Hiệu quả giảm đau cấp sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước của Nefopam kết hợp Paracetamol

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 82 HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CẤP SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC CỦA NEFOPAM KẾT HỢP PARACETAMOL Đỗ Việt Nam*, Phan Tôn Ngọc Vũ** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Giảm đau có vai trò quan trọng trong phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước. Sự kết hợp giữa nefopam và paracetamol mang đến hiệu quả giảm đau với tác dụng đồng vận và có thể hiệu quả trong điều trị đau sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của nefopam kết hợp paracetamol trên bệnh nhân phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng, 60 bệnh nhân phẫu thuật chương trình nội soi tái tạo dây chằng chéo trước với gây tê tủy sống chia làm 2 nhóm: nhóm nefopam-paracetamol và nhóm paracetamol. Liều morphine, điểm đau VAS khi nghỉ và vận động được ghi nhận và so sánh giữa 2 nhóm tại các thời điểm sau phẫu thuật 1 giờ, 3 giờ, 6 giờ, 12 giờ và 24 giờ. Các biến chứng cũng được ghi nhận. Kết quả: Liều morphine ở nhóm nefopam-paracetamol thấp hơn nhóm chứng tại tất cả các thời điểm(p< 0,05). Điểm đau VAS khi nghỉ và vận động ở nhóm nefopam-paracetamol thấp hơn nhóm chứng tại các thời điểm 3 giờ, 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ. Không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê tại thời điểm 1 giờ. Không có biến chứng nào được ghi nhận. Kết luận: Kết hợp nefopam và paracetamol là phương pháp hiệu quả trong điều trị đau sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước. Từ khóa: nefopam-paracetamol, giảm đau, nội soi tái tạo dây chằng chéo trước ABSTRACT POST-OPERATIVE ACUTE ANALGESIC EFFECTIVENESS IN ARTHROSCOPIC ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION OF THE COMBINATION OF NEFOPAM WITH PARACETAMOL Do Viet Nam, Phan Ton Ngoc Vu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 22 - No 3- 2018: 82 - 86 Background: Analgesia has an important role in patient with arthoscopic arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction(ACLR). The combination of nefopam and paracetamol produces effective analgesia with synergistic interaction and may be effective for the treatment of pain after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Objectives: To evaluate the efficacy of post-operative of the combination of nefopam and paracetamol in patients with ACLR. Methods: Clinical Trial. A total of 60 patients scheduled to undergo ACLR under spinal anesthesia were divided into 2 groups: nefopam-paracetamol group, or paracetamol group. Dose of morphine, VAS pain score at rest and movement were collected and compared between 2 groups at 1 hour, 3 hour, 6 hour, 12 hour and 24 hour after surgery. Side effects were evaluated. Results: Dose of morphine in nefopam-paracetamol group was significantly lower than the control group at * Bệnh viện Quân y 7B ** Bệnh viện Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Đỗ Việt Nam, ĐT: 0979933661, Email: donamviet88@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 83 all-time points. VAS pain score at rest and movement of nefopam-paracetamol group was lower at 3 hour, 6 hour, 12 hour and 24 hour after surgery. There was no statistical significant difference at 1 hour. No side effect was noted. Conclusion: The combination of nefopam and paracetamol is an effective method of pain management in arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Keywords: nefopam-paracetamol, analgesia, anterior cruciate ligament reconstruction. ĐẶT VẤN ĐỀ Dây chằng chéo trước là dây chằng dễ bị ảnh hưởng bởi tổn thương khớp gối, đặc biệt thường gặp trong quá trình chơi thể thao. Với sự tiến bộ của y học, nhất là chuyên ngành chấn thương chỉnh hình, phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước là phương pháp điều trị hiệu quả. Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước là phẫu thuật có mức độ đau từ trung bình đến nặng(6). Việc kiểm soát đau đầy đủ sau phẫu thuật, đặc biệt là trong ngày đầu sau mổ, là vấn đề chung cần được quan tâm bởi phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê, bệnh nhân. Kiểm soát đau tốt giúp bệnh nhân sớm xuất viện, tập vận động sớm tránh các biến chứng như teo cơ, cứng khớp...giúp bệnh nhân nhanh chóng trở lại với cuộc sống hàng ngày. Có nhiều kĩ thuật và thuốc được phối hợp dùng để giảm đau sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước như : Nghiệm pháp làm lạnh, giảm đau toàn thân và kháng viêm( đường uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch), tiêm thuốc nội khớp, phong bế thần kinh ngoại vi như phong bế thần kinh đùi(1). Trong đó điều trị đau đa mô thức là phương pháp điều trị tối ưu(3,5). Nefopam, một thuốc giảm đau cơ chế trung ương không thuộc nhóm thuốc phiện, được sử dụng từ năm 1976, đã chứng minh được hiệu quả giảm đau và tính an toàn, hạn chế các tác dụng phụ của nhóm thuốc phiện cũng như nhóm NSAIDs(2,4). Nghiên cứu của Van Elstraete và cộng sự năm 2013 đã chứng minh kết hợp nefopam và paracetamol có tác dụng đồng vận trong giảm đau sau mổ các phẫu thuật có mức độ đau trung bình(9). Hiện tại, chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả giảm đau sau mổ của nefopam khi kết hợp với paracetamol trong giảm đau đa mô thức, đặc biệt trong phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục đích đánh giá hiệu quả giảm đau cấp sau mổ của nefopam kết hợp paracetamol trong phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước với các mục tiêu như sau: So sánh tổng lượng morphine trung bình sử dụng trong 24 giờ ở hai nhóm So sánh mức độ đau của 2 nhóm khi nghỉ và khi vận động dựa vào thang điểm đau VAS Xác định tỉ lệ tác dụng phụ và biến chứng của 2 nhóm. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được tiến hành dưới hình thức Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) không mù trên 60 bệnh nhân được chia đều ở 2 nhóm: nhóm nghiên cứu là nefopam- paracetamol, nhóm chứng sử dụng paracetamol. Phương pháp tiến hành Chuẩn bị bệnh nhân Khám tiền mê, cung cấp phiếu thông tin cho bệnh nhân. Các bước thực hiện Các bệnh nhân được tê tủy sống để mổ nội soi tái tạo dây chằng chéo trước với liều fentanyl là 20mcg và 10 – 12mg bupivacaine 0,5%. Ở phòng hậu phẫu, bệnh nhân được ghi nhận tri giác, đo mạch, huyết áp không xâm lấn, SpO2 mỗi giờ và sử dụng morphine 1mg/ml đường tĩnh mạch do bệnh nhân tự kiểm soát ở cả 2 nhóm(cài đặt bolus 1mg, khóa mỗi 10 phút, giới hạn 0,2 mg/kg mỗi 4 giờ, không liều nền). Tại thời điểm sau khi tê tủy sống 3 giờ: nhóm nghiên cứu sử dụng giảm đau Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 84 nefopam 20mg pha trong 100 ml NaCl 0,9% truyền tĩnh mạch trong 30 phút kết hợp với paracetamol 1g/100ml truyền tĩnh mạch, cách 6 giờ lập lại liều như trên. Còn ở nhóm chứng sử dụng paracetamol 1g/100ml truyền tĩnh mạch mỗi 6 giờ. Đánh giá hiệu quả của kết hợp nefopam- paracetamol bằng sự khác biệt liều morphine giữa 2 nhóm và mức độ đau VAS khi nghỉ ngơi và khi vận động gập gối 300 tại các thời điểm 1 giờ, 3 giờ, 6 giờ, 12 giờ và 24 giờ sau mổ. Ngoài ra các biến số liên quan đến tác dụng phụ cũng được thu thập như buồn nôn, nôn, ra mồ hôi, khô miệng, chóng mặt, mức độ an thần. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 11/2016 đến tháng 7/2017 chúng tôi ghi nhận được 60 bệnh nhân chia đều vào 2 nhóm: nhóm N: nefopam-paracetamol và nhóm C: paracetamol. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu Các biến định lượng được trình bày bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn, *: so sánh bằng kiểm định student (t-test), χ: so sánh bằng kiểm định chi bình phương. Bảng 1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu Đặc điểm Nhóm N Nhóm C p Tuổi (năm) 34 ± 11 36 ± 11 0,49 * Cân nặng (kg) 66,2±11,4 65,9 ± 10,5 0,92 * Chiều cao (cm) 167,6±7,4 166,7 ± 7,9 0,68 * Nam/nữ 24/6 23/7 0,9 χ Thời gian phẫu thuật (phút) 90,8 ± 23,6 90 ± 27,6 0,9 * ASA(I/II) 29/1 28/2 0,9 χ Nhận xét: Không có sự khác biệt về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, thời gian phẫu thuật, ASA ở hai nhóm. Hiệu quả giảm liều morphine sau phẫu thuật Bảng 2. Lượng morphine sử dụng trong 24 giờ Nhóm N Nhóm C p (t-test) Morphine (mg) 6,9 ± 2,5 17,8 ± 3,8 P < 0,001 Lượng morphine sử dụng trong 24 giờ sau mổ ở nhóm sử dụng nefopam kết hợp paracetamol thấp hơn khoảng 11 mg (61%) so với nhóm chứng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Hiệu quả giảm đau khi nghỉ ngơi và vận động sau phẫu thuật 24 giờ 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 1 giờ 3 giờ 6 giờ 12 giờ 24 giờ Đ iể m đ a u V A S Nhóm N Nhóm C Biểu đồ 1. Điểm đau VAS khi nghỉ tại các thời điểm sau phẫu thuật Điểm đau khi nghỉ ở giờ 1 sau mổ ở 2 nhóm không có sự khác biệt. Điểm đau khi nghỉ ở giờ 3, 6, 12, 24 sau mổ ở nhóm nefopam thấp hơn nhóm không dùng nefopam. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 85 Biểu đồ 2. Điểm đau VAS khi vận động gập gối 300 tại các thời điểm sau phẫu thuật Điểm đau khi vận động khớp gối 300 ở giờ 1 sau mổ ở 2 nhóm không có sự khác biệt. Điểm đau khi vận động khớp gối 300 ở giờ 3, 6, 12, 24 sau mổ ở nhóm nefopam thấp hơn nhóm không dùng nefopam. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Các tác dụng phụ Các tác dụng phụ ở hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Ở nhóm nghiên cứu có mức độ an thần thấp hơn nhóm chứng tại các thời điểm. BÀN LUẬN Hiệu quả giảm liều morphine sau phẫu thuật 24 giờ Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với nghiên cứu của các tác giả Mimoz(7), Du Manoir(1), Evans(2). Tuy nhiên lượng morphine trung bình sử dụng sau phẫu thuật trong 2 nhóm nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu trên là do: cân nặng trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với cân nặng trung bình của bệnh nhân trong các nghiên cứu trên được thực hiện ở nước ngoài. Cách thức sử dụng morphine sau phẫu thuật khác nhau. Trong các nghiên cứu khác, morphine được cho từng liều khi VAS > 3 bởi nhân viên y tế hoặc tiêm tĩnh mạch ngắt quãng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, morphine được sử dụng qua máy bơm tiêm điện do bệnh nhân chủ động kiểm soát đau (PCA). Các thuốc giảm đau cơ bản sau phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi gồm 2 loại thuốc là paracetamol và nefopam. Trong khi các nghiên cứu khác chỉ có 1 loại thuốc hoặc không có. Loại phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi ít xâm lấn hơn so với các nghiên cứu trên. Hiệu quả giảm đau khi nghỉ và vận động sau phẫu thuật 24 giờ Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với 2 nghiên cứu của Mimoz(7) và Evans(2) tuy nhiên điểm đau VAS ở thời điểm 1 giờ sau phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt có thể là do tác dụng của tê tủy sống. Các tác dụng phụ Trong nghiên cứu của chúng tôi mức độ an thần ở nhóm nefopam thấp hơn nhóm chứng do sử dụng lượng morphine thấp hơn. Các tác dụng phụ của nefopam như đã biết bao gồm nhịp tim nhanh, chóng mặt, ra mồ hôi, buồn nôn, nôn, khô miệng. Tuy nhiên tỉ lệ các tác dụng phụ trong nghiên cứu này còn thấp, sự khác biệt Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 86 không có ý nghĩa thống kê. Chúng tôi cho rằng việc sử dụng liều nefopam 20mg pha với 100 ml NaCl 0,9% truyền tĩnh mạch chậm trong 30 phút đã làm giảm các tác dụng phụ này. KẾT LUẬN Kết hợp nefopam và paracetamol làm giảm 61% tổng liều morphine sử dụng trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật và có hiệu quả giảm đau khi nghỉ và khi vận động so với nhóm chứng với các tác dụng phụ gặp với tỉ lệ thấp. Qua đó có thể thấy hiệu quả và tính an toàn của nefopam kết hợp paracetamol sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Du Manoir B, Aubrun F, et al. (2003) “Randomized prospective study of the analgesic effect of nefopam after orthopaedic surgery” Br J Anaesth 91: p.836-841. 2. Evans MS, Lysakowski C, Tramer MR (2008). “Nefopam for the prevention of postoperative pain: quantitative systematic review” Br J Anaesth 101: p.610-617 3. Expert panel guideline (2008) “Postoperative pain management in adults and children” Annales Fracaises d’ Anesthesie et de reanimation 28: p.403-409. 4. Girard P, Chauvin M, Verleye M (2016) “Nefopam analgesia and its role in multimodal analgesia: A review of preclinical and clinical studies” Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology 43: p.3-12. 5. Kehlet H et al.(1993) “The value of “multimodal” or “balanced analgesia” in postoperative pain treatment” Anesth Analg 77: p.1048-1056 6. Levy DM, et al (2015) “Perioperative pain and swelling control in anterior cruciate ligament reconstruction” Oper Tech Sports Med 24: p.21-28 7. Mimoz O et al.(2001) “Analgesic efficacy and safety of nefopam vs propacetamol following hepatic resection” Anaesthesia 56: p.520-525. 8. Tramoni et al. (2003) “Morphine-sparing effect of nefopam by continous intravenous injection after abdominal surgery by laparoscopy” Eur J Anesthesiol 20: p.990-992. 9. Van Elstraete AC et al. (2013) “Median effective dose (ED50) of paracetamol and nefopam for postoperative pain: Isobolographic analysis of their antinociceptive interaction” Minerva Anestesiol 79: p.232 – 239. Ngày nhận bài báo: 17/01/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/02/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/05/2018