Nghiên cứu phẫu thuật thể thủy tinh ngoài bao với xé bao trước liên tục đặt kính trong bao

NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT THỂ THỦY TINH NGOÀI BAO VỚI XÉ BAO TRƯỚC LIÊN TỤC ĐẶT KÍNH TRONG BAO Phí Duy Tiến**, Đoàn Trọng Hậu* TÓM TẮT Mục đích: So sánh lợi điểm của phương pháp mở bao trước thủy tinh thể bằng đường xé hình tròn liên tục so với kiểu khui hộp (phẫu thuật kinh điển) trong phẫu thuật lấy thủy tinh thể ngoài bao, đặt Implant hậu phòng. Đối tượng và phương pháp: Được thiết kế theo kiểu thực nghiệm lâm sàng. Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân trên 50 tuổi bị đục thủy tinh thể già được chọn ngẫu nhiên vào 2 nhóm với số lượng mỗi nhóm là 50 ca. Cả hai đều mổ lấy thủy tinh thể ngoài bao, đặt Implant hậu phòng qua vết mổ đường hầm củng giác mạc không khâu: nhóm thứ nhất mở bao trước kiểu xé hình tròn liên tục, nhóm thứ hai theo kiểu khui hộp. Cả hai nhóm được ghi nhận các đặc điểm và biến cố trong mổ, tình trạng thị lực và các biến chứng trong 3 tháng đầu sau mổ. Kết quả: nhóm mở bao hình tròn liên tục có thời gian mổ trung bình là 4,8 giây so nhóm khui hộp là 5,8 giây, biến cố trong mổ 2 nhóm như nhau. Thị lực qua kính lỗ sau 3 tháng ở nhóm xé bao liên tục trên 7/10 là 50% so nhóm khui hộp là 26%. Tỉ lệ viêm màng bồ đào 2 nhóm như nhau. Đục bao sau: nhóm capsulorhexis là 8%, nhóm khui hộp là 16%. Lệch tâm IOL: nhóm capsulorhexis là 4%, nhóm khui hộp là 28%. Kết luận: Phẫu thuật thủy tinh thể ngoài bao, đặt Implant hậu phòng với xé bao trước liên tục có nhiều ưu điểm so với kỹ thuật mở bao trước kiểu khui hộp kinh điển. SUMMARY ECCE SURGERY AND IN-THE-BAG IOL IMPLANTATION WITH CONTINUOUS CURVILINEAR CAPSULORHEXIS Phi Duy Tien, Doan Trong Hau * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 60 – 64 Aims: Comparing the advantages of capsulorhexis technique and can-opener technique (the conventional technique) in ECCE + IOL surgery. Methods: designed as clinical experimentation. Patients over 50 years old with senile cataract were randomly arranged into 2 groups. Each group included 50 patients. All patients of 2 groups underwent ECCE + IOL sugery with sutureless sclero-corneal tunnel incision. In one group, anterior capsulectomy was done with capsulorhexis technique, and the other with can-opener technique. Both groups were documented for the duration and complications of the surgery, the visual acuity and complications in the first 3 months after surgery. Results: the mean duration of surgery of the group with capsulorhexis is 4.8 minutes compared to 5.8 minutes of group with can-opener. The rate of surgical complications of 2 groups are not different. After 3 months, the visual acuity with pin-hole of the group with capsulorhexis is better. The rate of uveitis of two * Bộ môn Mắt - ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh **Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh 60 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 groups is similar. The rate of posterior capsule opacification of the group with capsulorhexis is 8%, and the other is 16%. The rate of IOL decentration of the group with capsulorhexis is 4%, and the other is 28%. Conclusion: The ECCE + IOL surgery with capsulorhexis technique is more advantageous than the can-opener technique. GIỚI THIỆU Cho đến nay phẫu thuật vẫn là phương pháp duy nhất điều trị đục thủy tinh thể, với kỹ thuật tiên tiến nhất là Phaco. Tuy nhiên kỷ thuật này chưa có điều kiện áp dụng rộng rãi ở ta. Kỹ thuật thông dụng nhất ở ta hiện nay là mổ ngoài bao, đặt kính hậu phòng. Kể từ những năm đầu thập niên 1990 khi kỹ thật ngoài bao đầu tiên áp dụng ở ta, cho đến nay đã rất có nhiều cải tiến làm cho kỹ thuật này ngày càng hoàn hảo hơn. Trước đây với cải tiến vết mổ đường hầm củng giác mạc không khâu là một tiến bộ lớn, nay chúng tôi nhận thấy mở bao trước bằng đường xé liên tục nó sẽ tạo ra nhiều ưu điểm trong và sau mổ. Do đó nghiên cứu này nhằm xác định ưu điểm của kỹ thuật này, giúp cho phẫu thuật ngoài bao ngày càng hoàn hảo hơn. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân trên 50 tuổi bị đục thủy tinh thể già đến điều trị tại Khu phẫu thuật nhân đạo bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 9/2003 đến tháng 6/2004. Những bệnh nhân có các bệnh lý mắt kèm theo, các mắt có thủy tinh thể đục độ V hoặc có lệch đều bị loại ra khỏi mẫu nghiên cứu. Sau khi được kiểm tra mắt và làm các xét nghiệm tiền phẫu, các bệnh nhân này được chọn ngẫu nhiên vào hai nhóm khác nhau. Cả hai nhóm đều được mổ lấy thủy tinh thể ngoài bao, đặt Implant hậu phòng qua vết mổ đường hầm củng giác mạc không khâu. Hai nhóm này đều được mổ bởi cùng một phẫu thuật viên. Nhóm thứ nhất mở bao trước bằng đường xé hình tròn liên tục. Sau khi tạo đường hầm củng giác mạc ở cực trên, một cây kim số 26 được bẻ cong đầu và nối với chai dịch truyền chứa dd Ringer-lactate sẽ đưa vào tiền phòng để xé bao trước. Kích thước miệng bao từ 6-7 mm. Nhân T3 được thủy tách, lấy ra với miệng bao còn nguyên vẹn, IOL một mảnh, 2 mặt lồi bằng PMMA của hãng RONTO đưọc đặt vào đúng trong túi bao. Nhóm thứ 2 mở bao trước theo kiểu khui hộp kinh điển, IOL đặt hậu phòng với cùng loại như nhóm thứ nhất. Tất cả các bệnh nhân đều được ghi nhận thời gian từng thì và cả cuộc mổ, các biến cố xảy ra trong mổ. Sau mổ 1 ngày, 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng bệnh nhân được khám kiểm tra: + thị lực không kính và có kính lỗ + nhãn áp mắt + khám sinh hiển vi để đánh giá tình trạng VMBĐ, xuất huyết tiền phòng + khám sinh hiển vi có dãn đồng tử để đánh giá đục bao sau, lệch tâm IOL. KẾT QUẢ Về thời gian thực hiện ca mổ Bảng 1: Thời gian tiến hành ca mổ Thời gian Capsulorhexis (Mean ± SD) Can-opener (Mean ± SD) Mức ý nghĩa của khác biệt (P-value) Mở bao trước (giây) 21 ± 4,6 28 ± 6,7 P < 0,05 Lấy nhân và rửa hút (giây) 75 ± 6 90 ± 12 P < 0,01 Đặt IOL (giây) 19,7 ± 3,5 19,2 ± 9,6 P > 0,05 Hoàn tất ca mổ (phút) 4,8 ± 0,6 5,8 ± 0,8 P < 0,01 Nhận xét: Nhóm mở bao kiểu xé liên tục có thời gian mở bao trước, lấy nhân rửa hút và thời gian hoàn tất ca mổ nói chung nhanh hơn so kiểu mở bao kiểu khui hộp. Biến cố trong mổ Hai nhóm đều không gặp biến cố nào. Vị trí IOL - nhóm capsulorhexis đều đặt được IOL trong túi bao 61 + nhóm can-opener đều không đặt được IOL trong túi bao Biến chứng sớm sau mổ Bảng 2: Biến chứng sớm sau mổ Capsulorhexis Can-opener Viêm khía 0 5 (10%) Xuất huyết TP 3 (6%) 1 (2%) Viêm MBĐ 0 0 Xẹp TP 0 0 Thị lực kính lỗ sau mổ 3 tháng Biểu đồ 1: Thị lực kính lỗ sau mổ 3 tháng + nhóm capsulorhexis 50% đạt thị lực ≥ 7/10 + nhóm can-opener có 26% đạt thị lực ≥ 7/10 Biến chứng muộn sau mổ Viêm màng bồ đào Bảng 3: Tần số VMBĐ trong 3 tháng đầu Capsulorhexis Can - opener 1 tuần 1 (2%) 2 (4%) 1 tháng 0 0 Viêm MBĐ 3 tháng 0 0 Đục bao sau Biểu đồ 2: Tần số đục bao sau ở 2 nhóm trong 3 tháng đầu Sau 3 tháng, đục bao sau nhóm capsulorhexis là 8% và nhóm can-opener 16% Lệch tâm IOL: 0 5 10 15 1tuan 1 thang 3 thang lech tam IOL so lu on g capsulorhexis can-opener Biểu đồ 3: Lệch tâm IOL trong 3 tháng đầu sau mổ Tỉ lệ lệch tâm IOL sau 3 tháng ở nhóm capsulorhexis là 4% và nhóm can-opener là 28% 0 10 20 30 40 < 1/10 .1-2/10 .3-6/10 .7-10/10 capsulorhexis can-opener BÀN LUẬN 1. Thời gian mổ ở nhóm mở bao capsulorhexis nhanh hơn chủ yếu ở thì rửa hút: phẫu thuật viên thao tác một cách tự tin mà không sợ vạt bao cuộn vào đầu kim Simcoe. Chất vỏ được lấy ra từng búi, điều này còn tránh gây sót chất vỏ và đỡ mất thời gian khi kiểm tra và rửa hút thêm sau khi đã đặt IOL. 2. Mở bao capsulorhexis giúp cho túi bao còn nguyên vẹn, miệng bao không bị rách. Trong một nghiên cứu của Assia, Apple và cộng sự (11) khảo sát 40 mắt mổ ECCE+IOL được thực hiện bằng các kiểu mở bao trước khác nhau. Kết quả nghiên cứu cho thấy: 100% trường hợp mở bao trước theo capsulorhexis đều không bị vết rách nào, trong khi đó tất cả những mắt mở bao trước theo các phương pháp khác đều có ít nhất một vết rách. Khi nhân T3 thoát qua miệng bao, ta thấy: Đối với miệng bao làm capsulorhexis, do đường mở bao trơn nhẵn nên không có điểm nào yếu hơn, do đó lực làm dãn miệng bao sẽ phân bố đều khắp chu vi miệng bao. Bằng thực nghiệm, người ta xác định rằng đối với miệng bao mở theo capsulorhexis, vết rách ở miệng bao chỉ xuất hiện khi chu vi của miệng bao bị căng rộng gấp 1,6 lần (18). Như vậy với đường kính miệng bao 6 mm, vết rách xuất hiện khi chu vi miệng bao capsulorhexis lên đến 1,6 × 6 × 3,14 = 30 mm, trong khi với nhân T3 có đường kính 10 mm và dày 4 mm thì chu vi ở mặt cắt dọc chỉ khoảng 24mm, do đó rất khó làm rách miệng bao. 0 2 4 6 8 10 1tuan 1 thang 3 thang so lu on g capsulorhexis can-opener 62 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Hình 1: Cơ chế hình thành vết rách miệng bao(10) (Trái: capsulorhexis, phải: can-opener) Trái lại,trong can-opener khi miệng bao đã có các vết rách sẵn, các phân tử ở mép vết rách (a và b) đã tách rời nhau, thì hai lực đối kháng sẽ kéo điểm a sang trái và điểm b sang phải. Các lực này sẽ tập trung tại điểm C trên một cầu nối gian bào duy nhất, do đó chỉ cần một lực nhỏ là có thể làm phá vỡ lực liên kết lý hoá gian phân tử này. Chính nhờ miệng túi bao còn nguyên vẹn làm cho khả năng đặt IOL vào túi bao cao hơn. Điều này giúp hạn chế sự lệch tâm và nghiêng IOL. Mở bao kiểu can-opener khó có thể đặt IOL vào túi bao, do đó IOL dễ nghiêng và lệch tâm. Ngoài ra các vị trí của hai càng tiếp xúc hoặc ăn mòn vào trong thể mi dễ gây viêm màng bồ đào và chảy máu vi thể hơn Hình 2: Các vị trí của càng IOL hậu phòng (12) 3. Khi mở bao kiễu xé liên tục, cấu trúc miệng bao còn nguyên, do đó ta mới có thể làm được động tác thủy tách. Người ta cho rằng điều này giúp làm sạch các tế bào biểu mô TTT ở vùng xích đạo, là nguồn gốc dẫn đến đục bao sau. Đồng thời IOL nằm cân xứng trong túi bao thì việc áp sát mặt sau IOL vào mặt trước bao sau sẽ góp phần ngăn cản sự di chuyển của các tế bào này hướng về tâm bao sau. 4. Kỹ thuật xé bao trước liên tục không quá khó, phương tiện thực hiện hoàn toàn đơn giản. Nếu việc xé bao thất bại, ta sẽ chuyển sang kỹ thuật khui hộp ở phần bao còn lại mà không sợ gặp biến cố gì khác so với việc thực hiện mở bao khui hộp ngay từ đầu. KẾT LUẬN Xé bao trước TTT liên tục trong phẫu thuật ECCE + IOL tỏ ra có nhiều ưu điểm so kiểu khui hộp kinh điển. Về lâu dài nó giúp làm giảm 2 biến chứng quan trọng của phẫu thuật TTT là lệch tâm IOL và đục bao sau. Kỹ thuật này có thể áp dụng rộng rãi ở tất cả các cơ sở. Ngoài ra nó còn là bước chuẩn bị cần thiết khi các phẫu thuật viên muốn chuyển sang làm phẫu thuật Phaco. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Amino K, Yakamawa R. Department of Ophthalmology, Tenri Yorozu Hospital, Japan.Long- term results of out-of-the-bag intraocular lens implantation 2. Apple DJ, Legler UF, Assia EI. Comparison of varios capsulectomy techniques in cataract surgery. An experimental study. Center for Intraocular Lens Research, Medical University of South Carolina, Charleston 3. Apple DJ., Solomon KD., Tetz, MR. Assia EI.. Posterior capsule opacification: Major review. Survey of Ophthalmology. 1992 Sept-Oct. 37(2): 73-116 4. Assia EI, Apple DJ, Barden A, Tsai JC, Castaneda VE, Hoggatt JS. An Experimental Study comparing various anterior capsulectomy techniques. Arch Ophthalmol. 1992 Feb;110(2):170 5. Assia EI., Apple DJ., Legler UFC., Merrill C. Clinicalpathologic study of the effect of radial tears and loop fixation on intraocular lens decentration. Ophthalmology.1999 Feb.Vol 100(2):153-158 6. Assia EI., Apple DJ., Tsai JC., Lim ES.. The elastic properties of the lens capsule in capsulorhexis. American Journal of Ophthalmology. May 1991. 111(5): 628-632 7. Assia EI., Apple DJ., Tsai JC., Morgan RC.. Mechanism of radial tear formation and extension after anterior capsulectomy. Ophthalmilogy. April 1991. 98(4):432-437 8. Birinci H, Kuruoglu S, Oge I, Oge F, Acar ECCE + IOL. Effect of intraocular lens and anterior capsule opening type on posterior capsule opacification. J Cataract Refract Syrg.1999 Aug;25(8);1140-6 9. Cataract A, Ozler SA, Mentes J. Tilt and decentration of bag-fixated intraocular lenses: a comparative study between capsulorhexis and envelope techniques.Doc ophthalmol. 1994;87(3):199-209 63 10. Colvard DM, Dunn SA, Intraocular lens centration with continuos tear capsulotomy. J Cataract Refract Surg. 1990 Nov;16(3):312-4 15. Liu Y, Li S. Continuos circular capsulorhexis in extracapsular cataract extraction. Zhonghua YanKe Za Zhi. 1995 Nov;31(6):437-9 11. Durig J., Zografos L.. Posterior capsule opacification and wrinkling in a case of capsular bag distension. Europe Journal of Ophthalmology. Vol 9 N1 1999:66- 67 16. Lu B, Shen Z. Measurement and research of posterior chamber intraocular lens tilt and decentration in vivo. Zhonghua bYan Ke Za Zhi. 1999 Jan;35(1):40-2 17. Ohmi S. Decentration associated with asymmetric capsular shrinkage and intraocular lens size. J Cataract Refract Surg. 1993 Sep;19(5):640-3 12. Hassen SO, Tetz MR, Solomon KD, Borup MD et al. Decentration of flexible loop posterior chamber intraocular lens in a series of222 postmorterm eyes. Ophthalmology. 1988 Mar;95(3):344-9 18. Oner FH, Durak I, Soylev M, Ergin M. Long-term results of various anterior capsulotomiesand radial tears on intraocular lens centration. Department of Ophthalmology, Dokuz Eylul University school of medicine, Izmir, Turkey. nihal@unimedya.net.tr 13. Holladay JT. Lens replacement - Optics of Aphakia and Pseudophakia. Yanoff: Ophthalmology. 1999. CD- ROM 14. Legler UF, Assia EI, Castaneda VE, Hoggatt JP, Apple DJ. Prospective experimental study of factors related to posterior chamber intraocular lens decentration. J Cataract Refract Surg. 1992 Sep; 18(5): 449-55 16 Saxby L, Rosen E, Boulton M. Lens epithelial cell proliferation, migration, and metaplasia following capsulorhexis. Br J Ophthalmol 1998;82:945-952 19. Wasserman D, Apple DJ., Castaneda VE., Tsai JC.. Anterior capsular tears and loop fixation of posterior chamber intraocular lenses. Ophthalmilogy. April 1991. 98(4): 425-431 64