Nghiên cứu sử dụng vạt da bìu chuyển lên che phủ khuyết da ở bụng dương vật do chấn thương và bệnh lý

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 53 NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG VẠT DA BÌU CHUYỂN LÊN CHE PHỦ KHUYẾT DA Ở BỤNG DƯƠNG VẬT DO CHẤN THƯƠNG VÀ BỆNH LÝ Trần Ngọc Bích* TÓM TẮT Trong 3 năm, từ 6-2000 tới 9-2003, tại Khoa Phẫu thuật nhi Bệnh viện Việt - Đức, chúng tôi đã sử dụng kỹ thuật chuyển vạt da bìu lên che phủ khuyết da ở dương vật cho 32 bệnh nhân. Trong đó - -Mức độ thiếu da nhẹ (< 1/4 diện tích da ở thân dương vật) ở 15 bệnh nhân bị dị tật lỗ tiểu lệch thấp. -Mức độ thiếu da vừa (1/4 - 1/2 diện tích da ở thân dương vật) ở 15 bệnh nhân, trong đó 7 bệnh nhân bị dị tật lỗ tiểu lệch thấp và 8 bệnh nhân bị lún dương vật. -Mức độ thiếu da nặng (> 1/2 diện tích da dương vật): ở 2 bệnh nhân. Hai bệnh nhân này mất toàn bộ bao qui đầu và da dương vật. Kết quả mổ lúc ra viện và qua theo dõi là tốt ở tất cả các bệnh nhân. SUMMARY: USE OF SCROTAL FLAPS ROTATED TO COVER THE SKIN DEFECT OF THE PENIS BY TRAUMA AND MALFORMATION Tran Ngoc Bich * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 354 - 358 During a period of 3 years, from July 2000 to september 2003, at the pediatric surgical departement of Việt - Đức hospital, we treated 32 patients suffred from a skin deficiency of the penis. - Deficiency on the light degree (<1/4 skin superficies of the penis): 15 patients suffered from hypospadias - Deficiency on the moderate degree (1/4 - 1/2 of skin superficies): 15 patients. Among of them: 7 patients sufferring from hypospadias and 8 patients suffering from buried penis. - Deficiency on the severe degree (>1/2 of skin superficies): 2 patients who lost all of the prepuce and the penil skin by accident. We moved the skin from the scrotum to the penis to coved the skin defect. The result is good for all patients. ĐẶT VẤN ĐỀ Khuyết và mất da ở bụng dương vật do tai nạn hoặc khi mổ chữa một số dị tật như lỗ tiểu lệch thấp và lún dương vật... là một vấn đề khó điều trị và bệnh nhân có thể phải chịu mổ nhiều lần để có đủ da chuyển tới che phủ. Trước đây, các vạt da được chuyển tới dương vật có thể bằng phương háp mổ nhiều thì, lấy từ da bìu, hoặc da từ nơi khác như da bụng chuyển tới bằng vạt có cuống theo nguyên tắc quai philatob hoặc vạt ghép tự do(1). Do vậy thời gian điều trị dài và kết quả có khi bị hạn chế. Từ 1984, khi bắt đầu mổ chữa dị tật lỗ đái lệch thấp bằng phẫu thuật một thì, trong thời gian đầu, chúng tôi cũng đã gặp những khó khăn về di chuyển vạt da che phủ dương vật. Trong quá trình mổ, với những kinh nghiệm có được chúng tôi đã sử dụng thành công kỹ thuật chuyển vạt da bìu lên để che phủ khuyết da ở bụng dương vật với các mức độ thiếu da khác nhau khi mổ chữa dị tật lỗ đái lệch thấp, mất da dương vật do tai nạn và lún dương vật. Do vậy, chúng tôi đã thực hiện đề tài này với hai mục tiêu nghiên cứu: - Chỉ định dùng vạt da bìu che phủ khuyết da dương vật - Kỹ thuật chuyển vạt da * Khoa Phẫu thuật Nhi- Bệnh viện Việt-Đức Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 354 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân - Là những bệnh nhân được mổ chữa dị tật lỗ đái lệch thấp, lún dương vật, mất da dương vật do chấn thương hoặc tai nạn, có biểu hiện thiếu da che phủ thân dương vật. - Được mổ bởi cùng một phẫu thuật viên. Thời gian nghiên cứu Từ 6-2000 tới 9-2003. Nơi nghiên cứu Bệnh viện Việt- Đức Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, hồi và tiến cứu Đánh giá mức độ thiếu da ở dương vật và chọn kỹ thuật chuyển vạt da bìu lên che phủ. Mô tả nguyên tắc kỹ thuật sử dụng Đánh giá kết quả mổ. Mức độ thiếu da che phủ dương vật Chúng tôi chia làm 3 mức độ - Độ 1: thiếu da < 1/4 diện tích - Độ 2 : thiếu da từ 1/4 - 1/2 diện tích - Độ 3 : thiếu da trên 1/2 diện tích Chọn kỹ thuật mổ Tùy thuộc vào vị trí và mức độ thiếu da mà kỹ thuật chuyển vạt có khác nhau. Chúng tôi đã thực hiện 3 loại kỹ thuật khác nhau : vạt dồn đẩy, vạt xoay và các vạt hoán vị. * Kỹ thuật vạt dồn đẩy: chỉ định khi thiếu da ít (độ 1) và thiếu ở ngay mặt bụng dương vật về phía gốc. Có 2 loại kỹ thuật vạt dồn đẩy: vạt Y-V và vạt chữ U. Kỹ thuật vạt xoay Chỉ định cho thiếu da ở mặt bụng dương vật, ở độ 1, 2,3. Sử dụng 1 hay 2 vạt xoay tuỳ thuộc mức độ thiếu da. Kỹ thuật vạt hoán vị: Chỉ định cho thiếu da độ 2 Kỹ thuật mổ như sau Nếu mức độ thiếu da ít (độ 1): - Rạch da lấy vạt chữ U ở bìu ngay dưới chỗ thiếu da ở bụng dương vật rồi tịnh tiến vạt này lên khâu che phủ khuyết da. - Rạch da và phẫu tích lấy vạt da bìu hình chữ V ở ngay dưới chỗ khuyết da ở bụng dương vật, đẩy vạt này phía bụng dương vật, khâu dồn chóp da nhọn thành hình chữ Y. Nếu mức độ thiếu da vừa (độ 2) - Rạch da hình Z tạo 2 vạt da tam giác ở gốc dương vật - bìu. Tách lấy 2 vạt da này. Xoay 2 vạt da này lên phía bụng dương vật để khâu che phủ khuyết da. - Đo và rạch lấy một vạt da ở cùng bên và có kích thước vừa với diện tích da bị khuyết. Vị trí khuyết da có thể ở mặt bụng hoặc ở một sườn bên dương vật. Phẫu tích rồi xoay vạt này lên che phủ khuyết da. 4.3- Nếu thiếu da nhiều (độ 3) Dùng 2 vạt da hình chữ nhật từ bìu xoay lên. Mức độ nặng nhất là thiếu toàn bộ da che dương vật. Nếu thiếu toàn bộ da che phủ dương vật thì mổ như sau: rạch da ở đường đan bìu từ gốc dương vật xuống. Đường rạch đủ dài để khi khâu da bìu che phủ dương vật thì điểm cuối của đường rạch sẽ ở điểm giữa rãnh qui đầu phía bụng dương vật. Tách da bìu ở 2 bên đường rạch rồi đặt thân dương vật vào giữa bìu và khâu lại da bìu ôm trùm lên thân dương vật, khâu từ gốc phía mu tới rãnh qui đầu rồi khâu tiếp vạt da vòng theo rãnh qui đầu xuống dưới, để hở qui đầu. Tiếp đó, tính lấy 2 vạt da bìu chuyển lên che phủ thân dương vật. Đo vạt da bìu có chiều dài từ rãnh qui đầu tới gốc dương vật phía mu còn chiều rộng của mỗi vạt bằng nửa Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 355 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 chu vi dương vật, do vậy đường rạch da ở bìu song song với đường khâu da ở dọc giữa lưng dương vật. Phẫu tích tách 2 vạt da bìu này từ phía gốc bìu lên, bảo tồn mạch máu dưới da và phần cuống mạch nuôi vạt da sẽ từ phía gốc dương vật. Khâu 2 vạt da này với nhau để che phủ toàn bộ thân dương vật. Sau mổ sẽ có 2 đường khâu da: một nằm ở dọc giữa lưng dương vật và một nằm ở dọc giữa bụng dương vật. Khâu lại da bìu theo chiều ngang-vòng cung có đỉnh phía trên. Đánh giá kết quả mổ Theo các tiêu chuẩn: - Tốt: Dương vật đủ da che phủ, không bị hoại tử, không bị kéo cong xuống bìu. Hình thái bìu và dương vật bình thường, - Trung bình : Dương vật có đủ da che phủ, da không bị hoại tử, Dương vật bị kéo xuống bìu và trông như bị lún nhẹ vào bìu. Hình thái bìu –dương vật trông tương đối bình thường. - Xấu: Da chuyển lên bị hoại tử, Dương vật bị da bìu kéo xuống bìu gây cong Cần phải mổ lần 2 để chuyển lại vạt da KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Số bệnh nhân: 32 Lứa tuổi bệnh nhân: £ 2 tuổi : 1 Từ 3- 5 tuổi : 10 Từ 6-15 tuổi : 19 Trên 15 tuổi : 2 Loại bệnh hoặc dị tật được mổ, và mức độ thiếu da dương vật. - Dị tật lỗ đái lệch thấp thể dương vật: độ1 : 10BN (Trong số 64 BN bị LĐLT được mổ) - Dị tật lỗ đái lệch thấp thể bìu: độ1: 5 BN ; độ 2: 7 BN (Trong số 12 BN bị LĐLT được mổ) - Lún dương vật: độ 1: 3 BN ; độ 2: 5 BN (Trong số 9 BN được mổ) - Mất da dương vật do tai nạn: độ 3: 2 BN. Cả 2 bệnh nhân này mất toàn bộ da dương vật và bao qui đầu. Các kỹ thuật mổ đã áp dụng cho các mức dộ thiếu da: - Kỹ thuật vạt dồn đẩy : 5 BN - Kỹ thuật vạt xoay : xoay 1 vạt ở 17 Khâu lại da bìu. BN, xoay 2 vạt ở 2 BN - Kỹ thuật vạt hoán vị : 8 BN Kết quả mổ Tốt: 32 bệnh nhân Thời gian theo dõi: ở 32 bệnh nhân ≤ 3 tháng: 3 bn Từ 4-6 tháng: 9 bn Từ 7-12 tháng: 8 bn Trên 12 tháng: 12 bn BÀN LUẬN Chỉ định dùng vạt da bìu che phủ khuyết da dương vật và ưu điểm của vạt này Thiếu da ở dương vật là một vấn đề khó giải quyết cho phẫu thuật viên khi mổ chữa một số dị tật bẩm sinh hoặc do tai nạn. Trước đây, để giải quyết da thiếu, các phẫu thuật viên thường áp dụng phương pháp mổ nhiều thì: thì 1, khâu vùi dương vật vào bìu và thì 2 mới gỡ dương vật khỏi bìu rồi chuyển vạt da bìu che phủ khuyết da ở dương vật, thường là thiếu da ở mặt bụng dương vật. Phương pháp này tương đối an toàn vì vạt da ở bìu đã được gắn và dính với mặt bụng dương vật, mạch máu đã được tái lập nên khi vạt da được cắt ra để khâu che phủ dương vật thì sự cấp máu tốt, không có nguy cơ hoại tử. Tuy nhiên Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 356 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học phương pháp mổ 2 thì này cũng có những bất tiện. Do khoảng thời gian giữa 2 lần mổ từ 6 tháng tới 1 năm nên thời gian điều trị dài. Dương vật lại hay cương cứng, nhất là ở tuổi thanh-thiếu niên nên gây khó chịu cho bệnh nhân, gây đau và có nguy cơ bục đường khâu sớm sau mổ. Ngoài ra còn có những phương pháp khác để tạo da che phủ khuyết da ở dương vật như sử dụng các vạt có cuống từ nơi khác của cơ thể chuyển lại theo nguyên tắc quai Philatob. Vạt da được lấy từ bụng, chuyển tới cánh tay rồi từ cánh tay chuyển xuống bìu-dương vật như phương pháp của lllynuk. ưu điểm của phương pháp này là có thể lấy được vạt da rộng dài như ý muốn, nhưng nhược điểm lại là thời gian điều trị dài, phải kèm theo có bột cố định nên gây phiền phức cho bệnh nhân, do vậy ngày nay rất ít được áp dụng. (trích dẫn từ 1). Vạt da từ mu sát gốc dương vật xoay lên có thể được sử dụng(4), nhưng kích thước vạt lấy được hạn chế, thường chỉ cho khuyết da phía lưng dương vật, và đây lại là vùng da mọc lông dày nên không phải là chất liệu tốt che phủ, tạo vẻ tự nhiên đạt yêu cầu về thẩm mỹ. Các mảnh da ghép tự do cũng đã được sử dụng. ưu điểm của phương pháp này là lấy được kích thước theo nhu cầu và chỉ một lần mổ, nhưng nhược điểm của nó lại là khả năng sống của mảnh ghép khó trong trường hợp mất da mà mất cả tổ chức dưới da, hơn nữa cảm giác da bị giảm(4). Chỉ định dùng vạt da bìu xoay lên che phủ khuyết da dương vật là hợp lý nhất vì những ưu điểm của loại vạt này: - ở vị trí gần nhất với dương vật - Là vạt có cuống nuôi nên khả năng sống cao, ít nguy cơ hoại tử. - Da bìu rộng, co giãn tốt, có khả năng lấy đủ để che phủ toàn bộ thân dương vật mà không sợ biến dạng bìu hoặc thiếu da bìu chứa đựng 2 tinh hoàn. - Da bìu có ít lông nên thích hợp cho thay thế da dương vật. - Vẫn giữ được thần kinh ở da bìu nên giữ được cảm giác cho dương vật. Vấn đề đặt ra là làm sao chuyển vạt da bìu lên che phủ khuyết da bụng dương vật trong một thì mổ với các mức độ thiếu da kể cả thiếu toàn bộ da che thân dương vật. Do vậy cần hiểu rõ các nguyên tắc chuyển vạt và ứng dụng từng kỹ thuật một cách linh hoạt hoặc khéo kết hợp với nhau để thực hiện được mục tiêu mổ với kết quả tốt. Về kỹ thuật chuyển vạt da Về lý thuyết chuyển vạt (3), tuy có 3 loại vạt: vạt dồn đẩy, vạt xoay và vạt hoán vị nhưng có thể phân các loại vạt trên thành 2 loại vạt có cuống: - Vạt hình đảo : cho loại vạt VY - Vạt có chân nuôi: cho vạt chữ U, vạt xoay và vạt hoán vị. Với tính co giãn tốt của da bìu mà có thể thực hiện mổ một lần để chuyển da bìu lên che phủ khuyết da ở dương vật ở các mức độ khác nhau. Các vạt da xoay này đều có chân cuống nuôi rộng (rộng/dài ≤ 1/2) nên đảm bảo cấp máu đủ cho phần cuối của vạt, không gây hoại tử vạt. Các kỹ thuật trên trình bày về nguyên tắc sử dụng vạt da bìu, tùy từng trường hợp mà có những ứng dụng cụ thể. Trong những năm đầu khi mổ chữa dị tật lỗ đái lệch thấp, chúng tôi khá vất vả khi tính toán da che phủ mặt bụng dương vật sau tạo hình niệu đạo và chỉ dùng phần da bao qui đầu còn lại chuyển xuống che phủ khuyết da. Những năm sau này, với kinh nghiệm sử dụng vạt da bìu xoay lên, nên trong mổ tạo hình niệu đạo, chúng tôi đã lấy kích thước tối đa mặt niêm mạc và da bao qui đầu và cả da dương vật cho tạo niệu đạo (ưu tiên tối đa sử dụng chất liệu tốt cho tạo niệu đạo), do vậy chúng tôi đã dùng một vạt niêm mạc- da bao qui đầu để tạo hình cả niệu đạo dương vật -bìu cho dị tật lỗ tiểu lệch thấp ở 1/3 trước bìu. Sau tạo niệu đạo, nếu thiếu da che phủ dương vật thì lấy da bìu chuyển lên. Như vậy, chúng tôi có thể lấy được chất liệu tốt từ da-niêm mạc bao qui đầu, da dương vật cho tạo niệu đạo : không mọc lông, không có tuyến bã, mỏng, đàn hồi dễ sống khi ghép, đồng thời lấy được vạt ghép với Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 357 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 kích thước lớn để tạo thêm một phần niệu đạo bìu, thay vì cho phải dùng da tại bìu để tạo hình niệu đạo bìu. Da bìu tuy có cấp máu tốt nhưng có tuyến bã và có một tỷ lệ có mọc lông nên không phải chất liệu tốt cho tạo hình niệu đạo nhưng lại là chất liệu tốt để che phủ dương vật. Trong trường hợp bệnh nhân không còn bao qui đầu mà vẫn cần phải tạo hình niệu đạo dương vật thì chúng tôi lấy vạt da có cuống mạch (vạt hình đảo) tại thân dương vật (thường là lấy từ một sườn bên dương vật) để tạo hình niệu đạo rồi chuyển dịch vạt tại da dương vật hoặc chuyển vạt da bìu lên thay vào chỗ khuyết da(1,2). Còn trong cấp cứu, với trường hợp mất toàn bộ da dương vật, chúng tôi mổ chuyển 2 vạt da bìu che phủ toàn bộ thân dương vật một cách dễ dàng với kết quả tốt. Với dị tật lún dương vật, sau khi đã giải phóng thân dương vật, làm dài dương vật, thường thiếu da che phủ dương vật do ống da dương vật nhỏ, ngắn. Đã có kỹ thuật mổ dùng bao qui đầu đưa xuống che phủ thân dương vật như kỹ thuật của Lypzics(5). Chúng tôi theo xu hướng bảo vệ nguyên bao qui đầu nên đã chuyển da bìu lên che khuyết da dương vật. KẾT LUẬN Trong 3 năm, chúng tôi đã sử dụng kỹ thuật chuyển vạt từ da bìu lên để che phủ phần thiếu da ở bụng dương vật khi mổ chữa dị tật lỗ tiểu lệch thấp, lún dương vật, chấn thương mất da dươngvật. Kỹ thuật mổ được thực hiện ở 32 bệnh nhân với các mức độ thiếu da khác nhau. Kết quả mổ tốt cho tất cả các bệnh nhân. Đây là một kỹ thuật tốt nên được ứng dụng. * Công trình làm tại Bệnh viện Việt - Đức TÀI LIỆU THAM KHẢO 1- Trần ngọc Bích: Điều trị lỗ đái lệch thấp bằng phẫu thuật một thì. Luận án Phó tiến sỹ y học. Hà nội 1988 2- Trần ngọc Bích, Nguyễn xuân Thụ.: Đánh giá kết quả của các kỹ thuật mổ chữa dị tật lỗ đái lệch thấp. Tạp chí Y học thực hành, 1995, 6: 14 - 15. 3- Nguyễn huy Phan, Nguyễn bắc Hùng, Nguyễn khắc Giảng và CS.: Bài giảng phẫu thuật tạo hình. Trường Đại học Y Hà nội. 1996. 3- Alter G, Horton CE.: Buried penis as a contraindication for circumcision. J. Am. Coll. Surg., 1994, 178: 487 - 490 5- Lypszycs E, Pfister Ch, Liard A, Mitrofanoff P : Surgical treatment of Buried penis. Eru. J. Pediatr. Surg. 1997. 7: 292 – 295. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 358