Tăng huyết áp ở trẻ tim bẩm sinh sau phẫu thuật tim hở

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 313 TĂNG HUYẾT ÁP Ở TRẺ TIM BẨM SINH SAU PHẪU THUẬT TIM HỞ Trần Thị Bích Kim*, Vũ Minh Phúc** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tim bẩm sinh là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em. Phẫu thuật tim hở và hồi sức sau mổ tim hở ngày càng phát triển, do đó các biến chứng sớm trong giai đoạn hậu phẫu đang ngày càng được quan tâm điều trị. Tăng huyết áp sau phẫu thuật tim hở có thể gây chảy máu sau mổ, rối loạn nhịp tim, làm kéo dài thời gian nằm hồi sức và thời gian thở máy. Mục tiêu nghiên cứu là xác định tỉ lệ tăng huyết áp sau phẫu thuật tim hở ở trẻ tim bẩm sinh tại bệnh viện Nhi đồng 1 và các yếu tố liên quan Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: thiết kế nghiên cứu là mô tả cắt ngang. Dân số là bệnh nhi tim bẩm sinh được phẫu thuật tim hở tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/09/2016 đến 28/02/2017. Có 97 bệnh nhi được đưa vào nghiên cứu. Kết quả: Tỷ lệ tăng huyết áp (THA) sau phẫu thuật tim hở chiếm 60,72% (59/97 trường hợp). Tuổi trung vị của các trường hợp THA sau phẫu thuật là 6 tháng (2,8-15,5 tháng). Cân nặng trung bình lúc phẫu thuật là 6,43 ± 3,2 kg, trong đó có 88,1 % nhỏ hơn 10 kg. Tỷ lệ nam: nữ = 1: 1; 72% bệnh nhân đến từ các tỉnh. Các yếu tố liên quan với THA sau phẫu thuật là: tuổi nhỏ < 12 tháng, cân nặng < 10 kg, tim bẩm sinh không tím, suy tim, cao áp phổi, nhiễm trùng trước phẫu thuật, thở máy dài ngày. THA thường xảy ra vào thời điểm 6 giờ đầu sau phẫu thuật, kéo dài trong 32 giờ đầu; 11,9% chỉ THA tâm thu; 3,4% chỉ THA tâm trương; 84,7% THA cả tâm thu lẫn tâm trương. Mức độ THA chủ yếu là độ 2. Điều trị THA sau phẫu thuật bằng các biện pháp gồm (1) thuốc an thần-giảm đau (2) thuốc hạ áp, trong đó trên 90% trường hợp phải dùng hai đến ba loại thuốc hạ áp, trong đó chủ lực là Nitroglycerin. Kết luận: Theo dõi sát huyết áp sau phẫu thuật trẻ tim bẩm sinh không tím, tuổi nhỏ, cân nặng < 10 kg, có suy tim, cao áp phổi, nhiễm trùng trước khi phẫu thuật, đặc biệt trong 6 giờ đầu sau phẫu thuật tim hở. Cai máy thở và rút nội khí quản sớm ngay khi có đủ chỉ định để giảm các biến chứng do thở máy gây ra, trong đó có THA. Từ khóa: tăng huyết áp, tim bẩm sinh. ABSTRACT HYPERTENSION AFTER OPEN- HEART SURGERY IN CHILDREN Tran Thi Bich Kim, Vu Minh Phuc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 313 - 320 Background: Congenital heart disease (CHD) is one of the most morbidity causes in children. Open-heart surgery and post-op intensive care are developing, and the early complications now are treated carefully. Hypertension after open-heart surgery in children can cause bleeding, cardiac arrhythmia, longer time in intensive care unit and mechanical ventilation. So, it is important to control blood pressure after open-heart surgery. Objectives: To determine the characteristics of hypertension after open-heart surgery and to find the influenced factors. * Khoa Hồi sức – Bệnh viện Nhi Đồng 2, TPHCM, ** Bộ môn Nhi – Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS. Trần Thị Bích Kim ĐT: 0903991984 Email: kimtr16@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 314 Method: Cross sectional analysis study. Patients who had pediatric open- heart surgery at Children’s Hospital 1 from 09 – 2016 to 02-2017 were accepted in the study. There were 97 patients in the study. Results: Pediatric hypertension after open-heart surgery accounted for 60,72 % of all patients. The median age at the time of surgery was 6 months old; the average weight was 6,43 ± 3,2 kg, and there was 88,1% patients that are less than 10 kg. The male – to – female ratio was 1:1; 72 % of cases came from province. The factors affected the pediatric blood pressure are: age less than 12 months old; weight less than 10 kg; acyanotic congenital heart diseases; heart failure; pulmonary hypertension; pre-operative infection; and long – time mechanical ventilation. Hypertension often happened in the first 6 hours after open- heart surgery, and prolonged 32 hours; 11,9 % had the systolic hypertension; 3,4 % had the diastolic hypertension; and 84,7 % had both. The degree of hypertension was especially second degree. Hypertensive treatments were (1) sedative and analgesic drugs; (2) drugs used to treat hypertension. In the study, more than 90 % cases had to use two types of drugs to reduce blood pressure, especially Nitroglycerine. Conclusions: It is important to pay attention to patients with open-heart surgery who had ages less than 12 months old; weight less than 10 kg; acyanotic congenital heart diseases; heart failure; pulmonary hypertension; pre-operative infection; and long – time mechanical ventilation. We should perform weaning of mechanical ventilation and extubating as soon as possible to reduce the complications caused by mechanical ventilation, including hypertension. Key words: hypertention, congenital heart diseases. ĐẶT VẤN ĐỀ: Tật tim bẩm sinh là các tật của buồng tim, van tim, vách tim và các mạch máu lớn xảy ra trong thời kỳ bào thai(4). Theo nghiên cứu của Tổ chức y tế thế giới và các chuyên gia nghiên cứu về tim bẩm sinh ở nhiều nước trên thế giới tại 200 điểm nghiên cứu khác nhau thống kê rằng có 10% tổng số trẻ sơ sinh mang dị tật lúc chào đời, và trong đó tần suất tim bẩm sinh chiếm khoảng 0,7- 0,8%(4). Tần suất này khoảng 1% theo nghiên cứu của Peter W G Tennant và cộng sự(12). Theo Pérez-Lescure Picarzo J và cộng sự nghiên cứu từ năm 2003 đến 2012 ghi nhận có 2970 bệnh nhi tử vong do tim bẩm sinh trong số 64.831 trường hợp tim bẩm sinh, chiếm tỷ lệ 4,58 %; trong đó có 73,8% tử vong trong tuần đầu tiên sau sinh(10). Tần suất tim bẩm sinh gây tử vong cao nhất là hội chứng thiểu sản tim trái, chiếm 41,4%; đứt đoạn cung động mạch chủ 20% và bất thường tĩnh mạch phổi về tim toàn phần thể có tắc nghẽn 16,8%. Thông liên nhĩ và hẹp động mạch phổi là hai tật tim ít gây tử vong nhất(11). Trong những năm gần đây, nhờ có những tiến bộ vượt bậc trong phẫu thuật tim hở và chăm sóc hậu phẫu, tỷ lệ tử vong đã giảm rất nhiều và các bệnh nhi được phẫu thuật ngày càng nhỏ tuổi. Tăng huyết áp sau phẫu thuật là một vấn đề thường gặp có thể gây những biến chứng nặng trong thời gian hậu phẫu. Sau phẫu thuật, huyết áp cao có thể gây xuất huyết não, thiếu máu não, thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, phù phổi cấp, loạn nhịp tim, suy tim và chảy máu sau phẫu thuật. Tăng huyết áp sau phẫu thuật có thể xảy ra sau tất cả các loại phẫu thuật, nhưng đặc biệt hay xảy ra ở phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật mạch máu, phẫu thuật vùng đầu mặt cổ và phẫu thuật tim mạch(14). Nguyên nhân thường gặp đi kèm nhịp tim nhanh có thể là do đau, kích thích, co giật, và thuốc, cao huyết áp sau phẫu thuật kèm nhịp tim chậm có thể do tác dụng phụ của thuốc hay do tăng áp lực nội sọ(1,12). Tăng huyết áp cấp sau phẫu thuật tim thường gặp với tỉ lệ 37-100% bệnh nhi sau phẫu thuật sửa chữa eo động mạch chủ, nhưng cũng có thể gặp trong những bệnh nhi sau phẫu thuật những tật tim bẩm sinh khác (5,14). Việc kiểm soát Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 315 huyết áp trong 24-48 giờ sau phẫu thuật tim đã và đang được chú trọng trong những năm gần đây để bảo vệ các mối nối mạch máu, và hạn chế chảy máu(10). Vấn đề hồi sức tim sau phẫu thuật đóng góp một phần không nhỏ vào thành công của chương trình phẫu thuật tim bẩm sinh, và tăng huyết áp sau phẫu thuật tim hở đang ngày được quan tâm hơn. Tại Việt Nam các trung tâm phẫu thuật tim mạch ngày càng được triển khai nhiều hơn và điều trị bệnh nhân với các bệnh lý phức tạp tăng lên thì vấn đề gây mê hồi sức cũng phải được nâng cao và chuẩn hóa. Tại bệnh viện Nhi đồng 1, dù đã phẫu thuật cho nhiều trường hợp tim bẩm sinh từ đơn giản đến phức tạp nhưng hiện tại vẫn chưa có một nghiên cứu nào tại đây đánh giá đầy đủ tình trạng tăng huyết áp sau phẫu thuật tim hở. Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để khảo sát tỉ lệ tăng huyết áp sau phẫu thuật tim hở, các yếu tố liên quan với tăng huyết áp sau phẫu thuật tim hở ở bệnh nhi tim bẩm sinh trong thời gian từ tháng 09 năm 2016 đến tháng 02 năm 2017 tại khoa hồi sức ngoại bệnh viện Nhi đồng 1. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ tăng huyết áp trong 24 giờ đầu sau nhập khoa hồi sức ngoại từ phòng mổ ở trẻ tim bẩm sinh được phẫu thuật tim hở. So sánh các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng trước, trong và sau phẫu thuật giữa hai nhóm bệnh nhi có và không có THA hậu phẫu. Xác định đặc điểm lâm sàng và điều trị của THA hậu phẫu ở trẻ tim bẩm sinh được phẫu thuật tim hở. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu cắt ngang Cỡ mẫu Với mục tiêu chính là xác định tỉ lệ tăng huyết áp sau phẫu thuật tim hở, với ước tính tỉ lệ sai số không quá 5% so với tỉ lệ thật của toàn bộ trẻ phẫu thuật tim hở. Công thức tính cỡ mẫu sẽ là: N (Z1-α/2 : m)2 × p × (1-p) với α=0,05; Z0,975=1,96; m=0,1; p=0,5 α=0,05 (xác suất sai lầm loại I). Z 0,975=1,96 (trị số từ phân phối chuẩn). p=0,5(chọn tỷ lệ để cỡ mẫu lớn nhất). m=0,1 (độ chính xác – hay sai sốcho phép). Cỡ mẫu tính được là 97. Dân số nghiên cứu Dân số mục tiêu: Bệnh nhi tim bẩm sinh được phẫu thuật tim hở. Dân số chọn mẫu: Bệnh nhi tim bẩm sinh được phẫu thuật tim hở tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/09/2016 đến 28/02/2017. Tiêu chí chọn mẫu: Bệnh nhi được chẩn đoán tim bẩm sinh dựa trên siêu âm tim tại bệnh viện Nhi Đồng 1, được phẫu thuật tim hở và nhập khoa Hồi sức ngoại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/09/2016 đến 28/02/2017. Tiêu chí loại khỏi nghiên cứu Bệnh nhân có tăng huyết áp do nguyên nhân không phải là bệnh lý tim bẩm sinh đã được chẩn đoán trước phẫu thuật. Bệnh nhân được phẫu thuật lại lần thứ hai, ba, , hoặc phẫu thuật tim kín. Bệnh nhân không được theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn sau phẫu thuật. Bệnh nhân được phẫu thuật trong tình trạng cấp cứu mặc dù tình trạng nhiễm trùng chưa được điều trị ổn. Bệnh nhân có hồ sơ thiếu > 20% các biến số nghiên cứu. Phương pháp xử lý số liệu Quản lý số liệu bằng phần mềm Epidata 3.1. Phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê Stata 13.0. KẾT QUẢ Tỉ lệ tăng huyết áp hậu phẫu phẫu thuật tim hở Trong nghiên cứu của chúng tôi, có tổng cộng 59 trẻ tăng huyết áp sau phẫu thuật tim hở Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 316 trong tổng số 97 trẻ tim bẩm sinh được phẫu thuật tim hở trong 6 tháng từ tháng 9 năm 2016 đến hết tháng 2 năm 2017 tại bệnh viện Nhi Đồng 1 và thỏa điều kiện để đưa vào nghiên cứu, chiếm tỷ lệ 60,82% (Bảng 1). So sánh các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng trước, trong và sau phẫu thuật giữa hai nhóm bệnh nhi có và không có THA hậu phẫu Bảng 1. So sánh hai nhóm cao huyết áp và không cao huyết áp sau phẫu thuật tim Yếu tố dịch tễ THA n = 59 Không THA n = 38 Phép kiểm, p Tuổi trung vị (tháng) 6(2,8–15,5) 11(8,5-24,1) 0,001* Cân nặng trung bình (kg) 6,4 ± 3,2 8,7 4,1 0,004** Nhóm cân nặng: <0,001*** < 10 kg 52(88,2%) 27(71,1%) ≥ 10 kg 7(11,8%) 11(28,9%) Yếu tố trước phẫu thuật Suy tim 31(52,4%) 8(21,1%) 0,003*** Cao áp phổi 37(62,7%) 14(36,8%) 0,01*** Nhiễm trùng 21(35,3%) 5(13,1%) 0,015*** Tim bẩm sinh tím 18(30,5%) 19(50%) 0,04*** Tim bẩm sinh không tím 41(69,5%) 19(50%) Yếu tố sau phẫu thuật Thời gian kháng sinh sau phẫu thuật (giờ) 7(0-11) 1(0-8) 0,04* Thời gian lưu nội khí quản-thở máy(giờ) 26,5(7,5-75,5) 21,3(6-32,5) 0,04* *Mann Whitney, ** T test, *** Chi square. BÀN LUẬN Tỉ lệ tăng huyết áp hậu phẫu phẫu thuật tim hở Trong nghiên cứu của chúng tôi, có tổng cộng 59 trẻ tăng huyết áp sau phẫu thuật tim hở trong tổng số 97 trẻ tim bẩm sinh được phẫu thuật tim hở trong 6 tháng từ tháng 9 năm 2016 đến hết tháng 2 năm 2017 tại bệnh viện Nhi Đồng 1 và thỏa điều kiện để đưa vào nghiên cứu, chiếm tỷ lệ 60,82%. Tỷ lệ THA sau phẫu thuật tim hở có chạy tuần hoàn ngoài cơ thể của chúng tôi tương tự tỷ lệ trong nghiên cứu của Cooper TJ là 56%(2). So sánh các đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng trước, trong và sau phẫu thuật giữa hai nhóm bệnh nhi có và không có THA hậu phẫu Đặc điểm dịch tễ học Tuổi Các trẻ phẫu thuật tim hở trong nghiên cứu của chúng tôi thuộc mọi lứa tuổi, từ 3 ngày tuổi đến 124,6 tháng tuổi (10 tuổi), tuổi trung vị của nghiên cứu này là 8,9 tháng, khoảng tứ phân vị từ 3,9 đến 16,2 tháng tuổi. Tuổi phẫu thuật này rất dao động vì tùy thuộc vào thời điểm trẻ được phát hiện có tim bẩm sinh, chẩn đoán bệnh, độ nặng của bệnh và khả năng chịu được cuộc phẫu thuật ở trẻ. Theo 1 nghiên cứu hồi cứu tại Valer A tại Ý được tiến hành từ 1998 đến 1999 nhằm theo dõi nhiễm trùng bệnh viện hậu phẫu phẫu thuật tim hở trên 104 trẻ cho thấy tuổi trung bình của trẻ khi được phẫu thuật là 51,9 tháng, độ tuổi này lớn hơn nghiên cứu của chúng tôi(13). Tuổi trung vị của nhóm trẻ tăng huyết áp sau phẫu thuật tim hở là 6 tháng (2,8 – 15,5 tháng), độ tuổi nhỏ nhất là 3 ngày tuổi, lớn nhất là 97 tháng. Trong đó, THA sau phẫu thuật tim hở ở trẻ dưới 1 tháng là 11,9%, từ 1- 12 tháng là 59,3% và trên 12 tháng là 28,8%. Trẻ < 12 tháng có tỉ lệ tăng huyết áp sau phẫu thuật cao gấp 2,5 lần so với nhóm > 12 tháng tuổi, điều này có thể giải thích do trẻ < 12 tháng mà đã có chỉ định phẫu thuật tim nghĩa là bệnh cảnh tim nặng, nên trong Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 317 lúc phẫu thuật sẽ có nguy cơ cao hơn, thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài hơn, đáp ứng viêm mạnh hơn nên làm tăng khả năng cao huyết áp sau phẫu thuật. Giới tính Có tổng cộng 97 trẻ phẫu thuật tim hở được đưa vào nghiên cứu, trong đó có 55 trẻ nam và 44 trẻ nữ, nhưng số trẻ em tăng huyết áp sau phẫu thuật tim hở, tỷ lệ tăng huyết áp sau phẫu thuật tim hở tương đương nhau ở 2 nhóm nam và nữ. Kết quả này cũng tương tự kết quả nghiên cứu của Mirzaei M năm 2016(8). Địa chỉ Trong số 59 trường hợp tăng huyết áp sau phẫu thuật tim hở có có 43 trường hợp đến từ tuyến tỉnh, chiếm tỷ lệ 72,9 %, cư ngụ tại thành phố Hồ Chí Minh có 16 trường hợp, chiếm tỷ lệ 27,1 %(5,4). Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng: Đặc điểm giai đoạn tiền phẫu Cân nặng: cân nặng trung bình của 97 bệnh nhi tham gia nghiên cứu là:7,31 ± 3,2 kg; trong đó nhóm có tăng huyết áp sau phẫu thuật tim hở là 6,43 ± 3,2 kg, nhờ những tiến bộ ngày nay, các bé được phẫu thuật ở độ tuổi ngày càng nhỏ và trọng lượng thấp. Trọng lượng trung bình khi phẫu thuật của chúng tôi thấp hơn trong nghiên cứu của Maryam Mirzaei và cộng sự năm 2016(8). Nhóm cân nặng: tỷ lệ THA ở nhóm trẻ cân nặng <10 kg chiếm tỷ lệ 65,8 % cao hơn nhóm cân nặng > 10kg là 35,9%; và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p< 0,001. Điều này có thể lý giải ở những trẻ nhỏ kg, mạch máu nhỏ, khả năng tăng kháng lực mạch máu ngoại vi cao,dễ gây tăng huyết áp sau phẫu thuật. Tật ngoài tim: trong số 59 trường hợp tăng huyết áp sau phẫu thuật tim hở ghi nhận Down: 1 ca (1,69%), bất sản phổi trái – sứt môi: 1 ca (1,69%), lỗ tiểu đóng thấp: 1 ca (1,69%), bệnh thần kinh cơ: 1 ca (1,69%), tật đầu nhỏ: 1 ca (1,69%). Các dị tật ngoài tim này có thể hay gặp trong các bệnh lý tim bẩm sinh, không thấy có liên quan đến tăng huyết áp sau phẫu thuật tim. Nhiễm trùng trước phẫu thuật: trong nghiên cứu của chúng tôi, số ca tăng huyết áp ở nhóm nhiễm trùng trước phẫu thuật là 21/26 ca, chiếm tỷ lệ 80,77 %; trong khi đó, số ca tăng huyết áp ở nhóm không nhiễm trùng trước phẫu thuật là 38/71 ca, chiếm tỷ lệ 53,52 %. Và tỷ lệ tăng huyết áp ở nhóm nhiễm trùng trước phẫu thuật cao hơn ở nhóm không nhiễm trùng trước phẫu thuật, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p=0,015. Cần thêm nhiều nghiên cứu sâu hơn để lý giải sự liên quan này. Suy tim trước phẫu thuật: trong nghiên cứu của chúng tôi, số ca tăng huyết áp ở nhóm suy tim trước phẫu thuật là 31/39 ca, chiếm tỷ lệ 79,49 %; trong khi đó, số ca tăng huyết áp ở nhóm không suy tim trước phẫu thuật là 28/57 ca, chiếm tỷ lệ 49,12 %. Và tỷ lệ tăng huyết áp ở nhóm suy tim trước phẫu thuật cao hơn ở nhóm không suy tim trước phẫu thuật, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p=0,003. Cần thêm nhiều nghiên cứu sâu hơn để lý giải sự liên quan này. Cao áp phổi trước phẫu thuật: trong nghiên cứu của chúng tôi, số ca tăng huyết áp ở nhóm cao áp phổi trước phẫu thuật là 37/51 ca, chiếm tỷ lệ 72,55 %; trong khi đó, số ca tăng huyết áp ở nhóm không cao áp phổi trước phẫu thuật là 22/46 ca, chiếm tỷ lệ 47,83 %. Và tỷ lệ tăng huyết áp ở nhóm cao áp phổi trước phẫu thuật cao hơn ở nhóm không cao áp phổi trước phẫu thuật, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p=0,013. Cần thêm nhiều nghiên cứu sâu hơn để lý giải sự liên quan này. Đặc điểm giai đoạn hậu phẫu Kết quả nghiên cứu của Maryam Mirzaei và cộng sự cho thấy trong các biến chứng thường gặp sau phẫu thuật tim hở ở tim bẩm sinh thì biến chứng thận là thường gặp nhất(8). Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể kéo dài, cắt cơ tim và bơm tắc nghẽn quá mức có thể dẫn đến tán huyết, từ đó làm tăng nồng độ Hemglobin trong máu. Sự tồn tại của Hemoglobin tự do trong Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 318 nước tiểu rất hại đối với ống thận. Biến chứng suy thận gặp ở 3,9% bệnh nhân sau phẫu thuật. trong nhiều nghiên cứu, bao gồm Hernick và cộng sự (2011) (6%); Rigden và cộng sự (1996) (5.3%), tỷ lệ suy thận cấp sau phẫu thuật tim hở chiếm tỷ lệ nhỏ hơn 10%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, số ca suy thận cấp ở 97 trẻ sau phẫu thuật tim hở là 6 ca, chiếm tỷ lệ 6,19% tương tự các nghiên cứu khác về TBS trên thế giới. Trong đó, ở nhóm tăng huyết áp sau phẫu thuật tim hở, có 4 trong tổng số 59 ca có suy thận cấp, chiếm tỷ lệ 6,78%; ở nhóm không THA, có 2 trong tổng số 38 ca, chiếm tỷ lệ 5,26%, cho thấy, tỷ lệ suy thận cấp ở nhóm THA cao hơn trong nhóm không THA, tuy nhiên, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, với phép kiểm Fisher, p>0,99. Rối loạn nhịp sau phẫu thuật: trong nhóm THA sau phẫu thuật tim hở, có 1 ca nhịp chậm xoang, 1 ca block nhĩ thất độ 3 cần đặt máy tạo nhịp tạm thời, và 1 ca bị nhịp nhanh bộ nối. Tuy nhiên, những rối loạn nhịp xảy ra liên quan với các tật tim được sửa chữa, không thấy có khác biệt so với nhóm không THA sau phẫu thuật. Trong nghiên cứu này, tỉ lệ chung chảy máu sau phẫu thuật là 11,34%, được phát hiện thông qua lượng máu mất qua ống dẫn lưu. 1 trường hợp chảy máu trên 6ml/kg/g, là một yếu tố gợi ý đến nguyên nhân ngoại khoa được mở ngực, khâu cầm máu tại giường. Các trường hợp còn lại đều có rối loạn đông máu sau phẫu thuật và được truyền huyết tương tươi đông lạnh sau đó tự giới hạn. Trong các trường hợp THA sau phẫu thuật tỷ lệ này là 13,56 %, cao hơn so với nhóm không THA là 7,89 %; tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê, p=0,304. Có thể lý giải là các trường hợp THA sau phẫu thuật đã được can thiệp sớm và kịp thời, nên biến chứng chảy máu sau PT giữa hai nhóm không có sự khác biệt đáng kể. Nhiễm trùng sau phẫu thuật: tỷ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật ở nhóm THA là 57,63%, cao hơn so với nhóm không THA là 44,74%; tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê p=0,22. Việc rút nội khí quản, cai máy thở ở bệnh nhân hậu phẫu phẫu thuật tim hở đặc biệt quan trọng và được quan tâm. Việc có rút được nội khí quản sớm hay không liên quan với nhiều yếu tố sau phẫu thuật như bệnh lý tim bẩm sinh nền, thời gian phẫu thuật, thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, việc sử dụng thuốc an thần, hạ thân nhiệt và bảo vệ cơ tim trong phẫu thuật và sửa chữa tật tim bẩm sinh có triệt để. Hiện nay tại một số trung tâm, nhờ sự phối hợp đồng đều giữa phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê, bác sĩ hồi sức và đội ngũ điều dưỡng, mà họ có thể rút ống nội khí quản cho bệnh nhân ngay từ trong phòng phẫu thuật. Phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, sử dụng hệ thống siêu lọc cải tiến trong khi chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, siêu âm tim qua thực quản ngay tại phòng phẫu thuật để đánh giá việc sửa chữa các tật tim bẩm sinh và kiểm soát đau sau phẫu thuật mà 80% các ca phẫu thuật tim bẩm sinh ở trẻ em có thể rút ống nội khí quản sau 2-4 giờ ngay tại phòng phẫu thuật tim(1). Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp nào được rút NKQ từ phòng phẫu thuật, trường hợp sớm nhất là rút NKQ ở thời điểm 3 giờ sau nhập khoa hồi sức ngoại, và trường hợp lưu NKQ lâu nhất là 431 giờ. Thời gian lưu nội khi quản thở máy của nhóm THA sau phẫu thuật tim hở là giờ so với nhóm không THA là 26,5 giờ (7,5-75,5 giờ), lâu hơn so với nhóm không THA sau phẫu thuật là 21,3 giờ (6-32,5 giờ), và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p=0,04. Điều này có thể lý giải trong các trường hợp THA sau phẫu thuật, bác sĩ điều trị thường phải giữ an thần giảm đau liều cao, do đó ảnh hưởng đến khả năng rút nội khí quản sớm. Thời gian thở máy đã trở thành một vấn đề cực kỳ quan trọng cho phân bố nhân lực và có tương quan với bệnh tật và tử vong sau phẫu thuật. Thở máy kéo dài sau phẫu thuật tim ở trẻ em liên quan với bệnh tật và tử vong sau phẫu thuật, cũng như tăng thời gian nằm ở hồi sức Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 319 ngoại và thời gian nằm viện(12). Nếu quan tâm hạn chế các yếu tố nguy cơ làm kéo dài thời gian thở máy ở trẻ phẫu thuật tim thì sẽ giảm bớt được tỷ lệ tử vong và nhiễm trùng bệnh viện do thở máy kéo dài. Đặc điểm lâm sàng và điều trị của THA hậu phẫu ở trẻ tim bẩm sinh được phẫu thuật tim hở Có rất nhiều yếu tố khác nhau ảnh hưởng làm THA sau phẫu thuật tim hở như đau, hạ thân nhiệt, hạ Oxy hóa máu, toan chuyển hóa, ảnh hưởng giao cảm. THA có thể gây chảy máu sau PT. Điều trị tức thời bao gồm giảm đau, điều chỉnh thể tích nội mạch và sử dụng thuốc hạ áp. Thuốc giảm đau sau phẫu thuật tim hở được sử dụng bao gồm fentanyl, morphin và midazolam. Số ca THA ở nhóm sử dụng 1 loại thuốc an thần giảm đau là 44 ca, chiếm tỷ lệ 74,5%, điều này cho thấy, 1 trong những nguyên nhân có thể ảnh hưởng đến THA sau phẫu thuật tim hở là an thần giảm đau chưa tốt. Sau phẫu thuật, bệnh nhân thường chưa ăn uống được nên thuốc hạ áp được lựa chọn là thuốc truyền tĩnh mạch. Thuốc lựa chọn đầu tay là SNP truyền tĩnh mạch liên tục liều 0,5-10 mcg/kg/phút hay esmolol. Khi tình trạng bé ổn định và có thể uồng được, chuyển sang thuốc uống Captopril (liều 1 đến 3 mg/kg/ngày)(3). Tuy nhiên trong điều kiện hiện tại, nghiên cứu của chúng tôi chỉ ghi nhận thuốc sử dụng là Nitroglycerin và Nicardipin để hạ huyết áp, không thấy trường hợp nào sử dụng SNP và esmolol để hạ áp sau phẫu thuật. Liều nitroglycerin sử dụng dao động từ 1-4 mcg/kg/phút, và thời gian sử dụng trung bình là 32,59 ± 9,5 giờ. Liều nicardipin sử dụng dao động từ 1-4 mcg/kg/phút, và thời gian sử dụng trung bình là 1,7 ± 0,5 giờ. Trong quá trình điều trị, không ghi nhận trường hợp nào huyết áp tụt quá mức cần tăng thêm liều vận mạch sau phẫu thuật. Điều trị THA sau phẫu thuật bằng các biện pháp gồm (1) thuốc an thần-giảm đau (2) thuốc hạ áp, trong đó trên 90% trường hợp phải dùng hai đến ba loại thuốc hạ áp, trong đó chủ lực là Nitroglycerin. KẾT LUẬN Theo dõi sát huyết áp sau phẫu thuật trẻ tim bẩm sinh không tím, tuổi nhỏ, cân nặng < 10 kg, có suy tim, cao áp phổi, nhiễm trùng trước khi phẫu thuật, đặc biệt trong 6 giờ đầu sau phẫu thuật tim hở. Cai máy thở và rút nội khí quản sớm ngay khi có đủ chỉ định để giảm các biến chứng do thở máy gây ra, trong đó có THA. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cheung AT (2006). "Exploring an optimum intra/postoperative management strategy for acute hypertension in the cardiac surgery patient". J Card Surg, 21(S1):pp.S8-S14. 2. Cooper TJ, et al (1985). "Factors relating to the development of hypertension after cardiopulmonary bypass". Br Heart J, 54(1):pp.91-95. 3. Haas CE, LeBlanc JM (2004). "Acute postoperative hypertension: A review of therapeutic options". Am J Health-Syst Pharm. 61(16):pp.1661-1673. 4. Hoàng Trọng Kim,Vũ Minh Phúc, et al (2004). "Bệnh tim bẩm sinh", In: Hoàng Trọng Kim (ed), Bài giảng Nhi Khoa, V2, pp.43- 67. Nhà Xuất Bản Y Học, TPHCM. 5. Hoàng Trọng Kim,Vũ Minh Phúc, et al (2008). Tăng huyết áp ở trẻ em, In: Hoàng Trọng Kim (ed), Tăng huyết áp ở trẻ em. Nhà Xuất Bản Y Học, TP Hồ Chí Minh. 6. Lien SF, Bisognano JD (2012). "Perioperative hypertension: defining at-risk patients and their management", Curr Hypertens Rep. 14(5):pp.432-441. 7. Marik PE, Varon J (2009). "Perioperative hypertension: a review of current and emerging therapeutic agents". J Clin Anesth, 21(3):pp.220-229. 8. Mirzaei M, Mirazaei S, Sepahvand E, et al (2015). "Evaluation of Complications of Heart Surgery in Children With Congenital Heart Disease at Dena Hospital of Shiraz". Glob J Health Sci. 8(5):pp.33-38. 9. Munoz R, Murell VO, da Cruz EM, Vevetterly CG (2010). Critical Care of Children with Heart Disease: Basic Medical and Surgical Concepts. Springer-Verlag, London. 10. Perez-Lescure Picarzo J, Mosquera González M, Latasa Zamalloa P, Crespo Marcos D (2017), "Congenital heart disease mortality in Spain during a 10 year period (2003-2012)", An Pediatr (Barc), pii:S1695-4033(17)30221-7. DOI: 10.1016/j.anpedi.2017.06.002. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 320 11. Stack CG, Dobbs P (2004). Essentials of Paediatric Intensive Care. Cambridge University Press, New York, NY. 12. Tennant PW, et al (2010). "20-year survival of children born with congenital anomalies: a population-based study". The Lancet, 375(9715):pp.649-656. 13. Valera M. et al (2001). "Nosocomial infections in pediatric cardiac surgery, Italy", Infect Control Hosp Epidemiol, 22(12):pp.771-775. 14. Wiest DB, Garner SS, Uber WE, sade RM (1998). "Esmolol for the management of pediatric hypertension after cardiac operations". J Thorac Cardiovasc Surg, 115(4):pp.890-897. Ngày nhận bài báo: 05/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018