Khảo sát mối tương quan giữa chụp mạch huỳnh quang và chụp cắt lớp cố kết quang học trong bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Mắt 77 KHẢO SÁT MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA CHỤP MẠCH HUỲNH QUANG VÀ CHỤP CẮT LỚP CỐ KẾT QUANG HỌC TRONG BỆNH THOÁI HÓA HOÀNG ĐIỂM TUỔI GIÀ Võ Thị Hoàng Lan**, Phạm Ngọc Hạnh* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát mối tương quan giữa chụp mạch huỳnh quang (CMHQ) và chụp cắt lớp cố kết quang học (OCT) trong bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già (THHĐ tuổi già) Phương pháp: Nghiên cứu mô tả, cắt ngang có phân tích. Số liệu được thu thập từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 6 năm 2015 tại Bệnh Viện Mắt TP. Hồ Chí Minh, gồm 62 bệnh nhân với 90 mắt được chẩn đoán THHĐ tuổi già. Bệnh nhân được khám lâm sàng sau đó CMHQ và OCT. Kết quả: Tuổi trung bình 66,29 ± 9,1 năm, tỷ lệ nam: nữ là 1: 1,14. Độ nhạy và độ chuyên của OCT trong việc phát hiện THHĐ tuổi già lần lượt là 89% và 68%. Trong chẩn đoán tân mạch hắc mạc (CNV), OCT có độ nhạy và độ chuyên là 83,3% và 94,3%. Kết luận: OCT không thể thay thế hoàn toàn CMHQ trong chẩn đoán THHĐ tuổi già và xác định thành phần của tân mạch hắc mạc. Tuy nhiên OCT đóng vai trò như một công cụ sàng lọc hướng đến chỉ định CMHQ. Từ khóa: thoái hóa hoàng điểm tuổi già, tân mạch hắc mạc, OCT, chụp mạch huỳnh quang. ABSTRACT CORRELATIONS OF FLUORESCEINE ANGIOGRAPHY AND OPTIC COHERENCE TOMOGRAPHY (OCT) IN THE DIAGNOSIS OF AGE- RELATED MACULAR DEGENERATION Vo Thi Hoang Lan, Pham Ngoc Hanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - Supplement of No 1 - 2016: 77 - 81 Purpose: To access the correlations of fluorescein angiography (FA) and optical coherence tomography (OCT) in the diagnosis of age- related macular degeneration (AMD). Methods: Cross- section and correlation analysis. The study was performed at Eye’s Hospital in Ho Chi Minh City from October 2014 to June 2015. There were 62 patients with 90 eyes diagnosed AMD. OCT lines scan was performed over FA in eyes clinically diagnosed AMD. Result: The mean age of 62 patients was 66.29 ± 9.1 years. Male: Female ratio was 1: 1.14. The sensitivity and specificity of OCT for detecting AMD was 89% and 68% respectively. For detecting choroidal neovascularization (CNV), the sensitivity and specificity of OCT alone was 83.3% and 94.3%. Conclusion: OCT cannot at present replace FA in accurately AMD and CNV component. However, this imaging method may have a role as a screening tool to help priorities FA requests. Keywords: age- related maculer degeneration, choroidal neovascularization, optical coherence tomography, fluorescein angiography. ĐẶT VẤN ĐỀ Thoái hóa hoàng điểm tuổi già (THHĐ tuổi già) là bệnh do tích tụ các chất chuyển hóa ở hoàng điểm. Ở giai đoạn sớm, drusen và rối loạn sắc tố là chủ yếu. Giai đoạn muộn đặc trưng bởi thể khô và thể ướt kèm tân mạch * Bộ môn Mắt Đại học Y Dược TPHCM ** Bệnh viện Đa Khoa Tỉnh Đồng Nai Tác giả liên lạc: BS Phạm Ngọc Hạnh ĐT: 0947995904 Email hanhphamvc@gmail.com: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 78 hắc mạc (CNV). THHĐ tuổi già gây rối loạn thị giác như nhìn mờ trung tâm cuối cùng dẫn đến mù(14). Dân số người cao tuổi trên thế giới nói chung, Việt Nam nói riêng ngày càng gia tăng nên nhu cầu chăm sóc y tế cho người cao tuổi ngày càng tăng. Việc chẩn đoán sớm, điều trị sớm bệnh này ở những giai đoạn có thể điều trị được nhằm cải thiện thị lực cho bệnh nhân, nâng cao chất lượng cuộc sống, giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán THHĐ tuổi già là chụp mạch huỳnh quang(14). Tuy nhiên, chụp mạch huỳnh quang (CMHQ) là phương tiện chẩn đoán xâm lấn do bơm thuốc vào tĩnh mạch với nhiều biến chứng nguy hiểm như: dị ứng, sốc phản vệ, ảnh hưởng xấu trên bệnh nhân suy thận và có bệnh lý tim mạch. Do đó, rất nhiều bệnh nhân cao tuổi có chống chỉ định với chụp mạch huỳnh quang. Trong khi đó, chụp cắt lớp cố kết quang học (OCT) được xem như xét nghiệm không xâm lấn, thời gian thực hiện nhanh nên bệnh nhân không thấy khó chịu, dễ dàng chỉ định trên nhiều bệnh nhân, và có thể làm nhiều lần để theo dõi. Lần đầu tiên được mô tả bởi Huang và cộng sự vào năm 1991, bằng kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới OCT có khả năng cung cấp hình ảnh cắt ngang của lớp võng mạc thần kinh cảm giác với độ phân giải cao. Với sự ra đời của các thế hệ OCT có độ phân giải càng cao nên OCT được xem như một công cụ có ích trong chẩn đoán cũng như theo dõi, điều trị bệnh lý hoàng điểm.Trong những năm gần đây, chất chống tân mạch trở thành lựa chọn điều trị cho tất cả các sang thương tân mạch hắc mạc dưới hoàng điểm nên việc chẩn đoán THHĐ tuổi già có nhiều thay đổi. Một số bác sĩ có khuynh hướng chỉ dựa vào thị lực và OCT để chẩn đoán và điều trị THHĐ tuổi già do OCT dễ làm và có kết quả nhanh hơn CMHQ. Chính vì vậy, khi khảo sát mối tương quan giữa CMHQ và OCT, ngoài việc giúp chúng ta có cái nhìn tổng quan về THHĐ tuổi già, còn giúp các nhà lâm sàng lựa chọn kỹ thuật phù hợp cho từng bệnh nhân. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát mối tương quan giữa chụp mạch huỳnh quang và chụp cắt lớp cố kết quang học trong bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân đến khám tại phòng khám và được cho làm OCT và CMHQ. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, cắt ngang có phân tích. Tiêu chuẩn chọn mẫu Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là THHĐ tuổi già. Đáy mắt soi được với các thành phần của võng mạc, có khả năng hợp tác để đo thị lực, và địa chỉ cư trú ổn định. Các bước nghiên cứu Mỗi bệnh nhân có bảng thu thập số liệu, ghi nhận từ hồ sơ bệnh nhân: họ tên, tuổi giới, nghề nghiệp, tiền căn (hút thuốc lá, cao huyết áp, đã phẫu thuật đục thủy tinh thể). Chẩn đoán lâm sàng dựa vào các triệu chứng sau: giảm thị lực, ám điểm, biến dạng hình, dùng lưới Amsler để kiểm tra. Thị lực đo bằng bảng snellen 5m. Nhỏ dãn đồng tử bằng Mydriacyl P và tiến hành khám đáy mắt và ghi nhận các tổn thương có thể thấy được. Bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng THHĐ tuổi già ssau đó khám nội để tiến hành CMHQ, OCT, chọn chế độ chụp “Macular Cube 518 x 128”. Chỉ chọn những hình ảnh chụp với tín hiệu tốt trên 5/10 vào mẫu nghiên cứu Xử lý và phân tích số liệu Dữ liệu sẽ được nhập, phân tích và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân THHĐ tuổi già Tuổi trung bình của nghiên cứu là 66,29 ± 9,1 năm, nhỏ nhất là 41 tuổi và lớn nhất là 84 tuổi. Tỷ lệ nam: nữ 1: 1,14, sự khác biệt tỷ lệ nam: nữ không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Manjunath(11) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Mắt 79 Yếu tố nguy cơ cao huyết áp chiếm hút thuốc lá phẫu thuật đục thủy tinh thể, kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Mai Đăng Tâm(10) và Cackett(3). Thị lực trung bình 0,25, đa số các bệnh nhân đều trong nhóm thị lực giảm trung bình đến mù thực tế. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với tác giả Manjunath(11). Đặc điểm tổn thương trên CMHQ CNV ẩn chiếm tỷ lệ cao nhất 38,9%, teo dạng bản đồ chiếm tỷ lệ thấp nhất 7,8%. Sự khác biệt giữa các hình thái tổn thương có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Các hình thái của CNV trên CMHQ ở nghiên cứu hiện tại có bong BMST sợi mạch chiếm tỷ lệ cao nhất 32,3%, thấp nhất là CNV tối thiểu kinh điển 20%. Do đó tỷ lệ CNV ẩn cao hơn kinh điển. Kết quả của chúng tôi cũng gần giống như kết quả của Kang (2014)(7) tỷ lệ CNV ẩn: CNV kinh điển là 40%: 35% và Wilde (2015)(15) tỷ lệ CNV ẩn: CNV kinh điển là 46,4%: 33,5%. CNV nằm dưới hoàng điểm chiếm tỷ lệ cao nhất 60%, thấp nhất là CNV ở ngoài hoàng điểm 16,9%. Sự khác biệt giữa các vị trí tổn thương có ý nghĩa thống kê p< 0,001. CNV là do các chồi mạch máu ở mao mạch hắc mạc tạo thành.Tân mạch được chia thành hai loại. Loại 1: Tân mạch ẩn có mạch máu ở giữa mao mạch hắc mạc và BMST. Loại 2: Tân mạch kinh điển, mạch máu phát triển giữa lớp BMST và võng mạc cảm thụ. Trong quá trình phát triển, tân mạch loại 2 có thể gây ra nhiều nếp nhăn ở BMST. Nếu hàng rào máu võng mạc ngoài bị phá vỡ do quá trình bệnh lý thì điểm dò từ tân mạch ẩn có thể qua lớp BMST và lan vào trong khoang dưới võng mạc hoặc võng mạc cảm thụ và chuyển thành tân mạch kinh điển(4). Việc chẩn đoán phân biệt CNV ẩn và CNV kinh điển rất quan trọng trong chỉ định điều trị laser vì laser quang động chỉ được chỉ định cho CNV chủ yếu kinh điển hoặc CNV ẩn đơn thuần. Nhiều CNV ẩn đơn thuần mà không đang diễn tiến thì vẫn được theo dõi chứ chưa có chỉ định laser. Nhìn chung, chỉ định điều trị chỉ được xem xét trong các trường hợp bệnh đang tiến triển, mất thị lực, các sang thương gia tăng kích thước hoặc xuất huyết (1,6) Đặc điểm tổn thương trên OCT CNV ẩn chiếm tỷ lệ cao nhất 31,1%, teo dạng bản đồ chiếm tỷ lệ thấp nhất 5,6%.Sự khác biệt giữa các hình thái tổn thương có ý nghĩa thống kê p < 0,05. Biểu đồ 1 Tỷ lệ các hình thái tổn thương trên OCT OCT có thể phát hiện những thay đổi nhỏ ở hình ảnh các lớp võng mạc và khoang dưới võng mạc, cho phép đánh giá các thay đổi cấu trúc giải phẫu võng mạc một cách chính xác nhằm phục vụ cho việc theo dõi và điều trị các sang thương tân mạch. CNV kinh điển chủ yếu là mô dưới võng mạc (93,3%) và dịch dưới võng mạc (100%) còn CNV ẩn chủ yếu là bong BMST (100%) và dịch dưới võng mạc (85,7%). OCT đặc biệt có ích trong việc xác định vị trí và các mức độ CNV (trong võng mạc, dưới võng mạc và dưới BMST), các thành phần khác đi kèm với CNV (máu, dịch, sắc tố, và mô sợi)(5). Boltz (2008) sử dụng OCT để đánh giá định tính và định lượng các sang thương THHĐ tuổi già trong quá trình điều trị bằng thuốc chống tân mạch (anti VEGF) và kết luận rằng OCT có thể cho thấy sự thay đổi hình ảnh võng mạc trong hầu hết các trường hợp sau khi tiêm thuốc. (1) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 80 Mối tương quan giữa chụp mạch huỳnh quang và chụp cắt lớp cố kết quang học trong bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già Bảng 1 Tổn thương hoàng điểm trên chụp mạch huỳnh quang và OCT Chẩn đoán trên CMHQ Chẩn đoán trên OCT N % N % CNV kinh điển 30 33,3% 27 30% CNV ẩn 35 38,9% 28 31,1% Bong BMST 8 8,9% 20 22,2% Teo dạng bản đồ 7 7,8% 5 5,6% Drusen 10 11,1% 10 11,1% Tổng 90 100 90 100 Khi quan sát CNV kinh điển trên CMHQ thì trên OCT là khối tăng phản xạ dưới võng mạc kèm dịch trong hoặc dưới võng mạc. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 ca trên OCT là CNV kinh điển thì trên CMHQ là CNV ẩn. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu Mokwa (2013) (12), tác giả quan sát có 35 trường hợp khối tăng phản xạ dưới võng mạc trên OCT nhưng trên CMHQ chỉ có 25 ca CNV kinh điển và 5 trường hợp CNV ẩn. Giải thích trường hợp này theo Mokwa là do OCT chỉ cung cấp thông tin về độ phản xạ và sự phân bố trục của các cấu trúc khác nhau do đó khối tăng phản xạ dưới võng mạc không phải luôn là CNV kinh điển mà còn có thể do những chất dưới võng mạc nhưng mức độ tương quan yếu hơn như xuất huyết, mảnh vỡ của tế bào cảm thụ quang, mô sẹo,. Ngoài ra có có 5 ca trên CMHQ là CNV ẩn thì trên OCT là CNV kinh điển. Giải thích cho trường hợp này theo Mokwa(12) cho rằng tổn thương từ tân mạch phát triển dưới lớp BMST một thời gian dài và phá vỡ lớp BMST rò rỉ dịch vào khoang dưới võng mạc, tạo thành màng tân mạch cổ điển hoặc sẹo che lấp bên trên, do đó rò từ tân mạch ẩn không biểu hiện trên chụp mạch huỳnh quang. Khi tổn thương trên CMHQ là CNV ẩn, thì trên OCT quan sát được khối tăng phản xạ dưới BMST và bong BMST. Nhưng có 5 ca trên OCT là bong BMST nhưng FA lại không thấy CNV ẩn. Theo Mokwa (11) là do các sang thương của CNV như mô sẹo hoặc CNV kinh điển che phủ màng CNV ở khoang dưới dưới BMST nên CNV ẩn không được phát hiện trên CMHQ Bảng 2 Độ nhạy và độ chuyên của OCT trong việc phát hiện THHĐ tuổi già, CNV Độ nhạy (95% CI) Độ chuyên (95% CI) Giá trị tiên đoán dương (95% CI) Giá trị tiên đoán âm (95% CI) THHĐ tuổi già 89% 68% 90,3% 83,3% CNV 83,3% 94,3% 92,6% 86,8% Nếu chỉ dùng OCT thì không thể chẩn đoán được 100% các sang thương của THHĐ tuổi già và CNV. Do cả hai cung cấp hình ảnh khác nhau về bệnh học võng mạc nên có sự khác nhau về hình ảnh tổn thương hoàng điểm giữa CMHQ và OCT.CMHQ cho biết về sự tăng trưởng của mạch máu mới và hàng rào máu võng mạc trong khi đó OCT chỉ có thể biết thông tin về những thay đổi bệnh học như sự hiện diện các nang hoặc khoảng trống ở võng mạc. Mặc dù OCT có độ nhạy và độ chuyên cao trong việc phát hiện CNV nhưng OCT không thể thay thế hoàn toàn CMHQ trong chẩn đoán và điều trị bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già, (13,15). Đặc biệt CMHQ có ích trong việc chẩn đoán loại trừ các bệnh khác của hoàng điểm mà có triệu chứng tân mạch tương tự THHĐ tuổi già như xuất huyết dưới hoàng điểm, bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch gây ra dịch dưới võng mạc và dưới biểu mô sắc tố (9). CMHQ cũng quan trọng trong chẩn đoán các nguyên nhân khác gây CNV như cận thị bệnh lý, các rối loạn do viêm và chấn thương từ đó hướng đến các phác đồ điều trị CNV khác nhau (8) KẾT LUẬN OCT không thể thay thế hoàn toàn CMHQ trong chẩn đoán THHĐ tuổi già và xác định thành phần của tân mạch hắc mạc. Tuy nhiên OCT đóng vai trò như một công cụ sàng lọc hướng đến chỉ định CMHQ. Nên sử dụng chụp Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Phụ bản của Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học Mắt 81 cắt lớp cố kết quang học thường qui trong chẩn đoán, và theo dõi quá trình điều trị bệnh thoái hóa hoàng điểm tuổi già. Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu cắt ngang tại một thời điểm, số lượng mẫu còn nhỏ nên cần nhiều nghiên cứu khác lớn hơn để khảo sát chi tiết hơn các tổn thương khác ngoài CNV như druseen và teo dạng bản đồ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Academy Of Ophthalmology (2012), "Basic and Clinical Science Course", in Retinal and Vitreous pp. 20-24. 2. Bolz M, Ritter M, Polak K, et al (2008), "[The role of Stratus OCT in anti-VEGF therapy. Qualitative and quantitative assessment of neovascular AMD]", Ophthalmologe, 105 (7), 650- 5. 3. Cackett P, Wong TY, Aung T, et al (2008), "Smoking, cardiovascular risk factors, and age-related macular degeneration in Asians: the Singapore Malay Eye Study", Am J Ophthalmol, 146 (6), 960-7.e1. 4. Dithmar S, Holz FG (2008), "Fluorescence Angiography in Ophthalmology", Springer. pp. 56-90. 5. Eter N, Spaide RF (2005), "Comparison of fluorescein angiography and optical coherence tomography for patients with choroidal neovascularization after photodynamic therapy", Retina, 25 (6), 691-6. 6. Kaiser PK, Blodi BA, Shapiro H, et al (2007), "Angiographic and optical coherence tomographic results of the MARINA study of ranibizumab in neovascular age-related macular degeneration", Ophthalmology, 114 (10), 1868-75. 7. Kang HM, Kwon HJ, Yi JH, et al (2014), "Subfoveal choroidal thickness as a potential predictor of visual outcome and treatment response after intravitreal ranibizumab injections for typical exudative age-related macular degeneration", Am J Ophthalmol, 157 (5), 1013-21. 8. Keane PA, Patel PJ, Liakopoulos S, et al (2012), "Evaluation of age-related macular degeneration with optical coherence tomography", Surv Ophthalmol, 57 (5), 389-414. 9. Kozak I, Morrison VL, Clark TM, et al (2008), "Discrepancy between fluorescein angiography and optical coherence tomography in detection of macular disease", Retina, 28 (4), 538-44. 10. Mai Đăng Tâm Lê Minh Thông (2004), "Khảo sát các hình thái thoái hóa hoàng điểm tuổi già trên chụp mạch huỳnh quang", Y Học TP. Hồ Chí Minh, 9 (1), 88. 11. Manjunath V, Goren J, Fujimoto JG, et al. (2011), "Analysis of choroidal thickness in age-related macular degeneration using spectral-domain optical coherence tomography", Am J Ophthalmol, 152 (4), 663-8. 12. Mokwa N F., Ristau T, Keane PA, et al (2013), "Grading of Age-Related Macular Degeneration: Comparison between Color Fundus Photography, Fluorescein Angiography, and Spectral Domain Optical Coherence Tomography", J Ophthalmol, 2013, 385915. 13. Spraul CW, Lang GE, Lang GK (1998), "Value of optical coherence tomography in diagnosis of age-related macular degeneration. Correlation of fluorescein angiography and OCT findings", Klin Monbl Augenheilkd, 212 (3), 141-8. 14. Sturzlinger H, Genser D, Froschl B (2007), "Evaluation of optical coherence tomography in the diagnosis of age related macula degeneration compared with fluorescence angiography", GMS Health Technol Assess, 3, Doc02. 15. Wilde C, Patel M, Lakshmanan A, et al (2015), "The diagnostic accuracy of spectral-domain optical coherence tomography for neovascular age-related macular degeneration: a comparison with fundus fluorescein angiography", Eye (Lond), 29 (5), 602- 10. Ngày nhận bài báo: 24/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 01/02/2016