Tài liệu Phẫu thuật lấy sỏi niệu trên thận độc nhất: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học
47 PHẪU THUẬT LẤY SỎI NIỆU TRÊN THẬN ĐỘC NHẤT
Nguyễn Viết Lâm* - Cao Văn Trí**- Nguyễn Minh Hải***
TÓM TẮT
Ngày nay, nhiều tiến bộ vượt bậc trong y học đã được khám phá để phục vụ việc chăm sóc sức khỏe con
người. Trong ngành ngoại khoa cũng được hưởng những thành quả đó. Tuy vậy sự vắng một thận với lý do
bẩm sinh hay mắc phải vẫn gây nhiều khó khăn, trở ngại cho việc điều trị các bệnh lý của thận còn lại, nhất là
việc điều trị phẫu thuật.
Từ 1994 - 2002, Khoa ngoại Phẫu thuật Tiết niệu Bệnh viện Đà nẵng đã tiếp nhận và điều trị phẫu thuật
cho 48 bệnh nhân (BN) có thận độc nhất (TĐN) bị sỏi thận và niệu quản (NQ), tuổi từ 30 - 72.
Tập hợp 48 hồ sơ (HS) BN sỏi thận và NQ trên thận độc nhất đã được mổ trong 9 năm qua, tìm ra những
phương pháp thích hợp, giải q...
5 trang |
Chia sẻ: Đình Chiến | Ngày: 10/07/2023 | Lượt xem: 296 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Phẫu thuật lấy sỏi niệu trên thận độc nhất, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học
47 PHẪU THUẬT LẤY SỎI NIỆU TRÊN THẬN ĐỘC NHẤT
Nguyễn Viết Lâm* - Cao Văn Trí**- Nguyễn Minh Hải***
TÓM TẮT
Ngày nay, nhiều tiến bộ vượt bậc trong y học đã được khám phá để phục vụ việc chăm sóc sức khỏe con
người. Trong ngành ngoại khoa cũng được hưởng những thành quả đó. Tuy vậy sự vắng một thận với lý do
bẩm sinh hay mắc phải vẫn gây nhiều khó khăn, trở ngại cho việc điều trị các bệnh lý của thận còn lại, nhất là
việc điều trị phẫu thuật.
Từ 1994 - 2002, Khoa ngoại Phẫu thuật Tiết niệu Bệnh viện Đà nẵng đã tiếp nhận và điều trị phẫu thuật
cho 48 bệnh nhân (BN) có thận độc nhất (TĐN) bị sỏi thận và niệu quản (NQ), tuổi từ 30 - 72.
Tập hợp 48 hồ sơ (HS) BN sỏi thận và NQ trên thận độc nhất đã được mổ trong 9 năm qua, tìm ra những
phương pháp thích hợp, giải quyết những yêu cầu bức thiết của người bệnh có bệnh lý đặc biệt này trong hoàn
cảnh thực tế của BV Đà nẵng là mong muốn lớn nhất của các tác giả thực hiện đề tài này.
SUMMARY
THE TREATMENT OF RENAL AND URETERAL STONE IN THE UNIQUE KIDNEY BY
OPENED PROCEDURE
Nguyen Viet Lam, Cao Van Tri, Nguyen Minh Hải * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement
of No 1 * 2004: 325 - 329
It’s very difficult for surgeons to remove renal stone in the unique kidney by opened procedure, especially
in staghorn stones and in patients of severe chronic renal failure, even at special units which having a modern
medical equipments.
During 9 years (1994 - 2002), 48 unique kidney patients with renal and ureteral stones were operated at
the surgical department of Danang hospital, in which: - Congenital unique kidney: 6.25%. - Acquire unique
kidney: 6.25%. - Functional unique kidney: 87.50%. Among them: - Staghorn stones: 47.9%. - Stones in the
pelvis and calyces: 47.9%. - Renal stones + Bladder stones: 2.0%. - Ureteral stones: 2.0%. Pyelo-
nephrolithotomy (the lower calyc) account for 19% of cases, associated with intentionally nephrostomy giving
favourable results:
- No requirement for blood transfusion:78.0%. - Residual stones: 6.25%. - Post- operative bleeding: 4.16%.
- Mortality: 2.0%. Short-term results: - Bad: 6.25%. - Medium: 18.75%. - Good: 75.0%. 34 patients were
monitored during 2 months to 6 years: - Bad: 8.0%. - Medium: 18.0% - Good: 74.0%.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, nhiều tiến bộ vượt bậc trong y học đã
được khám phá để phục vụ việc chăm sóc sức khỏe
con người. Trong ngành ngoại khoa cũng được hưởng
những thành quả đó. Tuy vậy sự vắng một thận với lý
do bẩm sinh hay mắc phải vẫn gây nhiều khó khăn,
trở ngại cho việc điều trị các bệnh lý của thận còn lại,
nhất là việc điều trị phẫu thuật.
Từ 1994 - 2002, Khoa ngoại Phẫu thuật Tiết niệu
Bệnh viện Đà nẵng đã tiếp nhận và điều trị phẫu
thuật cho 48 bệnh nhân (BN) có thận độc nhất (TĐN)
bị sỏi thận và niệu quản (NQ), tuổi từ 30 - 72.
Tập hợp 48 hồ sơ (HS) BN sỏi thận và NQ trên
thận độc nhất đã được mổ trong 9 năm qua, tìm ra
* Khoa phẫu thuật TN - Tim mạch, Bệnh viện Đà Nẵng
Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 325
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004
những phương pháp thích hợp, giải quyết những yêu
cầu bức thiết của người bệnh có bệnh lý đặc biệt này
trong hoàn cảnh thực tế của BV Đà nẵng là mong
muốn lớn nhất của các tác giả thực hiện đề tài này.
SỐ LIỆU
Phân tích hồi cứu và nghiên cứu tiền cứu 48 HS
phẫu thuật điều trị sỏi niệu trên BN thận độc nhất với
24 nam và 24 nữ được chia ra các loại:
- Thận độc nhất bẩm sinh: 3 BN (6.25 %).
- Thận độc nhất mắc phải: 3 BN (6.25 %).
- Thận độc nhất chức năng: 42 BN (87.5 %).
Việc xác định thận độc nhất dựa vào các yếu tố
sau:
- Siêu âm.
- UIV.
- Thận đồ (máy SPECT).
- Hồ sơ cũ (nếu đã cắt thận).
Bảng 1 - Tuổi bệnh nhân:
Tuổi Số Ú BN Tỷ lê %
31 - 40 12 25
41 - 50 12 25
51 - 60 8 25
61 - 70 14 29.16
> 70 2 4.16
Cộng 48 100
Bảng 2 - Địa chỉ:
Địa chỉ Số BN Tỷ lệ %
Thành phố 28 58.33
Nông thôn 20 41.66
Tổng cộng 48 100
Bảng 3 - Lý do còn một thận:
Lý do Số BN Tỷ lệ
Bẩm sinh 3 6.25
Mắc phải 3 6.25
Chức năng 42 87.50
Tổng cộng 48 100
Bảng 4 - Nguyên nhân mất chức năng thận:
Có 42 BN thận độc nhất do mất chức năng thận
một bên
Bệnh lý Số BN Tỷ lệ %
Sỏi thận 20 47.6
Sỏi NQ 19 45.2
Sỏi khúc nối 01 2.3
Viêm cầu thận 01 2.3
Hẹp NQ bẩm sinh 01 2.3
TC 42 100
Bảng 5 - Kết quả cấy nước tiểu:
Kết quả cấy Số BN Tỷ lệ %
Có nhiểm trùng niệu 30 62.5
Không NT niệu 18 37.5
48 100
Bảng 6 - Tình trạng suy thận: Dựa vào chỉ số Ure và
Creatinin máu
Chỉ số Số BN Tỷ lệ %
Bình thường 12 25
Suy thận 36 75
48 100
Bảng 7 - Hình thái và vị trí sỏi
Hình thái,vị trí sỏi Số BN Tỷ lệ %
Sỏi thận san hô 23 48
Sỏi đài bể thận 23 48
Sỏi thận + Bàng
quang
1 2
Sỏi NQ 1 2
48 100
Bảng 8 - Phương pháp mổ:
Kỹ thuật Số BN Tỷ lệ %
Mở nhu mô thận 26 54.16
Mở bể thận + chủ mô 9 18.75
Mở bể thận đơn thuần 13 27.08
Có dẫn lưu thận ra da 25 52.08
Có 3 BN phải xẻ đôi thận để lấy sỏi san hô chiếm
hết đài + bể thận.
Bảng 9 - Thời gian mổ:
Thời gian (phút) Số BN Tỷ lệ %
< 90 20 41.66
90 - 120 26 54.16
> 120 02 4.16
48 100
Bảng 10- Phương pháp vô cảm
Phương pháp vô cảm Số BN Tỷ lệ %
Tê NMC 30 62.6
Tê TS 17 35.4
NKQ 1 2.0
Tổng cộng 48 100
Bảng 11 - Biến chứng sau mổ:
Các biến chứng Số BN Tỷ lệ %
Chảy máu 2 4.16
Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 326
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học
Nhiểm trùng vết mổ 5 10.41
Rò nước tiểu 1 2.00
Sót sỏi 3 6.25
Tử vong* 1 2.00
*BN Trần Minh N. (HS 3734A): Đã cắt
thận (T), sỏi đài bể thận (P),mở nhu mô
thận lấy sỏi+ dẫn lưu. BN diễn biến xấu sau
8 ngày hậu phẫu gia đình xin về.
Bảng 12 - Đánh giá kết quả gần:
KQ Số BN Tỷ lệ %
Xấu 3 6.25
Trung bình 9 18.75
Tốt 36 75
Bảng 13 - Kiểm tra sau mổ:
Kiểm tra được 34 BN sau mổ từ 2 tháng đến 6
năm.
KQ Số BN Tỷ lệ %
Xấu 3 8
Trung bình 6 18
Tốt 25 74
BÀN LUẬN
Tác động của sự vắng thận trên thận
còn lại
Sự thiếu vắng một thận dù góc độ giải phẫu hay
chức năng đều có ảnh hưởng trên thận còn lại. Để
duy trì chức năng lọc và bài xuất nước tiểu, thận còn
lại phải làm việc nhiều hơn để bù lại bằng những thay
đổi về sinh lý và hình thái học.
Trong những nghiên cưú mà chúng tôi có được,
người ta nhận thấy các thay đổi về bệnh lý học xảy ra
ở thận còn lại chỉ vài giờ sau khi cắt bỏ một thận còn
chức năng ở phía bên kia: có một sự gia tăng lưu
lượng máu qua thận và tăng lưu lượng lọc qua cầu
thận ở thận còn lại(5). Hiện tượng thích nghi này có lẽ
do sự sản sinh prostaglandine tại chổ, bởi vì trong
thực tế hiện tượng này bị giảm hoạt khi dùng các
thuốc chống viêm không steroit.
Sự thay đổi về giải phẫu được nhận thấy qua sự
phì đại bù trừ của chủ mô thận (hypertrophie renale
compensatrice) khiến cho nhu mô thận dày hơn và
độ tưới máu cũng nhiều hơn, sự phì đại này đạt đến
tối đa trong vài tháng sau khi cắt bỏ thận bên kia còn
chức năng. Ở nghiên cứu của của chúng tôi tại bảng
3 cho thấy 87.5% các trường hợp là thận độc nhất
chức năng, điều đó có ý nghĩa là sự suy giảm chức
năng thận diễn ra từ từ cho đến khi thận đó hoàn
toàn không hoạt động, và tất nhiên hiện tượng thích
nghi của thận còn lại cũng đã xảy ra từ lâu, đưa đến
những thay đổi về hình thái học và sinh lý một thời
gian dài trước khi chúng tôi can thiệp phẫu thuật (Hồ
sơ ghi nhận 1 BN sau mổ hẹp NQ trước khi vào viện
10 năm và 1 BN khác sau khi mổ sỏi NQ 24 năm).
Điều này tương tự như khi cắt bỏ thận không còn
chức năng thì thận còn lại đã có hiện tượng thích
nghi từ trước, và do đó ít thay đổi được ghi nhận
trong quá trình phẫu thuật(4).
Hiện tượng thích nghi của thận còn lại để bù trừ
cho thận bên kia đã bị cắt bỏ hoặc mất chức năng
hoàn toàn, trong chừng mực nào đó và nếu không có
bệnh lý kèm theo thì các chỉ số ure, creatinine máu
vẫn trong giới hạn bình thường. Nhưng sau một thời
gian dài hoặc thận còn lại mắc bệnh khác (mà ở
nghiên cứu chúng tôi hầu hết là sỏi thận), thì hiện
tượng thích nghi ở trong tình trạng quá tải (overload)
và dẫn đến tình trạng suy thận với tất cả sự phức tạp
của bệnh lý này, nhất là khi can thiệp phẫu thuật.
Những khó khăn gặp phải khi can
thiệp phẫu thuật trên thận độc nhất
và biện pháp khắc phục:
Về giải phẫu học:
Như đã trình bày ở trên do hiện tượng thích nghi
nên nhu mô thận còn lại dày hơn và sự tưới máu
cũng phong phú hơn. Qua 48 BN với 50 lần mổ,
chúng tôi thấy thận còn lại đều có lớp chủ mô dày
gấp 2, 3 lần bình thường, thậm chí gấp 4, 5 lần (HS
1661B/2000), nhìn đại thể dễ nhầm u thận. Điều này
đã gây khó khăn nhiều cho phẫu thuật viên khi phải
mở chủ mô thận, nhất là những trường hợp bắt buộc
phải mở nhu mô thận nhiều nơi (chúng tôi gặp BN có
61 viên sỏi nằm rãi rác ở bể và các đài) hay xẻ đôi
thận (bivale) để lấy hết sỏi, nhưng phải bảo toàn nhu
mô thận và thời gian mổ không được phép kéo dài. Vì
vậy:
Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 327
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004
Bao giờ cũng phải chuẩn bị một kíp mổ tương đối
thành thạo cả về phẫu thuật viên và gây mê hồi sức.
Chuẩn bị tốt cuống thận để khi chảy máu nhiều
thì khống chế được ngay(4).
Chọn những đường mở bể thận, chủ mô thận
đơn thuần hay phối hợp cả hai để phẫu trường đủ
rộng (2,4) lấy sỏi dễ dàng, lấy hết sỏi.
Cầm máu cổ đài, từng mạch máu chủ mô (nếu
chảy máu) trước khi khâu lại nhu mô thận(4).
Chủ động dẫn lưu bể thận ra da (52.08 %) để
kiểm soát chảy máu, bơm súc đài bể thận nếu cần.
Trong thực tế, nếu chuẩn bị chu đáo thì tuy có
nhiều khó khăn nhưng vẫn có thể đảm bảo cho cuộc
mổ an toàn. Trong 48 bệnh nhân của chúng tôi với
50 lần phẫu thuật chỉ có 1 bệnh nhân thận độc nhất
đầy sỏi, mủ, suy thận nặng (phải chạy thận nhân tạo
2 lần trước mổ) sau mổ tình trạng suy thận không cải
thiện, gia đình xin về. Theo số liệu của chúng tôi loạt
20 BN nghiên cứu tiền cứu không có trường hợp nào
chảy máu sau mổ. Có 78% BN không phải chuyền
máu trong mổ, 64% có thời gian hậu phẫu dưới 10
ngày.
Hầu hết bệnh nhân của chúng tôi được mổ với tê
ngoài màng cứng (62,5%) và tê tuỷ sống (35,4%).
Cuộc mổ diễn ra thuận lợi và an toàn. Kết quả mà các
phương pháp vô cảm này đạt được phụ thuộc không
ít vào khả năng của người bác sĩ gây mê hồi sức và
thời gian cho từng cuộc mổ mà PTV tiến hành không
được quá kéo dài (96% < 120 phút).
Về sinh lý bệnh học
Như đã trình bày ở trên, hiện tượng thích nghi
kéo dài của TĐN, phối hợp với tình trạng bệnh lý
làm tăng gánh nặng cho thận còn lại và sau cùng
là tình trạng suy thận mãn. Trong nghiên cứu này
75% các bệnh nhân có biểu hiện suy thận với mức
độ khác nhau.
Năm 1960, Bricker đã nêu giả thuyết là trong suy
thận mãn có sự giảm đáng kể các nephron, vì vậy để
đảm bảo sự hằng định của nội môi, các nephron
nguyên vẹn còn lại phải tăng cường hoạt động bài tiết
để bù trừ cho phần chức năng đã bị mất đi. Tuy
nhiên sự bù trừ này có mức độ vì càng hoạt động
tăng lên, các cầu thận sẽ bị xơ hoá và cuối cùng sẽ bị
huỷ diệt(3).
Tình trạng suy thận sẽ gây ra các hội
chứng:
Hội chứng Ure máu cao
Hội chứng rối loạn nước và natri
Hội chứng rối loạn điện giải
Hội chứng mất cân bằng kiềm toan.
Các biểu hiện lâm sàng này rất khác nhau tuỳ
từng người bệnh, và ở mỗi người bệnh thì cũng thay
đổi theo từng giai đoạn của suy thận. Nếu mức lọc
của cầu thận giảm xuống 50% mức bình thường,
chức năng thận có thể bù trừ dễ dàng. Nếu mức lọc
của cầu thận giảm còn 25% các biểu hiện suy thận rõ
hơn với các triệu chứng tăng huyết áp, thiếu máu,
chán ăn, đái nhiều lần. Nếu mức lọc của cầu thận còn
dưới 25% thì các triệu chứng càng rõ. Tăng HA và
thiếu máu tăng lên, toan chuyển hoá, phù nề, nôn,
kèm theo các triệu chứng về tim mạch và thần kinh.
Và khác với trường hợp Urê máu cao cấp tính, có
sự mất quân bình trầm trọng và nhanh chóng giữa
nồng độ Urê máu và Urê niệu dẫn đến việc thận
không bài tiết kịp thời và vô niệu, thì ở trường hợp
Urê máu cao mãn tính có thể dần dần tạo nên một
thế cân bằng giữa môi trường máu và môi trường
nước tiểu trong thận. Tuy nhiên đó là một sự cân
bằng mỏng manh và một trong những yếu tố phá vỡ
thế cân bằng này là can thiệp phẫu thuật(1).
Trong 48 trường hợp nghiên cứu ở đây có 36
trường hợp suy thận với những mức độ khác nhau ở
trên bệnh nhân chỉ còn lại 1 thận duy nhất, vì vậy mà
việc điều chỉnh các rối loạn do hội chứng Urê máu
cao kể cả việc lọc máu ngoài thận trước mổ là thực sự
cần thiết để cuộc mổ diễn ra trong mức độ an toàn
cao nhất.
Điều kiện lý tưởng tuỳ theo hệ số thanh lọc của
Creatinine mà chúng ta sẽ lọc máu ngoài thận hoặc
điều trị nội khoa. Hầu hết bệnh nhân của chúng tôi
Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 328
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học
đều được điều trị nội khoa, chỉ có 3 BN chạy thận
nhân tạo trước mổ.
Điều trị nội khoa nhằm:
- Điều chỉnh chế độ ăn đặc biệt, lưu ý về thành
phần protein.
- Điều trị cao HA
- Bồi phụ nước điện giải.
- Tái lập quân bình kiềm toan
- Điều trị thiếu máu
- Điều trị viêm đài bể thận với kháng sinh chọn
lựa ít độc với thận và theo kháng sinh đồ.
Lấy hết sỏi nhưng phải bảo toàn tối đa
nhu mô thận.
Như chúng tôi đã trình bày ở trên: Mổ sỏi trên
thận độc nhất đã khó, càng khó khăn gấp bội với sỏi
san hô (chúng tôi gặp 48% số bệnh nhân) trong đó có
3 BN phải xẻ đôi thận (bivale) để lấy sỏi chiếm hết đài
bể thận. Chúng tôi chủ trương:
- Mở bể thận và cắt mở đài dưới (19%) để phẫu
trường đủ rộng lấy được hết sỏi, ít tổn thương nhu
mô thận, dễ kiểm soát chảy máu(2,4).
- Chủ động dẫn lưu bể thận ra da (52%) phòng bít
tắc bể thận niệu quản do chảy máu sau mổ, kiểm soát
được chảy máu và bơm rửa khi cần.
Chảy máu sau mổ
Chúng tôi chỉ gặp 2 trường hợp (4,16%) trong
những năm đầu, đều do mở nhu mô thận lấy sỏi mà
không dẫn lưu bể thận. Điều trị nội khoa đạt kết quả
50% còn 1 BN phải mổ lại để khâu nhu mô thận,
bệnh nhân này có thận độc nhất bẩm sinh, nhu mô
thận tăng sinh gấp 3, 4 lần bình thường và là bệnh
nhân duy nhất mổ cấp cứu(4).
KẾT LUẬN
Phẫu thuật lấy sỏi trên TĐN là bài toán khó cho
không ít PTV, đặc biệt là sỏi san hô và những bệnh
nhân có biến chứng suy thận kể cả những cơ sở đã
thực hiện tốt việc lọc máu ngoài thận. Qua 48 bệnh
nhân được điều trị phẫu thuật tại khoa phẫu thuật
Tiết niệu Bệnh viện Đà Nẵng, chúng tôi nhận thấy
cần:
- Chuẩn bị chu đáo cho bệnh nhân trước mổ,
cùng với kíp mổ, gây mê hồi sức thành thạo sẽ đem
lại kết quả khả quan.
- Mở bể thận cùng với cắt mở đài dưới để phẫu
trường đủ rộng dễ dàng lấy được hết sỏi, ít chảy máu.
- Chủ động cầm máu kỹ từng cổ đài, mạch máu
lớn ở nhu mô và dẫn lưu đài, bể thận ra da là cần
thiết và an toàn cho cuộc mổ.
- Trong 42 trường hợp TĐN chức năng (bảng 4)
hồ sơ ghi nhận có 19 trường hợp (45,2%) bên thận
mất chức năng đã được mổ lấy sỏi NQ trước khi vào
viện lần này từ 15 ngày đến 24 năm. Vì vậy mà cần
xem xét sỏi niệu quản như là một cấp cứu niệu khoa
để có hướng điều trị tích cực, kịp thời.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ngô Gia Hy Suy thận - Niệu học tập 2. NXB Y học,
1982; tr:132 - 134
2. Nguyễn Viết Lâm - Cao Văn Trí - Nguyễn Thị Xuân
Dung, Phẫu thuật điều trị sỏi tiết niệu, Công trình
NCKH BVĐN 1997, tr: 107 - 117
3. Nguyễn Viết Lâm - Trần Văn Long. Kết quả bước đầu
của phẫu thuật lấy sỏi ở người có thận độc nhất. Công
trình nghiên cứu khoa học ngành y tế thành phố Đà
Nẵng năm 1998 - 1999
4. Nguyễn Bửu Triều. Suy thận mãn - Bệnh học tiết niệu.
NXB Y học, 1995, tr: 481 - 488.
5. James AH, Cranage R., Fitspatrick J. Serial changes
in renal funtion and blood flow after nephrectomy.
Journal of urology 1981; 18, p: 7 - 10
6. Hahne S., Persson E. Prevention of intertitial pressure
change at unilateral nephrectomy by prostalandine
synthesis inhibition. Kidney int. 1984; 25, p: 42 - 46
7. Jacob L., Pansard J-L, Anesthesis et rénimation en urologie.
Paris - Maloine, 1994, p: 43 – 45.
Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 329
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- phau_thuat_lay_soi_nieu_tren_than_doc_nhat.pdf