Đánh giá chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 162 ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Ngô Xuân Thái*, Trịnh Đăng Khoa** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tình hình chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa Tiết niệu Bệnh viện Chợ Rẫy. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả loạt trường hợp (TH), tất cả các TH NKĐTN ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa Tiết niệu Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/01/2015 – 31/05/2017. Kết quả: 234 TH NKĐTN ở bệnh nhân đái tháo đường. Tuổi trung bình: 61 (nhỏ nhất 24, lớn nhất 92); tỷ lệ nam/nữ: 88/146. Bất thường cấu trúc của đường tiết niệu 164/234 TH, bất thường chức năng của đường tiết niệu 98/234 TH. Viêm thận bể thận sinh khí là dạng lâm sàng gặp nhiều nhất chiếm 19,2% (45/234TH), nhiễm khuẩn huyết 18,4%, áp xe quanh thận 12,4%, choáng nhiễm khuẩn 11,1%, mủ thận 7,7%, áp xe thận 6,4%. Vi khuẩn Gram âm chiếm đa số: 116/125 TH, chiếm 92,8%. Trong nhóm Gram âm, E.coli là vi khuẩn thường gặp nhất chiếm 65,6%, kế đến là Klebsiella 11,2%, Pseudomonas 4%. Vi khuẩn Gram âm còn nhạy với nhóm Carbapenem (Ertapenem, Meropenem, Imipenem) từ 79%-98%, Fosmycin 83%, Amikacin 84%. Điều trị có can thiệp ngoại khoa 162 TH; nội khoa đơn thuần 72 TH, tử vong 2 TH. Kết luận: NKĐTN ở bệnh nhân đái tháo đường thường gặp, điều trị cần kết hợp nội và ngoại khoa, giải quyết các yếu tố gây phức tạp khác. Từ khoá: nhiễm khuẫn đường tiết niệu, đái tháo đường, viêm thận bể thận sinh khí, áp xe thận. ABSTRACT DIAGNOSIS AND TREATMENT OF URINARY TRACT INFECTIONS IN DIABETICS AT CHO RAY HOSPITAL Ngo Xuan Thai, Trinh Đang Khoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 162 - 167 Objective: To evaluate diagnosis and treatment of urinary tract infections in diabetics at Cho Ray hospital. Materials and Methods: A case series study, all cases of urinary tract infections in diabetics were treated at Cho Ray Hospital from 01/01/2015 to 31/05/2017. Results: Total of 234 cases with urinary tract infections in diabetics. Mean age 61 ys (24-92), ratio of male female 88/146. Among them, 164/234 patients had structural abnormalities of urinary tract; 98/234 patients had functional abnormalities of urinary tract. Emphysematous pyelonephritis had 45/234 cases (19.2%), urosepsis (18.4%), perirenal abscess (12.4%), septic shock (11.1%), pyonephrosis (7.7%), renal abscess (6.4%). Positive gram of bacteria was the most popular (116/125 cases). In that, E. coli was the most usual bacterium (65.6%), Klebsiella 11.2%, Pseudomonas 4%. Positive gram of bacteria was still sensitive to Carbapenem (Ertapenem, Meropenem, and Imipenem) from 79% to 98%, Fosmycin 83%, Amikacin 84%. 162 patients undergone surgical intervention; 72 patients were treated with medical therapy. Number of death was 2. Conclusions: Urinary tract infections is a common disease, principle of treatment is combination of medical therapy and surgical intervention to solve the different complicated-factors. * Bộ Môn Tiết Niệu học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Đa Khoa Đồng Tháp Tác giả liên lạc: PGS TS Ngô Xuân Thái ĐT: 0918017034 Email: drthaidhyd@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 163 Keywords: urinary tract infections, diabetes, emphysematous pyelonephritis, renal abscess. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN) là một vấn đề sức khỏe đứng hàng đầu trong những bệnh lý về đường tiết niệu, đang được quan tâm của ngành y tế Việt Nam nói riêng cũng như nhiều nước trên thế giới nói chung. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có nhiều thể lâm sàng, có nhiều cách phân loại. Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có thể chia thành đơn thuần (không phức tạp) và phức tạp. NKĐTN phức tạp xảy ra ở những bệnh nhân có bất thường về cấu trúc hay chức năng đường tiết niệu sinh dục, hay xuất hiện bệnh có trước làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn hay điều trị thất bại(1,3,6). Bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có nguy cơ gia tăng các bệnh nhiễm khuẩn, với đường tiết niệu là vị trí nhiễm khuẩn thường gặp nhất(13). Nguy cơ NKĐTN tăng gấp đôi ở những bệnh nhân ĐTĐ(4). Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá tình hình chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa Tiết niệu Bệnh viện Chợ Rẫy. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả loạt trường hợp (TH), tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán NKĐTN ở những bệnh nhân đái tháo đường tại khoa Tiết niệu Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/01/2015 đến tháng 31/05/2017. Tiêu chuẩn chẩn đoán NKĐTN phức tạp theo tiêu chuẩn chẩn đoán của hội Tiết niệu Thận học Việt Nam và theo hướng dẫn của hội Niệu khoa Châu Âu 2017(3,6). Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường (Theo Hội Nội tiết Việt Nam 2011). KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 01/01/2015 đến 31/05/2017 (17 tháng), tại khoa Tiết niệu Bệnh viện Chợ Rẫy có 234 TH được chẩn đoán NKĐTN ở những bệnh nhân đái tháo đường, gồm 146 bệnh nhân nam và 88 bệnh nhân nữ. Tuổi trung bình 61 (nhỏ nhất 24, lớn nhất 92). Nhóm tuổi từ 50 đến 69 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 60,6% (142/234). Lý do nhập viện thường gặp nhất là đau hông lưng, sốt, lạnh run. Các yếu tố gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp khác: - Bất thường cấu trúc đường tiết niệu: 164/234 TH, chiếm tỷ lệ 70,1%; trong đó sỏi đường tiết niệu: 132/234 TH, chiếm 56,4%. - Bất thường chức năng hệ niệu: 98/234 TH, chiếm tỷ lệ 41,9%. - Bệnh nhân ĐTĐ có giảm sức đề kháng kèm theo: . 14/234 TH hội chứng Cushing, chiếm tỷ lệ 6,0%. . 10/234 TH ghép thận, chiếm tỷ lệ 4,3%. Viêm thận bể thận sinh khí là dạng lâm sàng gặp nhất chiếm 19,2% (45/234TH), nhiễm khuẩn huyết 18,4%, áp xe quanh thận 12,4%, choáng nhiễm khuẩn 11,1%, mủ thận 7,7%, áp xe thận 6,4%. Đường huyết lúc nhập viện của BN tăng cao (ĐH ≥180mg/dL) chiếm đa số (67,1%), ĐH trung bình 237,4 ± 105,7 mg/dL. Đường huyết lúc xuất viện của BN đạt được mục tiêu điều trị (ĐH <180 mg/dL) chiếm đa số (63,4%), ĐH trung bình 171,6 ± 63,2 mg/dL. HbA1c lúc nhập viện của BN không đạt (HbA1c ≥7%) chiếm đa số (80,1%). HbA1c trung bình 9,6 ± 2,8%. Mẫu bệnh phẩm nuôi cấy và vi khuẩn được phân lập ở 4 môi trường: tỷ lệ vi khuẩn dương tính cao nhất là môi trường mủ dịch (65,3%), kế đến là nước tiểu trên bế tắc (26,7%), nước tiểu giữa dòng (26,5%) và máu (25,2%). Có 125 TH nuôi cấy vi khuẩn dương tính. Vi khuẩn Gram âm chiếm đa số: 116/125 TH, chiếm 92,8%. Trong nhóm Gram âm, E. coli là vi khuẩn thường gặp nhất chiếm 65,6%, kế đến là Klebsiella 11,2%, Pseudomonas 4%. Trong nhóm vi khuẩn gram dương Enterococcus thường gặp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 164 nhất chiếm 4%. Vi khuẩn gram âm tiết ESBL: E.coli có 53/125 TH tiết ESBL, chiếm 42,4%. Klebsiella có 5/125 TH tiết ESBL chiếm 4%. Tỷ lệ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn gram âm Biểu đồ 1. Tình trạng nhạy cảm/ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gram âm tính chung cả 4 môi trường cấy. Nhận xét: - Vi khuẩn Gram âm còn nhạy với nhóm Carbapenem (Ertapenem, Meropenem, Imipenem) từ 79% - 98%, Fosmycin 83%, Amikacin 84%. - Vi khuẩn Gram âm còn nhạy kém với nhóm Fluoroquinolone (Ciprofloxacin 19% và Levofloxacin 21%). Điều trị Đa số bệnh nhân được sử dụng 1 loại kháng sinh (126/234 TH chiếm 53,8%); sử dụng 2 loại là 25,2% và sử dụng từ 3 loại trở lên là 20,9%. Đa số kháng sinh kinh nghiệm đầu tiên được lựa chọn thuộc nhóm Carbapenem 41,9%, tiếp theo là nhóm Cephalosporin 14,5%, Fosmycin 12,4%. Có 112 bệnh nhân điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm có kết quả kháng sinh đồ chiếm tỷ lệ 55,7%. Có 64,3% TH dùng kháng sinh kinh nghiệm phù hợp và 35,7% không phù hợp với kết quả kháng sinh đồ. Kháng sinh theo kinh nghiệm là phù hợp với kháng sinh đồ khi trong các kháng sinh dùng ghi nhận là nhạy với kết quả kháng sinh đồ. Bệnh nhân được điều chỉnh đường huyết bằng Insulin (223/234 TH chiếm tỷ lệ 95,3%). Điều trị ngoại khoa Can thiệp ngoại khoa chiếm đa số 162/234 TH (69,2%), điều trị nội khoa đơn thuần 72/234 TH. Phẫu thuật triệt để được áp dụng nhiều nhất (48,1%), Tuy nhiên điều trị can thiệp tối thiểu cũng góp phần quan trọng trong điều trị ngoại khoa (35,2%). Đa số BN được phẫu thuật mổ mở 121/162 TH (74,7%), phẫu thuật nội soi 41/162 TH (25,3%). Mổ mở lấy sỏi là phương pháp can thiệp ngoại khoa được áp dụng nhiều nhất 48/121 TH (39,7%), kế đến là dẫn lưu áp xe 36/121 TH (29,8%), mở thận ra da bằng mono J (6,6%). Nội soi bàng quang đặt JJ vượt qua sỏi niệu quản chiếm đa số 19/41 TH (46,3%). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 165 Kết quả điều trị Thời gian hết sốt từ khi nhập viện là 5,5 ± 4,7 ngày. Thời gian hết sốt nhóm điều trị ngoại khoa là 5,2 ± 4,6 (ngày) ngắn hơn nhóm chỉ điều trị nội khoa là 6,4 ± 5,1 (ngày) (p=0,057). Bệnh nhân ổn định xuất viện về nhà 146/234 TH chiếm tỷ lệ 62,4%, bệnh nhân tạm ổn chuyến tuyến dưới 86/234 TH chiếm tỷ lệ 36,8%. BN tử vong có 2/234 TH chiếm tỷ lệ 0,9%. BÀN LUẬN Các yếu tố gây thêm nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp khác Trong nghiên cứu này có 70,1% TH có bất thường cấu trúc đường tiết niệu, 41,9% TH có bất thường chức năng hệ niệu và 10,3% TH giảm sức đề kháng của cơ thể đi kèm ở BN đái tháo đường. Trong các nguyên nhân gây bất thường cấu trúc ĐTN thì bế tắc ĐTN do sỏi là yếu tố hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 56,4% (132/234 TH), kế đến là tình trạng có đặt thông ĐTN chiếm tỷ lệ 28,2% (66/234 TH). Về tình trạng có đặt thông ĐTN, đã có nhiều báo cáo cho thấy có sự gia tăng tỷ lệ NKĐTN trên bệnh nhân đặt thông ĐTN, đặc biệt là các vi khuẩn đa kháng thuốc(14). Theo “Hướng dẫn điều trị” của Hiệp hội niệu khoa Châu Âu năm 2015(5), đường tiết niệu là nguồn gây nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất, đặc biệt là khi có đặt thông niệu đạo bàng quang (mức độ chứng cứ: 2A); và thời gian đặt thông là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây nên tình trạng nhiễm khuẩn (mức độ chứng cứ: 2A). Bệnh thận mạn là dạng bất thường chức năng hệ niệu gặp nhiều nhất chiếm tỷ lệ 38,5% (90/234 TH), tiếp theo là bàng quang hỗn loạn thần kinh chiếm tỷ lệ 6,4% (15/234 TH). Trong các yếu tố gây nên tình trạng giảm sức đề kháng kèm theo của bệnh nhân ĐTĐ thì hội chứng Cushing chiếm 6% (14/234), kế đến là sau ghép thận chiếm 4,3% (10/234 TH). Nghiên cứu cũng ghi nhận một bệnh nhân có thể có một hoặc nhiều yếu tố gây NKĐTN phức tạp (1 yếu tố 17,5%, 2 yếu tố 53% và 3 yếu tố là 29,5%). Điều này nói lên điều trị NKĐTN cần phải giải quyết không những vấn đề nhiễm khuẩn mà cần phải xem xét điều trị các yếu tố gây phức tạp khác. Bảng 1. So sánh HbA1c với các tác giả khác Al- Rubeaan (1) Aswani (2) Wang (16) Chúng tôi TB HbA1c (%) 9,4 ± 3,3 8,42 ± 2,8 8,0 ± 2,1 9,6 ± 2,8 Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận trung bình HbA1c cao hơn so với các tác giả khác. Tỷ lệ cấy nước tiểu giữa dòng dương tính là 26,5%, thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Tâm năm 2014(11), thấp hơn kết quả nghiên cứu của Ijaz et al 2014 là 51,03%(8), thấp hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thế Hưng năm 2016(10). Bệnh nhân của chúng tôi chủ yếu nhận từ tuyến trước, đa số đã dùng kháng sinh trước đó nên tỷ lệ cấy dương tính không cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ vi khuẩn gram âm thấp hơn kết quả nghiên cứu của Yadav et al năm 2016(17). Trong nhóm vi khuẩn Gram âm, E. Coli là vi khuẩn gây NKĐTN thường gặp nhất chiếm 65,6%, kế đến là Klebsiella 11,2%, Pseudomonas 4%, còn lại là Acinetobacter, Proteus 1,6%. Cũng giống trong y văn, E. coli cũng là vi khuẩn thường gặp nhất trong NKĐTN, kế đến là các vi khuẩn trong họ Enterobacteriaceae, và Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ tiết ESBL của E.coli và Klebsiella là 64,6% và 35,7%. Điều này là đáng báo động, việc điều trị sẽ gặp khó khăn, thời gian điều trị kéo dài và tăng chi phí điều trị. Tỷ lệ đề kháng kháng sinh trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu khác trước đó nhưng thấp hơn chút ít so với tác giả Nguyễn Thế Hưng(10). Điều đó nói lên tình hình đề kháng kháng sinh rất nghiêm trọng và tăng theo thời gian. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Ngoại Khoa 166 Đối với nhóm kháng sinh Carbapenem (Ertapenem, Meropenem) và amikacin, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy vi khuẩn còn nhạy cảm từ 98% trở lên, kết quả này cũng tương đương với nghiên cứu SMART(7), nghiên cứu của Trần Lê Duy Anh tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định năm 2015(15). Nhóm Fluoroquinolone (Ciprofloxacin, Levofloxacin) còn nhạy với vi khuẩn rất thấp 8,0%. Tuy có cao hơn của Nguyễn Minh Tiếu (0%)(12), Nguyễn Thế Hưng (3,9% và 4,9%)(10) nhưng đều thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu khác. Lý giải điều này có thể bệnh viện Chợ Rẫy là tuyến cuối với đa phần bệnh nặng, phức tạp, đa số đã dùng kháng sinh ở tuyến trước, môi trường của bệnh viện tập trung nhiều chủng vi khuẩn có mức độ kháng thuốc cao. Đánh giá sự chọn lựa kháng sinh theo kinh nghiệm Theo kết quả nghiên cứu này, Carbapenem là nhóm KSKN được sử dụng nhiều nhất (41,9%). Nhóm nghiên cứu của chúng tôi phần lớn là bệnh nặng, được chuyển từ tuyến tỉnh và BN mắc ĐTĐ nên khi đánh giá phân tầng nguy cơ người bệnh nhiễm khuẩn thuộc nhóm 2 nên tỷ lệ sử dụng KSKN nhóm Carbapenem cao. Ghi nhận 64,3% (72/112 TH) bệnh nhân được điều trị KSKN phù hợp kết quả KSĐ. Điều trị thích hợp sớm là mấu chốt của vấn đề cứu sống BN đặc biệt trong những trường hợp nặng. Điều chỉnh đường huyết Điều chỉnh đường huyết được thực hiện đồng thời với việc dùng kháng sinh theo kinh nghiệm. Kiểm soát đường huyết được điều chỉnh bởi bác sĩ khoa Nội tiết đạt yêu cầu trước khi bệnh nhân được phẫu thuật. Điều trị ngoại khoa Hầu hết các tác giả đều cho rằng, trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu cần thiết phải giải quyết ổ nhiễm khuẩn sớm nhất nếu có thể(9). Đặc biệt trong TH nhiễm khuẩn huyết hay choáng nhiễm khuẩn từ đường niệu cần giải quyết nguyên nhân gây tắc nghẽn ít nhất tạm thời giải phóng áp lực cho đường tiết niệu và tháo lưu dịch nhiễm khuẩn. Mặc khác vấn đề điều trị ngoại khoa còn giải quyết các yếu tố gây phức tạp nếu có thể được. KẾT LUẬN NKĐTN ở bệnh nhân đái tháo đường thường gặp, có nguy cơ tử vong đa số là do suy đa cơ quan, điều trị cần kết hợp nội và ngoại khoa, giải quyết các yếu tố gây phức tạp khác. Những trường hợp sau khi can thiệp ngoại khoa tạm thời giải quyết ổ nhiễm khuẩn khi bệnh nhân ổn định cần xem xét điều trị triệt để các yếu tố gây NKĐTN phức tạp khác. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Al-Rubeaan KA, Moharram O, Al-Naqeb D, Hassan A, Rafiullah MR (2013) "Prevalence of urinary tract infection and risk factors among Saudi patients with diabetes". World J Urol, 31 (3), 573-8. 2. Aswani SM, Chandrashekar UK, Shivashankara KN, Pruthvi BC (2014) "Clinical profile of urinary tract infections in diabetics and non-diabetics". The Australasian Medical Journal, 7 (1), 29-34. 3. Bonkat G, et al (2017) Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology. 4. de Lastours V., Foxman B. (2014) "Urinary tract infection in diabetes: epidemiologic considerations". Curr Infect Dis Rep, 16 (1), 389. 5. Grabe M, et al (2015) Guidelines on Urological Infections. European Association of Urology. 6. Hội Tiết Niệu Thận học Việt Nam (2013) "Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở Việt Nam", tr.48. 7. Hsueh PR, Hoban DJ, Carmeli Y, Chen SY, Desikan S, Alejandria M, Ko WC, Binh TQ (2011) "Consensus review of the epidemiology and appropriate antimicrobial therapy of complicated urinary tract infections in Asia-Pacific region". J Infect, 63 (2), 114-23. 8. Ijaz M, et al (2014) "Urinary tract infection in diabetic patients; causative bacteria and antibiotic sensitivity". 22, 110-114. 9. Ngô Xuân Thái (2016), "Viêm thận bể thận sinh khí: nghiên cứu 52 trường hợp tại bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian 2011-2015", Y Học TP. Hồ Chí Minh, Phụ bản Tập 20, Số 4, tr. 89. 10. Nguyễn Thế Hưng (2016) "Đánh giá chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp", Luận án tốt nghiệp Bác sĩ chuyên khoa II, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr.56. 11. Nguyễn Thị Thanh Tâm (2014) "Khảo sát vi trùng học và các yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng tiểu phức tạp", Luận án Chuyên khoa II, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. tr.40. 12. Nguyễn Minh Tiếu, Ngô Xuân Thái (2015), "Kết quả chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng huyết xuất phát từ đường tiết niệu", Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 19(1), tr.84. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 167 13. Shah BR, Hux JE (2003) "Quantifying the risk of infectious diseases for people with diabetes". Diabetes Care, 26 (2), 510-3. 14. Stickler DJ (2014) "Clinical complications of urinary catheters caused by crystalline biofilms: something needs to be done". J Intern Med, 276 (2), 120-9. 15. Trần Lê Duy Anh (2015) "Xác định kết quả chẩn đoán nhiễm khuẩn đường tiết niệu do vi khuẩn tiết ESBL và hiệu quả kháng sinh liệu pháp", Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Y học, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr.42. 16. Wang MC, Tseng CC, Wu AB, Lin WH, Teng CH, Yan JJ, Wu JJ (2013) "Bacterial characteristics and glycemic control in diabetic patients with Escherichia coli urinary tract infection". J Microbiol Immunol Infect, 46 (1), 24-9. 17. Yadav K, Prakash S (2016) "Antimicrobial Resistance Pattern of Uropathogens Causing Urinary Tract Infection Among Diabetes ". Biomedical Research International, 1, 07-15. Ngày nhận bài báo: 06/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 17/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018