Nghiên cứu gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn dưới hướng dẫn siêu âm trong phẫu thuật chi trên

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 124 NGHIÊN CỨU GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY ĐƯỜNG TRÊN ĐÒN DƯỚI HƯỚNG DẪN SIÊU ÂM TRONG PHẪU THUẬT CHI TRÊN Nghiêm Thanh Tú*, Phùng Văn Việt*, Phạm Thị Thanh Vân* TÓM TẮT Mở đầu: Gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn là một trong những phương pháp vô cảm hiệu quả nhất cho các phẫu thuật ở chi trên. Sử dụng siêu âm hướng dẫn kim gây tê có thể làm giảm nguy cơ biến chứng tràn khí màng phổi hoặc chọc kim vào mạch máu đồng thời làm tăng hiệu quả vô cảm. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn dưới hướng dẫn siêu âm trong phẫu thuật chi trên. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu, 82 bệnh nhân ASA I,II tuổi từ h6 đến 66 được gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn dưới hướng dẫn siêu âm cho phẫu thuật chi trên tại Bệnh Viện 175 từ 05/2015 – 05/2016. Thuốc tê sử dụng là 20ml chirocain 0,5% pha adrenalin 1/200000. Ức chế cảm giác được đánh giá theo thang Vester – Andersen. Ức chế vận động được đánh giá theo thang Bromage cải biên.Thời gian tiềm phục, thời gian tác dụng trên cảm giác và vận động, tỉ lệ gây tê thành công, các biến chứng được theo dõi và đánh giá sau gây tê. Chúng tôi ghi nhận thêm một số yếu tố khác như thời gian thực hiện kỹ thuật, số lần đi kim và mức độ hài lòng của người bệnh. Kết quả: Tỉ lệ thành công là 100%. Thời gian tiềm phục trung bình và thời gian chờ liệt vận động trung bình là 5,47 ± 1,61 phút và 10,60 ± 1,45 phút, thời gian tác dụng là 11,35 ± 0,86 giờ, hồi phục vận động sau 11,81 ± 1,11 giờ, không có biến chứng nào được ghi nhận. Thời gian phẫu thuật dài nhất 120 phút, thời gian thực hiện kỹ thuật khoảng 5 phút, số lần đi kim trung bình là 1,1 lần. Bệnh nhân hài lòng và an tâm về phương pháp. Kết luận: Gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn dưới hướng dẫn siêu âm trong phẫu thuật chi trên đạt hiệu quả và tính an toàn cao. ABSTRACT RESEARCH ON ULTRASOUND-GUIDED SUPRACLAVICULAR BRACHIAL PLEXUS BLOCK IN PATIENS UNDERGOING UPPER LIMB SURGERY Nghiem Thanh Tu, Phung Van Viet, Pham Thi Thanh Van * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 3 - 2017: 124 - 129 Background: Supraclavicular brachial plexus block is one of the most effective anesthetic procedures for upper limb surgery. Ultrasound-Guided needle placement may reduce the risk of complications (pneumothorax, vascular puncture) and increase the accuracy of the block. Objectives: The aim of study was to evaluate the efficacy and safety of ultrasound-guided brachial plexus block in patients undergoing upper limb surgery. Methods: This study was carried out on 82 patients with ASA I, II, aged from 16 to 66 who were supraclavicular brachial plexus blocked with ultrasound - guided for upper limb surgery at 175 hospital from 05/2015 to 05/2016. The procedure was performed with 20ml chirocaine 0.5% mixed adrenaline 1/200000. The sensory block was evaluated by Vester - Andersen score. The motor block was evaluated by Modified Bromage * Bệnh viện Quân Y 175 Tác giả liên lạc: BS CKII Phùng Văn Việt ĐT: 0919508960 Email:vietphung.gmhs@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 125 score. Sensory and motor onset time, duration of the analgesia, motor recovery time, successful rate and complications were recorded and assessed. Time to perform the block, needle insert time, and patient’s satisfaction were also noted. Results: The successful rate was 100%. Mean sensory and motor onset time were 5.47 ± 1.61 minutes, 10.60 ± 1.45 minutes, duration of the analgesia was 11.35 ± 0.86 hours, motor recovery time was 11.81 ± 1.11 hours and there wasn’t any complications related to the procedure. The maximum duration of surgery was 120 minutes. Time to perform the block was approximately 5 minutes; mean needle insert time was 1.1 times. Patient's satisfaction was good or excellent. Conclusions: The results of this study demonstrate the efficacy and safety of the ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block for upper limb surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên xương đòn được chỉ định cho các phẫu thuật từ 1/3 giữa cánh tay đến ngón tay. Gây tê tại vị trí này đạt hiệu quả gây tê cao nhưng dễ xảy ra các biến chứng nguy hiểm như tràn khí màng phổi hay chọc kim và bơm thuốc vào mạch máu khi sử dụng các phương pháp gây tê kinh điển như chọc mò hay sử dụng máy kích thích thần kinh. Sử dụng siêu âm hướng dẫn kim gây tê có thể làm giảm nguy cơ biến chứng đồng thời làm tăng hiệu quả vô cảm. Trên thế giới, đã có nhiều báo cáo về sử dụng siêu âm hướng dẫn gây tê đám rối thần kinh cánh tay với hiệu quả và tính an toàn cao. Tuy nhiên các nghiên cứu ở Việt Nam chỉ là nhận xét bước đầu, cỡ mẫu nhỏ, báo cáo trường hợp nên chưa đánh giá được toàn diện và đầy đủ. Từ thực tiễn nêu trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm các mục tiêu sau: Mục tiêu tổng quát Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn dưới hướng dẫn siêu âm trong phẫu thuật chi trên. Mục tiêu chuyên biệt Xác định tỷ lệ gây tê thành công dựa vào tỷ lệ đạt chất lượng vô cảm từ mức tê trung bình trở lên theo phân độ Bromage. Xác định tỷ lệ các tai biến của phương pháp. Xác định vai trò của siêu âm đối với hiệu quả gây tê. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng 82 bệnh nhân được phân loại ASA I, ASA II, tuổi từ 16 đến 66 tuổi có chỉ định phẫu thuật ở chi trên từ 1/3 giữa cánh tay đến bàn tay tại Bệnh Viện Quân Y 175 từ tháng 05/2015 đến tháng 05/2016. Loại trừ các bệnh nhân có chống chỉ định gây tê đám rối thần kinh cánh tay. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, tiến cứu. Phương pháp tiến hành Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ. Chuẩn bị máy siêu âm hiệu SONOSITE, M-TUBO, hãng Fujifilm, đầu dò linear, tần số 5-12MHz. Kim gây tê SonoPlex Stim cannula, B-Braun 21Gx50mm. Thuốc tê Chirocaine (levopupivacaine-Abbott) nồng độ 0,5%, pha với adrenalin 1/200000. Bệnh nhân nằm ngửa, đầu quay về phía đối diện. Siêu âm hố trên đòn, xác định vị trí đám rối, các thân thần kinh, động mạch, xương sườn, màng phổi. Chọc kim trong bình diện siêu âm vào trung tâm đám rối, tiếp cận các thân thần kinh. Bơm thuốc tê vào đám rối (Nếu cần, di chuyển kim cho thuốc tê lan toàn bộ đám rối). Thể tích thuốc tê sử dụng là 20ml chirocain 0,5%. Bơm thuốc xong, rút kim và kết thúc kỹ thuật. Thu thập và xử lý số liệu. Sau khi tiêm thuốc tê, bệnh nhân được theo dõi ức chế cảm giác và vận động mỗi 1 phút trong vòng 15 phút đầu, sau đó cứ 3 phút Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 126 theo dõi một lần cho đến phút thứ 30. Trong mổ, bệnh nhân được ghi nhận chất lượng vô cảm qua từng thì phẫu thuật theo Bromage. Theo dõi tai biến biến chứng trong và sau mổ. Theo dõi hồi phục cảm giác, vận động 30 phút một lần sau mổ. Bệnh nhân được theo dõi điểm VAS, khi VAS > 3, sử dụng diclofenac 75mg. Nếu còn đau, thêm sufentanil 1mcg/kg. Sau 24 giờ, bệnh nhân ổn định chuyển về khoa lâm sàng tiếp tục điều trị. Phân tích và xử lý theo phương pháp thống kê y học trên phần mềm SPSS 16.0. Các biến số Biến số chính Tỷ lệ gây tê thành công: Tỷ lệ đạt mức tê có thể phẫu thuật mà không phải chuyển phương pháp vô cảm - mức tê trung bình trở lên theo thang Bromage (Tê tốt - hoàn toàn không đau. Tê khá - đau nhẹ nhưng chịu đựng được. Tê trung bình - đau nhiều phải cho thêm thuốc giảm đau. Tê kém - đau không chịu được phải chuyển phương pháp vô cảm). Biến số phụ Thời gian tiềm phục (sensory onset time): Tính từ khi tiêm thuốc tê xong đến khi bắt đầu mất cảm giác đau tại vùng phẫu thuật - mức 2 theo thang Vester – Andersen (Mức 0 - đau như bên không gây tê. Mức 1 - còn đau nhưng không bằng bên không gây tê. Mức 2 - có cảm giác như một vật tù chạm vào da. Mức 3 - không còn cảm giác). Thời gian chờ liệt vận động (motor onset time): Tính từ khi bơm thuốc tê xong đến khi bắt đầu liệt vận động - mức 1 thang Bromage cải biên (Mức 0 - vận động bình thường. Mức 1 - vận động cơ yếu nhẹ. Mức 2 - liệt hoàn toàn vận động). Thời gian tác dụng của thuốc tê: Tính từ khi mất cảm giác đau đến khi bắt đầu hồi phục cảm giác đau (mức 1 theo thang Vester – Andersen). Thời gian hồi phục hoàn toàn vận động: Tính từ khi bắt đầu liệt vận động đến khi vận động hồi phục hoàn toàn (mức 0 thang Bromage cải biên). Mức độ ức chế cảm giác theo Vester – Andersen: Đánh giá trên bốn dây thần kinh chính ở cẳng tay (thần kinh cơ bì, quay, trụ, giữa). Tỷ lệ tê sót các dây thần kinh: Đánh giá trên sáu dây thần kinh chính ở chi trên. Thời gian thực hiện kỹ thuật, bất thường giải phẫu của ĐRTKCT trên siêu âm, số lần đi kim, tỷ lệ tai biến biến chứng, mức độ hài lòng của bệnh nhân. Biến số khác: Vị trí phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, tuổi, giới, BMI, ASA, mạch, huyết áp, SpO2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung Bảng 1: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: 82 BN, tuổi nhỏ nhất 16, lớn nhất 66, TB: 33,2 ± 12,3 tuổi. Đặc điểm Số lượng % Nam/Nữ 66/16 80/20 ASA I/II 48/34 58,5/41,5 BMI (Gầy/ Bình thường/ Béo phì độ I) 9/60/13 11/73,2/15,9 Bảng 2: Đặc điểm phẫu thuật: Thời gian PT ngắn nhất 20 phút, dài nhất 120 phút. Đặc điểm Số lượng % PT kết xương/PT phần mềm 63/19 76,8/23,2 PT cánh tay/cẳng tay/bàn tay 7/50/25 8,5/61/30,5 Đánh giá kết quả vô cảm Bảng 3: Thời gian tiềm phục Thời gian (phút) Trung bình Tối thiểu Tối đa Thời gian tiềm phục 5,5 ± 1,6 3 10 Thời gian chờ liệt vận động 10,6 ± 1,5 8 14 Bảng 4: Thời gian tác dụng Thời gian (giờ) Trung bình Tối thiểu Tối đa Thời gian tác dụng 11,4 ± 1 10 13,5 Thời gian hồi phục vận động 13,8 ± 1,1 11 15 Bảng 5: Mức độ ức chế cảm giác theo Vester – Andersen Mức độ Mức 0 Mức 1 Mức 2 Mức 3 Tổng Số lượng BN 0 0 5 77 82 Tỷ lệ (%) 0 0 6 94 100 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 127 Nhận xét: Mức độ ức chế cảm giác đạt 100% từ mức 2 trở lên. Có 5 trường hợp (6%) còn cảm giác xúc giác ở thì rạch da. Bảng 6: Chất lượng vô cảm trong mổ theo Bromage và Tỉ lệ thành công Chất lượng vô cảm trong mổ Tốt Khá Trung Bình Kém Tổng Số lượng BN 82 0 0 0 82 Tỷ lệ (%) 100 0 0 0 100 Nhận xét: Tỷ lệ thành công đạt 100%, ở nhóm nghiên cứu. Bảng 7: Số lần đi kim: Số lần đi kim trung bình 1.1 lần (90/82) Số lần đi kim 1 2 3 Tổng Số bệnh nhân 75 6 1 82 Tỷ lệ (%) 91.46 7.32 1.22 100 Bảng 8: Thời gian thực hiện kỹ thuật gây tê : TB 4.78 ± 1.33 phút Thời gian (phút) 3 4 5 6 7 10 Tổng Số BN 16 12 39 10 2 3 82 Tỷ lệ (%) 19,5 14,6 47,6 12,2 3,7 2,4 100 Bảng 9: Sự hài lòng của bệnh nhân Mức độ hài lòng Rất hài lòng Khá hài lòng Hài lòng Không hài lòng Rất không hài lòng Tổng Số BN 80 0 2 0 0 82 Tỷ lệ (%) 97,6 0 2,4 0 0 100 Kết quả tê bỏ sót thần kinh Không có trường hợp nào tê bỏ sót thần kinh trên 6 dây TK chính. Bất thường giải phẫu Bao đám rối chia ngăn : 1, Mạch máu băng ngang đám rối : 3 trường hợp Tính an toàn của phương pháp Không ghi nhận bất cứ tai biến, biến chứng nào trong toàn bộ thời gian theo dõi. Sự thay đổi tần số tim, huyết áp trung bình, SpO2 không có ý nghĩa qua các thời điểm theo dõi. BÀN LUẬN Về kết quả vô cảm chung và tỷ lệ thành công Kết quả đánh giá chất lượng vô cảm chung theo phân độ Bromage, tê tốt gặp ở 82/82 trường hợp nghiên cứu (100%). Như vậy tỷ lệ gây tê thành công của nghiên cứu đạt 100%. Chan và CS(2) (2003) đã gây tê đường trên đòn dưới hướng dẫn siêu âm cho 40 trường hợp , tỷ lệ thành công là 95%. Tỷ lệ thành công chưa cao có thể do chất lượng hình ảnh của đời máy siêu âm thế hệ cũ và trình độ không đồng đều của người thực hiện kỹ thuật gây tê (1BS, 1NCS và 3NT). Tuy nhiên kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước gần đây đều có tỷ lệ thành công cao tương tự như nghiên cứu của chúng tôi Marhofer(7), năm 2010 (100%), Amine(1), năm 2010 (100%), Nguyễn Viết Quang(8), năm 2012 (100%), Đỗ Thị Hải(5), năm 2013 (100%). Tỷ lệ thành công cao trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu do chất lượng hình ảnh siêu âm và đối tượng nghiên cứu. Luyet C và CS, năm 2013, đã tiến hành nghiên cứu so sánh siêu âm và kích thích thần kinh trong gây tê ĐRTKCT. Tác giả kết luận rằng kỹ thuật gây tê dưới hướng dẫn siêu âm dễ thực hiện hơn kỹ thuật sử dụng máy kích thích thần kinh.Yuan(10), năm 2012, phân tích gộp gồm 16 thử nghiệm lâm sàng trên 1321 bệnh nhân, kết quả tỷ lệ thất bại khi gây tê dưới hướng dẫn siêu âm chỉ bằng 36% so với khi sử dụng máy kích thích thần kinh (RR: 0,36). Như vậy, mặc dù còn cần thêm nhiều nghiên cứu mới có thể khẳng định siêu âm là ưu thế hơn máy kích thích thần kinh trên trong gây tê ĐRTKCT, tuy nhiên sử dụng siêu âm cho ta hình ảnh trực quan về vị trí đám rối, kiểm soát được sự lan thuốc tê trong bao đám rối, rõ ràng là một kỹ thuật hiện đại, dễ thực hiện và đem lại hiệu quả gây tê cao. Về thời gian tiềm phục Thời gian tiềm phục của levobupivacain có thể rất khác nhau, tùy thuộc vào liều lượng, nồng độ, kỹ thuật gây tê, vị trí gây têThời gian tiềm phục trung bình trong nghiên cứu của Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 128 chúng tôi (5,5 ± 1,6 phút) không chênh lệch nhiều với Kaur (7,61 ± 1,0 phút) khi gây tê đường trên đòn. Tuy nhiên kết quả của các tác giả khác gây tê đường nách thời gian tiềm phục dài hơn, Uday Ambi (8,1 ± 0,7 phút), Crews. JC(4) (12,5 phút). Kỹ thuật gây tê dưới hướng dẫn siêu âm giúp điều khiển mũi kim tiếp cận và bơm thuốc tê gần vị trí thần kinh có thể sẽ góp phần rút ngắn thời gian tiềm phục của thuốc tê. Kết quả thời gian tiềm phục trong nghiên cứu của chúng tôi ngắn hơn có ý nghĩa so với các tác giả sử dụng kỹ thuật kích thích thần kinh. Về thời gian tác dụng Thời gian tác dụng trung bình là 11,4 ± 0,9 giờ, ngắn hơn so với Ilham (12,5 ± 3,3 giờ) Cox(3) (17,3 ± 5,3 giờ) có thể là do các tác giả khác sử dụng lượng thuốc tê lớn hơn (30ml) so với nghiên cứu của chúng tôi (20ml). Thời gian hồi phục vận động trung bình là 13,8 ± 1,1 giờ, ngắn hơn các tác giả khác Cox(3) (17,5 giờ), Liisananti (19,5 giờ), Uday Ambi (14,5 giờ). Chúng tôi nhận thấy đa số các phẫu thuật ở chi trên không cần nhiều liệt vận động, việc sử dụng thuốc tê gây liệt vận động kéo dài là không cần thiết. Mặt khác, các phẫu thuật ở chi trên thường có thời gian phẫu thuật trong vòng 1 đến 2 giờ (trừ các trường hợp vi phẫu), thời gian ức chế vận động kéo dài nhiều giờ sau phẫu thuật có thể ảnh hưởng đến việc thăm khám, đánh giá vận động sau mổ cũng như sinh hoạt của bệnh nhân. Trong trường hợp xảy ra các biến chứng như liệt thần kinh hoành một bên thì như chúng tôi đã bàn ở phần thuốc tê, sự giảm biên độ hô hấp kéo dài sẽ không tốt cho bệnh nhân. Chúng tôi nghĩ rằng việc chọn thuốc tê có thời gian tác dụng kéo dài nhưng ít liệt vận động có thể là lựa chọn hợp lý trong phẫu thuật chi trên. Về mức độ ức chế cảm giác theo phân độ của Vester – Andersen Ức chế cảm giác được chúng tôi tính trên cả bốn thần kinh chính ở cẳng tay, đó là các dây thần kinh cơ bì, dây thần kinh giữa, dây thần kinh quay và dây thần kinh trụ. Có 77 bệnh nhân (94%) đạt mức độ ức chế cảm giác ở mức 3 (ức chế hoàn toàn cảm giác), 5 trường hợp (6%) đạt mức độ ức chế cảm giác ở mức 2 (còn cảm giác xúc giác), phẫu thuật vẫn tiến hành bình thường mà không cần phải cho thêm thuốc giảm đau tĩnh mạch. Không có trường hợp nào còn cảm giác đau khi phẫu thuật (ức chế vô cảm ở mức 0 và mức 1). Về tỷ lệ tê sót thần kinh Tại thời điểm 30 phút sau gây tê, tất cả 6 thần kinh chính ở chi trên (thần kinh quay, trụ, giữa, cơ bì, bì cánh tay trong và bì cẳng tay trong) đều bị ức chế ở mức 2 thang Bromage cải biên (mất cảm giác hoàn toàn). Kết quả này phản ánh lợi thế của siêu âm ứng dụng trong gây tê vùng. Trong quá trình bơm thuốc tê, siêu âm giúp kiểm soát sự lan thuốc tê trong bao đám rối. Vùng thần kinh nào chưa được thuốc tê lan tới thì mũi kim gây tê sẽ được hướng vào đó để thuốc tê lan đều trong bao đám rối, tránh bỏ sót thần kinh. Bất thường giải phẫu ĐRTKCT trên hình ảnh siêu âm Chúng tôi gặp một trường hợp khá đặc biệt là đám rối chia thành ba ngăn và chúng tôi phải sử dụng ba mũi tiêm mới gây tê được toàn bộ đám rối. Có 3 trường hợp mạch máu băng ngang qua đám rối. Năm 2014, Kohli. S đã báo cáo trường hợp một nhánh của động mạch dưới đòn mà theo ông đó là động mạch vai sau băng ngang qua đám rối thần kinh cánh tay. Số lần đi kim: Số lần đi kim trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 1.1 lần. Việc hạn chế số lần đi kim đồng nghĩa với việc giảm nguy cơ tổn thương thần kinh. Liu, năm 2015 trong một nghiên cứu so sánh, gây tê ĐRTKCT đường trên đòn đã chỉ ra số lần đi kim trung bình ở nhóm sử dụng siêu âm (1.13 lần) giảm hai lần so với nhóm sử dụng máy kích thích thần kinh (2.4 lần). Về tai biến, biến chứng Trong các biến chứng mà chúng tôi theo dõi, không xảy ra bất kỳ biến chứng nào. Hai biến chứng đáng ngại nhất khi gây tê Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 3 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 129 đường trên đòn là chọc vào đỉnh phổi và bơm thuốc tê vào mạch máu. Ứng dụng siêu âm hướng dẫn kim gây tê đã góp phần hạn chế các biến chứng này. Gauss(6) năm 2014 nghiên cứu quan sát trên 6366 trường hợp gây tê ĐRTKCT hướng dẫn siêu âm. Tỷ lệ tràn khí màng phổi là 0.06% (Tỷ lệ được công bố khi chưa có hướng dẫn siêu âm là 0,2-0,7% nếu gây tê đường dưới đòn và 6,1% khi gây tê đường trên đòn). Về thời gian phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật ngắn nhất: 20 phút, dài nhất: 120 phút. Chúng tôi sử dụng chirocain 0.5% pha adrenalin, thời gian tác dụng theo lý thuyết từ 8 đến 10 giờ. Chính vì vậy các phẫu thuật trong mẫu nghiên cứu kéo dài trong vòng 120 phút ít ảnh hưởng đến hiệu quả vô cảm. Về kỹ thuật vô cảm Đa số tác giả chủ trương đặt đầu dò siêu âm ở hố trên đòn song song với xương đòn. Tuy nhiên chúng tôi nghĩ rằng đầu dò siêu âm nên đặt lệch với xương đòn 10 đến 15 độ. Tại góc độ này, chùm tia siêu âm vuông góc với động mạch dưới đòn cũng như các thân thần kinh và hình ảnh siêu âm sẽ rõ nét nhất. Mặt khác khi đặt đầu dò song song với xương đòn thì xương đòn có thể cản trở khi cần di chuyển đầu dò. Siêu âm dẫn đường kim gây tê tạo điều kiện cho việc gây tê với nhiều tư thế khác nhau. Tuy nhiên, bất kỳ một sự thay đổi tư thế nào như đầu cao, cánh tay dạng, so vaicũng có thể làm biến dạng hình ảnh của bao đám rối và làm cho bao đám rối ở sâu hơn so với bề mặt da. Điều này ít nhiều gây khó khăn cho việc xác định đám rối và đi kim gây tê. Năm 2013, Jae Gyok Song(9), nghiên cứu dò liều thuốc tê. Kết quả cho thấy chỉ cần 17ml mepivacain 1.5% là đảm bảo tỷ lệ thành công 95%. Chúng tôi dùng thể tích thuốc tê 20ml để hạn chế biến chứng liệt thần kinh hoành. Với thuốc tê chirocain có pha adrenalin thì biến chứng liệt hoành một bên kéo dài trong nhiều giờ sẽ gây cản trở hô hấp kéo dài và làm cho bệnh nhân rất khó chịu. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 82 trường hợp gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên xương đòn dưới hướng dẫn siêu âm cho phẫu thuật chi trên, chúng tôi rút ra kết luận sau: 1). Tỷ lệ thành công cao. 2). An toàn, không xảy ra tai biến. 3). Hướng dẫn siêu âm có thể góp phần làm tăng hiệu quả vô cảm: Thời gian tiềm phục ngắn, hạn chế thể tích thuốc tê, giảm tỷ lệ bỏ sót thần kinh, giảm số lần đi kim, bệnh nhân hài lòng về phương pháp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Amiri HR, Espandar R (2010), "Upper extremity surgery in younger children under ultrasound-guided supraclavicular brachial plexus block: a case series", J Child Orthop, 4 (4), pp. 315-319. 2. Chan VW, Perlas A, Rawson R, et al. (2003), "Ultrasound- guided supraclavicular brachial plexus block", Anesth Analg, 97 (5), pp. 1514-1517. 3. Cox CR, Checketts MR, Mackenzie N, et al. (1998), "Comparison of S(-)-bupivacaine with racemic (RS)- bupivacaine in supraclavicular brachial plexus block", Br J Anaesth, 80 (5), pp. 594-598. 4. Crews JC, Weller RS, Moss J, et al. (2002), "Levobupivacaine for axillary brachial plexus block: a pharmacokinetic and clinical comparison in patients with normal renal function or renal disease", Anesth Analg, 95 (1), pp. 219-223. 5. Đỗ Thị Hải, Vũ Văn Khâm (2013), "Bước đầu đánh giá kết quả của gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường trên đòn dưới hướng dẫn siêu âm tại bệnh viện Saint Paul Hà Nội", Y học thực hành, 860 (3), tr. 10-12. 6. Gauss A, Tugtekin I, Georgieff M, et al. (2014), "Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block", Anaesthesia, 69 (4), pp. 327-336. 7. Marhofer P, Eichenberger U, Stockli S, et al. (2010), "Ultrasonographic guided axillary plexus blocks with low volumes of local anaesthetics: a crossover volunteer study", Anaesthesia, 65 (3), pp. 266-271. 8. Nguyễn Viết Quang (2014), "Đánh giá kết quả bước đầu gây tê đám rối thần kinh cánh tay dưới hướng dẫn của siêu âm", Y học thực hành, 902 (1), tr. 21-25. 9. Song JG, Jeon DG, Kang BJ, et al. (2013), "Minimum effective volume of mepivacaine for ultrasound-guided supraclavicular block", Korean J Anesthesiol, 65 (1), pp. 37-41. 10. Yuan JM, Yang XH, Fu SK, et al. (2012), "Ultrasound guidance for brachial plexus block decreases the incidence of complete hemi-diaphragmatic paresis or vascular punctures and improves success rate of brachial plexus nerve block compared with peripheral nerve stimulator in adults", Chin Med J (Engl), 125 (10), pp. 1811-1816. Ngày nhận bài báo: 15/02/2017 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017