, u nền sọ
Thần kinh X
Thần kinh mơ hồ
Giải phẫu
Thần kinh hỗn hợp
Vận động: nhân vận động là phần dưới của nhân mơ hồ,
chi phối các cơ
Nâng màng khẩu : Nâng và kéo màng khẩu mềm ra sau để
đĩng kín đường thơng lên mũi.
Cơ khẩu thiệt : Nâng và kéo phần sau lưỡi ra phía sau khi
nuốt.
Cơ thắt hầu trên, giữa, dưới : Co thắt vùng hầu họng khi nuốt
và đẩy thức ăn xuống thực quản, đây là các cơ phụ trách chức
năng nuốt.
Các cơ trên cịn gĩp phần vào việc phát âm.
Cơ nhẫn giáp : Các cơ nhẫn giáp sau và nhẫn giáp bên làm
khép và mở dây thanh âm.
Giải phẫu
Chức năng giao cảm: là thần kinh giao cảm lớn nhất cơ
thể, nhân tâm phế vị, phụ trách phần lớn các nội tạng
trong lồng ngực và trong ổ bụng
Chức năng:
Điều hịa nhịp tim
Co thắt mạch vành
Co thắt cơ thanh quản, co thắt cơ phế quản, tăng tiết phế nang
Tiết dịch vị, tiết dịch tụy, co thắt cơ ống tiêu hĩa
Kích thích túi mật, lách, thận, tuyến thượng thận.
Giải phẫu
Chức năng cảm giác: hai hạch cảm giác là hạch
hầu và hạch nút, tiếp nhận cảm giác ống tai
ngồi (cảm giác bản thể), cảm giác vùng màng
não hố sau, cảm giác xoang tĩnh mạch ngang,
cảm giác vùng yết hầu và các nội tạng
Cảm giác bản thể tận cùng tại nhân rễ xuống
thần kinh V và đi cùng thần kinh V lên đồi thị
Cảm giác nội tạng tận cùng tại nhân bĩ đơn độc
Khám lâm sàng
Tuy chức năng thần kinh X rất rộng vì chi phối rất
nhiều cơ quan nhưng phần thăm khám được tại rất ít
Khám chức năng vận động
Khám vịm khẩu mềm: kích thích vịm khẩu mềm thì vịm
khẩu sẽ co lên, tổn thương thần kinh X gây mất phản xạ vịm
khẩu
Dấu vén màng Vernet: kích thích thành sau họng cho bệnh
nhân nơn, thành sau họng bên liệt sẽ bị kéo lệch sang bên lành
Các phản xạ nơn, phản xạ nuốt, phản xạ ho.
Các tổn thương
Trên nhân:
Hội chứng giả hành do tổn thương bĩ tháp hai bên,
thường do tai biến mạch máu não.
Tại nhân:
PAA thể hành tủy (Poliomyélite pédonculaire)
U não
Tai biến mạch máu não
Xơ cứng rải rác
Xơ cứng cột bên teo cơ
Dưới nhân
Viêm màng não nền
U nền sọ
Thần kinh XI
Thần kinh phụ
Giải phẫu
Thần kinh XI gồm hai phần:
Rễ trong: xuất phát từ phần dưới nhân mơ hồ, cung cấp
các sợi vận động cho thần kinh X và được coi như phần
phụ của thần kinh X
Rễ ngồi: xuất phát từ các tế bào vận động ở sừng trước
tủy sống từ hành tủy tới C5, các rễ này họp thành một
thân đi vào trong não và ra ngồi theo lổ rách sau.
Đây là thần kinh duy nhất đi vào trong sọ theo lổ chẩm
rồi sau đĩ lại đi ra ngồi sọ theo lổ rách sau.
Chức năng: rễ ngồi vận động cơ thang và cơ ức địn
chũm, rễ trong phụ thuộc thần kinh X chi phối các cơ
vùng hầu họng
Khám lâm sàng
Khám chức năng vận động
Quan sát: teo cơ ức địn chũm, cơ thang bên liệt
Cơ thang: cĩ chức năng nâng vai, yêu cầu bệnh nhân
nâng hai vai lên, đánh giá sức cơ hai bên, nếu liệt thần
kinh XI thì một bên vai xệ xuống hoặc khơng nâng lên
được.
Cơ ức địn chũm: chức năng xoay đầu và đưa cằm sang
bên đối diện, cĩ thể khám hai bên cùng lúc bằng cách
cho bệnh nhân cúi đầu xuống và người khám chống lại
động tác này.
Các tổn thương
Tổn thương trên nhân: tổn thương trên nhân của thần
kinh XI thường chỉ liệt nhẹ vì nhân thần kinh XI nhận
sợi từ bĩ tháp hai bên.
Tổn thương tại nhân: teo cơ ức địn chũm và cơ thang,
thường kèm theo hiện tượng rung giật bĩ cơ, nguyên
nhân thường do tai biến mạch máu não, u hành tủy
Tổn thương dưới nhân: thường bị tổn thương chung với
thần kinh IX, X và XII do các nguyên nhân viêm hạch
cổ, ung thư, chấn thương sọ não, phẫu thuật vùng cổ
Thần kinh XII
Thần kinh hạ thiệt
Giải phẫu
Thần kinh vận động đơn thuần phụ trách vận
động các cơ riêng của lưỡi
Nhân vận động của thần kinh XII là phần nối dài
của sừng trước tủy sống cổ, thần kinh XII gồm
nhiều sợi nhỏ xuất phát từ các tế bào vận động ở
hành não họp thành hai thân đi ra khỏi hộp sọ
theo lổ ống chùy sau, sau đĩ hợp thành một thân
chi phối các cơ riêng của lưỡi
Khám lâm sàng
Quan sát lưỡi: teo cơ lưỡi, rung giật bĩ cơ lưỡi
Lưỡi lệch về bên liệt khi le lưỡi (do liệt cơ quai lưỡi)
nhưng nếu khơng vận động thì lệch về bên lành (do liệt
cơ trâm lưỡi)
Teo cơ lưỡi: lưỡi cĩ các rãnh và nhăn nheo
Macroglossie: bệnh Parkinson, hội chứng Down
Teo gai lưỡi trong các bệnh nội khoa: thiếu Vitamin
B12, B1
Tổn thương trung ương: liệt nhẹ một bên lưỡi
Tổn thương ngoại biên: liệt một bên lưỡi kèm teo cơ và
rung giật bĩ sợi cơ, thường gặp do xơ cứng cột bên teo
cơ, ung thư vịm họng
Tổn thương thân não
Tổn thương thân não biểu hiện bởi các hội chứng chéo:
tổn thương thần kinh sọ một bên và liệt nửa người đối
bên.
Tổn thương bĩ tháp ở trên thân não thường khơng liệt
thần kinh sọ vì các thần kinh vận động nhận sợi từ bĩ
tháp hai bên (trừ nhân mặt dưới thần kinh VII)
Hội chứng Weber: liệt thần kinh III bên tổn thương và
liệt nửa người đối bên
Hội chứng Millard Gübler: liệt VII ngoại biên bên tổn
thương và liệt nửa người đối bên
Các hội chứng hành não: liệt IX, X, XI, XII bên tổn
thương và nửa người đối bên
Tổn thương thân não
Tổn thương thân não thường gây các triệu chứng về vận
nhãn do tổn thương các đường vận nhãn ở thân não
Lệch mắt chéo (Skew deviation)
Ping-pong gaze
Bobbing gaze
Tổn thương thân não cĩ thể gây hội chứng tiểu não do
tổn thương các cuống tiểu não
Hội chứng khĩa trong: do tổn thương cầu não hai bên,
bệnh nhân cịn tỉnh nhưng tất cả các thần kinh sọ và tứ
chi đều liệt, bệnh nhân chỉ cịn cĩ chức năng vận động
nhãn cầu theo chiều dọc
Tổn thương phần trên thân não gây rối loạn trị giác vì
nơi đây cĩ chất lưới kích hoạt lên
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- than_kinh_so_y5_3738.pdf