Săn sóc bệnh nhân ngay sau phẫu thuật ghép gan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 35 SĂN SÓC BỆNH NHÂN NGAY SAU PHẪU THUẬT GHÉP GAN Nguyễn Văn Chừng*, Trần Đỗ Anh Vũ**, Trần Thị Ngọc Phượng** Khi một bệnh nhân với nhiều bệnh kèm theo và rối loạn chức năng các cơ quan trải qua phẫu thuật ghép gan, đòi hỏi một sự kiểm soát săn sóc đặc biệt phù hợp để sự hồi phục mảnh ghép nhanh chóng và ngăn chặn những biến chứng toàn thân. Giai đoạn hậu phẫu sớm là khoảng thời gian quan trọng nhất khi sự theo dõi và duy trì chức năng tim phổi được thực hiện chặt chẽ, việc đánh giá thường xuyên tiến trình của mảnh ghép, phát hiện kịp thời những biến chứng không mong muốn và điều trị nhanh sự rối loạn chức năng của hệ thống cơ quan là bắt buộc. Săn sóc đặc biệt ở những bệnh nhân ghép gan chủ yếu là việc ổn định nhanh huyết động, điều chỉnh những rối loạn đông máu, ngưng thở máy sớm, bù dịch đúng, bảo vệ chức năng thận, chống thải ghép, và phòng ngừa nhiễm trùng. THEO DÕI VÀ ỔN ĐỊNH HUYẾT ĐỘNG HỌC HẬU PHẪU Ngoài việc trông cậy vào sự hồi phục của tế bào gan, duy trì chức năng mảnh ghép ở hậu phẫu cũng tùy thuộc vào sự tối ưu hóa huyết động. Sự giảm khối lượng tuần hoàn dưới lâm sàng, hay việc đổ đầy tim quá mức sẽ dẫn đến phù phổi và quá trình trao đổi khí trở nên xấu đi, có thể dẫn đến việc tưới máu mảnh ghép không đủ và làm tăng biến chứng ở hậu phẫu. Những bệnh nhân xơ gan có khuynh hướng giảm sức co bóp tâm thất trong đáp ứng với những stress về sinh lý hay những ảnh hưởng của thuốc. Thêm vào đó, toan chuyển hóa, hạ thân nhiệt, và rối loạn điện giải có thể làm giảm nhiều hơn chức năng tim và dẫn đến sự bất ổn về tuần hoàn. Rối loạn huyết động học cũng có thể do hậu quả của hội chứng tái tưới máu và/hoặc hạ calci máu từ việc truyền máu khối lượng lớn. Những nguyên nhân khác của việc tụt huyết áp hậu phẫu là do bệnh lý cơ tim giãn nở từ trước, bệnh mạch vành tiềm ẩn, và việc giảm thể tích tuần hoàn từ nhiều yếu tố, bao gồm chảy máu, mất vào khoang thứ ba và sự hình thành acistes liên tục. Việc điều chỉnh nhanh tình trạng giãn mạch hệ thống, có thể gây tăng hậu tải đột ngột cũng là một nguyên nhân khiến tim làm việc quá mức. Vì nguy cơ mất ổn định tuần hoàn và nhu cầu tối ưu hóa cung lượng tim và tưới máu cơ quan, nên phải theo dõi huyết động học chặt chẽ ngay từ đầu giai đoạn hậu phẫu. Thông tin về những chỉ số tiền tải và hậu tải của cả thất phải và trái, áp lực động mạch phổi, sức cản mạch máu phổi sẽ giúp kiểm soát những can thiệp, điều chỉnh thể tích, và cho thuốc vận mạch. Nên đặt một catheter động mạch phổi (PAC) giúp đánh giá phân suất tống máu của thất phải (RVEF%), và/ hay hệ thống PiCCO. Áp dụng hệ thống PiCCO cho phép đánh giá cung lượng tim liên tục, cùng với sự đánh giá chỉ số tiền tải (thể tích máu trong lồng ngực, ITBVI) và chỉ số “phù phổi” (nước ngoài mạch máu phổi, extravascular lung water- EVLWI). Sự thay đổi thể tích nhát bóp (SVV) và áp lực mạch (PPV) liên tục, được xem là thông số tốt nhất (thông số động học) trong dự đoán đáp ứng dịch ở những bệnh nhân được thông khí nhân tạo sau phẫu thuật. Tối ưu hóa huyết động học ngay sau ghép gan nhằm mục đích ngăn ngừa đổ đầy tim không đầy đủ, gây nên sự tưới máu mô không tốt và suy chức năng các cơ quan. Theo dõi liên tục những thông số động học của đáp ứng dịch và/ hay đánh giá khả năng đổ đầy cuối tâm trương của thất phải và phân suất tống máu của thất phải (RVEF%) rất hữu ích trong việc duy trì * Đại học Y Dược TPHCM ** Khoa phẫu thuật BV Bình Dân. Tác giả liên lạc: GS.Nguyễn Văn Chừng ĐT: 0906376049 Email: [email protected] Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 36 đầy đủ thể tích máu ở trung tâm. Tối ưu hóa cung lượng tim sẽ tránh được việc truyền dịch quá nhiều, do đó ngăn ngừa được sự sung huyết phổi và tăng áp lực không nhận biết ở tĩnh mạch gan và xoang. Ở những bệnh nhân được ghép gan tình trạng giãn mạch và rối loạn huyết động có thể kéo dài vài ngày hoặc vài tuần rồi mới về mức gần bình thường. Làm đầy vừa phải cùng việc sử dụng thuốc co mạch sẽ điều trị hiệu quả diễn tiến này trên lâm sàng. Nếu giảm khối lượng tuần hoàn cần được điều chỉnh, thì dung dịch keo chứng tỏ thành công là dung dịch albumin. Thất bại trong việc tăng sức cản mạch máu hệ thống hay giảm mức cung cấp thuốc vận mạch cho thấy chức năng mảnh ghép đang xấu dần. Dopamine hay dobutamine nói chung được sử dụng để tăng chức năng co bóp cơ tim trong khi sự co mạch có thể đạt được với noradrenalin hay terlipressin liều thấp. Kiểm soát sự truyền dịch và chất điện giải Sự giảm thể tích tuần hoàn và mất một lượng máu đáng kể thường đòi hỏi phải truyền một khối lượng lớn dịch và những sản phẩm máu để duy trì cung lượng tim và tưới máu các cơ quan. Tuy nhiên, truyền một khối lượng lớn máu và dịch thì khó tránh khỏi những biến chứng ở giai đoạn hậu phẫu.Nghiên cứu đã chứng minh trên một số lượng khá lớn những bệnh nhân được ghép gan, một trong những yếu tố dự đoán quan trọng nhập lại ICU là số lượng sản phẩm máu truyền trong mổ. Lượng dịch thay thế quá nhiều có thể gây nên quá tải, giữ muối - nước, hội chứng rò rỉ mao mạch vào khoang thứ ba, và có thể làm tình trạng sung huyết và phù mảnh ghép trầm trọng thêm bởi hội chứng thiếu máu- tái tưới máu. Một khi huyết động học ở hậu phẫu ổn định, cần phải cải thiện sự hồi lưu dịch từ tuần hoàn ngoại biên và khoang thứ ba về tuần hoàn trung tâm. Cân bằng dịch âm phù hợp trong ngày đầu sau phẫu thuật làm giảm rõ ràng tỷ lệ biến chứng sớm ở phổi và có thể cải thiện sự cung cấp oxy đến mảnh ghép. Việc truyền máu hậu phẫu giữa các trung tâm có thể khác nhau, nhưng việc thay thế các thành phần của máu để đạt được nồng độ hemoglobin trong khoảng 8 đến 10 g/L, được chấp nhận trong phẫu thuật ghép gan. Duy trì hematocrit ở hậu phẫu trong khoảng 25 - 30% sẽ giúp bảo đảm phân phối oxy đầy đủ đến mảnh ghép mới. Sự mất cân bằng điện giải ở hậu phẫu liên quan đến tình trạng dinh dưỡng trước khi ghép, những sự kiện trong lúc mổ, những thay đổi dịch, và citrate trong túi máu. Những rối loạn chung bao gồm tăng/giảm kali máu, giảm calci máu, giảm phosphate máu, giảm natri máu, tăng/ giảm glucose máu và giảm magne máu. Sự chuyển hóa glucose bình thường là một dấu hiệu của chức năng mảnh ghép tốt.Giảm glucose máu có thể là một dấu hiệu xấu của quá trình hồi phục gan. Trái lại tăng glucose máu thì rất thường gặp, nó là kết quả của thuốc steroids, calcineurin inhibitors, stress phẫu thuật, và bệnh đái tháo đường. THÔNG KHÍ HỖ TRỢ Ở HẬU PHẪU VÀ VIỆC CAI MÁY THỞ Việc sử dụng những thuốc gây mê và những thuốc dãn cơ có thời gian tác dụng ngắn trong nhiều trường hợp cho phép sự hồi phục sớm về ý thức và trương lực thần kinh cơ, điều này rất cần thiết để ngưng hỗ trợ thông khí sớm.Ở một số bệnh nhân việc rút nội khí quản có thể thực hiện ngay vào cuối quá trình phẫu thuật, trong khi những bệnh nhân khác thì cần phải ổn định ở ICU trước khi ngưng thông khí hỗ trợ để bảo đảm rằng chức năng gan tốt. Nhiều kết quả lâm sàng cho thấy rằng việc duy trì sự trao đổi khí đầy đủ là không đổi khi rút nội khí quản sớm hay rất sớm (ngay trong phòng mổ hay trong vòng 3h sau mổ). Tỷ lệ đặt lại nội khí quản không tăng khi so sánh với những bệnh nhân được rút nội khí quản trễ hơn. Mandell và cộng sự đã chứng minh việc rút nội khí quản sớm và chuyển sớm người nhận gan khỏi ICU không gây những tác động tiêu cực trên kết quả lâu dài. Bên cạnh việc tăng nguy Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 37 cơ viêm phổi do thở máy, kéo dài thời gian thông khí nhân tạo có thể làm xấu hơn tình trạng ứ huyết ở gan ghép. Thông khí làm tăng áp lực trong lồng ngực có thể dẫn đến sự giảm hồi lưu tĩnh mạch từ tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch gan. Tuy nhiên trong những trường hợp bệnh não nặng trước mổ, giảm oxy máu đáng kể, béo phì, rối loạn huyết động học đáng kể, suy gan ghép tiên phát và phù phổi thì việc rút nội khí quản ngay sau mổ là không thích hợp và không được khuyến khích. Suy hô hấp ở hậu phẫu do rút nội khí quản sớm có thể làm tổn hại đến sự phân phối oxy đến gan mới được ghép. Mặc dù đã thành công trên nhiều bệnh nhân, nhưng những tiêu chuẩn lựa chọn tối ưu và thời điểm cho việc rút nội khí quản sớm vẫn chưa được xác định tốt. Hơn nữa, có thể đây không phải là những kết quả chung từ những trung tâm, do sự khác nhau trong điều kiện lâm sàng trước mổ, kỹ năng phẫu thuật và nguồn nhân lực chăm sóc sau mổ. Khó khăn trong việc cai máy thở thường là do hậu quả của những biến chứng hô hấp ở hậu phẫu, truyền máu quá nhiều, tràn dịch màng phổi, viêm phổi và những tác dụng phụ của việc điều trị ức chế miễn dịch. Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) là một trong những biến chứng quan trọng sau ghép gan.Những nguyên nhân chính của nó bao gồm hội chứng tái tưới máu nặng, mất máu nhiều, thời gian phẫu thuật kéo dài và nhiễm trùng sớm ở hậu phẫu.Cơ chế sinh lý bệnh học tổn thương phổi cấp (TRALI) liên quan đến truyền máu, một yếu tố nguyên nhân của ARDS, dường như liên quan đến kháng thể người cho phản ứng chống lại kháng nguyên bạch cầu (anti- HLA).Điều trị hổ trợ và thông khí nhân tạo bắt buộc trong những trường hợp suy hô hấp giúp kiểm soát, điều trị những biến chứng hô hấp, bao gồm cả ARDS. Những bệnh nhân được chỉ định thông khí không xâm lấn cho thấy có khuynh hướng ít bị viêm phổi do thở máy và giảm đáng kể tình trạng nhiễm trùng nặng hay shock nhiễm trùng. Nếu suy hô hấp ở hậu phẫu nặng đòi hỏi phải thở máy kéo dài, nên dùng chiến lược thông khí giảm thiểu sự tổn thương phổi và mảnh ghép. Nên cài đặt áp lực đường thở và chế độ PEEP thấp để cải thiện sự cung cấp oxy đồng thời không tổn hại đến lưu lượng gan. Ở người nhận gan bị ảnh hưởng bởi hội chứng suy hô hấp cấp nặng, thể tích khi lưu thông thấp (6ml/kg của cân nặng cơ thể lý tưởng), tần số hô hấp tương đối cao và cài đặt PEEP rất thuận lợi cho việc giữ phổi nở, tránh xẹp phổi và ngăn chặn stress lên những đơn vị phổi. Thông khí nhân tạo với chế độ PEEP cao đã được báo cáo là làm tổn hại lưu lượng gan. Nếu cài đặt PEEP quá cao (>10cm/H2O) có thể làm giảm sự tưới máu nội tạng và gan do tăng sự ứ đọng tĩnh mạch trong hệ thống cửa - chủ và giảm cung lượng tim. Thở tần số cao và tư thế nằm sấp được áp dụng với một vài kết quả tích cực nhưng vẫn chưa được nghiên cứu rộng rãi. ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG MẢNH GHÉP Sự hồi phục gan ghép tùy thuộc chủ yếu vào những điều kiện lâm sàng trước ghép, chất lượng của gan cho, tình trạng ổn định huyết động học trong mổ, lưu lượng máu đến các cơ quan đủ và ngăn ngừa sự ứ đọng tĩnh mạch trong mảnh ghép. Những yếu tố liên quan đến người cho (như gan nhiễm mỡ), dùng thuốc co mạch, thay đổi về huyết động học, các khía cạnh liên quan đến phẫu thuật với những biến chứng về đường mật và mạch máu có thể dẫn đến nhiều thay đổi của gan ghép.Theo dõi liên tục chức năng mảnh ghép ở hậu phẫu để nhận biết những thay đổi tinh tế, phát hiện sớm sự rối loạn chức năng mảnh ghép, cần phải kiểm soát nghiêm ngặt nhằm mục đích ngăn chặn sự thải ghép. Thật không may, sự theo dõi liên tục chức năng gan tại giường là không thể. Những xét nghiệm bao gồm men gan và bilirubin, theo dõi sự tổng hợp protein, chủ yếu là albumin và những yếu tố đông máu. Lượng transaminase của gan có thể tăng một cách đáng kể ở giai đoạn hậu phẫu nhưng sẽ giảm từ từ sau vài ngày. Mức men gan (ALT) cao có thể phản ánh sự hoại Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 38 tử tế bào gan rộng, hay gây ứ mật (như alkaline phosphatase, hay - glutamyl transferase). Sự tổng hợp protein gan dễ dàng được đánh giá bằng việc theo dõi yếu tố V (thời gian bán hủy là 4h) và VII (thời gian bán hủy là 5h). PHÒNG NGỪA NHIỄM TRÙNG Nhiễm trùng vẫn còn là một vấn đề lớn sau ghép gan, vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong. Thời gian nằm viện kéo dài trước khi ghép và tình trạng tổn hại hệ miễn dịch dẫn đến người nhận lệ thuộc với sự đề kháng vi sinh vật. Do sự ức chế miễn dịch quá mạnh, nên giai đoạn hậu phẫu sớm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Nguồn gây nhiễm có thể là: cơ quan của người cho và sản phẩm máu truyền; nhiễm trùng trước đây; nguồn nhiễm mới. Vết mổ nhiễm trùng, viêm phổi, viêm phúc mạc, viêm đường mật, nhiễm trùng đường niệu và những nhiễm trùng liên quan đến ống dẫn lưu, viêm đại tràng do vi khuẩn Clostridium difficile, và áp-xe gan thì tương tự như nhiễm trùng bệnh viện mắc phải được quan sát thấy ở những bệnh nhân phẫu thuật khác(4). Viêm phổi sau ghép gan thường là do trực khuẩn gram âm, chủng loại Enterobacter, Serratia marcescens và Staphylococcus aureus nhạy cảm hay đối kháng với methicillin. Enterococci là những tác nhân gây bệnh thường gặp, và những nhiễm trùng do Enterococci đề kháng với vancomycin (VRE) đã trở thành một biến chứng rắc rối. Những yếu tố nguy cơ nhiễm trùng huyết do VRE bao gồm nối mật ruột RouxenY, chít hẹp đường mật, thời gian nằm ICU kéo dài, và nhiễm trùng CMV. Điều trị nhiễm trùng nói chung liên quan đến đặc tính của tác nhân gây nhiễm (như sự nuôi cấy và sự nhạy cảm với kháng sinh), nguồn lây nhiễm, và chế độ sử dụng kháng sinh dựa trên phác đồ điều trị kháng sinh của bệnh viện. Thuốc ức chế miễn dịch nên được giảm hay ngưng tạm thời. Kháng sinh dự phòng ở hậu phẫu đầu tiên cho vi khuẩn gram âm (Pseudomonas sp, Enterobacter sp. và Klebsiella sp) và vi khuẩn gram dương (Staphylococcus aureus). Nhiễm trùng do virus làm tăng bệnh suất và tử vong sau ghép gan. Sự tái hoạt của virus herpes 1 ở người (herpes simplex virus) là bệnh nhiễm virus phổ biến và đòi hỏi một chu kỳ điều trị với acyclovir (5- 10mg/kg mỗi 8 giờ) từ 10 - 14 ngày. Tình trạng CMV (dương tính hay âm tính) của người cho phải được ghi vào trong biểu đồ của người nhận, và những kháng thể CMV của người nhận phải được kiểm tra để xác định nhu cầu dự phòng.Bệnh nhân bị nhiễm CMV hệ thống được điều trị với ganciclovir. Thuốc này tác dụng hiệu quả nhất khi bắt đầu sớm của quá trình nhiễm CMV, và có thể hữu ích trong điều trị viêm ruột, viêm phổi, viêm gan do CMV. Nhiễm trùng do nấm thường phát sinh như hậu quả của việc suy giảm khả năng phòng vệ của ký chủ và sự phơi nhiễm với môi trường. Nguy cơ nhiễm nấm tăng cao khi thải ghép cấp được điều trị với liều cao corticosteroids hay những tác nhân kháng lympho bào. Những yếu tố dẫn đến sự nhiễm nấm bao gồm: rối loạn chức năng thận trước mổ, xơ gan giai đoạn cuối nặng, tái ghép, truyền máu khối lượng lớn trong mổ, thời gian nằm ICU kéo dài, nhiễm Human Herpes Virus-6, và đặt nội khí quản lại. Cả hai chủng Aspergillus và Candida đều có thể tìm thấy sau ghép gan. Nguyên tắc chung, nếu chủng Candida phát triển từ hai vị trí trở lên, ngay cả khi nếu nó không phát xuất từ máu (ví dụ: nước tiểu, vết thương), thì vẫn nên kiểm soát như một tình trạng nhiễm trùng toàn thân. Sự hiện diện của chủng Candida trong dịch màng bụng gợi ý một sự dò mật hay thủng ruột. Những bệnh nhiễm trùng nặng biến chứng của quá trình sau ghép gây ra sự hồi phục mảnh ghép kém, kéo dài thời gian nằm tại ICU, và là mối nguy cơ cao của suy đa cơ quan.Shock nhiễm trùng sớm sau ghép gan khó kiểm soát khi gần như nó không đáp ứng với điều trị. Điều trị hỗ trợ, như chích tĩnh mạch globulin miễn dịch (Pentaglobin) giàu IgM, đã được khuyên kết hợp với điều trị toàn diện nhằm cố gắng duy Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 39 trì những cơ quan suy yếu trong những trường hợp nhiễm trùng nặng. Việc sử dụng protein C hoạt hóa tái tổ hợp, một thuốc kháng viêm và kháng huyết khối, cũng được đề nghị để kiểm soát sự nhiễm trùng đe dọa tính mạng ở những bệnh nhân ghép gan. Đo procalcitonin có thể thêm một vài thông tin lâm sàng hữu ích trong nhiễm trùng tiềm ẩn. Zazula và cộng sự đã chứng minh rằng mức procalcitonin tăng thoáng qua trong vòng 24 giờ sau ghép gan và sau đó giảm nhanh nếu không có nhiễm trùng do vi khuẩn. Tuy nhiên, việc đo procalcitonin có thể dẫn đến những giải thích mâu thuẩn trong một số trường hợp như một số thuốc ức chế miễn dịch hay hỗ trợ có thể kích thích một cách đáng kể sự tổng hợp chất đánh dấu sinh học này. ĐIỀU TRỊ DINH DƯỠNG SAU GHÉP GAN Bệnh nhân mắc bệnh gan giai đoạn cuối thường có những bất thường về chuyển hóa carbohydrate, lipid và protein. Nồng độ của các amino acid nhân thơm (AAA: phenylalanine, tyrosine, tryptophan) cũng như methionine tăng, trong khi các amino acid chuỗi phân nhánh (BCAA: valine, leucine, isoleucine) giảm. Suy dinh dưỡng trước mổ kết hợp với sự tăng nguy cơ nhiễm trùng sau mổ, những biến chứng về hô hấp và thời gian nằm ICU kéo dài. Những yếu tố stress từ phẫu thuật, sự phóng thích những hormones dị hóa và sử dụng corticosteroid, làm tăng nhu cầu cung cấp dinh dưỡng sau ghép gan. Nhu cầu năng lượng chỉ tăng trung bình trong giai đoạn đầu của ghép gan không biến chứng. Vì lý do này, một số tác giả khuyên rằng lượng calo cho vào, được tính toán bằng cách dùng công thức cung cấp bởi phương trình của Harris - Benedict, nên cung cấp xấp xỉ 120%- 130% năng lượng cơ bản (BEE). Khi mất nitrogen tăng là hậu quả của sự tăng dị hóa protein, những bệnh nhân ghép gan trong thời kỳ ngay sau ghép nên nhận được 1,5 đến 2g protein/kg trọng lượng khô. Nguy cơ dai dẳng của bệnh não ở hậu phẫu không đòi hỏi giảm protein trong chế độ ăn, chỉ thay đổi thành phần của amino acid ưu tiên cho công thức giàu BCAA. Nuôi ăn qua ống thông dạ dày ở giai đoạn hậu phẫu sớm được ưa thích hơn dinh dưỡng đường tĩnh mạch, trừ khi bệnh nhân mất chức năng đường ruột-dạ dày hay đòi hỏi để ruột nghỉ ngơi hoàn toàn. Mặc dù tắc dạ dày và tắc ruột có thể xảy ra sau khi ghép, nhưng việc dinh dưỡng sớm bằng đường tiêu hóa thường dung nạp tốt. Thêm vào đó, kết quả cho thấy việc giảm tỷ lệ nhiễm trùng ở nhóm cho ăn bằng ống ít hơn nhóm chứng. Bệnh nhân nên được khuyến khích bắt đầu chế độ ăn bằng miệng ngay khi có thể mặc dù việc nuôi ăn bằng ống vẫn liên tục cho đến khi bệnh nhân có thể duy trì đủ nhu cầu dinh dưỡng của họ bằng đường miệng (ít nhất 80% nhu cầu dinh dưỡng bình thường). Sự rối loạn điện giải trong giai đoạn ngay sau ghép phải được theo dõi sát và điều chỉnh phù hợp. NHỮNG BIẾN CHỨNG SỚM SAU MỔ Mặc dù có những tiến bộ đáng kể trong phẫu thuật, nội khoa, nhưng ghép gan vẫn là một phẫu thuật phức tạp đi kèm với tỉ lệ tử vong đáng kể. Những biến chứng thường gặp trên cả mảnh ghép và các cơ quan xuất hiện do nhiều yếu tố và đôi khi không thể tránh được. Suy chức năng nguyên phát (Primary graft failure) Suy chức năng nguyên phát được đặc trưng bởi gan ghép mới không đủ khả năng trong việc duy trì cân bằng nội mô, chuyển hóa, và nguy cơ tử vong cao nếu không tái ghép khẩn cấp. Tỷ lệ suy chức năng nguyên phát trong khoảng 2-14%. Bên cạnh một loạt những tình trạng đưa đến như người cho lớn tuổi, huyết động không ổn định, thời gian thiếu máu kéo dài, tổn thương tái tưới máu nặng, các nguyên nhân chính xác chưa xác định được. Người bệnh biểu hiện các triệu chứng rối loạn chức năng gan ghép nặng bao gồm thay đổi tri giác đáng kể, hôn mê, rối loạn Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 40 đông máu nghiêm trọng, thiểu niệu, vàng da và hạ đường huyết. Men gan thường lớn hơn 5000 U/L, yếu tố V < 10% và thời gian prothrombin < 20%. Điều trị bao gồm tránh cho Kali, truyền huyết tương tươi đông lạnh mỗi 4 - 6 giờ hoặc khi cần, và giữ pH dạ dày > 5. Truyền dung dịch đường 10% liên tục có thể cần thiết để kiểm soát hạ đường huyết. Các liệu pháp hỗ trợ dùng prostaglandin E1, Nacetylcysteine, plasmapheresis, và các dụng cụ hỗ trợ gan đã được mô tả, nhưng chưa xác định kết quả tích cực trên qui mô lớn. Nếu chức năng gan ghép không hồi phục trong vòng 24 - 36 giờ, việc tái ghép phải được xem xét để tránh tiến triển của suy đa cơ quan, trong đó tỷ lệ tử vong liên quan với tái ghép là rất cao. Hội chứng kích thước nhỏ (Small-for-size syndrome) Hội chứng kích thước nhỏ thường được mô tả ở những bệnh nhân nhận một phần gan từ người hiến sống. Biểu hiện lâm sàng bao gồm chức năng tổng hợp bị trì hoãn, sản xuất mật kém, tắc mật, và nhạy cảm với những biến chứng khác bao gồm nhiễm trùng. Người ta tin rằng tăng áp cửa và sung huyết ở mảnh ghép nhỏ là nguyên nhân của hội chứng này. Điều trị hỗ trợ và tránh các biến chứng nhiễm trùng là rất quan trọng cho sự hồi phục mảnh ghép và sống còn của bệnh nhân. Thuyên tắc mạch máu Huyết khối động mạch gan (HAT) là biến chứng đe dọa mạng sống, ít phổ biến ở người lớn nhưng khá thường gặp ở trẻ em (1,5 đến 25%), khi mảnh ghép có sự khác nhau về kích thước giữa động mạch người cho và mạch máu tại chỗ. Các nguyên nhân của HAT bao gồm lưu lượng động mạch kém, tăng kháng lực xoang mạch, hẹp chổ nối và tăng đông. HAT ở giai đoạn sớm dẫn tới thiếu máu-hoại tử mảnh ghép, tình trạng xấu đi đột ngột của huyết động, rối loạn đông máu nặng, và tăng đáng kể men gan. Siêu âm doppler là phương pháp đánh giá tình trạng thông động mạch gan và chụp động mạch được chỉ định khi mạch máu không thể nhìn rõ. Lấy huyết khối động mạch có thể được thực hiện bằng X quang can thiệp hoặc bằng phẫu thuật. Khi tái lưu thông mạch máu thất bại, tái ghép khẩn cấp là bắt buộc. Huyết khối tĩnh mạch cửa ít gặp hơn và chủ yếu xảy ra như là hậu quả của thuyên tắc tĩnh mạch cửa trước ghép hoặc các vấn đề về kỹ thuật ghép. Biểu hiện lâm sàng bao gồm báng bụng dai dẳng, tắc ruột và chảy máu. Siêu âm doppler, chụp mạch máu thông thường hoặc chụp mạch máu cộng hưởng từ giúp chẩn đoán. Lấy huyết khối bằng phẫu thuật hoặc X quang can thiệp là cần thiết để cứu mảnh ghép và tránh các biến chứng đe dọa mạng sống. Heparin hay warfarin phòng ngừa được chỉ định cho trẻ em có nguy cơ cao thuyên tắc. Các biến chứng về mật Những biến chứng về mật được mô tả như là “gót chân Achilles” của ghép gan. Dò mật là kết quả thường thấy của hoại tử tại chỗ nối phẫu thuật, lỗi kỹ thuật hoặc thiếu máu đường mật. Chúng rất thường gặp ở ghép gan từ người cho sống. Thiếu mật chảy ra qua dẫn lưu, tăng men gan và tăng bạch cầu là những biểu hiện của biến chứng về mật. Siêu âm và/hoặc CT-scan bụng có thể giúp chẩn đoán. Dò mật có thể tự khỏi hoặc có thể đòi hỏi điều trị. Cách điều trị bao gồm chụp tụy ngược dòng nội soi đặt stent đường mật, hoặc chụp đường mật xuyên gan qua da với dẫn lưu ngoài, hoặc cần phải phẫu thuật để sữa chữa. Tắc nghẽn mật có thể do thiếu máu, vấn đề về kỹ thuật, và kích thước ống nhỏ từ ghép một phần. Hẹp đường mật thường được điều trị bằng nội soi hoặc bơm bóng nong qua da, đặt stent hoặc phẫu thuật thăm dò lại. Sự thải ghép Thải ghép tối cấp (thải ghép mạch) xảy ra trong vòng vài phút đến vài giờ sau ghép. Sự thải ghép tối cấp rất hiếm trong ghép gan và được xác định bởi các kháng thể hình thành trước. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 41 Thải ghép cấp (thải ghép tế bào) thường xảy ra vào ngày 7-14 sau mổ nhưng có thể xuất hiện sớm hơn hoặc muộn hơn nhiều, chiếm khoảng 70% các trường hợp ghép gan. Thải ghép cấp thường qua trung gian tế bào T và tổn thương đường mật và nội mô mạch máu của gan. Thải ghép kết hợp với suy chức năng mảnh ghép ảnh hưởng xấu lên sống còn của gan ghép. Triệu chứng lâm sàng của thải ghép cấp thường không điển hình gồm sốt, vàng da, đau bụng, và khám có thể thấy gan lách to. Bilirubin và transaminases luôn tăng và mật từ ống T có thể trở nên loãng và sáng màu hơn. Chẩn đoán được thực hiện qua sinh thiết gan. Điều trị tùy thuộc vào độ nặng của thải ghép. Thải ghép nhẹ có thể đáp ứng với tăng liều ức chế miễn dịch cơ bản, corticosteroids tĩnh mạch, sử dụng mycophenolate và/hoặc đổi tacrolimus nếu bệnh nhân đang dùng cyclosporine. Thải ghép nặng hơn nữa đòi hỏi bolus steroid lặp lại và/hoặc antilymphocyte globulin. Hiếm khi thải ghép cấp đòi hỏi ghép lại. Chảy máu sau phẫu thuật và rối loạn đông máu Chức năng gan ghép kém, cầm máu không tốt, cường lách, hạ calci máu và pha loãng máu có thể dẫn đến chảy máu cần truyền máu hoặc phẫu thuật lại. Chảy máu trong ổ bụng và vết mổ trong những giờ đầu tiên sau phẫu thuật cũng có thể là kết quả của phóng thích heparin từ cơ quan ghép cùng với tăng tiêu sợi huyết. Nguy cơ chảy máu tăng lên do giảm tiểu cầu, chủ yếu là do tiêu thụ tiểu cầu và sau tái tưới máu ghép, sự sản xuất kháng thể immunoglobulin M và immunoglobulin A kết hợp tiểu cầu. Các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu khác bao gồm nhiễm virus, và điều trị bằng thuốc kháng virus. Giảm tiểu cầu thường ổn trong vòng hai tuần, nhưng trong một số trường hợp nó kéo dài lâu hơn do lách to dai dẳng. Theo dõi “đàn hồi đồ cục máu” (thromboelastography: TEG) trở nên cần thiết trong các trường hợp chảy máu đáng kể và dai dẳng. TEG có thể hữu ích trong việc phân biệt giữa chảy máu thứ phát do cầm máu trong phẫu thuật không đầy đủ, rối loạn chức năng tiểu cầu và bất thường trong yếu tố đông máu. Thay thế của các sản phẩm máu thường là đủ để bù cho chảy máu sau phẫu thuật mức độ trung bình. Sử dụng yếu tố tái tổ hợp VIIa (rF VIIa), không dẫn đến đông máu toàn thân hoặc hủy fibrin, đã được chứng minh cải thiện hiện tượng đông máu và giảm nhu cầu truyền máu trong ghép gan. Hiệu quả và an toàn của rF VIIa trong cứu nguy khi chảy máu nghiêm trọng quanh phẫu thuật đã được báo cáo. Bệnh nhân được cho rF VIIa không làm tăng huyết khối tắc mạch so với nhóm đối chứng. Trong việc kiểm soát chảy máu sau phẫu thuật nguy cơ chảy máu phải được cân bằng với nguy cơ huyết khối động mạch gan hoặc tĩnh mạch cửa. Vì lý do này, truyền quá nhiều huyết tương tươi đông lạnh hoặc tiểu cầu nên tránh. Tiểu cầu có thể góp phần biến chứng huyết khối trong ngày đầu tiên sau khi ghép gan. Theo một số tác giả tiểu cầu truyền chỉ nên được thực hiện trong các trường hợp chảy máu kéo dài hoặc khi số lượng tiểu cầu < 20 × 109 / L. Ngược lại, các tác giả khác áp dụng một cách tiếp cận "tích cực" trong điều trị rối loạn đông máu sau phẫu thuật, và đề nghị duy trì INR giữa 1,5 và 2, số lượng tiểu cầu > 50 × 109 / L và fibrinogen > 100 mg / dL. Biến chứng thần kinh Đánh giá cẩn thận về tình trạng tâm thần của bệnh nhân phải được thực hiện liên tục trong ICU, cũng như biến chứng thần kinh rất phổ biến sau khi ghép gan. Nghiên cứu loạt ca lâm sàng đã ghi nhận rối loạn thần kinh từ 8,3% đến 47% của tất cả các bệnh nhân được ghép gan. Các biến chứng thường gặp nhất là bệnh não, xuất huyết não, và động kinh. Bệnh nhân có triệu chứng thần kinh trước khi cấy ghép có nguy cơ lớn hơn cho các rối loạn thần kinh sau phẫu thuật. Chức năng gan ghép kém có thể dẫn Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 42 đến sự tái phát của bệnh não. Nguyên nhân của bệnh não thường rất khó để xác định có thể liên quan nhiều yếu tố như xuất huyết dưới nhện, viêm màng não, nhồi máu, hoại tử tủy sống và nhiễm cytomegalovirus(1). Động kinh là biến chứng thần kinh phổ biến thứ hai ghi nhận ở những bệnh nhân được ghép gan. Động kinh có thể là một hậu quả của nhiều yếu tố bao gồm đột quỵ, rối loạn chuyển hóa , rối loạn điện giải, ngộ độc thuốc, tiền sử động kinh, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương. Nhiễm trùng liên quan đến hệ thần kinh chiếm khoảng 10% của các rối loạn thần kinh sau mổ. Nhiễm trùng hoặc có thể xảy ra trong bối cảnh xuất huyết não hoặc hậu quả theo sau của biến chứng thần kinh. Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae , Candida và Aspergillus là những tác nhân gây bệnh thường liên quan đến các bệnh nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương. Thiếu oxi do thiếu máu xảy ra sớm trong quá trình hậu phẫu và thường do thay đổi thoáng qua của hạ huyết áp. Xuất huyết và nhồi máu có thể xảy ra trong vòng 1 tuần hoặc lên đến 1 tháng sau khi ghép, và đôi khi được kết hợp với nhiễm khuẩn huyết và / hoặc nhiễm nấm. Thùy trán và thùy đỉnh của hệ thống thần kinh trung ương bị ảnh hưởng bởi xuất huyết. Rối loạn tâm thần là một biến chứng đáng sợ của bệnh nhân ghép gan. Nguyên nhân do nhiều yếu tố, nhưng thường là hậu quả của nằm ICU kéo dài, sử dụng steroid hoặc thuốc ức chế miễn dịch khác. Biểu hiện thần kinh liên quan thuốc ức chế miễn dịch có thể phát triển sau steroid liều cao và calcineurin inhibitors, làm giảm ngưỡng động kinh. Rối loạn thần kinh gây ra bởi điều trị ức chế miễn dịch bao gồm đau đầu, lẫn lộn / rối loạn tâm thần, loạn vận ngôn (speech apraxia), rung giật cơ, ảo thị, run, mê sảng, mù vỏ não, và hôn mê. Bệnh chất trắng não sau (posterior leukoencephalopathy) nghiêm trọng, hiếm và thường hồi phục, đặc trưng bởi mất myelin thùy chẩm và thùy đỉnh ngoài cầu não, có thể do thuốc calcineurin inhibitors(2). Sự tiêu hủy myelin cầu não trung tâm là một trong những biến chứng thần kinh nghiêm trọng nhất khi ghép gan, với tỷ lệ sau khi ghép khoảng 1-3,5%. Nó đặc trưng bởi sự mất đối xứng của myelin ở nền cầu não, đôi lúc do điều chỉnh nhanh chóng của hạ natri máu kéo dài. Các điều kiện làm tăng nguy cơ rối loạn thần kinh sau phẫu thuật cũng bao gồm thay đổi hàng rào máu não từ trước, thay đổi chuyển hóa (ví dụ như tăng đường huyết và hạ cholesterol máu), rối loạn điện giải, thẩm thấu (hội chứng tăng áp lực thẩm thấu). Suy thận Tỷ lệ thực sự của suy thận sau khi ghép gan không rõ, do sự khác biệt trong các tiêu chí và phương pháp áp dụng để đánh giá chức năng thận; nó đã được báo cáo thay đổi từ 5-50% người nhận gan ghép cần điều trị thay thế thận. Tình trạng lâm sàng nghiêm trọng trước khi ghép, rối loạn huyết động học trong khi mổ, truyền máu khối lượng lớn, nhiễm trùng, phẫu thuật lại thường liên quan đến phát triển của suy thận cấp. Rối loạn chức năng thận sau phẫu thuật cũng có thể xảy ra trong trường hợp của hội chứng gan thận trước ghép, rối loạn chức năng ghép, sử dụng lâu dài thuốc vận mạch, và tổn thương thận do thuốc (cyclosporine, tacrolimus, amphotericin, aminoglycoside)(3). Theo dõi chính xác lượng nhập và xuất, tránh các loại thuốc độc là rất quan trọng trong giai đoạn sớm sau mổ. Thiểu niệu có thể là dấu hiệu cảnh báo sớm của rối loạn chức năng thận. Hầu hết tổn thương thận ở mức độ nhẹ. Ngược lại, rối loạn chức năng thận nặng cần được lọc máu có thể ảnh hưởng đến kết quả ghép ngay lập tức. Đánh giá liên tục tình trạng thể tích có thể ngăn chặn tình trạng thiếu dịch quá mức, co mạch thận và giảm tưới máu ống thận, và dùng số lượng lớn thuốc vận mạch. Các thuốc bảo vệ thận như dopamine , thuốc chẹn kênh canxi hoặc Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Tổng Quan Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật – BV. Bình Dân năm 2016 43 prostaglandin không chứng minh được là có giá trị trong việc ngăn ngừa và điều trị suy thận sau phẫu thuật. Giảm liều thuốc ức chế calcineurin hoặc sử dụng trì hoãn đã được chứng tỏ là có ích trong việc bảo vệ thận lâu dài. Thuốc ức chế miễn dịch khác như sirolimus và everolimus, và / hoặc mycofenolate mofetil cần được xem xét ở những bệnh nhân nguy cơ, để thay thế hoặc hạn chế tối đa sử dụng thuốc ức chế calcineurin(5). Kháng nấm Amphotericin B không thể không có những hậu quả thận và các thuốc như voriconazole hoặc echinocandins nên được ưa chuộng hơn khi có chỉ định. Fenoldopam điều trị dự phòng đã được ghi nhận giảm nguy cơ suy thận cấp do cân bằng tác động gây co mạch của cyclosporin và duy trì giãn mạch thận quanh phẫu thuật. Khi rối loạn chức năng thận đủ nghiêm trọng để gây rối loạn chuyển hóa hoặc điện giải, lọc máu, hoặc tốt hơn là liệu pháp thay thế thận liên tục (CRRT) bắt buộc cho đến khi phục hồi chức năng thận tự nhiên. So với chạy thận, liệu pháp thay thế liên tục an toàn hơn trên bệnh nhân huyết động không ổn định. KẾT LUẬN Ghép gan đã trở thành một phương pháp điều trị được chấp nhận rộng rãi cho nhiều loại bệnh gan, như xơ gan do virus và rượu(4), bệnh gan ác tính, suy gan cấp, bất thường do chuyển hóa. Nhờ những cải tiến trong kỹ thuật phẫu thuật và gây mê hồi sức, những hiểu biết tiến bộ trong lãnh vực miễn dịch và những cải thiện trong việc kiểm soát những biến chứng, chăm sóc lúc nguy kịch nên những bệnh nhân được ghép gan đã sống lâu hơn. Tuy nhiên, vẫn còn nhiều những thách thức quan trọng như việc người hiến tạng, việc hồi phục của mảnh ghép cùng một số sự kiện bất lợi khác ở hậu phẫu có thể ảnh hưởng tiêu cực đến sự thành công. Thông qua việc phòng chống, chẩn đoán và điều trị kịp thời các biến cố nguy hiểm, ghép gan có thể gặp ít biến chứng sau phẫu thuật, thời gian nằm tại ICU ngắn hơn, và một kết quả tổng thể tốt hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Feltracco P, et al (2011). Intensive care management of liver transplanted patients. World J Hepatol; 3(3): 61-71. 2. Karvellas, et al (2013). Liver transplantation in the critically ill: a multicenter Canadian retrospective cohort study.Critical Care, 17: R28. 3. Kim, et al (2007). Jr Am Coll Of Surg; Vol. 205, No.1, Jul 2007. 4. Nguyễn Văn Chừng (2001). Gây mê hồi sức cho bệnh cao áp tĩnh mạch cửa. Trong Xơ Gan & Biến Chứng Xuất Huyết Tiêu Hóa.(Lê Quang Nghĩa). Nhà xuất bản Y học, chi nhánh TP. Hồ Chí Minh, trang 120 – 149. 5. Razonable RR, et al (2011). Critical Care Issues in Patients After LiverTransplantation. Liver transplantation, 17: 511-527.