Viêm tụy trên bệnh nhân lupus: Báo cáo trường hợp lâm sàng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 211 VIÊM TỤY TRÊN BỆNH NHÂN LUPUS: BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Lê Thị Đan Thùy*, Lê Thị Ngọc Diệp*, Lê Thùy Dương*, Phan Mạnh Linh*, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Trần Vĩnh Hưng* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Viêm tụy cấp ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống (SLE) tuy hiếm gặp nhưng tiên lượng xấu. Tỉ lệ tử vong 61 % nếu không được điều trị đặc hiệu. Khi được chẩn đoán sớm và điều trị bằng Steroids tĩnh mạch và bù dịch đủ thì cải thiện đáng kể tiên lượng (tỉ lệ tử vong 20%). Chúng tôi xin báo cáo về một trường hợp viêm tụy cấp do lupus. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo ca lâm sàng 1 trường hợp viêm tụy cấp do lupus và tham khảo y văn qua 30 năm qua bao gồm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, tiên lượng. Kết quả: Một phụ nữ 19 tuổi được chẩn đoán SLE từ năm 2011. Trong năm năm điều trị tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương bệnh nhân đã có biến chứng trên thận, khớp, huyết học và xuất hiện nhiều đợt cấp. Bệnh nhân đã được điều trị bằng nhiều phác đồ (Steroids, Rituximab, Celcept). Bệnh nhân nhập vào bệnh viện Bình Dân với mục đích sinh thiết thận. Sau nhập viện một ngày thì xuất hiện triệu chứng đau bụng vùng thượng vị, nôn ói gợi ý chẩn đoán viêm tụy lupus. Mức amylase huyết thanh là: 1989U/L và amylase niệu: 2080U/L và lipase huyết thanh: 1496,91 U/L. Kết luận: Viêm tụy cấp nên được nghĩ đến ở bệnh nhân Lupus, có đau bụng đặc biệt trong giai đoạn hoạt động của lupus. Từ khoá: Lupus, viêm tụy. ABTRACTS ACUTE PANCREATITIS IN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS: A CASE REPORT Le Thi Dan Thuy, Le Thi Ngoc Diep, Le Thuy Duong, Phan Manh Linh, Nguyen Phuc Cam Hoang, Tran Vinh Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 211 - 214 Background: A rare complication of SLE, acute pancreatitis presents has a poor prognosis. If we don’t have the specific treatment, the mortality is 61%. When the patient is diagnosed early and treated with intravenous steroids and fluids, they have a much better prognosis (The mortality is 20%). Here we report a rare case of acute pancreatitis. Materials and Methods: A case report of acute pancreatitis in systemic lupus erythematosus and review of the literature over the past 30 years including epidemiology, clinical, laboratory tests, treatment and prognosis. Results: A 19-year-old woman was diagnosed with SLE in 2011. The patient had complications on the kidneys, joints, and hematologic during 5 years of the treatment at Nguyen Tri Phuong Hospital. Patients were treated with multiple protocols (Steroids, Rituximab, Celcept). The patients admitted into Binh Dan Hospital for the kidney biopsy. After a day of admission, the patient has abdominal pain, nausea, vomiting which suggest diagnosis of lupus pancreatitis. Serum amylase levels are: 1989U / L and urinary amylase: 2080U/L and serum lipase: 1496.91U/L. * Bệnh viện Bình Dân, Tp.HCM Tác giả liên lạc: BS. Lê Thị Đan Thùy ĐT: 0918336606 Email: bsdanthuy@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 212 Conclusions: Acute pancreatitis should be thought of SLE, which have abdominal pain. Key words: Lupus, pancreatitis ĐẶT VẤN ĐỀ Lupus là một bệnh tự miễn gây tổn thương đa cơ quan, với tỉ lệ mơi mắc lá 5/100000 dân và tỉ lệ mắc bệnh là 52/10000 dân. Hệ tiêu hóa có thể bị ảnh hưởng, có 4 dạng: 1. Viêm mạch máu mạc treo (0,2-9,7%). 2. Mất protein qua đường tiêu hóa (1,9-3,2%). 3. Tắc ruột (hiếm). 4. Viêm tụy cấp và mãn tính. Viêm tụy cấp ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống (SLE) tuy hiếm gặp nhưng tiên lượng xấu. Tỉ lệ tử vong 61 % nếu không được điều trị đặc hiệu. Khi được chẩn đoán sớm, điều trị bằng Steroids tĩnh mạch và bù dịch đủ thì cải thiện đáng kể tiên lương (tỉ lệ tử vong 20%). Trong bài này, chúng tôi báo cáo một trường hợp viêm tụy cấp do lupus được điều trị tại Khoa Nội thận-Lọc máu bệnh viện Bình Dân trong thời gian vừa qua. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Một bệnh nhân nữ 19 tuổi được chẩn đoán SLE từ năm 2011, được điều trị tại bệnh viện Bình Dân trong thời gian vừa qua. Phương pháp nghiên cứu Báo cáo ca lâm sàng 1 trường hợp viêm tụy cấp do lupus và tham khảo y văn qua 30 năm qua bao gồm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, tiên lượng. KẾT QUẢ Một phụ nữ 18 tuổi, được chẩn đoán mắc bệnh SLE từ năm 2011. Bệnh nhân đã được theo dõi tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương trong năm năm qua và được điều trị với prednisolone 30 mg uống mỗi ngày, Rituximab và gần đây là Mycophenolate Mofeti. Bệnh nhân có các biến chứng trên thận (Creatinin huyết thanh của bệnh nhân là: 193 umol/L), khớp và huyết học. Bệnh nhân được chuyển BV Bình Dân để sinh thiết thận. Tại bệnh viện Bình Dân, một ngày sau sinh thiết thận bệnh nhân xuất hiện nôn mửa và đau thượng vị. Bệnh nhân không bị tiêu chảy, táo bón và không có triệu chứng tiết niệu. Bệnh nhân không đau khớp, không tổn thương da cấp và mạn. Bệnh nhân không có tiền sử sử dụng rượu hoặc sỏi đường mật. Bệnh nhân này không có tiền căn phẫu thuật và không có tiền sử gia đình bị ung thư tuyến tụy. Các kết quả xét nghiệm trước đó cho thấy có ANA (+), Anti-SS-A/Ro (+) và anti-SS-B/La.(+), VDRL(-), Anti dsADN (+), LECELL (+). VS (+), C3:40,95, C4:3,56. Xét nghiệm nước tiểu cho thấy nước tiểu tập trung có protein2+ và HC 3+. Thông số sinh hóa: hemoglobin 11,2 g/dL, bạch cầu số lượng 15,8 x 109/L và số lượng tiểu cầu là 78 x 109 / L, thời gian Prothrombin (PT) là 12,0 (chứng: 11,9), thời gian thromboplastin một phần (PTT): 20,3 mmol / L, Kali huyết thanh: 3,9 mmol/L, clorid huyết thanh: 101 mmol/l, CO2: 13 mmol/L, urea huyết thanh: 20 mmol/L, creatinine huyết thanh: 199 μmol/L, glucose: 10,8 mmol/L, amylase huyết thanh: 2341 IU/L, lipase huyết thanh: 203 IU/L, canxi huyết thanh: 2,05 mmol/L, albumin huyết thanh: 26 mg/dL. Các xét nghiệm khác cho thấy protein C-reactive (CRP) 15,1 mg/dL (bình thường: <0,5 mg/dL) C3: 73,3 mg/dL (bình thường: 90-180 mg/dL), C4: <9,0 mg/dL (bình thường: 10-40 mg/dL), triglyceride: 5,14 mmol/L (bình thường: 0,23- 1,47). Huyết thanh âm tính với HIV. CT bụng: viêm tụy phù nề, có dịch bụng (++), đường mật trong và ngoài gan không dãn, không sỏi đường mật. Khám lâm sàng: bệnh nhân có khí sắc hưng cảm, có chứng rụng tóc. Huyết áp: 120/70 mmHg, nhịp tim: 96 lần/ phút, nhiệt độ: 370C. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 213 Bụng mềm, ấn đau thượng vị không lan, không đề kháng, không tư thế giảm đau. Thăm trực tràng phân vàng, không máu theo găng. Sau đó, bệnh nhân được chẩn đoán viêm tụy/ bệnh nhân lupus. Trong vòng 24 giờ bệnh nhân được điều trị truyền dịch và giảm đau, tiếp tục thuốc Medrol và MMF nhưng bệnh nhân đau bụng rất nhiều, không giảm với thuốc giảm đau amylase huyết thanh: 2977U/L, amylase niệu: 6788U/L.Vào ngày hôm sau., Bệnh nhân xuất hiện tiểu màu xá xị kèm CPK: 2111 và myoglobin: 17,5. Bệnh nhân được điều trị giảm tiết dịch vị, kháng sinh, giảm đau như một viêm tụy thông thường nhưng không cải thiện lâm sàng, 48 giờ sau bênh nhân được điều trị steroid pulse, vài giờ sau điều trị bệnh nhân đã hết đau bụng, bệnh nhân khỏe, men tụy giảm nhanh chóng. BÀN LUẬN Lâm sàng Viêm tụy cấp thường do các nguyên nhân như: tắc nghẽn đường mật, nghiện rượu, tăng calci máu, tăng Triglycerid và trong những nguyên nhân hiếm gặp là do lupus. Đặc điểm bệnh học viêm tụy do lupus chưa rõ, có thể do: tổn thương mạch máu, viêm mạch máu hoại tử, tắc động mạch, phì đại lớp trong của động mạch và có thể do lắng đọng các phức hợp miễn dịch. Theo y văn, ca viêm tụy cấp do lupus được phát hiện lần đầu bởi Reifenstein năm 1938 với tỉ lệ ghi nhận là 0,4-1,3/1000 bệnh nhân Lupus. Thường gặp ở bệnh nhân nữ hơn nam, khởi phát sau khi phát hiện bệnh lupus 2 năm. Chẩn đoán viêm tụy cấp chủ yếu dựa vào lâm sàng, tăng men tụy và hình ảnh (CT và siêu âm bụng). Viêm tụy cấp do Lupus có những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giống với bệnh nhân viêm tụy cấp không lupus. Tuy nhiên bênh nhân viêm tụy trong lupus có C3 giảm (53%), giảm bạch cầu trong máu (tuy nhiên 15% nhóm bệnh nhân này lại có bạch cầu tăng có thể do việc sử dụng steroid trong điểu tri lupus). Trong khi đó viêm tụy cấp không do lupus thường có tăng bạch cầu. - Một số tác giả ghi nhận ở nhóm bệnh nhân viêm tụy cấp do lupus có antiSSB/La dương tính, và có thể có hội chứng Sjogren’s. - ANA dương tính hiện diện trong 98% trường hợp, antidsDNA dương tính (75%). - Sự liên quan của antiphospholipid với nhóm viêm tụy cấp do Lupus còn nhiều tranh cãi. Tỉ lệ dương tính là 20%. - Bệnh nhân lupus xuất hiện viêm tụy cấp thường trong giai đoạn hoạt động của bệnh(2,4) hoặc do bệnh nhân tự ngưng điều trị. Ghi nhận có một mối liên quan giữa viêm tụy và lupus đang hoạt động (chỉ số SLICC cao). - Viêm tụy cấp được thấy trong giai đoạn bùng phát của bệnh, với các tổn thương đi kèm; tổn thương da (46%), tổn thương thận (35%), hô hấp (24%), thần kinh (9%), phổi (8%). Điều trị Điều trị nên bắt đấu sớm khi xác đinh chẩn đoán viêm tụy cấp do lupus vì cải thiện được tiên lượng sống còn. Điều trị bao gồm: - Điều trị viêm tụy cấp: bù dịch, kháng sinh - Điều trị do miễn dịch: sau khi loại trừ hết nguyên nhân khác như: tắc nghẽn đường mật, uống rượu, tăng triglyceride, thuốc (Azathioprine, glucocorticoid, furosemide, Isoniazid, metronidazole, ), nhiễm trùng (CMV) Các thuốc được lựa chọn bao gồm: Corticoid, Azathioprine, Cyclophosphamide, MMF. Hai thuốc Corticoid và Azathioprine có thể là nguyên nhân gây viêm tụy cấp trên nhóm bệnh nhân này, tuy nhiên, qua những dữ liệu trong các nghiên cứu cho thấy; trong hầu hết các trường hợp thì các thuốc này không khởi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 214 phát viêm tụy hay lảm tăng tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân, và đề nghị các thuốc này cần được khởi động sớm để cải thiện tỉ lệ sống cho bệnh nhân(1,2,5,8). Tỉ lệ tử vong viêm tụy cấp do lupus không điều trị miễn dịch là 61% cao hơn tỉ lệ tử vong trong nhóm không do lupus 45%. Biến chứng bao gồm; suy hô hấp (2%), viêm tụy tái phát (22%), suy thận cấp (14%), shock (12%). Trong khi tỉ lệ tử vong trong nhóm viêm tụy cấp do lupus điều trị miễn dịch là 20%. Tiên lượng: Các yểu tố liên quan tử vong bao gồm: tăng Creatinin, tăng Albumin, anti-dsDNA dương. Tắc mạch, giảm C3, giảm Calci máu, tăng đường huyết, tăng man gan(3,5,6,8). Điều trị với Corticoid và Azathioprin làm giảm tử vong(3,5,8). Bệnh nhân khởi phát viêm tụy có sử dụng Corticoid trước đó, tiên lượng tốt hơn. Sau khi viêm tụy cấp được điều trị khỏi thì tỉ lệ tái phát cũng rất cao (22%). KẾT LUẬN - Viêm tụy cấp nên được nghĩ đến ở bệnh nhân Lupus, có đau bụng đặc biệt trong giai đoạn hoạt động của lupus. - Viêm tụy cấp có thể là triệu chứng đầu tiên của Lupus, bệnh nhân nữ trẻ tuổi viêm tụy cấp nên tầm soát Lupus sau khi đã loại trừ những nguyên nhân khác gây viêm tụy cấp. - Glucocorticoid truyền tĩnh mạch và các thuốc ức chế miễn dịch có thể được kết hơp và được sử dụng sớm trong điều trị để cải thiện tỉ lệ sống còn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Duncan H., Achara G. (2003) Rare Initial Manifestation of SLE. The Journal of the American Board of Family Practice;16:334-8. 2. Herskowitz L.J., Olansky S., Lang P.J. (1979). Acute pancreatitis associated with long term azathiprine therapy. Arch Dermatol;115:79. 3. Kolk A., Horneff G., Wilgenbus K.K., Wahn V., Gerharz C.D. (1995). Acute necrotizing pancreatitis in childhood SLE- possible toxicity of immunosuppressive therapy. Clin Exp Rheumatol;13:399-403. 4. Nesher G., Baer A., Dahan D., Nesher G. (2006). Lupus associated pancreatitis. Semin Arthritis Rheum;35:260-7. 5. Petri M. (1992). Pancreatitis in systemic lupus erythematosus: still in search of a mechanism. J Rheumatol;19:1014-6. 6. Richer O., Ulinski T., Lemelle I., Ranchin B., Loirat C., Piette J.C. et al. (2007) Abdominal manifestations in childhood-onset SLE patients. Annals of the Rheumatic Diseases;66:177. 7. Saab S., Corr M.P., Weissman M.H. (1998). Corticosteroids and SLE pancreatitis: a case series. J Rheumatol;25:801-6. 8. Tsianos E.B., Tzioufas A.G., Kita M.D., Tsolas O., Moutsopoulos H.M. (1984). Serum isoamylases in patients with autoimmune rheumatic diseases. Clin Exp Rheumatol;2:235-8. Ngày nhận bài báo: 10/10/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018