Nhân một trường hợp bệnh nhân hội chứng thận hư bẩm sinh do nhiễm giang mai bẩm sinh

1*+,ˆ1&¥8 1+w10˜775£ª1*+®3%1+1+w1+˜, &+¥1*7+|1+£%z06,1+'21+,Œ0 *,$1*0$,%z06,1+ Nguyễn €ị Kiên1, Nguyễn €u Hương1 1 Bệnh viện Nhi Trung ương Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn †ị Kiên. Email: dr.nguyenthikien@gmail.com Ngày nhận bài: 21/06/2018; Ngày phản biện khoa học: 25/06/2018; Ngày duyệt bài: 16/07/2018 TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Ngày nay, tỉ lệ bệnh nhân mắc hội chứng thận hư bẩm sinh thứ phát do giang mai bẩm sinh là rất hiếm gặp trong thực hành lâm sàng. Chúng tôi trình bày ca bệnh nữ 2 tháng tuổi, vào viện trong tình trạng ho, sốt, bụng cổ chướng. Xét nghiệm cho thấy chức năng thận bình thường với Albumin 11,9 g/l; Protein máu 43,6 g/l; Cholesterol:1,64 mmol/l, Protein niệu 2,8g/l; Protein/ Creatinin niệu= 10g/mmol, VDRL và TPHA dương tính. Siêu âm bụng có gan lách to, nhiều dịch ổ bụng tự do. Chụng Xquang ngực có hình ảnh viêm phổi. Bệnh nhân được chẩn đoán hội chứng thận hư do nhiễm giang mai bẩm sinh và được điều trị bằng truyền Albumin, lợi tiểu và kháng sinh Penicilin. Trẻ đáp ứng tốt với điều trị, chỉ số hóa sinh máu về bình thường, Protein niệu về bình thường sau điều trị 2 tuần. Từ khóa: giang mai, hội chứng thận hư Abstract A CASE REPORT OF CONGENITAL NEPHROTIC SYNDROME SECUNDARY TO CONGENITAL SYPHILIS €e incidence of congenital nephrotic syndrome secondary to congenital syphilis is very uncommon in clinical practices these days. We present a case of a two- month-old girl, who admitted with fever, cough, distended abdomen. €e laboratory informed normal kidney function with Albumin 11,9 g/l; Protein 43,6 g/l; Cholesterol:1,64 mmol/l, Proteinuria 2,8g/l, urine Protein/Creatinin = 10g/mmol , VDRL (+), TPHA (+). Abdominal ultrasound showed ascitis and hepatosplenomegaly. €e patient was diagnosed as congenital nephrotic syndrome secondary to congenital syphilis. She was prescribed Albumin infusion, Diuretics, Penicillin. She presented good evolution and the syndrome was solved a}er treatment 2 weeks. Keywords: syphilis, nephrotic syndrome. 22 I TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 5 (10-2018) 7ű1*48$1 *
)ƾ*
$)ǎ/(
5)ƒ/
)Ƅ
#Ǝ.
4*/) Hội chứng thận hư là bệnh cầu thận phổ biến nhất ở trẻ em, gây ra do sự mất của protein máu qua màng lọc cầu thận do nhiều nguyên nhân khác nhau. Biểu hiện đặc trưng của hội chứng này là: phù, protein niệu cao (> 50mg/ kg/24 giờ hoặc protein niệu/creatinin niệu >200mg/mmol), protein huyết thanh < 56g/l và albumin huyết thanh < 25g/l, kèm theo tăng lipid và cholesterol huyết thanh [3]. Khi các biểu hiện này khởi phát trong 3 tháng đầu đời của trẻ thì được gọi là hội chứng thận hư bẩm sinh. †ể này rất hiếm hặp và được chia thành 2 nhóm khác nhau dựa trên cơ chế gây bệnh [3]: - Hội chứng thận hư bẩm sinh tiên phát: do đột biến các gen mã hóa các thành phần của màng lọc cầu thận, các gen thường gặp là: NPHS1, NPHS2, WT1, LAMB2, LAMB3 - Hội chứng thận hư bẩm sinh thứ phát: sau một số nhiễm trùng trong giai đoạn sơ sinh như nhiễm giang mai, Toxoplasma, Cytomegalovirus, HIV, viêm gan B Giang mai bẩm sinh gây hội chứng thận hư bẩm sinh đã được biết đến từ lâu. Tỉ lệ biến chứng hội chứng thận hư ở bệnh nhân giang mai là khá thấp, thường dưới 3% theo các nghiên cứu khác nhau. Sopana Niemsiri nghiên cứu 455 trẻ giang mai bẩm sinh tại bệnh viện trẻ em Bangkok, †ái Lan từ 1977- 1991 thì thấy có 11 trẻ bị hội chứng thận hư, tỉ lệ mắc là 2,4% [4]. Ngoài các biểu hiện đặc trưng của hội chứng thận hư, biểu hiện viêm thận cũng có thể gặp. Bệnh nhân thường có protein niệu và đái máu nhưng biểu hiện hội chứng thận hư nặng thường ít gặp hơn. Hội chứng này có thể xuất hiện trong giai đoạn sơ sinh nhưng thường gặp trong giai đoạn từ 1 đến 4 tháng tuổi. Tổn thương giải phẫu bệnh hay gặp là bệnh thận màng. Điều trị khỏi được bằng Penicillin, nếu chưa hình thành tổn thương thận vĩnh viễn [3]. **
(*"/(
."*
#Ǝ.
4*/) Giang mai là bệnh lây nhiễm qua đường tình dục, qua máu và từ mẹ sang con khi mang thai, gây nên do xoắn khuẩn Treponema pallidum. Giang mai bẩm sinh là kết quả của lây truyền từ mẹ sang con, trong tử cung qua rau thai hoặc qua đường âm đạo khi trẻ sinh ra, do mẹ mắc bệnh mà không được điều trị một cách hợp lí trước và trong quá trình mang thai. 1. Biểu hiện lâm sàng 1.1. Giang mai bẩm sinh sớm: là các biểu hiện lâm sàng xuất hiện trước 2 tuổi. Phần lớn các triệu chứng lâm sàng ở trẻ không được điều trị xuất hiện trong vòng 3 tháng đầu đời (thường trong 5 tuần đầu) [2]. Khoảng 60-90% trẻ sơ sinh sống mắc giang mai bẩm sinh sẽ không có triệu chứng khi sinh. Ở trẻ có triệu chứng, có thể gặp là - Gan to và/hoặc lách to - Vàng da - Xuất tiết dịch mũi: dịch trong, hoặc có thể có dịch máu, mủ. Dịch tiết thường kéo dài. - Ban trên da: ban dạng sẩn dát hồng hoặc đỏ. - Hạch toàn thân. - Bất thường hệ xương: bất thường Xquang xương dài chiếm 60-80%. Các xương thường bị ảnh hưởng là xương đùi, cánh tay, cẳng chân. - Hội chứng thận hư - Hệ thần kinh trung ương: nhiễm giang mai của hệ thần kinh trung ương có thể có hoặc không có triệu chứng. †ể không triệu 1+w10˜775£ª1*+®3%1+1+w1+˜,&+¥1*7+|1+£%z06,1+ '21+,Œ0*,$1*0$,%z06,1+ TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 5 (10-2018) I 23 1*+,ˆ1&¥8 chứng biểu hiện bằng các bất thường của dịch não tủy. †ể có triệu chứng hiếm ở trẻ nhỏ, nhưng có thể phát triển ở những trẻ không được điều trị ở giai đoạn sơ sinh, gồm có hai thể lâm sàng là: viêm màng não giang mai cấp (với các biểu hiện nôn, thóp phồng, vòng đầu tăng, tăng tế bào, protein dịch não tủy) hoặc bệnh giang mai mạch-màng não mạn tính (não úng thủy, liệt dây thần kinh sọ, phù gai thị, teo dây thần kinh thị giác, chậm phát triển thần kinh, co giật). - Hệ hô hấp: tổn thương viêm mờ ở hai trường phổi là hình ảnh đặc trưng của viêm phổi ở bệnh nhân giang mai bẩm sinh. - Hệ máu: thiếu máu, giảm tiểu cầu, tăng hoặc giảm bạch cầu [2]. 1.2. Giang mai bẩm sinh muộn: viêm kết mạc, điếc, răng Hutchinson, trán bị lồi, vách ngăn mũi, chậm phát triển trí tuệ [2]. 2. Định nghĩa ca bệnh †eo hướng dẫn của trung tâm kiểm soát bệnh của Mỹ (CDC), ca bệnh giang mai bẩm sinh được định nghĩa như sau: 2.1. Có khả năng nhiễm bệnh nếu: - Trẻ là con của bà mẹ bị giang mai mà không được điều trị hoặc điều trị không hiệu quả đến thời điểm sinh con, không phụ thuộc vào triệu chứng của trẻ, hoặc - Trẻ có xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán giang mai dương tính như VDRL, rapid plasma reagin (RPR), và một trong các tiêu chuẩn sau: • Bất cứ biểu hiện nào của giang mai bẩm sinh khi thăm khám (nêu ở trên). • Bất cứ biểu hiện nào của giang mai bẩm sinh trên phim chụp xương dài. • Xét nghiệm huyết thanh VDRL trong dịch não tủy dương tính. • Tăng bạch cầu hoặc protein trong dịch não tủy (đã loại trừ nguyên nhân khác) [1]. 2.2. Ca bệnh được chẩn đoán xác định nhiễm giang mai bẩm sinh khi tìm thấy xoắn khuẩn Treponema pallidum bằng soi kính hiển vi nền tối (dark eld microscopy), kháng thể huỳnh quang (¢uorescent antibody) hoặc nhuộm soi đặc hiệu khác của các nơi bị tổn thương, rau thai, dây rốn[1]. &$%ũ1+ Bệnh nhân là trẻ nữ 2 tháng tuổi. Là con thứ 2, đẻ thường, sinh non 33 tuần, cân nặng lúc sinh là 2,8kg. Sau sinh trẻ không có biểu hiện gì bất thường. Bố 33 tuổi, người Trung Quốc, làm nghề kinh doanh; mẹ 25 tuổi, người Việt Nam, làm nghề nội trợ. Từ sau 1 tháng tuổi mẹ thấy xuất hiện xuất tiết mũi dịch trong, thỉnh thoảng có ho đờm. Ngoài ra mẹ thấy bụng trẻ chướng to dần. Trước vào viện khoảng 3 ngày trẻ ho nhiều kèm sốt nhẹ, ỉa phân lỏng nước 6 lần/ngày, phân vàng không có nhầy máu. Khám lúc vào viện: Trẻ tỉnh, mệt, sốt 39 độ C. Da xanh nhợt. Không rõ phù mặt, khó thở, thở rút lõm lồng ngực, nhịp thở 60 lần/phút, SpO2 93 %. Hai phổi có ran ẩm. Tim nhịp đều. Bụng cổ chướng căng, tuần hoàn bàng hệ rõ, không xác định được gan lách. Khối u mềm vùng vị bẹn phải nghi do thoát vị. Các xét nghiệm: Bạch cầu máu: 30200, trung tính 66%, HGB 75g/l, tiểu cầu 159000. Sinh hóa máu: Albumin 11,9g/l; Protein toàn phần 43,6g/l; Cholesterol: 1,64 mmol/l; Tryglicerid: 0.88 mmol/l, GOT: 67 UI/l, GPT: 36 UI/l. Protein niệu mẫu đầu tiên là 2,8g/l, sau đó định lượng tỉ lệ Protein/creatinin niệu = 10g/mmol. Xét nghiệm đông máu cơ bản cho kết quả bình thường. Xét nghiệm phân âm 24 I TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 5 (10-2018) 1+w10˜775£ª1*+®3%1+1+w1+˜,&+¥1*7+|1+£%z06,1+ '21+,Œ0*,$1*0$,%z06,1+ tính. Xquang ngực: hình ảnh mờ hai trường phổi phù hợp với Viêm phổi. Siêu âm bụng: nhiều dịch ổ bụng tự do, nhiều khối giảm âm trong gan, khối lớn 16mm, trong lòng ổ hoại tử dạng dịch; gan và lách to. CT ổ bụng: rải rác hình ảnh giảm tỉ trọng nhu mô gan thùy sau phải, sau tiêm không ngấm thuốc. Bệnh nhân được chẩn đoán Viêm phổi- †iếu máu- Apxe gan- Hội chứng thận hư bẩm sinh. Trẻ được chỉ định truyền hồng cầu, truyền Albumin cấp và kháng sinh Cefoperazol kết hợp Metronidazol điều trị Viêm phổi- Apxe gan. Tình trạng khó thở, sốt, ỉa phân lỏng ổn định dần trong 3 ngày đầu điều trị. Đồng thời các xét nghiệm tìm nguyên nhân gây hội chứng thận hư bẩm sinh được chỉ định. Kết quả HbsAg, anti- HCV, HIV âm tính, CMV 4610 copies/ml, VDRL dương tính, TPHA dương tính 2 lần (tỉ lệ 1:10246). Bố mẹ cũng được làm xét nghiệm VDRL thì bố cho kết quả dương tính nhưng mẹ âm tính, nhưng mẹ kể sau sinh có sử dụng kháng sinh 5 ngày (không rõ tên thuốc). Với kết quả xét nghiệm và lâm sàng của bệnh nhân, dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán nêu ở trên, chúng tôi kết luận trẻ mắc giang mai bẩm sinh và hội chứng thận hư bẩm sinh thứ phát do giang mai. Trẻ được điều trị bằng Penicilin G liều 200 000 UI/L trong 10 ngày và Captopril. Sau điều trị 2 tuần: Albumin máu 38.6 g/l, protein 64.3 g/l, protein/creatinin niệu 40mg/mmol. Ngoài ra siêu âm bụng không có gan lách to, nhu mô gan bình thường, Hemoglobin bình thường. Phổi không còn tổn thương. Bệnh nhân được hẹn khám lại sau 1 tháng điều trị, các kết quả sinh hóa máu trong giới hạn bình thường, siêu âm bụng bình thường, Protein/creatinin niệu là 50mg/ mmol (giá trị này bình thường đối với trẻ 3 tháng tuổi), bệnh nhân chưa có biểu hiện gì bất thường của hệ thần kinh, phát triển tâm thần- vận động bình thường. Chúng tôi có cho bệnh nhân chụp Xquang các xương dài thì cho kết quả bình thường, khám thính lực và mắt không có bất thường. Bệnh nhân có chỉ định chọc dịch não tủy và làm sinh thiết thận nhưng do gia đình không đồng ý làm thủ thuật (với lí do chính là trẻ còn nhỏ) nên chúng tôi không đánh giá được tổn thương của hệ thần kinh do giang mai (mặc dù trẻ không có triệu chứng thần kinh) cũng như tổn thương mô bệnh học của thận do giang mai ở bệnh nhân này. Tuy nhiên việc bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn với điều trị Penicilin đã ủng hộ chẩn đoán thận hư thứ phát do giang mai. %£1/8ş1 Bệnh nhân này nhập viện trong tình trạng nhiễm khuẩn (viêm phổi, áp xe gan) kèm rối loạn đường tiêu hóa. Ở bệnh nhân này, tình trạng tràn dịch màng bụng nhiều kèm theo sinh hóa có albumin máu và protein máu giảm nhiều ở ngưỡng thận hư, trong khi đông máu cơ bản bình thường, protein niệu cao ở 2 lần xét nghiệm, mặc dù cholesterol máu và triglyceride bình thường, ở một trẻ nữ 2 tháng tuổi, đủ tiêu chuẩn để kết luận hội chứng thận hư bẩm sinh. Tình trạng nhiễm khuẩn (viêm phổi, áp xe gan), rối loạn đường tiêu hóa có thể giải thích là do biến chứng của hội chứng thận hư cũng như giang mai bẩm sinh. †eo nghiên cứu của Sopana Niemsiri bệnh viện trẻ em Bangkok, †ái Lan 1991 ở 11 trẻ hội chứng thận hư do giang mai bẩm sinh cũng thấy có 4/11 trẻ (36%) có cholesterol máu bình thường, biến chứng viêm phổi là 4/11 (36%), nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết là 3/11 (27%), viêm gan là 3/11(27%) [4]. Bệnh nhân có các biểu hiện của gan và lách to, thiếu máu, hội chứng thận hư, viêm TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 5 (10-2018) I 25 1*+,ˆ1&¥8 phổi kèm theo xét nghiệm VDRL dương tính, THPA dương tính 2 lần ở tỉ lệ 1:10246 thì theo định nghĩa ca bệnh trên, bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán của giang mai bẩm sinh. Ngoài ra xét nghiệm VDRL của bố dương tính, mặc dù của mẹ âm tính nhưng do mẹ có tiền sử sử dụng kháng sinh sau sinh nên chúng to có thể nghi ngờ mẹ bị nhiễm nhưng đã được điều trị. Việc bệnh nhân đáp ứng với điều trị Penicillin (các chỉ số xét nghiệm máu, nước tiểu, siêu âm bụng) cũng là một ủng hộ thêm cho chẩn đoán giang mai ở bệnh nhân này. Rất tiếc ở bệnh nhân này chúng tôi không thực hiện được sinh thiết thận để biết tổn thương giải phẫu bệnh do gia đình trẻ không đồng ý, nhưng chúng tôi hy vọng tổn thương thận của bệnh nhân đã được điều trị và không dẫn đến tổn thương vĩnh viễn. Bệnh nhân cũng không được làm xét nghiệm dịch não tủy do gia đình không đồng ý. Cho tới hiện tại bệnh nhân chưa có biểu hiện bất thường về thần kinh. Chúng tôi sẽ tiếp tục theo dõi để phát hiện diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân. .ť7/8ş1 Biểu hiện hội chứng thận hư ở bệnh nhân giang mai bẩm sinh là hiếm gặp. Penicillin cho tới nay vẫn là điều trị chuẩn của bệnh giang mai. Khi điều trị sớm, tổn thương thận sẽ được phục hồi hoàn toàn. 7¬,/,ӊ87+$0.+Ҧ2 1. &HQWHUV IRU 'LVHDVH &RQWURO DQG 3UHYHQWLRQ 67' 6XUYHLOODQFH FDVH GH¿QLWLRQV KWWSZZZFGFJRYVWGVWDWV&DVH'H¿QLWLRQVSGI 2. French P, Gomberg M, Janier M, Schmidt B, van Voorst Vader P, Young H. IUSTI; 2008 European guidelines on the management of syphilis. Int J STD AIDS 2009;20:300-9. 3. Ellis D. Avner, William E. Harmon, Patrick Niaudet, Norishige Yoshikawa, Pediatric Nephrology, 6th Edition, Chapter 25, P 601-620. 4. Sopana Niemsiri, Congenital syphilic nephrosis, Southeast Asian J trop Med Public Health, September 1993,Vol 24, No 3. 26 I TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU VÀ THỰC HÀNH NHI KHOA I Số 5 (10-2018)