Phẫu thuật điều trị sa tạng chậu qua ngả âm đạo sử dụng mesh 6 nhánh: Kết quả sớm qua 7 trường hợp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 60 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SA TẠNG CHẬU QUA NGẢ ÂM ĐẠO SỬ DỤNG MESH 6 NHÁNH: KẾT QUẢ SỚM QUA 7 TRƯỜNG HỢP Phạm Hữu Đoàn*, Vũ Anh Tuấn* TÓM TẮT Mục tiêu: Phẫu thuật điều trị qua ngả âm đạo ngày càng phổ biến, đặc biệt dành cho những người bệnh già yếu hay những người bệnh đã trải qua nhiều phẫu thuật khác trước đây. Chúng tôi triển khai phẫu thuật mới điều trị sa tạng chậu qua ngả âm đạo sử dụng Mesh 6 nhánh tại bệnh viện Bình Dân và báo cáo các kết quả ban đầu. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp. Bệnh nhân sa tạng chậu khoang trước và khoang giữa được phẫu thuật qua ngả âm đạo sử dụng Mesh 6 nhánh tại bệnh viện Bình Dân trong khoảng thời gian từ tháng 01/2019 đến 05/2019. Kết quả: Mẫu nghiên cứu có 7 trường hợp. Tuổi trung bình: 62,2 ± 9,07 tuổi. 3 bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật cắt tử cung ngả bụng (42,7%). Có 4 trường hợp sa bàng quang độ 3 (57,4%), 3 bệnh nhân sa bàng quang độ 4 (42,7%), tất cả 7 bệnh nhân có sa tử cung kết hợp ít nhất độ 2. Thời gian phẫu thuật trung bình là 99,3 ±18,4 phút, ngắn nhất là 80 phút và dài nhất là 120 phút. Tỷ lệ thành công về kỹ thuật: 100% (7/7). Tỷ lệ thành công về phục hồi giải phẫu (dựa trên thang điểm POP-Q) ngay sau mổ và sau 4 tuần là 100%. Không có biến chứng xảy ra trong lúc mổ và sau mổ. Kết luận: phẫu thuật điều trị sa tạng chậu qua ngả âm đạo sử dụng mesh 6 nhánh là phương pháp phẫu thuật được các tác giả khác đánh giá khả thi và hiệu quả cao, nên tiếp tục thực hiện và đánh giá kết quả với thời gian dài và số liệu lớn hơn. Từ khóa: sa tạng chậu, lưới phẫu thuật, phẫu thuật qua ngả âm đạo Viết tắt: TSS: qua dây chằng cùng – gai; PTO: nhánh sau qua lỗ bịt; ATO: nhánh trước qua lỗ bịt. ABSTRACT TRANSVAGINAL TREATMENT PELVIC ORGAN PROLAPSE USING SIX-AIM MESH: INITIAL RESULTS OF 7 PATIENTS Pham Huu Doan, Vu Anh Tuan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 60 – 64 Objectives: transvaginal surgery is increasingly popular, especially for those who are elderly or those who have undergone many other previous surgeries. We implemented a new surgical technique to treat the pelvic organ prolapse transvaginal using the 6-branch Mesh at Binh Dan Hospital and report the initial results. Materials and methods: A case – series was performed on patients. Patients with anterior and apical prolapse who had undergone transvaginal treatment using 6-aim Mesh in the period time from 01/2019 to 05/2019 at Binh Dan hospital. Results: There were 7 patients. The mean age was 62.2 ± 9.07 years. 3 patients with a history of abdominal hysterectomy (42.7%). There were 4 cases with cystocele grading 3 (57.4%), 3 patients with cystocele grading 4 (42.7%), all 7 patients with uterine prolapse associated at least degree 2. The average surgery time is 99.3 ± 18.4 *Khoa Niệu nữ - Niệu chức năng, Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BSCKI. Vũ Anh Tuấn ĐT: 0986979902 Email: drtuan87@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 61 minutes, the shortest is 80 minutes and the longest is 120 minutes. Technical success rate: 100% (7/7). The success rate of anatomic recovery (based on POP-Q scale) immediately after surgery and after 4 weeks is 100%. No complications occurred during surgery and after surgery. Conclusions: Transvaginal treatment of anterior and central pelvic organ prolapse using six tension-free straps is surgical methods evaluated by other authors are highly feasible and effective, should be continued to perform and evaluate results with long time and larger data. Keyswords: Pelvic organ prolapse, surgical mesh, vaginal approach surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Sa tạng chậu (POP) là vấn đề rất phổ biến ở phụ nữ, đó là tình trạng các cơ quan vùng chậu sa vào hoặc vượt ra ngoài âm đạo. Tỷ lệ sa tạng chậu ngày càng tăng và có khoảng 11% phụ nữ cần phẫu thuật để điều trị(5,14). Trước đây, phẫu thuật cố định âm đạo vào ụ nhô hay phẫu thuật cắt tử cung với khâu bít âm đạo trong thời gian dài được xem như là tiêu chuẩn vàng trong điều trị(11). Tuy nhiên, trong khoảng thập kỷ trở lại đây, xu hướng phẫu thuật sử dụng lưới nâng đỡ qua ngả âm đạo điều trị sa tạng chậu ngày càng gia tăng(3,15). Phẫu thuật ngả âm đạo có sử dụng lưới có rất nhiều lợi thế như: xâm lấn tối thiểu hơn ngả bụng, dễ thực hiện hơn so với tiếp cận qua nội soi ổ bụng và có tỷ lệ tái phát thấp hơn so với các phẫu thuật truyền thống trước đây(4). Do đó, những lợi ích của phẫu thuật ngả âm đạo sử dụng lưới có vẻ như vượt trội hơn so với nhược điểm của nó. Đặc biệt, với sự phát triển của các loại lưới với trọng lượng thấp mới và các nghiên cứu gần đây cho thấy lợi ích ngày càng rõ ràng và ủng hộ phẫu thuật trên bệnh nhân(2,4). Qua tham khảo nhiều tài liệu và y văn trên thế giới đã phẫu thuật thành công và có hiệu quả cao(7,8,10), chúng tôi quyết định triển khai kỹ thuật này lần đầu tiên tại Bệnh viện Bình Dân và báo cáo kết quả ban đầu. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành trên 7 bệnh nhân được phẫu thuật điều trị sa tạng chậu qua ngả âm đạo sử dụng Mesh 6 nhánh tại Bệnh viện Bình Dân Thành Phố Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ tháng 1/2019 đến tháng 5/2019. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân (BN) sa tạng chậu khoang trước và khoang giữa có chỉ định phẫu thuật được chẩn đoán, nhập viện phẫu thuật và theo dõi tại khoa Niệu Nữ - Niệu Chức Năng, Bệnh viện Bình Dân Thành Phố Hồ Chí Minh. Tiêu chuẩn loại trừ BN không đồng ý tham gia nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp (case-series). Các bước thực hiện Đánh giá trước mổ Bệnh nhân được khai thác bệnh sử chi tiết, khám thực thể, khám âm đạo: khám bằng tay và mỏ vịt, sử dụng thước đo, dựa trên thang điểm POP-Q để đánh giá mức độ sa tạng chậu. Làm đầy đủ các xét nghiệm tiền phẫu cơ bản, chụp MRI defecography, áp lực đồ bàng quang + áp lực niệu dòng, phết tế bào cổ tử cung. Người bệnh được chuẩn bị trước phẫu thuật theo quy trình thống nhất: nhịn ăn, vệ sinh vùng phẫu thuật và toàn thân. Có thể dùng kháng sinh dự phòng trước mổ hoặc không tùy theo chỉ định. Dụng cụ phẫu thuật Mesh 6 nhánh trọng lượng nhẹ (22g/m2). Bộ kim xuyên thích chuyên dụng. Phương pháp phẫu thuật (Hình 1) Bệnh nhân được tê tủy sống, nằm tư thế sản phụ khoa. Rạch niêm mạc thành trước âm đạo theo đường ngang. Bóc tách về hai phía ngành ngồi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 62 mu và tìm dây chằng cùng – gai 2 bên. Xuyên kim qua lỗ bịt đặt mesh 4 nhánh theo kỹ thuật không căng. 2 nhánh còn lại xuyên qua trung tâm dây chằng cùng – gai ra hai bên theo hướng trong – ngoài ra cơ mông. Đánh giá mức độ sa tạng chậu ngay sau mổ (dựa trên POP-Q). Hình 1: Vị trí của mảnh lưới (trước và sau của lưới được nâng đỡ với 6 nhánh). Mảnh lưới nâng đỡ toàn bộ bàng quang, làm giảm khả năng di chuyển và cuộn lại của lưới Điều trị và theo dõi sau mổ Ngày 1 rút thông tiểu + gạc âm đạo, ngày 2 theo dõi và chăm sóc hậu phẫu, ngày 3 xuất viện. Tái khám sau 01 tuần và 04 tuần. Tổng phân tích tế bào máu, tổng phân tích nước tiểu, siêu âm bụng tổng quát và khám lâm sàng, đánh giá mức độ đau và sa tạng chậu mỗi lần tái khám. Đánh giá kết quả dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. KẾT QUẢ Bảng 1: Kết quả nghiên cứu Biến số Kết quả (trung bình) Khoảng dao động Tuổi 62,2 ± 9,07 55 – 71 BMI 23,4 ± 3,5 20,2 – 27,5 Thời gian phẫu thuật 99,3 ± 18,4 phút 80 – 120 phút Lượng máu mất 62,6 ± 35,3 ml 50 – 99 ml Thời gian nằm viện 2,5 ngày 2 – 3 ngày Thời gian theo dõi 4 tuần Tỉ lệ thành công về kỹ thuật 100% Thành công về phục hồi giải phẫu (thang 100% Biến số Kết quả (trung bình) Khoảng dao động điểm POP-Q) Bảng 2: Kết quả về giải phẫu (n=7) Biến số Trước mổ Ngay sau mổ Sau mổ 4 tuần Cắt tử cung 3 (42,7%) 0 0 Sa bàng quang hay sa khoang trước Độ ≤1 0 0 0 Độ 2 0 0 0 Độ 3 4 (57,4%) 0 0 Độ 4 3 (42,7%) 0 0 Sa tử cung hay sa khoang giữa Độ ≤1 0 0 0 Độ 2 5 (71,4%) 0 0 Độ 3 2 (28,6%) 1 (14,2%) 1 (14,2%) Độ 4 0 0 0 Đánh giá về phương diện phục hồi giải phẫu của tạng chậu bị sa dựa trên thang điểm POP –Q (pelvic organ prolapse quantification) trước mổ và sau mổ. Là thành công khi mức độ sa ≤ độ 1 (Bảng 1, 2). Bảng 3: Đau vùng chậu sau mổ: dựa trên thang điểm đau VAS (visual analog scale) (n=7) Đau Đau vừa Đau nhẹ Không Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 63 nặng đau sau mổ 1 ngày 0 5 (71,4%) 2 (28,6) 0 Sau mổ 1 tuần 0 0 7 (100%) 0 Sau mổ 4 tuần 0 0 2 (28,6%) 5 (71,4) Hầu hết bệnh nhân có đau nhẹ đến vừa hậu phẫu ngày 1 sau mổ, sau đó mức độ đau giảm dần và không đau (71,4%) và đau nhẹ (28,6%) sau 4 tuần (Bảng 3). Không có biến chứng xảy ra lúc mổ và theo dõi sau mổ 4 tuần (Hình 2). Hình 2: Kết quả điều trị sa trước và sau mổ BÀN LUẬN Sa tạng chậu là vấn đề phổ biến ở phụ nữ, ngày càng gia tăng do điều kiện kinh tế và tuổi thọ ngày càng cao. Hiện nay, với sự phát triển không ngừng của y học, có nhiều quan điểm mới trong phẫu thuật điều trị sa tạng chậu như việc bảo tồn cơ quan bị sa với sự phục hồi về giải phẫu bình thường là tốt nhất và hạn chế các rối loạn đi tiểu. Ngoài ra, trong bệnh lý sa tạng chậu thường kết hợp sa nhiều khoang với nhiều cơ quan bị sa, do đó, phẫu thuật điều trị sa phải đảm bảo khả năng phục hồi cùng lúc tốt nhất giải phẫu các cơ quan bị sa với các biến chứng tối thiểu(4,6,13). Trong khoảng thập kỷ trở lại đây, với xu hướng ngày càng ưa chuộng của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu. Phẫu thuật qua ngả âm đạo điều trị sa tạng chậu ngày càng gia tăng và ủng hộ. So với ngả bụng, phẫu thuật ngả âm đạo có ưu điểm dễ thực hiện hơn, phù hợp với người bệnh không thể trải qua gây mê thời gian dài; hậu phẫu có thời gian nằm viện ngắn hơn, tái hòa nhập với cuộc sống sớm hơn, tránh được các biến chứng phẫu thuật ngả bụng như dính ruột và phúc mạc với hiệu quả điều trị sa có tỉ lệ gần như tương đương(1,4). Bên cạnh đó, phẫu thuật ngả âm đạo có sử dụng mesh vẫn còn vài hạn chế như: lộ lưới, đau khi quan hệ tình dục, đau vùng đáy chậu(1,9,12). Tuy nhiên, với sự phát triển của các dòng lưới có trọng lượng nhẹ cũng như các kỹ thuật mới, phẫu thuật ngả âm đạo có sử dụng lưới ngày càng chứng tỏ ưu điểm ngày càng vượt trội hơn so với mặt hạn chế của nó(2,4). Mesh 6 nhánh trọng lượng nhẹ với 2 nhánh thêm cố định xuyên qua dây chằng cùng – gai 2 bên nên ngoài khả năng nâng đỡ toàn bộ bàng quang, tránh được việc di chuyển và cuộn của mảnh lưới còn giúp cố định khoang giữa (phần đỉnh âm đạo), từ đó có thể điều trị hiệu quả cùng lúc thêm khoang giữa (tử cung và ruột non), giúp phục hồi về giải phẫu cơ quan đáy chậu tốt hơn(4). Phẫu thuật viên chính và phụ ít gặp khó khăn hơn vì không cần phải bóc tách và bộc lộ nhiều về phía dây chằng cùng – gai để khâu cố định 2 mũi Prolen 1.0, mà chỉ cần bóc tách tối thiểu dựa trên mốc gai hông, từ đó tìm dây chằng cùng – gai và xuyên kim. Tuy nhiên, để phẫu thuật thuận lợi phẫu thuật viên thường phải có kinh nghiệm về phẫu thuật qua ngả âm đạo điều trị sa tạng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 64 chậu, phải nắm thật vững giải phẫu vùng chậu cũng như các mốc của khung chậu, ngoài ra phải cảm nhận đúng qua ngón tay vị trí giải phẫu các mốc xương (đặc biệt là gai hông). Vì nếu không nắm vững và cảm nhận không đúng, sẽ rất dễ dẫn đến thất bại và tổn thương các cơ quan vùng chậu. KẾT LUẬN Phẫu thuật điều trị sa tạng chậu qua ngả âm đạo sử dụng mesh 6 nhánh là phương pháp phẫu thuật được các tác giả khác đánh giá khả thi và hiệu quả cao, chúng tôi sẽ tiếp tục thực hiện, đánh giá kết quả và báo cáo với thời gian theo dõi lâu hơn và số liệu lớn hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Clavé A, Yahi H, Hammou JC, Montanari S, Gounon P, Clavé H (2010). “Polypropylene as a re- inforcement in pelvic surgery is not inert: comparative analysis of 100 explants”. Int rogynecol J; 21(3):261–70. 2. de Tayrac R, Devoldere G, Renaudie J, Villard P, Guilbaud O, Eglin G, et al (2007). “Prolapse repair by vaginal route using a new protected low-weight polypropylene mesh: 1-year functional and anatomical outcome in a prospective multicentre study”. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct; 18(3):251–6. 3. Debodinance P, Amblard J, Fatton B, Cosson M, Jacquetin B (2007). “The prosthetic kits in the prolapse surgery: is it a gadget?”. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris); 36(3):267–75. 4. Delorme E (2011). “OPUR Treatment of anterior prolapse and mid-segment prolapse of genito-urinary tract through vaginal route (DVD)”. Saint Etienne: Abiss Company. 5. Deval B, Rafii A, Poilpot S, Aflack N, Levardon M (2002). “Prolapse in the young woman: study of risk factors”. Gynecol Obstet Fertil; 30(9):673–6. 6. Dwyer PL, O'Reilly BA (2004). “Transvaginal repair of anterior and posterior compartment prolapse with Atrium polypropylene mesh”. BJOG; 111(8):831–6. 7. Eglin G, Ska JM, Serres X (2003). “Transobturator subvesical mesh. Tolerance and short-term results of a 103 case continuous series in French”. Gynecol Obstet Fertil; 31(1):14–9. 8. Feiner B, Jelovsek JE, Maher C (2009). “Efficacy and safety of transvaginal mesh kits in the treatment of prolapse of the vaginal apex: a systematic review”. BJOG; 116(1):15– 24. 9. Lin LL, Haessler AL, Ho MH, Betson LH, Alinsod RM, Bhatia NN (2007). “Dyspareunia and chronic pelvic pain after polypropylene mesh augmentation for transvaginal repair of anterior vaginal wall prolapse”. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct; 18(6):675–8. 10. Maher C, Feiner B, Baessler K, Schmid C (2013). “Surgical management of pelvic organ pro- lapse in women”. Cochrane Database Syst Rev; 4:CD004014. 11. Moon JW, Chae HD (2016). “Vaginal Approaches Using Synthetic Mesh to Treat Pelvic Organ”. Ann Coloproctol; 32(1):7-11. 12. Murphy M, Holzberg A, van Raalte H, Kohli N, Goldman HB, Lucente V, et al (2012). “Time to rethink: an evidence- based response from pelvic surgeons to the FDA Safety Communication: “UPDATE on Serious Complications Associated with Transvaginal Placement of Surgical Mesh for Pelvic Organ Prolapse””. Int Urogynecol J; 23(1):5–9. 13. Notten KJ, Essers BA, Weemhoff M, Rutten AG, Donners JJ, van Gestel I, et al (2015). “Do patients prefer mesh or anterior colporrhaphy for primary correction of anterior vaginal wall prolapse: a labelled discrete choice experiment”. BJOG; 122(6):873–80. 14. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. (1997). “Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence”. Obstet Gynecol; 89(4):501– 6. 15. Sand PK, Koduri S, Lobel RW, Winkler HA, Tomezsko J, Culligan PJ, et al (2001). “Prospective randomized trial of polyglactin 910 mesh to prevent recurrence of cystoceles and rectoceles”. Am J Obstet Gynecol; 184(7):1357–62. Ngày nhận bài báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019