Phẫu thuật cắt khối tá tụy cho bệnh lý đầu tụy và quanh nhú vater tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong 6 năm (1997-2003): 101 trường hợp

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc PHAÃU THUAÄT CAÉT KHOÁI TAÙ TUÏY CHO BEÄNH LYÙ ÑAÀU TUÏY VAØ QUANH NHUÙ VATER TAÏI BEÄNH VIEÄN CHÔÏ RAÃY TRONG 6 NAÊM (1997-2003): 101 TRÖÔØNG HÔÏP Nguyeãn Minh Haûi*, Laâm Vieät Trung*, Hoà Só Minh*, Ñoaøn Tieán Myõ*, Hoà Cao Vuõ* TOÙM TAÉT Muïc ñích: Ñaùnh giaù keát quaû sôùm cuûa phaãu thuaät caét khoái taù tuïy taïi khoa ngoaïi toång quaùt beänh vieän Chôï Raãy. Phöông phaùp: Nghieân cöùu hoài cöùu treân 101 beänh nhaân coù beänh lyù vuøng ñaàu tuïy vaø quanh boùng Vater ñöôïc phaãu thuaät caét boû khoái taù tuïy trong 6 naêm (1997-2003). Ñaùnh giaù vaø phaân tích keát quaû tæ leä töû vong vaø bieán chöùng sôùm cuûa phaãu thuaät. Keát quaû: Tæ leä töû vong chung sau moå ôû 10/101 (9,9%) beänh nhaân, nhöng trong ñoù tæ leä töû vong lieân quan tôùi bieán chöùng phaãu thuaät nhö xì roø mieäng noái chæ ôû 3 beänh nhaân (2.9%) (1 roø tuïy, 1 roø maät vaø 1 roø mieäng noái daï daøy-hoãng traøng), 1 beänh nhaân töû vong do tai bieán phaãu thuaät, 6 beänh nhaân khaùc cheát do caùc nguyeân nhaân nhö suy gan vaø suy thaän(3), tim maïch(1), khaùc(2). Tæ leä bieán chöùng lôùn chung ôû 32 beänh nhaân (31%) ñoøi hoûi phaûi moå laïi ôû 5 beänh nhaân. Roø mieäng noái tuïy 8 (7,9%): chæ coù 1 beänh nhaân phaûi moå laïi coù keát quaû toát, 6 beänh nhaân ñieàu trò noäi oån ñònh vaø 1 töû vong (0,9%); roø maät 5 (4.9%); roø daïdaøy-ruoät 4 (3,9%); chaûy maùu tieâu hoùa 3 (2,9 %); chaûy maùu ôû tröôøng moå qua daãn löu 5 (4,9%). Ñaùnh giaù qua 2 thôøi kyø 1997-2001 vaø 2002-2003 cho thaáy tæ leä töû vong vaø bieán chöùng ôû thôøi kyø sau giaûm nhieàu so vôùi thôøi kyø ñaàu laàn löôït laø 6,8% vaø 27,5% so vôùi 11% vaø 32%. Keát luaän: Roø mieäng noái tuïy khoâng coøn laø bieán chöùng ñaùng sôï daãn tôùi tæ leä töû vong cao sau phaãu thuaät caét khoái taù tuïy vaø hieám khi phaûi can thieäp laïi phaãu thuaät nhö tröôùc ñaây. Nhöõng tieán boä veà kyõ thuaät phaãu thuaät, thuoác octreotide vaø chaêm soùc sau moå döôøng nhö ñaõ goùp phaàn laøm giaûm tæ leä töû vong vaø bieán chöùng cuûa phaãu thuaät naøy. SUMMARY PANCREATODUODENECTOMY FOR DISEASES OF THE HEAD OF PANCREAS AND PERIAMPULLA AT CHORAY HOSPITAL IN 6 YEARS (1997 – 2003): 101 CASES. Nguyen Minh Hai, Lam Viet Trung, Ho Si Minh, Doan Tien My, Ho Cao Vu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 3 * 2004: 113 - 118 Background: The study aimed at evaluating short-term outcomes of Whipple procedure in patients with diseases of the head of pancreas and periampullary area. Methods: Between April 1997 and October 2003,101 patients with diseases of the head of pancreas and periampullary area underwent pancreaticoduodenectomy at the General Surgery Department, Cho Ray hospital, were analyzed. Results: The overall perioperative mortality rate was 9,9% (10/101), but it was only 2.9% (3/101) for pancreatic, gastro-jejunostomy and biliary fistula. The other six patients were death because of hepatic failure, renal failure and cardiac complications. The overall perioperative morbidity rate was 32% required relaparotomy in 5 patients. Among those, pancreatic fistula was 7,9%, biliary fistula 4.9%, gastrojejunal anstomotic leak 3,9%, Digestive bleeding 2,9% and bleeding from operating field 4,9%. Compared with the period of 1997 – 2001, the mortality and morbidity reduced from 11% to 6.8% and 32% to 27.5% respectively during 2002 – 2003. Conclusions: Pancreatic fistula was not major terrible problem with high mortality after Whipple procedure and rarely required re-laparotomy as before. It might be argued that better preoperative preparation, intensive postoperative care and major * BV. Chôï Raãy Chuyeân ñeà Beänh lyù & Chaán thöông Taù - Tuïy 113 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004 progresses in surgical techniques and introduction of octreotide lead to the favorable results of Whipple procedure. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Phaãu thuaät caét khoái taù tuïy ñaõ coù nhieàu caûi thieän trong moät thaäp nieân gaàn ñaây veà tæ leä töû vong vaø bieán chöùng. Theo nhieàu nghieân cöùu trong thaäp nieân 90 cho thaáy tæ leä töû vong sau moå gaëp töø 0% tôùi 15% (8). ÔÛ nhöõng trung taâm lôùn chuyeân phaãu thuaät veà tuïy tæ leä naøy < 5 % (3,8,9). Roø tuïy khoâng coøn laø bieán chöùng ñaùng sôï nhaát sau phaãu thuaät daãn tôùi töû vong nhö tröôùc ñaây nhöng vaãn laø bieán chöùng thöôøng gaêp töø 3% tôùi 28%. Theo moät nghieân cöùu tröôùc ñaây cuûa chuùng toâi ôû 72 beänh nhaân thì tæ leä töû vong laø 11% vaø tæ leä bieán chöùng chung laø 32%. Trong thôøi gian gaàn ñaây, phaãu thuaät caét khoái taù tuïy ñaõ ñöôïc thöïc hieän ôû moät vaøi beänh vieän tænh trong caû nöôùc ngoaøi nhöõng trung taâm Y khoa lôùn ôû thaønh phoá Hoà Chí Minh vaø Haø Noäi ñaõ thöïc hieän thöôøng qui. Muïc ñích cuûa nghieân cöùu naøy nhaèm ñaùnh giaù keát quaû sôùm cuûa phaãu thuaät caét khoái taù tuïy taïi khoa ngoaïi toång quaùt beänh vieän Chôï Raãy trong thôøi gian 6 naêm (1997-2003) tieáp theo nhöõng nghieân cöùu tröôùc ñaây ñaõ baùo caùo keát quaû ban ñaàu. SOÁ LIEÄU VAØ PHÖÔNG PHAÙP 101 beänh nhaân coù tuoåi töø 17 tôùi 81 ñaõ ñöôïc caét khoái taù tuïy trong thôøi gian 1997-2003 taïi khoa ngoaïi toång quaùt Beänh vieän Chôï Raãy, trong ñoù: + Ung thö ñaàu tuïy: 36 + Ung thö vater: 55 + Ung thö taù traøng D2&D3: 7 + Vieâm tuïy maõn: 4 + Ung thö ñoaïn cuoái oáng maät chuû: 1 Daáu hieäu vaøng da gaëp ôû 71(70,3%) beänh nhaân vaø khoâng vaøng da ôû 30 (29,7%) beänh nhaân. Nhöõng tröôøng hôïp khoâng vaøng da gaëp ôû u moùc tuïy, u taù traøng D2, D3. U boùng vater thöôøng gaây vaøng da sôùm ôû haàu heát caùc beänh nhaân. Phaãu thuaät Whipple coå ñieån thöïc hieän ôû 48 beänh nhaân, baûo toàn moân vò: 53, naïo haïch trieät ñeå: 36. Coù 3 tröôøng hôïp caét ½ ñaïi traøng phaûi keøm theo do ung thö taù traøng D2-D3 xaâm laán vaøo ñaïi traøng goùc gan. Kyõ thuaät moå naïo haïch trieät ñeå cuõng nhö nghieân cöùu tröôùc ñaây cuûa chuùng toâi(5). Baûo toàn moân vò ñöôïc chæ ñònh cho nhöõng tröôøng hôïp u boùng Vater vaø moät soá tröôøng hôïp u nhoû ôû ñaàu tuïy. Chuùng toâi khoâng chaån ñoaùn chính xaùc vieâm tuïy maïn tröôùc moå trong 4 tröôøng hôïp. Sau khi caét khoái taù tuïy, noái tuïy-daï daøy ôû 16 beänh nhaân vaø noái tuïy-ruoät ôû 85 beänh nhaân, trong ñoù noái tuïy-ruoät kieåu taän beân laø 62 vaø taän taän laø 23 (baûng 1). Trong phöông phaùp noái kieåu taän taän chuùng toâi thöôøng duøng phöông phaùp khaâu loàng tuïy vaøo trong loøng ruoät khoaûng 2 cm. Trong nghieân cöùu tieàn cöùu so saùnh tröôùc ñaây cuûa chuùng toâi veà noái tuïy-daï daøy vaø noái tuïy-ruoät treân 34 beänh nhaân cho thaáy khoâng coù söï khaùc bieät veà tæ leä roø mieäng noái tuïy giöõa 2 phöông phaùp neân trong giai ñoaïn sau chuùng toâi chæ thöïc hieän noái tuïy-ruoät(4). Baûng 1: Phöông phaùp noái moûm tuî coøn laïi Phöông phaùp noái Soá BN Taän-beân Taän-taän Ñaët stent oáng tuïy* Tuïy-daï daøy 16 16 0 4 Tuïy-ruoät 85 61 24 44 * Chuùng toâi thöôøng ñaët stent oáng tuïy khi oáng tuî khoâng giaõn, kích thöôùc < 4 ly.Trong caùc tröôøng hôïp ñaët stent oáng tuïy coù 4 tröôøng hôïp oáng ñöôïc ñöa ra ngoaøi thaønh buïng, coøn caùc tröôøng hôïp khaùc oáng ñeå trong loøng ruoät moät ñoaïn khoaûng 3cm vaø ñöôïc khaâu coá ñònh baèng chæ chromic 3/0. Trong moät soá tröôøng hôïp noái tuïy-ruoät beân beân, khi oáng tuïy giaõn, chuùng toâi chæ noái oáng tuïy vôùi ruoät. Taát caû caùc mieäng noái tuïy, maät, daï daøy thöïc hieän treân 1 quai ruoät hoaëc kieåu Roux en Y. Khi thöïc hieän mieäng noái maät-ruoät chuùng toâi ñaõ ñaët stent qua mieäng noái vaø coá ñònh ngoaøi thaønh buïng trong 4 tröôøng hôïp vì oáng maät chuû < 0.5 cm vaø thaønh raát moûng. 114 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc KEÁT QUAÛ Baûng 2: Tæ leä töû vong vaø bieán chöùng sôùm sau moå lieân quan tôùi phaãu thuaät Höôùng ñieàu trò Bieán chöùng soá ca(%) Moå laïi Ñieàu trò noäi Tö ûvong (%) Roø Tuïy 8(7,9%) 1 7 1 Roø maät 5(4.9%) 2 3 1 Buïc mieäng noái DD-ruoät 4(3,9%) 1 0 1 Chaûy maùu tieâu hoùa 3(2,9%) 0 3 0 Chaûy maùu qua daãn löu 5(4,9%) 1 4 0 Roø mieäng noái Roux en Y 1(0,9%) 0 1 0 Hoaïi töû ruoät non 1(0,9%) 1 0 1 Toång soá 27(26,7 %) 4(3,9% ) 18(17,9%) 4(3,9%) Tæ leä bieán chöùng chung lieân quan tôùi phaãu thuaät Whipple laø 26,7% vaø tæ leä töû vong do xì roø mieäng noái laø 3 ca (2.9%), trong ñoù roø tuïy ôû 1 ca, roø maät 1 ca vaø roø mieäng noái daï daøy-ruoät-1. Trong 2 tröôøng hôïp roø maät coù 1 ca buïc mieäng noái oáng maät chuû-ruoät non ngay ngaøy thöù 2 sau moå khaû naêng do khi khaâu ñaõ cöùa ñöùt thaønh oáng maät chuû nhöng oáng daãn löu khoâng ra dòch maät daãn tôùi vieâm phuùc maïc toaøn theå. Beänh nhaân naøy töû vong sau moå laàn 2. Beänh nhaân thöù 2 roø maät vaøo ngaøy thöù 7 sau moå ñaõ ñöôïc moå laïi ñaët kehr qua mieäng noái vaø khaâu laïi choã xì, beänh nhaân xuaát vieän oån ñònh. 1 beänh nhaân hoaïi töû ruoät non do trong khi moå naïo haïch caïnh ñoäng maïch maïc treo traøng treân phaãu thuaät vieân laøm toån thöông 1 phaàn ñoäng maïch naøy. Trong 8 tröôøng hôïp roø tuïy, 6 ca toå chöùc tuïy meàm vaø deã raùch khi khaâu. Baûng 3: Tæ leä bieán chöùng roø tuïy vaø phöông phaùp noái Phöông phaùp noái Soá ca Roø tuïy Moå laïi Töû vong Tuïy-daï daøy 16 1 (6,2%) 0 1 Tuïy-ruoät 85 7 (8,2%) 1 0 Taän-beân 61 6 (9,8%) 0 0 Taän-taän 24 1 (4,1%) 1 0 Trong soá 8 tröôøng hôïp roø tuïy, coù 1 tröôøng hôïp roø mieäng noái tuïy-daï daøy nhöng khoâng gaây vieâm phuùc maïc, ñöôïc ñieàu trò baûo toàn, beänh nhaân töû vong ngaøy thöù 20 sau moå do chaûy maùu vaø tình traïng suy kieät. 7 tröôøng hôïp coøn laïi ñeàu gaëp ôû kieåu noái tuïy-ruoät trong ñoù noái taän beân-6 vaø taän taän-1. Caùc tröôøng hôïp roø mieäng noái tuïy-ruoät taän beân ñeàu roø vôùi löu löôïng thaáp qua oáng daãn löu ñaët caïnh mieäng noái: 50-100 ml/ ngaøy ñöôïc ñieàu trò noäi khoa oån ñònh. 1 tröôøng hôïp roø mieäng noái tuïy-ruoät taän taän moå laïi ngaøy thöù 32 sau moå do roø keùo daøi qua veát moå vaø ñieàu trò noäi khoa thaát baïi. Baûng 4: Nhöõng bieán chöùng khaùc cuûa phaãu thuaät daãn tôùi töû vong khoâng lieân quan tôùi mieäng noái Bieán chöùng Töû vong Suy thaän 1(0,9%) Suy gan 1 HC gan thaän 1 Tim maïch 1 Khoâng roõ nguyeân nhaân 2(1.8%) Toång soá 6(5,9%) Nhoùm beänh nhaân cheát do tình traïng suy gan, thaän vaø tim maïch chæ gaëp trong thôøi gian töø naêm 1997-2001. Giai ñoaïn 2002-2003 khoâng coù ca naøo töû vong do caùc bieán chöùng naøy. Tæ leä töû vong chung laø 10/101 (9,9%) tröôøng hôïp. Naïo haïch trieät ñeå ôû 36 beänh nhaân bao goàm laáy caùc haïch töø cuoáng gan, ñoäng maïch gan chung, thaân taïng, quanh ñoäng tónh maïch chuû, ñoäng maïch maïc treo traøng treân vaø cuoáng thaän phaûi thaønh moät khoái cuøng vôùi khoái taù tuïy. Di caên haïch gaëp ôû 14 tröôøng hôïp (38,8%). Di caên haïch gaëp nhieàu ôû nhoùm haïch sau tuïy, quanh ñoäng maïch maïc treo traøng treân, quanh ñoäng maïch chuû. BAØN LUAÄN Tæ leä töû vong vaø bieán chöùng chung Theo moät thaêm doø ôû 4622 ca caét khoái taù tuïy trong 2 thaäp nieân (1960-1983), tæ leä töû vong trung bình laø 17.7%(9). Trong thôøi kyø 1960-1970 tæ leä töû vong töø 20 tôùi 40% vaø tæ leä bieán chöùng töø 40-60% ñaõ khieán cho nhieàu taùc giaû khuyeân neân queân ñi phaãu thuaät naøy(2). Trong voøng 10 naêm gaàn ñaây tæ leä töû vong ñaõ giaûm ñaùng keå < 5% ôû nhieàu trung taâm, nhöng tæ leä bieán chöùng sau moå vaãn coøn cao töø 30% tôùi 50%(2, 8, 9). Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, tæ leä töû vong chung laø 10/101 (9,9%) tröôøng hôïp nhöng chæ coù 3/101 (2,9%) caùc tröôøng hôïp töû vong lieân quan tôùi phaãu thuaät nhö xì roø mieäng noái. 6 ca (5,9%) töû vong sau moå do caùc bieán chöùng chung nhö suy gan thaän, beänh lyù tim maïch trong thôøi kyø 1997-2001(7). Trong giai Chuyeân ñeà Beänh lyù & Chaán thöông Taù - Tuïy 115 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004 ñoaïn sau 2002-2003 chuùng toâi khoâng gaëp tröôøng hôïp naøo. Ñieàu ñoù chöùng toû raèng söï löa choïn beänh ñeå tieán haønh phaãu thuaät caét khoái taù tuïy ñaõ toát hôn. Theo nhöõng nghieân cöùu gaàn ñaây veà caùc chæ soá nguy cô, caùc taùc giaû ñöa ra caùc chæ soá nhö: khoái u aùc tính, Hematocrit130 μmol/l, Bun>= 20mg/l vaø bilirubin > 200 μmol/l. Tæ leä töû vong lieân quan tôùi soá löôïng caùc yeáu toá nguy cô: 0-2 yeáu toá, töû vong 0%, 3 yeáu toá-4%, 4 yeáu toá-7%, 5 yeáu toá-44%, 6 yeáu toá-67%, 8 yeáu toá-100%. Theo nghieân cöùu tröôùc ñaây cuûa chuùng toâi cho thaáy beänh nhaân coù taéc maät gaëp bieán chöùng nhieàu hôn so vôùi beänh nhaân khoâng coù taéc maät (38% so vôùi 11.8%) vaø döôøng nhö khi tình traïng taéc maät vôùi billirubin > 20 mg%, tæ leä töû vong vaø bieán chöùng gaëp gaàn gaáp ñoâi (50%) so vôùi khi billirubin <20 mg % (25%)(7). Theo chuùng toâi, khi bilirubin > 20 mg % neân daãn löu ñöôøng maät tröôùc moå. Trong 6 beänh nhaân töû vong khoâng lieân quan tôùi xì roø mieäng noái thì 5 beänh nhaân coù bilirubin > 20 mg %. Vaán ñeà naøy coøn nhieàu baøn luaän treân y vaên. Raïch cô thaét oddi tröôùc moå qua noäi soi ñöôøng tieâu hoùa ôû nhöõng tröôøng hôïp taéc maät ñöôïc söû duïng nhieàu trong thôøi gian gaàn ñaây cho thaáy coù hieäu quaû cao. Trong thôøi kyø 2001-2003 chuùng toâi chæ moå nhöõng beänh nhaân coù billirubin < 20 mg %, 15 beänh nhaân ñöôïc daãn ñöôøng maät tröôùc moå qua ERCP. Tæ leä bieán chöùng chaûy maùu vaø bieán chöùng toaøn thaân thaáp hôn nhieàu so vôùi giai ñoaïn 1997-2001. Bieåu ñoà: Bieán chöùng chaûy maùu sau moå vaø bieán chöùng toaøn thaân qua 2 thôøi kyø:ø 0 2 4 6 8 10 1997-2001 2002-2003 chaûy maùu toaøn thaân Roõ raøng laø chæ ñònh phaãu thuaät caét khoái taù tuïy chaët cheõ hôn, chuaån bò beänh nhaân tröôùc moå toát hôn cuõng nhö nhöõng tieán boä veà kyõ naêng phaãu thuaät ñaõ laøm giaûm tæ leä töû vong vaø bieán chöùng so vôùi thôøi kyø 1960-1980 ôû haàu heát caùc nghieân cöùu. Roø mieäng noái tuïy vaø töû vong Bieán chöùng ñaùng sôï nhaát trong phaãu thuaät caét khoái taù tuïy laø xì mieäng noái tuïy, ñoàng thôøi cuõng laø nguyeân nhaân chính gaây töû vong. Mieäng noái tuïy ñöôïc coi laø “Goùt chaân Achille cuûa phaãu thuaät Whipple” trong suoát nhöõng thaäp nieân 60 vaø 70(9). Roø mieäng noái tuïy gaëp töø 3% tôùi 53%, trong ñoù töû vong laø töø 7% tôùi 80% caùc tröôøng hôïp roø(9). Chính vì vaäy ñaõ coù nhieàu caûi bieân khi thöïc hieän mieäng noái tuïy nhö noái oáng tuïy vôùi nieâm maïc ruoät, ñaët stent oáng tuïy, noái tuïy-daï daøy. Trong thôøi gian gaàn ñaây tæ leä roø tuïy ñaõ gæam ñaùng keå vaø haàu nhö coù theå ñieàu trò noäi khoa thaønh coâng vôùi Octreotide(10). Trong 8 nghieân cöùu bao goàm 1865 beänh nhaân ôû thaäp nieân 90 tæ leä roø tuïy trung bình 13,5%(töø 6-25%) vaø laø nguyeân nhaân töû vong ôû 25%(11). Thöïc hieän mieäng noái tuïy-daï daøy hay tuïy- ruoät? Tæ leä roø mieäng noái tuïy cuûa chuùng toâi töông ñoái thaáp (7,9%) so vôùi caùc taùc giaû khaùc. Trong 8 tröôøng hôïp roø tuïy naøy, chæ coù 1 tröôøng hôïp roø mieäng noái tuïy- daï daøy daãn tôùi töû vong vaø 1 tröôøng hôïp roø mieäng noái tuïy-ruoät kieåu taän taän phaûi moå laïi vaøo ngaøy thöù 32 sau khi ñieàu trò noäi khoa thaát baïi. 6 tröôøng hôïp coøn laïi ñeàu roø mieäng noái tuïy-ruoät kieåu taän beân vôùi cung löôïng thaáp ñieàu trò thaønh coâng vôùi Sandostatin. Trong moät nghieân cöùu tieàn cöùu so saùnh tröôùc ñaây cuûa chuùng toâi treân 34 ca giöõa noái tuïy-daï daøy vaø tuïy-ruoät, chuùng toâi khoâng thaáy coù söï khaùc bieät coù yù nghóa giöõa 2 phöông 116 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc phaùp naøy (4), (10). Tuy nhieân roø mieäng noái tuïy-daï daøy thì khaû naêng ñieàu trò noäi khoa khoù hôn so vôùi roø mieäng noái tuïy-ruoät. Neân moå laïi sôùm vì tình traïng roø dòch daï daøy coù löu löôïng cao khoù coù theå kieåm soaùt ñöôïc. Tröôøng hôïp roø tuïy-daï daøy cuûa chuùng toâi ñieàu trò noäi khoa thaát baïi ñaõ daãn tôùi töû vong. Khi oáng tuïy khoâng giaõn, neân ñaët stent trong oáng tuïy. Nhieàu nghieân cöùu khaúng ñònh raèng roø tuïy taêng cao coù yù nghóa thoáng keâ ôû beïânh nhaân coù nguy cô cao nhö: tuoåi treân 65, oáng tuïy khoâng giaõn, tuïy meàm, muûn, löôïng maùu maát trong moå vaø kinh nghieäm cuûa phaãu thuaät vieân. Marcus (1995) gaëp doø tuïy ôû nhoùm naøy tôùi 36%, trong khi ñoù ôû nhoùm nguy cô thaáp tæ leä doø tuïy chæ coù 2%(12). ÔÛ nhoùm beänh nhaân nguy cô thaáp nhö toå chöùc tuïy vieâm xô, chaéc, oáng tuïy giaõn tæ leä roø tuïy thaáp hôn sau moå(12). Nhöõng beänh lyù nhö vieâm tuïy maõn, ung thö tuïy ñöôïc coi nhö laø nhoùm coù nguy cô thaáp. Chuùng toâi cuõng nhaän thaáy gioáng nhö Marcus laø roø tuïy gaëp nhieàu hôn ôû nhöõng beänh nhaân coù toå chöùc tuïy meàm, reã raùch khi khaâu (6/8 tröôøng hôïp roø tuïy). Noái Tuïy-ruoät taän beân hay taän taän? Vaán ñeà naøy vaãn coøn nhieàu baøn luaän. Coù moät soá nghieân cöùu cho raèng noái tuïy-ruoät taän beân an toaøn ôû nhöõng beänh nhaân coù nguy cô thaáp vaø noái tuïy-ruoät taän taän kieåu loàng tuïy vaøo loøng ruoät laø phöông phaùp an toaøn nhaát ôû nhoùm beänh nhaân coù nguy cô cao(12). Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi cho thaáy noái tuïy-ruoät taän taän kieåu loàng tuïy coù tæ leä roø tuïy thaáp hôn so vôùi noái tuïy-ruoät taän beân: 61 tröôøng hôïp noái tuïy-ruoät taän beân coù 6 ca roø (9,8%) vôùi löu löôïng thaáp chæ caàn ñieàu trò noäi khoa. 24 tröôøng hôïp noái taän taän coù 1 ca roø (4,1%) phaûi moå laïi ngaøy thöù 32 (baûng 3). Vaäy coù neân khaâu noái tuïy-ruoät taän taän kieåu loàng moûm tuïy cho taát caû caùc tröôøng hôïp? Moãi phöông phaùp coù öu nhöôïc ñieåm rieâng. Noái tuïy-ruoät taän taän caàn phaûi caàm maùu maët caét tuïy kyõ baèng chæ vì maët caét tuïy tieáp xuùc vôùi caùc men cuûa ruoät neân deã daãn tôùi chaûy maùu. Chuùng toâi gaëp 1 tröôøng hôïp chaûy maùu maët caét tuïy daãn tôùi töû vong sau khi caét taù tuïy do chaán thöông vaøo ngaøy thöù 8, khi beänh nhaân ñaõ chuaån bò xuaát vieän. Maët khaùc, vôùi nhöõng tröôøng hôïp moûm tuïy coøn laïi lôùn vieäc loàng moûm tuïy vaøo loøng ruoät gaëp khoù khaên. Noái tuïy-ruoät taän beân kieåu khaâu oáng tuïy vôùi nieâm maïc ruoät haïn cheá ñöôïc nhöõng khuyeát ñieåm naøy vaø haàu nhö khoâng coù bieán chöùng chaûy maùu mieäng noái tuïy-ruoät. Tuy nhieân vôùi oáng tuïy nhoû, tuïy meàm, kyõ thuaät khaâu noái töông ñoái khoù khaên. Khi roø mieäng noái tuïy-ruoät kieåu taän taän thì khaû naêng phaûi moå laïi cao hôn so vôùi noái taän beân. Chuùng toâi ñoàng yù vôùi marcus raèng khoâng coù moät phöông phaùp noái tuïy naøo hoaøn thieän cho taát caû caùc beänh nhaân. Phaãu thuaät vieân veà tuïy caàn bieát kyõ veà caùc kyõ thuaät noái phuø hôïp vôùi tình traïng cuûa nhu moâ tuïy. Khi moûm tuïy lôùn, chuùng ta khoâng theå loàng tuïy vaøo loøng ruoät ñöôïc. Kinh nghieäm caù nhaân cuûa chuùng toâi cho thaáy toå chöùc tuïy chaéc, xô, oáng tuïy giaõn thì kyõ thuaät khaâu noái deã daøng hôn vaø chaéc chaén hôn. Tæ leä roø tuïy ôû nhöõng beänh nhaân naøy cuõng thaáp hôn. KEAT LUAÄN Roø mieäng noái tuïy khoâng coøn laø bieán chöùng ñaùng sôï daãn tôùi tæ leä töû vong cao sau phaãu thuaät caét khoái taù tuïy vaø hieám khi phaûi can thieäp laïi phaãu thuaät nhö tröôùc ñaây. Nhöõng tieán boä veà kyõ thuaät phaãu thuaät, thuoác octreotide vaø chaêm soùc sau moå döôøng nhö ñaõ goùp phaàn laøm giaûm tæ leä töû vong vaø bieán chöùng cuûa phaãu thuaät naøy. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Bornman PC, Krige FEF, Surgical palliation of pancreatic and periampullary tumors, Surgery of the pancreas, Churchill Livingston, 1997, 533-550. 2. Cooperman AN M, Pancreatic and periampullary carcinoma, Maingot’s abdominal operation, vol II, Ninth edition, 1997, 1633-1671. 3. Howard M, Pancreatoduodenectomy with skeletonisation of vessels for cancers of the pancreas and adjacent organs, Surgical diseases of the pancreas, Williams & Wilkins, 1999, 529-556. 4. Nguyeãn Hoaøng Ñònh, Nguyeãn Minh Haûi, vaø CS. So saùnh noái tuïy vaøo daï daøy vaø noái tuïy ruoät non trong phaãu thuaät Whipple. Y hoïc thaønh phoá Hoà Chí 2002, taäp 6, phuï baûn cuûa soá 2, 177-183. 5. Nguyeãn Minh Haûi, Nguyeãn Hoaøng Ñònh, Buøi Vaên Ninh, Naïo haïch trieät ñeå trong caét khoái taù tuïy ôû beänh nhaân ung thö quanh boùng Vater,Y hoïc thaønh phoá Hoà Chí 2002, taäp 6, phuï baûn cuûa soá 2, 163-168. 6. Nguyeãn Minh Haûi, Phaïm Kim Hieáu, Toân Thaát Quyønh Aùi, Noái tuïy vaøo daï daøy trong phaãu thuaät caét khoái taù tuïy, ngoaïi khoa 2000, 3, 17-20. 7. Nguyeãn Minh Haûi, Hoà Só Minh, Hoà Cao Vuõ, Phaãu thuaät caét khoái taù tuïy cho beänh lyù ñaàu tuïy vaø quanh Chuyeân ñeà Beänh lyù & Chaán thöông Taù - Tuïy 117 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 3 * 2004 nhuù Vater, Y hoïc thaønh phoá Hoà Chí 2003, taäp 7, phuï baûn cuûa soá 1, 75-80. 11. Buchler MW, Friess H, Wagner M, Pancreatic fistula after pancreatic head resection, British Journal of Surgery 2000,87, 883-889. 8. Sarmiento JM, Nagorney DM, Sarr MG, Periampullary cancers, Are there differences? The surgical clinics of the North America, Vol. 81, WB. Saunders company, 2001, 543-555. 12. YEO CJ., CAMERON JL., MAHER MM..A Prospective randomized trial of Pancreaticogastrostomy versus Pancreaticojejunostomy after Pancreaticoduodenectomy. Ann Surg,1995, 222, 580- 592 9. Tred M, Carter DC, The complications of pancreatoduodenectomy and their management, surgery of the pancreas, Churchill Livingston, 1997, 675-691. 13. MARCUS SG., COHEN H., RANSON JH., et al. Optimal management of the Pancreatic remnant after Pancreaticoduodenectomy, Ann Surg, 1995, 221,635- 648. 10. Tung-Ping Poon R, Fan S, Opinions and commentary on treating pancreatic cancer, The surgical clinics of the north America, Vol. 81, WB. Saunders company, 2001, 627 118