Hiệu quả sử dụng sugammadex để giải giãn cơ sau gây mê mổ nội soi ổ bụng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 72 HIỆU QUẢ SỬ DỤNG SUGAMMADEX ĐỂ GIẢI GIÃN CƠ SAU GÂY MÊ MỔ NỘI SOI Ổ BỤNG Phạm Văn Đông*, Vũ Thị Thu Hương* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá hiệu quả giải giãn cơ rocuronium bằng sugammadex 2mg/kg sau duy trì giãn cơ sâu trong mổ. Tiến hành nghiên cứu:mô tả tiến cứu có phân tích 57 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi ổ bụng có duy trì giãn cơ sâu trong mổ từ tháng 10/2016 đến tháng 5/2017 tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Sau mổ tất cả bệnh nhân được sử dụng sugammadex 2mg/kg tại thời điểm TOF đếm = 1. Kết quả: Thời gian từ lúc giải giãn cơ đến khi đạt tỉ lệ TOF ≥ 0,9 trung bình là 4,7 ± 1,3 phút,nhanh nhất là 2 phút, chậm nhất là 8 phút. Không có bệnh nhân nào bị tồn dư giãn cơ và các tác dụng phụ không mong muốn khi sử dụng sugammadex. Kết luận: Sử dụng sugammadex một liều duy nhất 2mg/kg tại thời điểm TOF đếm = 1là đủ để giải rocuronium nhanh và an toàn sau duy trì giãn cơ sâu trong mổ, tỉ lệ TOF ≥ 0,9 trung bình 4,7 ± 1,3 phút, nhanh nhất 2 phút, chậm nhất 8 phút. Từ khóa: Giãn cơ sâu, tồn dư giãn cơ, giải giãn cơ. ABSTRACT EFFICACY OF SUGAMMADEX TO REVERSE NEUROMUSCULAR BLOCK AFTER ANESTHESIA FOR LAPAROSCOPIC SURGERY Pham Van Dong, Vu Thi Thu Huong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 22 - No 3- 2018: 72- 76 Objectives: The study aimed to estimate the effect of reversal of neuromuscular block by sugammadex2mg/kg after maintaining deep neuromuscular block during surgery. Methods: A prospective descriptive study was performed regarding laparoscopic surgery or retroperitoneal endoscopic surgery with maintaining deep neuromuscular block during surgery at Cho Ray hospital from October, 2016 to May, 2017. Sample size included 57 cases. Results: The result indicated observed time from reversal of neuromuscular block to obtaining of TOF ratio ≥ 0.9 was 4.7 ± 1.3 minutes. There was no patients who have been residual paralysis or have had undesired effects when using sugammadex. Conclusions: Using a dose of sugammadex with 2 mg/kg at the time of TOF count = 1 would be sufficient for a fast and safely dispel rocuronium. Key words: Deep neuromuscular block, residual paralysis, reversal of neuromuscular block. ĐẶT VẤN ĐỀ Sử dụng giãn cơ sâu trong phẫu thuật nội soi ổ bụng mang lại nhiều lợi ích: làm giảm áp lực ổ bụng, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên thao tác trong phẫu trường đủ rộng với áp lực ổ bụng thấp nhất, tăng độ đàn hồi của thành ngực, tránh ảnh hưởng huyết động, tránh các cử động từ bệnh nhân trong mổ.(2) Duy trì giãn cơ sâu trong mổ làm tăng nguy cơ tồn dư giãn cơ sau mổ và có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự an toàn của bệnh nhân(1). Vì vậy, người gây mê cần phải theo dõi mức độ ức chế thần kinh cơ * Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BSCKII. Vũ Thị Thu Hương. ĐT: 0908463484. Email: huongk12@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 73 và giải giãn cơ hợp lý. Các thuốc giải giãn cơ cổ điển nhóm ức chế men cholinesterase không thể giải hoặc giải rất chậm khi mức độ ức chế thần kinh cơ còn sâu, tỷ lệ tồn dư giãn cơ sau giải cao, nhiều tác dụng phụ(7). Sugammadex ra đời đã làm thay đổi cách giải giãn cơ chuyên biệt với nhóm aminosteroid (rocuronium, vecuronium) do có nhiều ưu điểm: giải nhanh, hiệu quả cao, an toàn ở mọi mức độ giãn cơ(3,4). Khi được tiêm vào máu các phân tử sugammadex sẽ trực tiếp bắt lấy các phân tử thuốc giãn cơ với tỷ lệ 1:1 và nhanh chóng bị đào thải ra ngoài cơ thể nên tác dụng giải giãn cơ của sugammadex nhanh và tuyệt đối, có thể tránh được hiện tượng tồn dư giãn cơ khi dùng đủ liều. Mục tiêu nghên cứu Đánh giá trung bình thời gian đạt tỷ lệ hồi phục cơ TOF ≥ 0,9 sau giải giãn cơ bằng sugammadex liều 2mg/kg. Xác định tỷ lệ các tác dụng không mong muốn: thay đổi mạch, huyết áp, buồn nôn, nôn, suy hô hấp, tồn dư giãn cơ, nổi mẩn đỏ trên da. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả, tiến cứu. Đối tượng Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân được mổ chương trình nội soi trong ổ bụng, 18- 64 tuổi, ASA độ 1, 2. Tiêu chuẩn loại trừ Béo phì,tiền sử dị ứng, tiền sử sốt cao ác tính, có thai hoặc cho con bú, suy tim, suy gan, suy thận, hạ kali, hạ canxi máu, nhược cơ. Đang sử dụng các thuốc có thể ảnh hưởng đến hệ thống thần kinh cơ: magnesium, thuốc chống động kinh, kháng sinh nhóm aminoglycoside. Tiên lượng đặt nội khí quản khó. Tai biến, mất máu nhiều trong mổ, phải chuyển mổ hở. Phương pháp nghiên cứu Bệnh nhân được gây mê toàn diện qua nội khí quản. Sau khi dẫn đầu bằng propofol 1,5 - 2,5mg/kg, sufentanil 0,2mcg/kg. Theo dõi đến khi bệnh nhân mất phản xạ mi mắt thì chuẩn hóa máy TOF-WATCH bằng 3 lần đo TOF liên tiếp cách nhau 15 giây. Cường độ kích thích của máy cài đặt ở mức 50mA. Sau khi máy TOF-WATCH đã được chuẩn hóa thì tiêm rocuronium 1mg/kg. Theo dõi TOF mỗi 15 giây, đặt NKQ khi TOF đếm bằng 0. Trong mổ thông khí kiểm soát sao cho EtCO2 từ 35 - 40mmHg, áp lực đỉnh đường thở không quá 25cmH2O. Kiểm soát áp lực bơm hơi ổ bụng trong mổ không quá 12mmHg. Duy trì thân nhiệt trong mổ từ 35- 37ºC. Theo dõi TOF và PTC trong mổ mỗi 10 phút. Rocuronium được tiêm từng liều 0,15mg/kg mỗi khi PTC > 2 trong mổ sao cho PTC bằng1- 2. Sufentanil được duy trì 0,2mcg/kg/giờ. Duy trì sevoflurane 1,5-2 MAC. Khi bắt đầu mở bụng để đưa các bộ phận tổn thương ra ngoài xử lýthì ngưng tiêm giãn cơ và sufentanil. Đánh giá TOF từ lúc khâu da xong, đo mỗi phút đến khi TOF đếm = 1 thì giải giãn cơ bằng sugammadex 2mg/kg. Tiếp tục đánh giá TOF mỗi phút cho đến khi đạt tỉ lệ TOF ≥ 0,9. Theo dõi nhịp tim, huyết áp mỗi 2 phút trong 10 phút. Nếu mạch chậm (< 50 lần/phút) thì tiêm atropine, nếu huyết áp thấp (huyết áp trung bình < 60mmHg) thì tiêm ephedrine. Khi thông khí đạt: Vt ≥ 5ml/kg, tần số thở từ 12- 25 lần/phút, huyết động ổn định thì chuyển bệnh nhân sang hậu phẫu. Tại hậu phẫu, tiếp tục theo dõi SpO2, tần số thở, mạch, huyết áp, theo dõi TOF và dấu hiệu nâng đầu và giữ trong 5 giây ở phút thứ 15, 30, 60, 120. Ghi nhận các tác dụng không mong muốn: mạch chậm, mạch nhanh, tụt huyết áp, tăng huyết áp, buồn nôn, nôn, suy hô hấp, nổi mẩn đỏ trên da,...Khi bệnh nhân tỉnh thì cài đặt Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 74 cường độ kích thích của máy TOF-WATCH ở mức 30mA. Đo TOF ở bệnh nhân tỉnh cần thực hiện 3 lần đo liên tiếp cách nhau 1 phút. Sau đó ghi nhận chỉ số TOF trung bình của 3 lần đo. Chuyểnbệnh nhân về khoa điều trị theo tiêu chuẩn chuyểnbệnh ra khỏi phòng hậu phẫu của Aldrete. KẾT QUẢ Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 10/2016 đến tháng 5/2017 tại Bệnh viện Chợ Rẫy với tổng số 57 bệnh nhân.Không có trường hợp nào bị tồn dư giãn cơ sau mổ. Không thấy các tác dụng không mong muốn sau sử dụng sugammadex, ngoại trừ 1 trường hợp (1,7%) bị lạnh run sau mổ. Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu Đặc điểm Tần số (n) Tỷ lệ (%) Giới Nam 33 57,9 Nữ 24 42,1 Tuổi (năm) Trung bình 49,2 ± 9,3 Cân nặng (kg) 55,2 ± 10,3 Chiều cao (cm) 160,7 ± 7,0 BMI (kg/m 2 ) TB ± ĐLC 21,2 ± 3,1 ≤ 18,5 10 17,6 >18,5– <23 34 59,6 ≥ 23 13 22,8 ASA Độ 1 39 68,4 Độ 2 18 31,6 Trong nghiên cứu nhiều nhất là phẫu thuật cắt đại- trực tràng nội soi với 28 trường hợp (49,1%), tiếp theo là cắt đại tràng nội soi có 15 ca (26,3%). Bảng 2. Đặc điểm trong mổ Thời gian TB ± ĐLC (phút) Thời gian phẫu thuật 168,7 ± 44,1 Thời gian gây mê 206,8 ± 46,4 Thời gian từ khi ngưng giãn cơ đến khi kết thúc phẫu thuật 30,7 ± 11,1 Thời gian từ khi kết thúc phẫu thuật đến khi TOF đếm = 1 6 ± 6,8 Thời gian từ khi ngưng giãn cơ đến khi TOF đếm = 1 35,7 ± 11,8 Nhận xét: Thời gian gây mê trung bình (206,8 phút) và thời gian phẫu thuật trung bình (168,7 phút) kéo dài vì đa số là bệnh nặng, phẫu thuật phức tạp. Bảng 3. Thuốc sử dụng trong nghiên cứu** Thuốc Rocuronium (mg) Sufentanil (mcg) Tổng lượng 83,8 ± 17,1 54,3 ±15,9 Khởi mê 55,2 ±10,3 11,0±2,0 Duy trì Tổng lượng 28,6 ±15,0 43,2 ±15,0 Lượng thuốc/giờ 10,3 ± 4,8 15,7 ±5,1 Lượng thuốc/kg/giờ 0,2 ± 0,1 0,3 ±0,1 **: TB ± ĐLC Nhận xét: Tổng lượng rocuronium/kg thể trọng duy trì trong mổ mỗi giờ trung bình là 0,2mg/kg/giờ. Ít nhất là 0mg/kg/giờ. Nhiều nhất là 0,51mg/kg/giờ. Bảng 4. Thời gian đạt tỉ lệ TOF ≥ 0,9 sau tiêm sugammadex Đặc điểm Thời gian (phút) Trung bình 4,7 Độ lệch chuẩn 1,3 Nhỏ nhất 2 Lớn nhất 8 Nhận xét: Trung bình thời gian đạt tỉ lệ TOF ≥ 0,9 là 4,7 phút. Nhanh nhất là 2 phút, chậm nhất là 8 phút. Thời gian hồi phục tỉ lệ TOF ≥ 0,9 không liên quan đến thời gian mổ, kể cả ở nhóm bệnh nhân có thời gian mổ kéo dài trên 240 phút. Sau khi tiêm sugammadex, nhịp tim nhanh có ý nghĩa thống kê tại thời điểm 6, 8 và 10 phút (đều có 6 trường hợp, chiếm 10,9%). Tình trạng tăng huyết áp trung bình xảy ra nhiều nhất tại thời điểm sau tiêm 10 phút (8 trường hợp, chiếm 14%). Thời điểm này đã ngưng thuốc mê nên có liên quan đến sự thức tỉnh của bệnh nhân. Không có trường hợp nào tăng nhịp tim hoặc huyết áp nghiêm trọng cần phải xử trí. Chỉ có 1 trường hợp (1,7%) tụt huyết áp sau tiêm 6 phút, 2 trường hợp (3,3%) tụt huyết áp sau tiêm 8 phút và 1 trường hợp (1,7%) sau tiêm 10 phút. Tất cả những trường hợp tụt huyết áp này đều không nghiêm trọng, không cần phải xử trí. BÀN LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân được mổ ở tư thếTrendelenburg với thời gian mổ kéo dài, thời gian mổ trung bình là 168,7± 44,1 phút, dài nhất là 290 phút càng làm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 75 tăng nguy cơ hô hấp và tim mạch. Để giảm thiểu những ảnh hưởng này cần phải sử dụng áp suất bơm hơi ổ bụng thấp nhất mà vẫn đạt được phẫu trường đủ rộng, lý tưởng là áp lực phải nhỏ hơn 15mmHg.(5) Sử dụng giãn cơ sâu trong mổ giúp duy trì được áp lực bơm hơi ổ bụng thấp (≤ 12mmHg) mà vẫn đảm bảo điều kiện phẫu trường tối ưu cho phẫu thuật viên thao tác. Áp lực đỉnh đường thở tối đa của tất cả bệnh nhân không quá 25mmHg với EtCO2 35 - 40mmHg. Huyết động của tất cả bệnh nhân trong mổ đều ổn định. Việc sử dụng giãn cơ sâu trong từng giai đoạn phẫu thuật mang lại nhiều lợi ích nhưng có nguy cơ tồn dư giãn cơ sau mổ cao, vì vậy cần thiết phải theo dõi mức độ dẫn truyền thần kinh cơ và giải giãn cơ sau mổ. Mặc dù duy trì giãn cơ sâu trong mổ với nồng độ rocuronium cao, sử dụng sugammadex 2mg/kg tại thời điểm hồi phục TOF đếm = 1 vẫn đạt được hiệu quả giải giãn cơ nhanh. Thời gian đạt tỉ lệ TOF ≥ 0,9 trung bình là 4,7 ± 1,3 phút, nhanh nhất là 2 phút, chậm nhất là 8 phút. Thuốc giải giãn cơ đang được sử dụng rộng rãi hiện nay là nhóm ức chế men cholinesterase, thuốc có tác dụng làm tăng nồng độ acetylcholine tại tiếp hợp thần kinh- cơ, cạnh tranh với các phân tử giãn cơ không khử cực tại đây. Nếu giãn cơ còn sâu, nồng độ thuốc giãn cơ tại tiếp hợp thần kinh cơ còn cao, giải giãn cơ với liều cao cũng không đạt tác dụng cao hơn vì số lượng acetycholine là có hạn. Vì vậy, những thuốc này cho kết quả hồi phục giãn cơ rất chậm với nguy cơ tồn dư giãn cơ sau giải cao, nhất là sau khi duy trì giãn cơ sâu. Đồng thời, thuốc còn gây ra nhiều tác dụng phụ (do tác dụng trên hệ muscarinic) như: mạch chậm, nhịp thoát bộ nối, ngoại tâm thu thất, vô tâm thu, tăng bài tiết dịch đường thở, co thắt phế quản, tăng nhu động ruột, buồn nôn, nôn, co đồng tử. Vì vậy phải kết hợp với sử dụng atropine để hạn chế các tác dụng phụ này nhưng lại có thể gây ra nhịp nhanh, loạn nhịp, thay đổi dẫn truyền của tim, khô miệng. Sugammadex là thuốc giải giãn cơ mới chuyên biệt với nhóm aminosteroid hiệu quả cao, an toàn ở mọi mức độ giãn cơ(8). Thuốc mê bốc hơi như sevoflurane làm tăng hiệu quả và kéo dài thời gian tác dụng của rocuronium. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã cho thấy ảnh hưởng này của thuốc mê bốc hơi không làm thay đổi sự an toàn và hiệu quả khi giải giãn cơ bằng sugammadex(6). Nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều được duy trì mê bằng sevoflurane và đạt hiệu quả hồi phục tỉ lệ TOF ≥ 0,9 nhanh. Tỉ lệ tồn dư giãn cơ sau sử dụng sugammadex đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu là rất thấp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bệnh nhân nào bị tồn dư giãn cơ sau khi tiêm sugammadex. Các tác dụng phụ liên quan đến việc sử dụng sugammadex đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu với tỷ lệ thấp (14%) và không nghiêm trọng. Chúng tôi không thấy các tác dụng không mong muốn sau sử dụng sugammadex trong nghiên cứu, ngoại trừ 1 trường hợp (1,7%) bị lạnh run sau mổ.Trường hợp bị lạnh run này chưa kết luận có liên quan đến sử dụng sugammadex. KẾT LUẬN Sử dụng sugammadex một liều duy nhất 2mg/kg tại thời điểm TOF đếm = 1 là đủ để giải rocuronium nhanh và an toàn sau duy trì giãn cơ sâu trong mổ, tỉ lệ TOF ≥ 0,9 trung bình 4,7 ± 1,3 phút, nhanh nhất 2 phút, chậm nhất 8 phút. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Debaene B, Plaud B, et al (2003) Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action. Anesthesiology 98:p.1042– 1048. 2. Dubois PE, Putz L, et al (2014) Deep neuromuscular block improves surgical conditions during laparoscopic hysterectomy: a randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol 31(8):p.430 - 436. 3. Jones RK, Caldwell JE, et al (2008) Reversal of profound rocuronium-induced blockade with sugammadex: a randomized comparison with neostigmine. Anesthesiology 109: p.816–824. 4. Lemmens HJM (2007) Sugammadex reverses profound vecuronium blockade more rapidly than neostigmine Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 76 (abstract). American Society of Anesthesiologists. Annual Meeting, October 13–17, 2007. San Francisco, CA A1578. 5. Madsen MV, Istre O, et al (2016) Postoperative shoulder pain after laparoscopic hysterectomy with deep neuromuscular blockade and low-pressure pneumoperitoneum: A randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol 33(5): p.341 - 347. 6. Rex C, Wagner S, et al (2009) Reversal of neuromuscular blockade by sugammadex after continuous infusion of rocuronium in patients randomized to sevoflurane or propofol maintenance anesthesia. Anesthesiology 111: p.30 – 35. 7. Sabo D, Jones RK, et al (2011) Residual neuromuscular blockade at extubation: a randomized comparison of sugammadex and neostigmine reversal of rocuronium- induced blockade in patients undergoing abdominal surgery. J Anesth Clinic Res 2: p.140. 8. Shields M, Giovannelli M, et al (2006). Org 25969 (sugammadex), a selective relaxant binding agent for antagonism of prolonged rocuronium-induced neuromuscular block. Br J Anaesth 96: p.36 – 43. Ngày nhận bài báo: 17/01/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/02/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/05/2018