Phẫu thuật Whipple trong điều trị các bệnh quanh bóng vater

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 PHẪU THUẬT WHIPPLE TRONG ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH QUANH BÓNG VATER Trần Văn Phơi*, Nguyễn Hoàng Bắc*, Nguyễn Đình Hối* TÓM TẮT Phẫu thuật Whipple trong điều trị các bệnh vùng quanh bóng Vater đã được nghiên cứu từ lâu với nhiều bàn cãi nhất là tỉ lệ tử vong cao. Trong thời gian gần đây, do những tiến bộ về kỹ thuật mổ và gây mê hồi sức tử vong đã giảm đáng kể. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định chỉ định phẫu thuật và kết quả phẫu thuật Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu các bệnh nhân được phẫu thuật Whipple tại bệnh viện Đại học Y Dược từ năm 1999 đến 12.2004. Kết quả: Có 35 bệnh nhân được phẫu thuật Whipple trong thời gian 5 năm. Có 23 nam và 12 nữ, tuổi trung bình là 58. 19 bệnh nhân nhập viện vì vàng da và 13 nhập viện vì đau bụng. Ung thư đầu tụy là 15, ung thư Vater là 14, u tuyến nhú Vater 3, viêm tụy mạn 2 và mô tụy lạc chỗ 1. Tử vong sau mổ 1 trường hợp do chảy máu. Thời gian sống thêm trung bình là 10 tháng. Phần lớn bệnh nhân đang còn sống nên khó xác định thời gian sống thêm. Kết luận: Tử vong của phẫu thuật Whipple là 1/35, biến chứng đáng chú ý là rò tụy trong 20%. SUMMARY WHIPPLE PROCEDURES IN TREATMENT THE DISEASES OF PERIAMBULARY OF VATER Tran Van Phoi, Nguyen Hoang Bac, Nguyen Dinh Hoi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 43 - 48 Whipple procedure in treatment the diseases of periambulary of Vater has been studied for a long time with controversy in high mortality rate. Recently, mortality rate has been significantly reduced depend on advances in surgery and anesthesia. Purpose: To confirm the indication and result of surgery Material and method: Retrospective study on all patients has been operated at university medical center from 1999 to 12. 2004. Results: There are 35 Whipple procedure has been performed at university medical center in 5 years. There are 23 male and 12 female, mean of age is 58,19. Chief complaint is jaundice in 19 and abdominal pain in 13. Histologic examination is cancer of pancreas in 15, cancer of ambulary of Vater in 14, papilloma of Vater in 3, chronic pancreatitis in 2 and ectopic pancreas in 1. There is one patient died after operation. Mean survival time is 10 months. Most of the patient is still alive. Conclusion: Death after Whipple procedure is 1/35, significant complication is pancreatico-jejunal anastomosis leakage in 20% of cases. * Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 43 Trong các phẫu thuật ổ bụng, phẫu thuật Whipple là phẫu thuật nặng nề dễ biến chứng và tử vong cao. Từ khi được công bố vào năm 1935 với kết quả điều trị không khả quan vì tử vong cao, hiện nay phẫu thuật đã có những bước tiến đáng kể. Tử vong trong những ngày đầu là gần 30% nay đã giảm xuống còn khoảng 3-8%. Thành công này đã giúp các phẫu thuật viên tự tin hơn trong phẫu thuật. Tại Việt Nam có nhiều xu hướng khác nhau về phẫu thuật này. Một số tác giả ủng hộ phẫu thuật khá nhiệt tình, nhưng một số khác lại có khuynh hướng e dè phẫu thuật này nên chọn cách điều trị tạm bợ. Chính vì còn nhiều tranh cãi như thế chúng tôi nghiên cứu phẫu thuật này nhằm đánh giá lại kết quả phẫu thuật trong thời gian hiện tại. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xác định chỉ định phẫu thuật. Đánh giá kết quả phẫu thuật. So sánh các kiểu phẫu thuật khác nhau. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu các bệnh nhân đã được làm phẫu thuật Whipple trong thời gian từ 1999_2004 tại bệnh viện Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh. Chúng tôi ghi nhận có 35 trường hợp được phẫu thuật. Trên mỗi bệnh án chúng tôi ghi nhận lại các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, phẫu thuật và kết quả. Những bệnh nhân có điều kiện tái khám được chúng tôi theo dõi thường xuyên, một số bệnh nhân vì điều kiện ở xa nên không theo dõi được. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 1 năm 2000 đến tháng 11 năm 2004 chúng tôi có 35 trường hợp phẫu thuật Whịpple Trong nghiên cứu có 23 bệnh nhân nam chiếm tỉ lệ 65,7% và 12 nữ chiếm 34,3%. Tuổi nhỏ nhất trong nghiên cứu là 35 và cao nhất là 78, tuổi trung bình là 58,43. Lý do nhập viện Số bệnh nhân Tỉ lệ Vàng da 19 54,3 Đau bụng 13 37,1 U bụng 2 5,7 Khác 1 2,9 Tiền căn Số bệnh nhân Tỉ lệ Cao huyết áp 3 8,7 Tiểu đường 3 8,7 Viêm tụy 2 5,7 Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân Tỉ lệ Đau bụng 26 74,3 Vàng da 30 85,7 Ngứa 9 25,7 Sụt cân 15 42,9 U bụng 2 5,7 Túi mật to 12 34,3 Vàng da là triệu chứng thường gặp, sớm nhất là 1 tuần và muộn nhất là 48 tuần, trung bình là 5,68 tuần. Đau bụng ít gặp hơn. Thời gian đau bụng ngắn nhất là 3 tuần và lâu nhất là 12 tháng, trung bình là 2,26 tháng. Xét nghiệm máu Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Bilirubin 0,4 34,6 8 Đường huyết 70 228 110 Amylase 28 1125 282 CA 19.9 4 1000 232 Có 3 trường hợp CA 19.9 ở trong giới hạn dưới 35 đơn vị. Phần lớn từ 35 đơn vị trở lên Siêu âm Số bệnh nhân Tỉ lệ Có u 13 37,1 Sỏi OMC 10 28,6 Chụp cắt lớp điện toán Số bệnh nhân Tỉ lệ Có u 29 85,85 Sỏi OMC 2 5,7 Nội soi Số bệnh nhân Tỉ lệ U bóng Vater 12 34 U đầu tụy 2 5,7 Viêm dạ dày 5 14,3 44 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Chẩn đoán trước mổ Số bệnh nhân Tỉ lệ U đầu tụy 19 54,3 U Vater 15 43,8 Sỏi ống mật chủ 1 2,9 Chẩn đoán phẫu thuật Số bệnh nhân Tỉ lệ Ung thư đầu tụy 19 54,3 Ung thư Vater 16 45,7 Kích thước khối u Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Khối u (cm) 1 10 3,17 Kích thước khối u thay đổi khá lớn và khả năng cắt bỏ khối u thường không phụ thuộc vào độ lớn mà phụ thuộc vào tính chất xâm lấn của khối u vào mô chung quanh. Khối u 10cm nhưng không dính vào các mạch máu lớn vẫn có thể mổ thành công. Tình trạng mô tụy Số bệnh nhân Tỉ lệ Bình thường 26 74,3 Cứng 9 25,7 Mô tụy cứng làm chúng ta dễ nhầm lẫn với ung thư toàn bộ tụy. Phần lớn những trường hợp tụy cứng dễ thực hiện khâu nối hơn so với mô tụy mềm. Phẫu thuật Số bệnh nhân Tỉ lệ Bảo tồn môn vị 20 57,1 Nối hỗng tràng 34 97,1 Nối dạ dày 1 2,9 Phẫu thuật bảo tồn môn vị được sử dụng khá nhiều, ở phẫu thuật này chúng tôi ghi nhận một số bệnh nhân có tình trạng dãn dạ dày sau mổ. Trong kiểu nối tụy vào hỗng tràng chúng tôi có 2 chọn lựa là nối đơn giản hỗng tràng vào tụy, ống mật chủ và dạ dày. Có 4 trường hợp mặt cắt hỗng tràng được nối vòng vào hỗng tràng tạo thành một vòng khép kín. Giải phẫu bệnh Số bệnh nhân Tỉ lệ Ung thư tụy biệt hóa rõ 14 40 Ung thư tụy biệt hóa kém 1 2,9 Ung thư Vater 14 40 U tuyến nhú Vater 3 8,6 Viêm tụy mạn 2 5,7 Mô tụy lạc chỗ 1 2.9 Tai biến Số bệnh nhân Tỉ lệ Rách tĩnh mạch cửa 2 5,7 Đứt ĐM MTTT 1 2,9 Rách tĩnh mạch cửa là biến chứng đáng ngại, có thể khâu lại trong mổ. Chúng tôi có 1 trường hợp u dính động mạch mạc treo tràng trên sau khi cắt u và động mạch chúng tôi dùng cách nối mạch máu tự thân. Biến chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ Rò tụy 7 20 Bung vết mổ 2 5,7 Trong nghiên cứu chúng tôi có 1 trường hợp rò tụy nặng làm bung toàn bộ vết mổ và dịch tụy phá hủy mô chung quanh. Thời gian mổ, trung tiện và nằm viện Ngắn nhất Lâu nhất Trung bình Thời gian mổ 120 420 284 Thời gian trung tiện 2 5 3,7 Thời gian nằm viện 7 83 14,6 Sống thêm Bệnh nhân đã chết Ngắn nhất Lâu nhất Trung bình Thời gian sống thêm 0 15 10 Chúng tôi ghi nhận thời gian sống trung bình ở 3 bệnh nhân đã chết và ghi nhận trung bình bệnh nhân sống thêm là 10 tháng. Bệnh nhân còn sống Số bệnh nhân Tỉ lệ Thời gian sống thêm 21 60 Bệnh nhân hiện còn đang sống lâu nhất của chúng tôi là 36 tháng nhưng bệnh nhân này giải phẫu bệnh là u tuyến nhú Vater. BÀN LUẬN Trong nghiên cứu chúng tôi, các bệnh nhân được phẫu thuật phần lớn là nam có tuổi trung bình là 58 tương tự như các thống kê của các tác giả khác(1,2,3,4,10,11). Chỉ định chủ yếu của phẫu thuật Whipple là ung thư đầu tụy và ung thư bóng Vater. Chẩn đoán lâm 45 sàng có khi không phù hợp với kết quả giải phẫu bệnh. Chúng tôi có 2 trường hợp chẩn đoán lâm sàng là ung thư đầu tụy nhưng kết quả giải phẫu bệnh là viêm tụy mạn, một trường hợp là mô tụy lạc chỗ. Những trường hợp chẩn đoán không phù hợp này kết quả sau mổ bệnh nhân sống lâu. Chỉ định phẫu thuật Whipple trong viêm tụy mạn thực tế được một số tác giả chấp nhận như Jimenez RE(3). Để đánh giá khả năng cắt được hay không? Vai trò nội soi ổ bụng được các tác giả như Vollmer CM, Drebin JA, Middleton WD và cộng sự thấy có kết quả trong 31% đối với ung thư đầu tụy. Chúng tôi chưa sử dụng nội soi để đánh giá khả năng cắt được hay không của khối u mà chỉ dựa vào kết quả chụp cắt lớp điện toán và nhất là lúc phẫu thuật. Khối u cắt được là những khối u không dính vào mạch máu chung quanh, có thể phẫu tích khỏi tĩnh mạch chủ dưới và tĩnh mạch cửa. Chúng tôi chưa dùng siêu âm trong mổ đánh giá khả năng cắt u được hay không?. Siêu âm trong mổ nhạy cảm 100% so với siêu âm thường 79% và chụp cắt lớp 81% chụp mạch máu 54%. Để chẩn đoán siêu âm trong mổ nhạy cảm 92% và chuyên biệt 92% trong chẩn đoán ung thư tụy so với siêu âm thường 56% và 73%. Kết quả sinh thiết trước mổ của chúng tôi là Chẩn đoán ung thư bóng Vater dễ làm nhưng chẩn đoán ung thư đầu tụy khó. Chúng tôi chỉ dựa trên chẩn đoán hình ảnh học thiếu sinh thiết tức thì và có 3 trường hợp giải phẫu bệnh không phải là ung thư tụy. Theo Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD và cộng sự từ 1996 đến 2001 có 299 ung thư quanh bóng Vater được phẫu thuật sau khi có kết quả sinh thiết tức thì. Sau khi loại bỏ những trường hợp không đủ tiêu chuẩn còn 146 trường hợp mổ tiêu chuẩn và 148 trường hợp mổ nạo hạch. 86% được bảo tồn môn vị với thời gian mổ 5,9 giờ ở nhóm tiêu chuẩn và 6,4 giờ ở nhóm mổ triệt để. 74% có hạch có di căn và 10% có bờ tụy cắt còn tế bào ung thư. Chỉ 15% có di căn hạch sau phúc mạc. Phẫu thuật Whipple có tỉ lệ rò tụy khá cao, tử vong của nhóm này cũng cao hơn những nhóm khác, phần lớn điều trị nội khoa thành công. Rò tụy được định nghĩa là rò nhiều dịch trên 50ml, nhiều men tụy và kéo dài từ ngày hậu phẫu thứ 3 đến thứ 10. Chúng tôi ghi nhận có 7 trường hợp rò tụy, chỉ một trường hợp rò tụy kéo dài phải mổ lại và tử vong sau 6 tháng. Một trường hợp rò tụy kèm bung vết mổ phải đóng lại nhưng khi mổ lại không thấy chỗ rò rõ ràng và bệnh nhân này sống được 14 tháng. Phần lớn những trường hợp còn lại rò tụy tự khỏi. Sử dụng Octreotide có giảm tỉ lệ biến chứng hay không thay đổi tùy theo tác giả. Chúng tôi ghi nhận có 20% có rò tụy và khi đã rò mới được điều trị Octreotide. Chúng tôi không điều trị dự phòng vì kết quả của điều trị dự phòng không chắc chắn. Theo Yeo CJ và cộng sự (11) nghiên cứu trên 211 bệnh nhân trong đó 60% bảo tồn môn vị và 87% nối tụy hỗng tràng, thì dùng Octreotide với liều 250μg 2 giờ trước khi mổ kéo dài 7 ngày không giảm biến chứng rò tụy. Những cách khác đã được các tác giả sử dụng để tránh rò tụy như: làm tắc ống tụy. Tran K và cộng sự(9) đã làm tắc ống tụy không nối tụy hỗng tràng so với nối tụy hỗng tràng và đánh giá kết quả sau 3 tháng và 12 tháng thấy tỉ lệ biến chứng không khác nhau giữa 2 nhóm và đồng thời tỉ lệ suy tụy ở nhóm mổ tắc ống tụy có tỉ lệ tiểu đường cao hơn nhóm thông thường. Phương pháp khác để nối tụy hỗng tràng là phương pháp tạo rò chủ động được tác giả Okamoto và Tsuruta giới thiệu vào năm 2000 (5). Trong phương pháp này sau khi cắt tụy, một ống thông được luồn vào ống tụy và đầu kia là một cây kim được chọc qua hỗng tràng và đưa ra ngoài. Cách này đơn giản và kể cả các phẫu thuật viên ít kinh nghiệm cũng có thể tiến hành đựơc. Khâu nối tụy hỗng tràng chúng tôi dùng phương pháp nối niêm mạc ống tụy và niêm mạc hỗng tràng có đặt thông nòng. Chỉ dùng để khâu nối là chỉ tan, sợi nhỏ, thường chúng tôi dùng chỉ PDS 4.0 hoặc PDS 5.0. Oáng thông nòng để trong ống tụy thường rơi khoảng 1 tháng sau. Chỉ khi nào ống tụy quá nhỏ khó khâu nối chúng tôi áp dụng phương pháp khâu cả mặt cắt tụy. 46 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Trong cách này dùng khâu vắt liên tục cho biến chứng ít hơn cả, theo nghiên cứu của Tsuji M, Kimura H, Konishi K và cộng sự. Chúng tôi không có trường hợp nào cắt tĩnh mạch cửa và khâu lại nhưng có một trường hợp cắt động mạch mạc treo tràng trên và khâu lại. Cắt một phần tĩnh mạch cửa và tái tạo lại không làm tăng biến chứng và tử vong sau mổ. Theo nghiên cứu của Van Geenen RCI, Ten Kater FJW, de Wit LTh và cộng sự. Đặt stent có làm giảm biến chứng sau phẫu thuật không? Chúng tôi không có kinh nghiệm nhiều vì số bệnh nhân đặt stent không nhiều. Theo công trình nghiên cứu của Pisters PWT và cộng sự (5) thì đặt stent tiền phẫu không giảm tỉ lệ biến chứng mà còn tăng nhiễm trùng vết mổ. Dẫn lưu sau phẫu thuật được đặt ở tất cả các bệnh nhân của chúng tôi. Chúng tôi không dùng dẫn lưu hút. Một nghiên cứu của các tác giả thực hiện ở Memorial Sloan Kettering cancer center thì thấy có 66 bệnh nhân có dẫn lưu và 69 bệnh nhân không dẫn lưu. Nghiên cứu cho thấy không có sự giảm biến chứng ở nhóm dẫn lưu so với nhóm không dẫn lưu. Tử vong sau phẫu thuật liên quan rõ ràng đến trình độ và kinh nghiệm phẫu thuật viên. Trong nghiên cứu của Gouma DJ và cộng sự (2). 1994 1995 1996 1997 1998 <5 17,5 14,6 20 13,6 14,6 5 – 9 9,5 8,9 14,3 11,1 9,1 10 – 24 14,3 5,7 5,9 9,7 16,9 >25 0 2,9 1,9 0 0 Những bệnh nhân sau mổ của chúng tôi có chất lượng cuộc sống khá tốt ở tháng thứ 3 đến tháng thứ 6. Phần lớn bệnh nhân có lên cân và ăn uống được. Chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật là mối quan tâm của người bệnh và của phẫu thuật viên. Một nghiên cứu của Huang JJ và cộng sự cho thấy ở 323 bệnh nhân được phẫu thuật Whipple tại bệnh viện John Hopkin từ 1981 đến 1997. Các tác giả đánh giá chất lượng cuộc sống về phương diện thể chất, tinh thần và xã hội. Các bệnh nhân sau phẫu thuật cắt tá tụy thường có chất lượng cuộc sống kém về thể chất và tinh thần vì đau bụng, sụt cân, mệt mỏi, tiểu đường. Chúng tôi không có điều kiện đánh giá chất lượng cuộc sống sau mổ nhưng thấy rằng trong khoảng 8 tháng đầu sau phẫu thuật cuộc sống của bệnh nhân phẫu thuật Whipple khá tốt. Thời gian chúng tôi chọn 8 tháng vì đây là thời gian sống trung bình của bệnh nhân không điều trị phẫu thuật được. Chúng tôi có 1 trường hợp tử vong. Trường hợp này bệnh nhân bị viêm phúc mạc sau mổ vì ống thông nòng đặt trong quai hỗng tràng xuyên thủng ruột gây viêm phúc mạc và chảy máu ngay sau khi mổ. Khi mổ lại bệnh nhân ngưng tim và sống được thêm 7 ngày. KẾT LUẬN Phẫu thuật Whipple có thể chỉ định trong các bệnh vùng quanh bóng Vater như ung thư tụy, ung thư Vater, viêm tụy mạn tính. Tử vong không cao có thể chấp nhận được, chiếm 1/35 trường hợp. Thời gian sống thêm là 10 tháng đối với những trường hợp đã chết và phần lớn còn sống nên chưa có kết luận được. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Nguyễn Hoàng Định, Nguyễn Minh Hải và cs. So sánh nối tụy-dạ dày v2 tụy hỗng tràng trong phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy. Y học TPHCM tập 6 số 2 2002. 177- 183. 2 Gouma DJ, Van Geenen RCI, Van Gulit TM et al. Rates of complication and death after pancreatico- duodenectomy: Risk factor and impact of hospital volume. Ann Surg 2000; Vol 231, No6 786-795. 3 Jimenez RE, Castillo CF, Rattner DW et al. Outcome of pancreaticoduodenectomy with pyloric preservation or with antrectomy in treatment of chronic pancreatitis. Ann Surg 2000; Vol 231, No3 293-300. 4 Ohwada W, Satoh Y, Kawate S et al. Low-dose erythromycin reduces delayed gastric emptying and improves gastric motility after Billroth I pyloric preserving pancreaticoduodenectomy. Ann Surg 2001; Vol 234, No5 668-674. 5 Okamoto A, Tsuruta K. Fistulazation method: simple and safe pancreaticojejunostomy afer pancreatico- duodenectomy. Surgery Vol 127 No 4: 433-438 6 Pisters PVT, Hudec WA, Hess KR et al. Effect of preoperative biliary decompression on pancreatico- duodenectomy-associated morbidity in 300 consecutive patients. Ann Surg 2001; Vol 234, No1 47-55. 7 Povoski SP, Karpeh MS, Conlon KC et al. Association of preoperative biliary drainage with posoperative outcome following pancreaticoduodenectomy. Ann Surg 1999; Vol 230, No2 131-142. 47 8 Văn Tần, Nguyễn Cao Cương và cs. Kết quả phẫu thuật Whipple cải tiến. Y học TPHCM tập 6 số 2 2002. 184-194. 11 Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD et al. Does prophylactic Octreotide decrease the rate of pancreatic fistula and other complication after pancreaticoduodenectomy? Results of a prospective randomized placebo-controlled trial? Ann Surg 2000; Vol 232, No3 419-429. 9 Tran K, van Eijkc C, Dicarlo D, et al. Occlusion of the pancreatic duct versus pancreaticojejunostomy. A prospective randomized trial. Ann Surg 2002; Vol 236, No4 422-428. 12 Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD et al. Pancreaticoduodenectomy with or without gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periambullary adenocarcinoma part 2. Randomized controlled trial evaluating survival, morbidity and motality. Ann Surg 2002; Vol 236, No3 355-368. 10 Van Geenen RCI, Ten Kate FJW, de Wit LTh et al. Segmental resection and wedge excision of the portal and superior mesenteric vein during pancreaticoduodenectomy. Surgery Vol 129 No 2: 158- 163 48