Nghiên cứu kết quả ngắn hạn của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp rất cao tuổi

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 14 NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ NGẮN HẠN CỦA PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP RẤT CAO TUỔI Nguyễn Văn Tân*, Phạm Thị Thanh Tâm** TÓM TẮT Mở đầu: Những dữ liệu cho đối tượng bệnh nhân rất cao tuổi được can thiệp mạch vành qua da (CTMVQD) cho đến nay còn hạn chế và ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về kết quả của phương pháp CTMVQD trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) rất cao tuổi. Tiên lượng ngắn hạn ở bệnh nhân HCMVC rất cao tuổi được CTMVQD vẫn còn chưa rõ. Mục tiêu: Xác định kết quả ngắn hạn ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp từ 80 tuổi trở lên được can thiệp động mạch vành qua da. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 6 năm 2015, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu 180 bệnh nhân HCMVC cao tuổi điều trị nội trú được CTMVQD tại khoa Tim mạch Cấp cứu và Can thiệp, Bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh. Các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được chia thành hai nhóm: nhóm ≥80 tuổi (nhóm rất cao tuổi) có 79 bệnh nhân (43,9%), nhóm 60-79 tuổi (nhóm cao tuổi) có 101 bệnh nhân (56,1%). Nghiên cứu được thực hiện bằng phương pháp cắt ngang mô tả và theo dõi dọc. Kết quả: Các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá, tiền căn gia đình có bệnh mạch vành, tiền căn có can thiệp mạch vành trước đó không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm, trong khi đó tỷ lệ bệnh thận mạn ở nhóm bệnh nhân rất cao tuổi cao hơn nhóm bệnh nhân cao tuổi (49,4% so với 28,7% với p<0,005). Tỷ lệ thành công về mặt thủ thuật, thành công về mặt lâm sàng của phương pháp CTMVQD ở nhóm bệnh nhân rất cao tuổi lần lượt là 93,7% và 87,3%, sự khác biệt giữa 2 nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê. Tỉ lệ tử vong nội viện, các biến cố tim mạch nặng trong thời gian nằm viện cũng khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm tuổi. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong sau 30 ngày CTMVQD ở nhóm bệnh nhân rất cao tuổi nhiều hơn nhóm cao tuổi (8,9% so với 1%) và tỷ lệ biến chứng xuất huyết, suy tim trái cấp và tỷ lệ bệnh thận do thuốc cản quang sau can thiệp lần lượt là 13,9%; 19% và 12,7%, cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm cao tuổi. Kết luận: CTMVQD ở bệnh nhân rất cao tuổi có tỷ lệ thành công cao, kết quả ngắn hạn khả quan, tuy nhiên biến chứng xuất huyết, suy tim trái cấp và biến chứng bệnh thận do thuốc cản quang sau CTMVQD nhiều hơn nhóm cao tuổi. Từ khóa: kết quả ngắn hạn, hội chứng mạch vành cấp, can thiệp mạch vành qua da, rất cao tuổi ABSTRACT SHORT-TERM RESULTS OF PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION IN VERY ELDERLY PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME Nguyen Van Tan, Pham Thi Thanh Tam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 14 - 21 Background: Until now, the data of percutaneous coronary intervention (PCI) in very elderly patients with acute coronary syndrome is rare. There is no study about the PCI in very elderly Vietnamese patients. Short-term * Bộ môn Lão khoa – Đại học Y Dược TP.HCM, ** Bệnh viện 30-4 TP.HCM Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Văn Tân ĐT: 0903739273 Email: [email protected] Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 15 results of percutaneous coronary intervention in very elderly patients with acute coronary syndrome is not clear. Objective: To identify short-term results of percutaneous coronary intervention in very elderly patients with acute coronary syndrome. Subjects and methods: From January 2014 to June 2015, we have enrolled 180 elderly in-patients with acute coronary syndrome treated at the Department of Emergency and Cardiovascular Intervention, Thong Nhat hospital in Ho Chi Minh City. The patients were categoried into two groups: the group ≥80 years old (very elderly group) comprised 79 patients (43.9%), the group 60-79 years old (older group) comprised 101 patients (56.1%). This was descriptive, cross sectional and longitudinal research. Results: Risk factors for coronary disease consisted of hypertension, diabetes, dyslipidemia, smoking, history of coronary disease and PCI were not different between the two groups. The percentages of chronic kidney disease in very elderly patient group was higher (49.4% in comparision with 28.7%, p<0.005). Procedure and clinical success rates of PCI method in very elderly patients were 93.7% and 87.3%. In-hospital mortality and major adverse cardiac events (MACE) rates of very eldely patients were higher in comparision with older patients but this differences bettween two groups have no statistical significance. However, 30- day mortality after PCI in very elderly was higher than the older patient group (8.9% vs. 1%) and the rate of bleeding complications, acute heart failure and contrast induced nephropathy after PCI (13.9%; 19% and 12.7%, respectively) were higher than the older patient group statistically. Conclusions: PCI in the very elderly patients had a high success rate and short-term results was so good. However, the rate of bleeding, acute heart failure and contrast induced nephropathy complications after PCI were more than in the very elderly patient group. Key words: short-term results, acute coronary syndrome, percutaneous coronary intervention, very elderly MỞ ĐẦU Bệnh mạch vành rất phổ biến ở người cao tuổi, đặc biệt ở dân số rất cao tuổi. Theo thống kê tại Hoa Kỳ cho thấy 20 - 40% bệnh mạch vành ở người từ 80 tuổi trở lên. Các nghiên cứu gần đây trên thế giới chỉ ra xu hướng bệnh nhân rất cao tuổi bị HCMVC ngày được can thiệp mạch vành qua da nhiều hơn(9). Một số nghiên cứu nước ngoài đã cho thấy lợi ích của can thiệp mạch vành qua da trên bệnh nhân rất cao tuổi bị HCMVC, nhưng phần lớn các chứng cứ ở mức độ thấp(8). Tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng lớn lại có xu hướng thu nhận ít hay không thu nhận bệnh nhân rất cao tuổi. Vì thế những chỉ định can thiệp cho bệnh nhân rất cao tuổi hiện nay còn thiếu các cơ sở dữ liệu từ các thử nghiệm lớn. Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về tiên lượng sau CTMVQD trên bệnh nhân HCMVC rất cao tuổi. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp CTMVQD ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp từ 80 tuổi trở lên. Từ đó rút ra kinh nghiệm thực tiễn trong can thiệp động mạch vành qua da ở nhóm bệnh nhân này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 6 năm 2015 chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu 180 bệnh nhân HCMVC cao tuổi điều trị nội trú được can thiệp mạch vành qua da tại khoa Tim mạch Cấp cứu và Can thiệp - bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh. Các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được chia thành hai nhóm: nhóm ≥80 tuổi (nhóm rất cao tuổi) có 79 bệnh nhân (43,9%), nhóm 60-79 tuổi (nhóm cao tuổi) có 101 bệnh nhân (56,1%). Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện bằng phương pháp nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang mô tả và theo dõi dọc. Các bước tiến hành nghiên cứu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 16 Thăm khám lâm sàng và làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản (ECG, siêu âm tim, lipid máu, chức năng thận, chức năng đông máu). Chụp và can thiệp động mạch vành tại phòng thông tim bệnh viện Thống Nhất bằng máy chụp mạch máu số xóa nền AXIOM của hãng Siemen (Đức) với kỹ thuật chọc mạch qua da SELDINGER ở động mạch đùi hoặc quay. Tổng kết các số liệu về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương, kỹ thuật can thiệp, kết quả và biến chứng theo mẫu được thiết kế sẵn sau mỗi trường hợp chụp và can thiệp mạch vành qua da. Qui trình theo dõi sau thủ thuật Bệnh nhân được lưu tại phòng săn sóc đặc biệt của khoa Tim mạch trong vòng 24 giờ sau thủ thuật. Các xét nghiệm men tim và ECG được làm ngay sau tiến hành thủ thuật vào giờ thứ 6 và giớ thứ 24. Các xét nghiệm công thức máu và chức năng thận được làm ngày hôm sau. Định nghĩa các biến số Cách tính tổn thương động mạch vành (ĐMV) bằng phần mềm QCA cài đặt sẳn trong máy. Được gọi là tổn thương có ý nghĩa khi hẹp ≥ 50% đường kính thân chung ĐMV trái hoặc ≥ 70% đường kính của 3 nhánh chính ĐMV (động mạch xuống trước trái, động mạch vành mũ, động mạch vành phải). Các tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp, các biến số khác như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh thận mạn, suy tim trái cấp, bệnh thận do thuốc cản quang đều dựa theo các tiêu chuẩn chẩn đoán mới nhất hiện nay. Theo dõi bệnh nhân sau khi xuất viện Tất cả bệnh nhân sau khi xuất viện sẽ được theo dõi tại phòng khám bệnh viện Thống Nhất. Nếu bệnh nhân không tái khám thì chúng tôi sẽ liên hệ trực tiếp qua điện thoại. Toàn bộ bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu sẽ được chúng tôi trực tiếp gọi điện thoại để biết được tình trạng sống còn, lý do tái nhập viện và tử vong trong thời gian 30 ngày sau CTMVQD. Phân tích thống kê Các số liệu được trình bày dưới dạng tỷ lệ đối với biến định tính và trung bình ± độ lệch chuẩn, nếu phân bố không chuẩn: trung vị, giá trị tương ứng với 25% và 75% đối với biến định lượng. Dùng phép kiểm định chi bình phương (có hiệu chỉnh Fisher) để kiểm định sự khác biệt tỷ lệ giữa 2 nhóm của biến số định tính và phép kiểm định t-student cho 2 giá trị trung bình giữa 2 nhóm của biến số định lượng. Tất cả các phép kiểm đều được thực hiện bằng phần mềm SPSS 16.0 for Window. Y đức nghiên cứu Đây là nghiên cứu quan sát, không can thiệp vào quá trình điều trị, tất cả thông tin của bệnh nhân được giữ kín chỉ để phục vụ cho mục đích nghiên cứu và đề tài đã được thông qua Hội đồng Y đức của bệnh viện Thống Nhất. KẾT QUẢ Tăng huyết áp là YTNC thường gặp nhất ở cả 2 nhóm tuổi và chiếm tỷ lệ cao nhất (83,5% và 83,2%). Sự khác biệt về YTNC tim mạch của nhóm rất cao tuổi và nhóm cao tuổi không có ý nghĩa thống kê. Bệnh thận mạn là bệnh đi kèm thường gặp nhất ở cả 2 nhóm tuổi. Tỷ lệ bệnh thận mạn ở nhóm bệnh nhân rất cao tuổi cao hơn nhóm bệnh nhân cao tuổi (49,4% so với 28,7%), có ý nghĩa thống kê với p=0,005. Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ (YTNC) tim mạch Đặc điểm Nhóm rất cao tuổi (n=79) Nhóm cao tuổi (n=101) Giá trị p Tuổi trung bình (TB± SD) 83,1± 2,7 70,6± 5,0 <0,0001 Nam, n (%) 64 (45,7) 76 (75,2) 0,356 Béo phì (BMI>25), n (%) 12 (15,2) 27 (26,7) 0,062 Tăng huyết áp, n (%) 66 (83,5) 84 (83,2) 0,946 Đái tháo đường, n (%) 31 (39,2) 28 (83,2) 0,102 Hút thuốc lá, n (%) 17 (21,5) 26 (25,7) 0,108 Rối loạn lipid máu, n (%) 17 (21,5) 26 (25,7) 0,108 Bệnh thận mạn gđ 3-5, n (%) 39 (49,4) 29 (28,7) 0,005 COPD, n (%) 13 (16,5) 5 (5,6) 0,220 Tiền sử đột qụy, n (%) 10 (12,7) 9 (8,9) 0,417 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 17 Tiền sử NMCT, n (%) 12 (15,2) 9 (8,9) 0,193 Tiền sử CTMVQD, n (%) 10 (12,7) 8 (7,9) 0,293 Bảng 2. Tỷ lệ thành công về mặt thủ thuật và lâm sàng của phương pháp CTMVQD CTMVQD Nhóm rất cao tuổi n = 79 Nhóm cao tuổi n = 101 Giá trị p Có Không Có Không Thành công về mặt thủ thuật (%) 93,7 6,3 95,0 5,0 0,471 Thành công về mặt lâm sàng (%) 87,3 12,7 92,1 7,9 0,293 Kết quả nghiên cứu cho thấy ở nhóm rất cao tuổi có tỷ lệ thành công về mặt thủ thuật và lâm sàng của phương pháp CTMVQD cao, lần lượt là 93,7% và 87,3%. So sánh với nhóm cao tuổi, tỷ lệ thành công thủ thuật và lâm sàng ở nhóm rất cao tuổi thấp hơn (93,7% so với 95% và 87,3% so với 92,1%), tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Bảng 3. Biến cố tim mạch nặng trong thời gian nằm viện Biến cố Nhóm rất cao tuổi Nhóm cao tuổi p Tử vong, n (%) 5 (6,3) 1 (1,0) 0,880 NMCT sau PCI, n (%) 2 (2,5) 1 (1,0) 0,583 Đột quỵ não, n (%) 2 (2,5) 1 (1,0) 0,583 Tỷ lệ biến chứng tim mạch nặng của nhóm rất cao tuổi cao hơn nhóm cao tuổi. Tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện (tỷ lệ tử vong nội viện) bao gồm các trường hợp tử vong trong thời gian nằm viện và những trường hợp bệnh nặng xin về (xem như tử vong) của nhóm rất cao tuổi cao hơn nhóm cao tuổi (6,3% so với 1,0%), nguyên nhân tử vong trong thời gian nằm viện của nhóm bệnh nhân rất cao tuổi phần lớn là do sốc tim không hồi phục (bảng 3). Tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân NMCT cấp STCL cao hơn so với nhóm HCMV cấp KSTCL (12,1% so với 2,2%). Về biến chứng đột qụy, NMCT sau can thiệp chúng tôi ghi nhận có 2 trường hợp (2,5%). Tuy nhiên, sự khác biệt về tỷ lệ mắc những biến chứng này giữa 2 nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê. Chúng tôi không ghi nhân trường hợp nào phải phẫu thuật bắc cầu mạch vành (PTBCMV) cấp cứu vì biến chứng của CTMVQD ở cả 2 nhóm tuổi. Tỷ lệ biến cố tim mạch nặng (MACE) 30 ngày đầu CTMVQD ở nhóm rất cao tuổi cao hơn nhóm cao tuổi (13,9% so với 4,0%) với p = 0,016. Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận tử vong trong 30 ngày sau CTMVQD ở nhóm rất cao tuổi là 7 trường hợp (8,9%), nhóm cao tuổi là 1 trường hợp (1%). Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân NMCT cấp STCL rất cao tuổi cao hơn nhóm HCMV cấp KSTCL (12,1% so với 6,5%), nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (bảng 4). Bảng 4. Biến cố tim mạch nặng trong 30 ngày sau CTMVQD Biến cố Nhóm rất cao tuổi n = 79 Nhóm cao tuổi n = 101 P Tử vong, n (%) 7 (8,9) 1 (1,0) 0,022 NMCT sau PCI, n (%) 5 (5,3) 2 (2,0) 0,243 Đột qụy, n (%) 2 (2,5) 1 (1,0) 0,583 PTBCMV, n (%) 0 (0) 0 (0) - MACE, n (%) 11 (13,9) 4 (4,0) 0,016 Bảng 5. Biến chứng mạch máu do CTMVQD Biến chứng Nhóm rất cao tuổi n = 79 Nhóm cao tuổi n = 101 p Bóc tách ĐMV, n (%) 1 (1,3) 0 (0,0) 0,439 Thủng ĐMV 0 (0) 0 (0) - Tụ máu nơi chọc kim, n (%) 9 (11,4) 5 (5,0) 0,109 Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ghi nhận 1 trường hợp tử vong ở nhóm bệnh nhân rất cao tuổi do biến chứng bóc tách mạch vành trong quá trình CTMVQD, chiếm tỷ lệ 1,3%. Tỷ lệ tụ máu nơi chọc kim ở nhóm rất cao tuổi cao hơn so với nhóm cao tuổi (10,1% so với 5,0%). So sánh với nhóm cao tuổi, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Bảng 6. Biến chứng nội khoa Biến chứng Nhóm rất cao tuổi n = 79 Nhóm cao tuổi n = 101 p Suy tim trái cấp, n (%) 1 (19) 0 (7,9) 0,027 Biến chứng xuất huyết, n(%) 0 (13,9) 0 (5,0) 0,036 Bệnh thận do thuốc cản quang,n(%) 9 (12,7) 5 (3,0) 0,013 Tỷ lệ biến chứng suy tim trái cấp, xuất huyết và biến chứng bệnh thận do thuốc cản quang sau CTMVQD ở nhóm rất cao tuổi lần lượt là 19%, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 18 13,9% và 12,7%, cao hơn so với nhóm cao tuổi có ý nghĩa thống kê. BÀN LUẬN Yếu tố nguy cơ tim mạch và các bệnh lý đi kèm Bệnh nhân HCMVC rất cao tuổi với YTNC tim mạch cao và thường có nhiều bệnh lý đi kèm ảnh hưởng tới chỉ định thông tim cũng như kết quả điều trị. Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh lý đi kèm thường gặp nhất ở nhóm cao tuổi và rất cao tuổi là bệnh thận mạn. Tỷ lệ bệnh nhân rất cao tuổi có bệnh thận mạn cao hơn nhóm cao tuổi (49,4% so với 28,7% với p< 0,005). Tỷ lệ bệnh nhân rất cao tuổi có bệnh thận mạn trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như trong nghiên cứu của tác giả Oduncu V(9) ở Hà Lan nhưng khác với tỷ lệ bệnh thận mạn trong nghiên cứu của tác giả Moonen L và Ki HL(7) (2,1% và 4,1%) do tiêu chuẩn đánh giá bệnh thận mạn (dựa trên nồng độ creatinine > 2,1mg%), khác với nghiên cứu của chúng tôi. Trong thực hành lâm sàng, bệnh nhân rất cao tuổi thường bị từ chối can thiệp do có nhiều bệnh lý đi kèm vì đó là yếu tố dự báo kết cục xấu trong NMCT cấp ST chênh lên. Tuy nhiên, bệnh nhân rất cao tuổi với nhiều YTNC tim mạch lại nhận được lợi ích cao từ phương pháp CTMVQD. Vì vậy, khi bệnh nhân HCMVC rất cao tuổi nhập viện, cần được nhận biết và phân biệt rõ tình trạng có thể điều chỉnh được (đau ngực kéo dài, mức độ nặng của bệnh mạch vành, rối loạn huyết động cấp tính) và những nguy cơ không điều chỉnh được (rất cao tuổi, tổn thương cơ tim trước đó, rối loạn chức năng thận mạn tính, các bệnh lý đi kèm khác) để lựa chọn chiến lược điều trị thích hợp cho mỗi bệnh nhân. Tỷ lệ thành công (thủ thuật, lâm sàng) và biến chứng của phương pháp CTMVQD Trong thời gian 10 năm gần đây, với sự ra đời của nhiều stent mạch vành thế hệ mới, kỹ thuật can thiệp qua đường động mạch quay phổ biến hơn và những tiến bộ trong thuốc điều trị đã làm tăng tỷ lệ thành công và giảm tỷ lệ biến chứng của CTMVQD. Các nghiên cứu về CTMVQD ở bệnh nhân rất cao tuổi cho rằng những lợi ích đem lại nhờ những tiến bộ này thậm chí cao hơn ở bệnh nhân rất cao tuổi do họ có yếu tố nguy cơ nền cao(6). Tỷ lệ thành công về mặt thủ thuật và lâm sàng của phương pháp CTMVQD ở nhóm bệnh nhân rất cao tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi là khá cao. So với nhóm cao tuổi, tỷ lệ thành công thủ thuật và lâm sàng ở nhóm bệnh nhân rất cao tuổi thấp hơn (93,7% so với 95% và 87,3% so với 92,1%), nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ thành công của chúng tôi cũng gần tương tự với các tác giả khác như Behan M(1) là 94%, Poorhosseini H(5) là 93,6%, Ertan O(4) là 93,2%. Như vậy: “rất cao tuổi” không là yếu tố để quyết định không CTMVQD và chúng tôi ủng hộ cho quan điểm CTMVQD không nên bị từ chối vì lý do “rất cao tuổi” đơn thuần. Biến chứng nội viện của phương pháp CTMVQD ở bệnh nhân rất cao tuổi Mặc dù cao tuổi không là chống chỉ định của CTMVQD ở bệnh nhân bị HCMV cấp, tuy nhiên trong các hướng dẫn thực hành hiện nay đều cảnh báo bệnh nhân rất cao tuổi có nhiều nguy cơ biến chứng thủ thuật hơn. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về tỷ lệ tử vong nội viện bao gồm các trường hợp tử vong và những trường hợp bệnh nặng xin về (xem như tử vong) của nghiên cứu chúng tôi là 6,3% (5 bệnh nhân). Tỷ lệ tử vong ở nhóm NMCT cấp STCL trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự một số tác giả khác như Ki HL(6) ở Hàn Quốc là 11,4 %, tác giả Vecih Oduncu(11) ở Thổ Nhĩ Kỳ là 14,5 %. Trong nghiên cứu sổ bộ CTMVQD rút ra từ dữ liệu tim mạch quốc gia (National Cardiovascular Data registry - CathPCI registry) giữa năm 2001 và 2006, Singh và cộng sự cho thấy xu hướng tỷ lệ tử vong nội viện giảm ở nhóm bệnh nhân rất cao tuổi từ năm 2001 và 2006. Sự giảm tỷ lệ tử vong này có thể do sự kết hợp của việc chọn bệnh nhân được cải thiện, những tiến bộ của kỹ thuật can thiệp và sử dụng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 19 rộng rãi hơn các thuốc quanh thủ thuật dựa trên bằng chứng giúp cân bằng tốt hơn các nguy cơ của huyết khối và chảy máu. Tỷ lệ NMCT sau can thiệp, đột quỵ ở nhóm bệnh nhân rất cao tuổi không khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm cao tuổi. So sánh với kết quả nghiên cứu của tác giả Gerard Devlin(3) nghiên cứu trên 620 bệnh nhân rất cao tuổi thì tỷ lệ NMCT cấp và đột quỵ sau CTMVQD lần lượt là 0,8% và 0,9%, thì tỷ lệ NMCT do can thiệp và đột quỵ chúng tôi thấp hơn có lẽ do mẫu nghiên cứu của chúng tôi ít hơn. Bệnh nhân rất cao tuổi có tỷ lệ xuất huyết cao hơn so với nhóm cao tuổi (13,9% so với 5%), có ý nghĩa thống kê với p = 0,036. Tuy nhiên, sự khác biệt về tỷ lệ xuất huyết nặng giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê. So sánh với tác giả Gerard Devlin(3) nghiên cứu trên 620 bệnh nhân rất cao tuổi thì tỷ lệ xuất huyết nặng của chúng tôi thấp hơn (2,5% so với 7%), có lẽ do mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn. Ngược lại, so sánh với tác giả Ki HL(6) tại Hàn Quốc, thì tỷ lệ xuất huyết nặng của chúng tôi lại cao hơn (2,5% so với 0,3%). Sở dĩ có sự khác biệt này là do trong nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của tác giả Ki HL sử dụng định nghĩa về mức độ xuất huyết khác nhau(6) và trong nghiên cứu của chúng tôi có ít bệnh nhân NMCT cấp STCL hơn. Xuất huyết sau CTMVQD là biến chứng thường gặp nhất trên bệnh nhân rất cao tuổi do bệnh nhân có nhiều bệnh đi kèm, bao gồm bệnh lý xơ vữa nhiều cơ quan, tăng huyết áp, suy giảm chức năng thận và đường vào mạch máu thường từ động mạch đùi vì tình trạng huyết động không ổn định hoặc sốc khi nhập viện. Gần như toàn bộ các nghiên cứu đều chỉ ra rằng, vị trí đường vào động mạch liên quan đến biến chứng thủ thuật, đặc biệt là biến chứng xuất huyết ở bệnh nhân rất cao tuổi. Bệnh nhân rất cao tuổi dường như có nguy cơ xuất huyết cao hơn, thậm chí cả khi can thiệp chương trình. Sử dụng đường vào động mạch quay, đánh giá nguy cơ xuất huyết trước thủ thuật và có chiến lược sử dụng kháng đông theo hướng dẫn giúp làm giảm nguy cơ biến chứng xuất huyết ở bệnh nhân rất cao tuổi(12). Theo nghiên cứu hồi cứu của Rihal và cộng sự(12) tại Mayo Clinic gồm 7.586 bệnh nhân, tỷ lệ bệnh thận do thuốc cản quang mắc phải sau CTMVQD trong dân số chung là 3,3% và chạy thận nhân tạo là 0,3%. Tuy nhiên ở đối tượng nguy cơ cao (rất cao tuổi) thì tỷ lệ này lên đến 20%. Bệnh nhân rất cao tuổi có nguy cơ cao bị bệnh thận do thuốc cản quang sau CTMVQD, nhưng lý do thực sự chưa rõ ràng. Các nhà nghiên cứu cho rằng bệnh thận do thuốc cản quang hay gặp ở người cao tuổi do đa yếu tố, bao gồm chức năng lọc cầu thận, chức năng ống thận suy giảm do tích tuổi. Thêm vào đó, bệnh nhân cao tuổi nói chung và đặc biệt ở bệnh nhân rất cao tuổi có nguy cơ cao bị bệnh thận cản quang sau CTMVQD do tổn thương mạch vành phức tạp nên thường cần lượng cản quang nhiều hơn trong thủ thuật làm tăng nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang sau CTMVQD. Bệnh thận cản quang đã được biết là yếu tố tiên lượng tử vong ngắn hạn và cả tử vong dài hạn. Can thiệp cấp cứu và cao tuổi là những yếu tố nguy cơ của bệnh thận do thuốc cản quang. Nếu chủ động dùng ít thuốc cản quang hoặc kỹ thuật can thiệp tốt thì lượng thuốc cản quang sẽ ít hơn. Việc dự phòng bệnh thận do thuốc cản quang, đặc biệt cho bệnh nhân rất cao tuổi khi CTMVQD là cần thiết bao gồm bù đủ dịch, dùng lượng cản quang thấp nhất có thể, ngưng thuốc metformin, nonsteroide Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ bệnh thận do thuốc cản quang ở bệnh nhân rất cao tuổi cao hơn nhóm cao tuổi (12,7% so với 3%) có ý nghĩa thống kê, với p = 0,013. So sánh với các tác giả khác như Vecih Oduncu ở Thổ Nhĩ Kỳ thì tỷ lệ bệnh thận do thuốc cản quang trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn (12,7% so với 31%). Sự khác biệt này do trong nghiên cứu của Vecih Oduncu(9) phần lớn đối tượng can thiêp cấp cứu NMCT cấp STCL, còn trong nghiên cứu chúng tôi loại can thiệp chương trình chiếm tỷ lệ cao Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 20 hơn nên bệnh nhân được dự phòng biến chứng tốt hơn. Tỷ lệ biến cố tim mạch nặng (tử vong, NMCT, đột quỵ) trong 30 ngày sau CTMVQD Tỷ lệ tử vong 30 ngày sau CTMVQD ở bệnh nhân rất cao tuổi cao hơn nhóm cao tuổi (8,9% so với 1%, với p = 0,022). Lý giải một phần cho kết quả này là do bệnh nhân rất cao tuổi có tỷ lệ sốc tim khi nhập viện cao hơn (7,6% so với 3%). Trong nghiên cứu của tác giả L. Monen tại Hà Lan cho thấy tỷ lệ tử vong trong 30 ngày sau CTMVQD ở nhóm ≥ 80 tuổi cao hơn nhóm < 80 tuổi. Tuy nhiên, khi hiệu chỉnh theo tuổi thì tỷ lệ tử vong trong 30 ngày sau CTMVQD của nhóm rất cao tuổi không cao hơn nhóm trẻ tuổi hơn. Năm 2013, Tác giả Antonsen L và cộng sự đánh giá kết quả sau CTMVQD trên bệnh nhân HCMV cấp STCL rất cao tuổi qua nghiên cứu sổ bộ cho thấy tỉ lệ tử vong trong 30 ngày sau CTMVQD là 17,9%, trong khi đó tỷ lệ tử vong 1 năm sau CTMVQD là 27,2% và 5 năm sau CTMVQD là 41,1%. Bệnh nhân NMCT cấp STCL rất cao tuổi có tỷ lệ tử vong 30 ngày và 1 năm sau CTMVQD cao hơn so với bệnh nhân ở nhóm tuổi trẻ hơn, có lẽ do bệnh nhân rất cao tuổi có nhiều bệnh lý đi kèm và phần lớn có tiền sử bệnh tim thiếu máu cục bộ có rối loạn chức năng thất trái. Chính điều này dẫn đến tiên lượng kém hơn ở bệnh nhân NMCT cấp STCL được CTMVQD. Trong NMCT cấp STCL, so sánh với điều trị tiêu sợi huyết hoặc điều trị nội khoa bảo tồn, CTMVQD đã được chứng minh làm giảm tử vong cũng như biến chứng. Bệnh nhân NMCT cấp STCL rất cao tuổi thường có nhiều nguy cơ dẫn đến chống chỉ định với tiêu sợi huyết. Chỉ định tiêu sợi huyết trên bệnh nhân NMCT cấp STCL giảm dần theo tích tuổi. CTMVQD làm giảm tái thiếu máu cơ tim hơn so với tiêu sợi huyết 1 năm sau can thiệp và trong những năm theo dõi tiếp theo. Tỷ số nguy cơ - lợi ích của CTMVQD vượt trội hơn so với điều trị bằng tiêu sợi huyết ở bệnh nhân rất cao tuổi. Vì vậy, CTMVQD là lựa chọn phù hợp nhất cho chiến lược tái thông mạch máu ở bệnh nhân NMCT cấp STCL rất cao tuổi(2). Cao tuổi được xem như là 1 yếu tố nguy cơ độc lập dự đoán tử vong và biến chứng ở bệnh nhân HCMV cấp KSTCL. So với bệnh nhân trẻ tuổi hơn, bệnh mạch vành ở bệnh nhân rất cao tuổi thường có tổn thương mạch vành phức tạp, bệnh nhân có nhiều bệnh lý đi kèm hơn và dễ bị biến chứng sau CTMVQD hơn. Một phân tích gồm 18.466 bệnh nhân trong nghiên cứu GRACE (bệnh nhân rất cao tuổi chiếm 16%), cho thấy tỷ lệ biến chứng trong bệnh viện và 30 ngày sau CTMVQD (suy tim, tái thiếu máu cơ tim, chảy máu nặng và tử vong) thấp hơn ở bệnh nhân rất cao tuổi được CTMVQD so với nhóm điều trị nội khoa đơn thuần. Theo dõi đến thời điểm 6 tháng, tỷ lệ NMCT và biến cố tim mạch nặng thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm bệnh nhân rất cao tuổi được CTMVQD so với nhóm điều trị nội khoa. Phân tích hồi quy đa biến đã khẳng định lợi ích của CTMVQD trong các tiêu chí nghiên cứu chính (đột quỵ, tử vong và NMCT trong 6 tháng sau CTMVQD). Như vậy, đối với bệnh nhân HCMV cấp KSTCL rất cao tuổi, CTMVQD phối hợp với điều trị nội khoa đem lại lợi ích vượt trội so với điều trị nội khoa đơn thuần(12). KẾT LUẬN CTMVQD ở bệnh nhân rất cao tuổi có tỷ lệ thành công cao, kết quả ngắn hạn khả quan và tỷ lệ biến chứng chấp nhận được, vì thế “rất cao tuổi” không phải là yếu tố quyết định không can thiệp. Bệnh nhân rất cao tuổi có tổn thương mạch vành nặng và phức tạp, biến chứng xuất huyết, suy tim trái cấp và bệnh thận do thuốc cản quang sau CTMVQD nhiều hơn nhóm cao tuổi, do đó cần đặc biệt chú ý việc dự phòng các biến chứng này trước và sau CTMVQD. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Behan M, et al (2009), “PCI in octogenarians - our centre ‘real world’ experience”, Age and Ageing, 38(4), pp. 469 – 473. 2. Dangas GD, Singh HS (2010), “Primary percutaneous coronary intervention in octogenarians: navigate with caution”, Heart, 96, 813 – 814. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 21 3. Devlin G, Gore JM, Alliott J anf at al (2008), Management and 6- month outcomes in elderly and very alderly patients with high- risk non-ST-elevation acute coronary syndromes: The Global Registry of Acute Coronary Events, Eur Heart J 29(10): pp. 1275- 82. 4. Ertan O (2013). “Primary percutaneous coronary intervention in octogenarians”.Türk Kardiyol Dern Ars - Arch Turk Soc Cardiol; 41(4): 329 – 331. 5. Hamidreza P (2011), “Success Rate, Procedural Complications and Clinical Outcomes of Coronary Interventions in Octogenarians: a Case-Control Study”, J Teh Univ Heart Ctr, 6(3): 126 – 133 6. Jaber WA, et al (2005), “Application of evidence -based medical therapy is associated with improved outcomes after percutaneous coronary intervention and is a valid quality indicator”, J Am Coll Cardiol, 46m, 1473 – 1478. 7. Ki HL (2014), “Characteristics, In-Hospital and Long-Term Clinical Outcomes of Nonagenarian Compared with Octogenarian Acute Myocardial Infarction Patients”, Korean Med Sci, 29, 527 - 535. 8. McKellar SH, Brown ML, Frye RL, Schaff HV, Sundt TM 3rd (2008), “Comparison of coronary revascularization procedures in octogenarians: a systematic review and meta – analysis”, Nat Clin Pract Cardiovasc Med, 5(11), pp. 738 – 746. 9. Oduncu V, Erkol A and et al (2013), Comparison of early and late clinical outcomes in patients≥80 versus<80 years of age after successful primary angioplasty for ST segment elevation myocardial, Arch Turk Soc Cardiol, 41(4): 319-328. 10. Rajani R, et al (2011), “Evolving trends in percutaneous coronary intervention”, Br J Cardiol, 18, 73–76. 11. Rajani R, et al (2011), “Evolving trends in percutaneous coronary intervention”, Br J Cardiol, 18, 73–76. 12. Rihal CS, Kashani KB (2011), “Intravascular volume expansion before primary angioplasty for prevention of acute kidney injury: hydration or dilution? Circ Cardiovasc Interv, 4(5): pp.405-6. 13. Shanmugam VB (2015), “An overview of PCI in the very elderly”, Journal of Geriatric Cardiology, 12, 174−184. Ngày nhận bài báo: 18/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 19/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018