Quản lý đau trong các bệnh lý cơ xương khớp và vai trò của Arcoxia - Bùi Thúc Quang

Quản lý đau trong các bệnh lý cơ xương khớp Và vai trò của Arcoxia  BS. Bùi Thúc Quang  Bệnh viện Lão khoa TW CUỘC SỐNG LÀ VẬN ĐỘNG – VẬN ĐỘNG LÀ CUỘC SỐNG Life is movement, movement is life ĐAU HẠN CHẾ VẬN ĐỘNG Các bệnh viêm khớp là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế (Arthritis is a Leading Cause of Disability) Arthritis 17.5% Back or Spine 16.5% Heart Trouble, Hardening of the Arteries 7.8% Lung or Respiratory 4.7% Deafness or Hearing 4.4% Limb/Extremity Stiffness 4.2% 41,200,000 disabilities Mental or Emotional 3.7% 3.4% Diabetes About 39 million physician visits/ yr1 1 Blindness or Vision 3.3% More than 500,000 hospitalizations/ yr Stroke 2.8% 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 % All Disabilities 1 CDC, Arthritis Foundation. National Arthritis Action Plan: A Public Health Strategy. 1999. Census data for 1999. CDC. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001; 50:120-125. TRỊ LIỆU HIỆU QUẢ CHO CÁC BỆNH LÝ VIÊM KHỚP ĐIỂN HÌNH 1. Viêm khớp Gout (Gouty Arthritis) 2. Thoái hóa khớp (Osteoarthritis) 3. Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis) Các giai đoạn tiến triển của bệnh Gout và các biện pháp điều trị Thay đổi lối sống : Thuốc kháng viêm 1. Giảm và duy trì a.uric máu : -Alloprurinol Giảm cân nặng mạnh, ngắn ngày Dưới 6mg % nếu chưa có tophy - Tập vận động NSAIDs : Arcoxia Febuxostat Hạn chế Protid Colchicine Dưới 4mg % nếu đã có tophy Hạn chế rượu, bia Corticosteroid 2. Điều trị các bệnh kèm theo: RL lipid máu, 3. ThuốcĐTĐ, kháng THA, viêm béo kéo phì, dài bệnh mạch vành Tăng A.Uric Bùng phát cơn Bệnh gout không Gout tiến triển không triệu chứng gout cấp triệu chứng -Rút ngắn thời gian giữa 2 Không có triệu Viêm khớp cấp cơn bùng phát cấp Kéo dài khoảng chứng lâm sàng hoặc viêm túi -Viêm màng hoạt dịch mạn thời gian giữa 2 gout, đo nồng độ hoạt dịch -Hạt tophi (+) đợt bùng phát cấp urat huyết thanh -Phá hủy khớp Tăng A.Uric liên tục, mạn tính Bắt đầu âm thầm lắng Có thể ngăn ngừa được bằng các liệu pháp làm giảm urat đọng tinh thể ở mô Điều trị thoái hóa khớp OARSI 2010 Viêm khớp dạng thấp là bệnh tự miễn hệ thống điển hình: viêm khớp mạn tính kết hợp với biểu hiện toàn thân Viêm khớp dạng thấp Mệt mỏi4 Nhồi máu cơ tim Bệnh tim mạch (tăng nguy cơ 4 lân)5 7 Đột quị • Đau và sưng khớp1 Thiếu máu • Viêm màng hoạt dịch, dây chằng2 (lên đến 60% bệnh nhân8 • Hủy xương tại chỗ3 • Phá hủy sụn (hẹp khe khớp)1 • Bào mòn xương1,3 Bệnh lý ác tính • Biến dạng khớp, cứng khớp 10 (gấp 2 lần nguy cơ bị • Co dút gân và dây chằng Loãng xương lymphoma)9 • Giới hạn vận động khớp4 • Cứng khớp buổi sáng4 1Smolen J, et al. Nat Rev Drug Disc 2003; 2:473–488. 2Grassi W, et al. Eur J Radiol 1998; 27 (Suppl. 1):S18–24. 3Firestein G. Nature 2003; 423:356–361. 4Smolen J, et al. Lancet 2007; 370:1861 1874. 5Turesson C, et al. Ann Rheum Dis 2004; 63:952–955. 6del Rincón I, et al. Arthritis Rheum 2001; 44:2737–2745. 7Hochberg M, et al. Curr Med Res Opin 2008; 24:469–480. 8Peeters H, et al. Ann Rheum Dis 1996; 55:162 168. 9Smitten A, et al. Arthritis Res Ther 2008; 10:R45. 10Di Munno O & Delle Sedie A. J Endocrinol Invest 2008; 31 (Suppl. 7):43–47. Sự thay đổi trong trị liệu VKDT theo thời gian HƠN 100 NĂM – HÀNH TRÌNH PHÁT TRIỂN KHÁNG VIÊM Aspirin tNSAIDs COXibs Indomethacin Celecoxib 1963 1998 Ibuprofen 1969 Meloxicam Paracetamol Diclofenac 2000 (không phải là NSAID) 1973 1953 Naproxen 1976 2002 18 19 19 20 97 59 95 16 Tài liệu tham khảo: (1) Hawkey, Gut 2005; (2) Walter, Drug Discovery, 2005; (3) Hart, BMJ, 1963; 4)Novartis.com; (5) FDA.gov; (6) Merck.com Mối quan tâm trong điều trị bằng NSAIDs 1. Hiệu quả 2. An toàn 3. Tuân trị 4. Chi phí Hiệu quả mong muốn của NSAIDs 1. Giảm đau nhanh 2. Tác dụng kéo dài 3. Cải thiện chức năng vận động Đặc tính nào là quan trọng IMS Analysis/Asia 2003, 260 Doctors CÁC GIẢI PHÁP ĐÃ THỰC HIỆN 1. Thuốc mới : Nhóm COXIBs 2. Thay đổi dạng bào chế : – Dạng vi hạt – Viên phóng thích chậm – Viên bao film tan trong ruột .. 3. Kết hợp thuốc – Diclofenac + Misoprostol = ARTHOTEC – NSAID + Omeprazole (PPI) 4. Thay đổi hóa học phân tử để tạo ra một thực thể hóa học mới Piroxicam + ß-Cyclodextrin Thuốc ức chế chọn lọc COX-2 1. Giảm nguy cơ các biến chứng tiêu hóa trên trên lâm sàng 2. Giảm tai biến tiêu hóa dưới 3. Trên các BN có nguy cơ cao, bệnh nhân cần dùng aspirin (liều nhỏ): thuốc ức chế chọn lọc COX-2 + PPI là lựa chọn tối ưu Kurumbail et al : Structural basis for selective inhibition of Cyclooxygenase-2 by anti-inflammatory agents. Nature 1996, 384,644-648 Thời gian phát huy tác dụng Median time to confirmed perceptible pain relief Etoricoxib 60mg P< 0,001 Etoricoxib 120mg Ibuprofen 400mg Placebo >4 hours 24p 0 10 20 30 40 50 60 70 Kerstin Malmstrom, Clin Ther 2004 ETORICOXIB - THỜI GIAN BÁN THẢI DÀI NHẤT TRONG CÁC NSAIDs Tmax, giờ t1/2, giờ Etoricoxib 1 22 Celecoxib 2–3 8–12 Diclofenac sodium (phóng thích được thay đổi) 2–4 1–2.3 Diclofenac sodium (phóng thích chậm) 5.3–6.05 2.3–6.75 Diclofenac potassium (phóng thích nhanh) 0.33–1 1–2 Ibuprofen 1–2 1.8–2 Meloxicam 4.9–6 15–20 Naproxen 2–4 12–17 Naproxen (phóng thích chậm) 4–6 12–17 Naproxen sodium 1–2 12–17 Naproxen sodium (phóng thích chậm) 5 15 Indomethacin 0.5–2 3–11 Indomethacin (phóng thích được thay đổi) 6.2 3–11 Nimesulide 2–3 2–5