Khảo sát hiệu quả điều trị của thuốc kháng vitamin K trên bệnh nhân rung nhĩ hoặc có van tim nhân tạo tại Bệnh viện Trưng Vương

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA THUỐC KHÁNG VITAMIN K TRÊN BỆNH NHÂN RUNG NHĨ HOẶC CÓ VAN TIM NHÂN TẠO TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG Đôn Thị Thanh Thủy*, Hà Thanh Yến Trang*, Lý Huy Khanh*, Ngô Thị Mỹ Phượng*, Nguyễn Thị Hồng Nhung* TÓM TẮT Mở đầu: Sử dụng thuốc kháng vitamin K ở người bệnh rung nhĩ hoặc van tim cơ học, với theo dõi INR được thực hiện thường xuyên. Nhưng do sự tác động của thuốc có nhiều yếu tố ảnh hưởng, không có hiệu quả dự phòng huyết khối khi INR thấp và ngược lại, nguy cơ xuất huyết khi INR cao. Nên cần được đánh giá hiệu quả qua INR, và TTR để định hướng điều trị. Mục tiêu: Xác định trung bình tỉ lệ trong ngưỡng điều trị INR; Xác định thời gian trong ngưỡng điều trị INR; Xác định các yếu tố liên quan đến tỉ lệ và thời gian trong ngưỡng điều trị INR. Phương pháp: Mô tả hàng loạt ca. Kết quả: Khảo sát 111 người bệnh rung nhĩ hoặc có van tim cơ học đang điều trị kháng vitamin K Tuổi trung bình 65,1 ± 10,9. Nữ chiếm 54,1%. Van tim cơ học: 13,5%, rung nhĩ không có bệnh van tim: 53,2%, rung nhĩ kèm bệnh van tim: 33,3%. Tỉ lệ người bệnh biết khoảng INR hiệu quả 57,7%. Trung bình tỉ lệ đạt INR trong ngưỡng điều trị ở van cơ học 50,6 ± 25,5 cao hơn ở rung nhĩ 30,3 ± 27,8, chung là 33,1 ± 28,3. Thời gian trong ngưỡng điều trị đạt ≥ 70%: của van cơ học 26,7% cao hơn của rung nhĩ 13,5%, chung là 15,3%. Sự hiểu biết về khoảng INR cần đạt liên quan thời gian trong ngưỡng điều trị OR= 4,1 [1,1 – 15,2]. Tuổi ở nhóm đạt thời gian trong ngưỡng điều trị INR thấp hơn nhóm không đạt (62,5 ± 9,8 và 65,5 ± 11,0). Thời gian sử dụng thuốc kháng vitamin K ở nhóm đạt lâu hơn nhóm không đạt (7,3 ± 4,9 và 5,1 ± 4,0). Kết lụân: Điều trị kháng vitamin K ở người bệnh rung nhĩ hoặcvan tim cơ học đạt ngưỡng điều trị thấp. Từ khóa: Thời gian trong ngưỡng điều trị, chỉ số chuẩn hoá quốc tế, Thuốc kháng vitamin K. ABSTRACT SURVEY OF EFFECTIVE TREATMENT VITAMIN K ANTAGONIST IN ATRIAL FIBRILLATION PATIENTS OR MECHANICAL HEART VALVE IN TRUNG VUONG HOSPITAL Don Thi Thanh Thuy, Ha Thanh Yen Trang, Ly Huy Khanh, Ngo Thi My Phuong, Nguyen Thi Hong Nhung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 5 - 2016: 49 - 56 Background: Use of vitamin K antagonists in patients with atrial fibrillation or mechanical heart valves, with INR monitoring is done regularly. But due to the effects of the drug has many factors that influence, not effective thromboprophylaxis when the INR is low and vice versa, the risk of bleeding when high INR. Should be evaluated effectively by INR, and TTR to guide treatment. Objectives: Determine the average rate of INR in the range of treatment; determine the percent time in therapeutic INR range; Identify factors related to the rate of INR in the range of treatment and time in therapeutic INR range. Methods: A case series Results: Surveyed 111 patients with atrial fibrillation or mechanical heart valves using vitamin K * Bệnh viện Trưng Vương Tác giả liên lạc: BS.CKII Lý Huy Khanh ĐT: 0913149483 Email: noskhanh31@hotmail.com 49 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016 antagonists. 65.1 ± 10.9 years old average. Women are 54.1%. Mechanical heart valves: 13.5%, atrial fibrillation without valvular heart disease: 53.2%, atrial fibrillation with mitral valve disease: 33.3%. The rate of patients knows about target INR range: 57.7%. Average rate of INR in the range of treatment of mechanical valve: 50.6 ± 25.5, atrial fibrillation: 30.3 ± 27.8, total: 33.1 ± 2. Time in therapeutic INR range ≥ 70%: mechanical valve 26.7%, atrial fibrillation is 13.5%, and total is 15.3%. Understanding of approximately INR target is related to the time in therapeutic INR range OR = 4.1 [1.1 to 15.2]. The average age of the group with Time in therapeutic INR range ≥ 70% is lower the other group (62.5 ± 9.8 and 65.5 ± 11.0). Time use of vitamin K antagonists in group Time in therapeutic INR range ≥ 70% is longer than the other group (7.3 ± 4.9 and 5.1 ± 4.0). Conclusion: Use in patients with vitamin K antagonist atrial fibrillation or mechanical heart valves, the INR and TTP achieved treatment targets low. Keywords: TTR, Time in Therapeutic Range, INR, International Normalized Ratio, VKA, Vitamin K Antagonis ĐẶT VẤN ĐỀ Xác định thời gian trong ngưỡng điều trị INR. Hiện nay có nhiều người bệnh được điều trị với các thuốc kháng vitamin K (VKA) như Xác định các yếu tố liên quan đến tỉ lệ và thời acenocoumarol, warfarin để phòng ngừa biến gian trong ngưỡng điều trị INR. chứng huyết khối và thuyên tắc. Tuy nhiên, hiệu ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU quả của VKA rất thay đổi do thuốc có nhiều Thiết kế nghiên cứu tương tác với thức ăn, các thuốc dùng kèm khác, và tình trạng sức khoẻ của người bệnh. Thời gian Mô tả hàng loạt ca. trong ngưỡng điều trị (Time in Therapeutic Đối tượng nghiên cứu Range- TTR) là thông số phản ánh hiệu quả điều Dân số mục tiêu trị của thuốc kháng vitamin K theo thời gian. Người bệnh rung nhĩ hoặc van tim cơ học Thời gian TTR càng thấp có liên quan đến tăng khám và điều trị tại Bệnh viện Trưng Vương. biến cố huyết khối thuyên tắc hoặc ngược lại. Nhiều nước trên thế giới đã xây dựng mạng lưới Dân số chọn mẫu phòng khám kháng đông nhằm giúp người bệnh Những người bệnh rung nhĩ hoặc có van tim điều trị với VKA duy trì được kết quả điều trị nhân tạo đang điều trị kháng vitamin K đã qua tốt, giảm biến cố chảy máu hay huyết khối giai đoạn chỉnh liều ban đầu. thuyên tắc. Tại Bệnh viện Trưng Vương điều trị Tiêu chí chọn mẫu VKA chủ yếu cho người bệnh rung nhĩ không Tiêu chuẩn lựa chọn do bệnh van tim và có bệnh van tim đã thay van Người bệnh đang điều trị với thuốc kháng nhân tạo. Mặc dù có các thuốc kháng đông vitamin K khám tại Bệnh viện Trưng Vương đã đường uống mới có thể sử dụng ở người bệnh ổn định liều kháng vitamin K sơ bộ bằng rung nhĩ và có hiệu quả hơn VKA, nhưng VKA phương pháp chỉnh liều ban đầu theo hướng vẫn được sử dụng cho người bệnh có van tim cơ dẫn hội Tim Mạch Việt Nam 2014(Error! học và nhiều trường hợp rung nhĩ. Khảo sát thời Reference source not found.), có ≥ 4 lần khám và gian INR và đánh giá thời gian TTR để giúp đo INR. đánh giá hiệu quả điều trị, định hướng điều trị. Người bệnh tái khám đều và đo INR theo Mục tiêu định kỳ. Xác định trung bình tỉ lệ trong ngưỡng điều Tiêu chuẩn loại trừ trị INR. 50 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học Người bệnh phải ngừng thuốc do lý do khác Không sử dụng cùng một loại kháng vitamin (ví dụ: phẫu thuật). K. Người bệnh tái khám không đều theo hẹn. Người bệnh rung nhĩ; hoặc van tim nhân tạo sử dụng Warfarin, đã qua giai đoạn điều chỉnh liều Chọn bệnh nhân vào nghiên cứu XN INR ít nhất liên tiếp 4 lần, cách nhau 3 tuần, Xác định tỉ lệ BN trong Xác định tỉ lệ BN đạt thời gian trong Xác định các yếu tố liên quan đến ngưỡng điều trị INR ngưỡng điều trị INR (TTR) tỉ lệ và TTR KẾT LUẬN KẾT LUẬN KẾT LUẬN Biểu đồ: Liệt kê và định nghĩa biến số INR đạt mục tiêu trên tổng số lần đo INR trong 6 tháng qua của từng người bệnh ≥ 70%. Bệnh: Rung nhĩ không do bệnh van tim, rung nhĩ ở người bệnh bệnh van tim, van tim cơ học. Thuốc ảnh hưởng kháng vitamin K: Không ảnh hưởng, tăng tác dụng chống đông, giảm tác Thuốc kháng vitamin K: Warfarin dụng chống đông. INR trong ngưỡng điều trị: Gồm 3 giá trị: không đạt ngưỡng điều trị, trong ngưỡng điều Một số yếu tố liên quan trị, vượt quá ngưỡng điều trị. Tuổi, giới, liều dùng, chỉnh liều thuốc, men gan, tiểu cầu, thuốc ảnh hưởng, chức năng thận, Van động mạch chủ cơ học: INR= 2,0 – 3,0. chức năng gan, tình trạng dinh dưỡng Van 2 lá cơ học: INR= 2,5 – 3,5. Xử lý và phân tích dữ kiện Van cơ học kèm tiền sử kẹt van: INR= 3,5 – 4,5. Các số liệu được trình bày bằng trung bình/độ lệch chuẩn, trung vị/tứ phân vị, giới Rung nhĩ: INR= 2,0 – 3,0. hạn, hoặc số ca %. + Tỉ lệ INR trong ngưỡng điều trị: được tính Dùng trị số trung bình và trung vị gần bằng bằng cách tính tỉ lệ phần trăm số lần INR đạt nhau và độ xiên skewness dao động từ -1 đến +1, mục tiêu trên tổng số lần đo INR. thì được coi như có phân phối chuẩn. Nếu có + Tỉ lệ INR cao hơn ngưỡng điều trị: được phân phối không bình thường, chúng tôi dùng tính bằng cách tính tỉ lệ phần trăm số lần INR phép kiểm phi tham số Kruskal Wallis cho so cao hơn mục tiêu trên tổng số lần đo INR. sánh ≥ 3 nhóm và phép kiểm Mann-Whitney-U + Tỉ lệ đạt INR thấp hơn ngưỡng điều trị: cho so sánh 2 nhóm. được tính bằng cách tính tỉ lệ phần trăm số lần Phép kiểm Chi bình phương được dùng so INR thấp hơn mục tiêu trên tổng số lần đo INR. sánh 2 tỷ lệ (kiểm định Fisher nếu có ít nhất 1 ô Thời gian trong ngưỡng điều trị (TTR): TTR có tần số kỳ vọng nhỏ hơn 5). được tính bằng cách tính tỉ lệ phần trăm số lần 51 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016 Số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS Số lượng Tỉ lệ % 22. Chảy máu mũi 3 2,7 Chảy máu răng 6 5,4 Kết quả đạt được có ý nghĩa thống kê khi giá Tiểu máu 1 0,9 trị p< 0,05 (p 2 đuôi). Sưng chân 2 1,8 KẾT QUẢ Tổng 12 10,8 Trong thời gian sử dụng thuốc, chảy máu Khảo sát 111 người bệnh rung nhĩ, hay van 10,8%. tim cơ học có sử dụng kháng vitamin K. Tuổi trung bình 65,1 ± 10,9, thấp nhất 32, cao nhất 93. Trung bình tỉ lệ trong ngưỡng điều trị Thuốc sử dụng là warfarin. Số lần thực hiện xét Chúng tôi dùng trị số trung bình và trung vị nghiệm INR trong 6 tháng theo dõi trung bình gần bằng nhau và độ xiên skewness dao động từ 6,76 ± 1,43 lần. -1 đến +1, thì được coi như có phân phối chuẩn: Bảng 1. Nhóm bệnh và Giới tính tuổi, thời gian rung nhĩ, thời gian sử dụng thuốc Nhóm bệnh kháng vitamin K, liều warfarin, trung bình tỉ lệ Giới Rung nhĩ Rung nhĩ có Van tim Tổng p INR trong ngưỡng điều trị, trung bình tỉ lệ INR đơn thuần bệnh van tim cơ học cao hơn ngưỡng điều trị, trung bình tỉ lệ INR Nữ 30 (50,0) 25 (41,7) 5 (8,3) 60 (54,1) n, (%) thấp hơn ngưỡng điều trị xem có phân phối bình Nam 29 (56,9) 12 (23,5) 10 (19,6) 51 (45,9) 0,06 thường hay không bình thường. Kết quả cho n, (%) 111 thấy tuổi, thời gian rung nhĩ, thời gian sử dụng Tổng 59 (53,2) 37 (33,3) 15 (13,5) (100,0) thuốc kháng vitamin k, trung bình tỉ lệ INR Nam và nữ có tỉ lệ tương đương nhau. Van trong ngưỡng điều trị, trung bình tỉ lệ INR cao tim cơ học ở nam nhiều hơn nữ và rung nhĩ có hơn ngưỡng điều trị có phân phối bình thường. bệnh van tim ở nữ nhiều hơn nam nhưng không Còn trung bình tỉ lệ INR cao hơn ngưỡng điều trị có ý nghĩa thống kê. không có phân phối bình thường. Bảng 2. Sự hiểu biết của người bệnh Bảng 5. So sánh trung bình tỉ lệ INR trong ngưỡng Số lượng (n = 111) Tỉ lệ % điều trị ở van cơ học và rung nhĩ Xét nghiệm theo dõi 111 100,0 Trung bình Thấp nhất Lớn nhất p Khoảng INR hiệu quả 64 57,7 Van cơ học 50,6 ± 25,5 0,0 100,0 Dấu hiệu cảnh báo 73 65,8 Rung nhĩ 30,3 ± 27,8 0,0 100,0 0,009 Người bệnh biết cần làm xét nghiệm theo Chung 33,1 ± 28,3 0,0 100,0 dõi, tuy nhiên chưa biết dấu hiệu cảnh báo và Có sự khác về tỉ lệ INR trong ngưỡng điều trị khoảng INR hiệu quả. ở van cơ học và rung nhĩ, có ý nghĩa thống kê. Bảng 3. Bệnh và các bất thường Bảng 6. So sánh trung bình tỉ lệ INR thấp hơn Có Không Tổng ngưỡng điều trị ở van cơ học và rung nhĩ Tăng huyết áp n, (%) 66 (59,5) 45 (40,5) 111 (100,0) Trung bình Thấp nhất Lớn nhất p Đái tháo đường n, (%) 21 (18,9) 90 (81,1) 111 (100,0) Van cơ học 38,6 ± 30,0 0,0 100,0 Mạch máu não n, (%) 17 (15,3) 94 (84,7) 111 (100,0) Rung nhĩ 54,3 ± 30,2 0,0 100,0 0,061 Suy thận n, (%) 13 (11,7) 30 (27,0) 43 (38,7) Chung 52,2 ± 30,5 0,0 100,0 Tăng men gan n, (%) 3 (2,7) 34 (30,6) 37 (33,3) Giảm tiểu cầu n, (%) 4 (3,6) 34 (30,6) 38 (34,2) Không có sự khác biệt về tỉ lệ đạt INR thấp Thuốc tăng tác dụng INR hơn ngưỡng điều trị ở rung nhĩ và van cơ học. 73 (65,8) 38 (34,2) 111 (100,0) N, (%) Bảng 7. So sánh tỉ lệ INR cao hơn ngưỡng điều trị ở Tăng huyết áp 59,5%, sử dụng kèm thuốc van cơ học và rung nhĩ làm tăng tác dụng chống đông 65,8%. Trung bình Trung vị p Van cơ học 10,7 ± 11,3 12,5 (0,0 – 25,0) Bảng 4. Biến chứng trong thời gian sử dụng thuốc 0,584* Rung nhĩ 15,3 ± 18,5 12,5 (0,0 – 25,0) 52 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học Chung 14,7 ± 17,6 12,5 (0,0 – 25,0) Bảng 8. Thời gian trong ngưỡng điều trị đạt ≥ 70%: *Mann-Whitney-U test INR đạt hiệu quả Tổng p, OR Không có sự khác biệt về tỉ lệ đạt INR cao Có Không hơn ngưỡng điều trị ở rung nhĩ và van cơ học. Van cơ học n, (%) 4 (26,7) 11 (73,3) 15 (13,5) Rung nhĩ n, (%) 13 (13,5) 83 (86,5) 96 (86,5) p = 0,18 Thời gian trong ngưỡng điều trị Chung 17 (15,3) 94 (84,7) 111 (100,0) Thời gian trong ngưỡng điều trị của van cơ học cao hơn của rung nhĩ không có ý nghĩa thống kê. Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ và thời gian trong ngưỡng điều trị INR Bảng 9. Các yếu tố liên quan đến thời gian trong ngưỡng điều trị INR Đạt Không đạt Chung P, OR 0,04*; 20,6 Tăng men gan n, (%) 2 (40,0) 1 (3,1) 3 (8,1) [1,4 – 300,5] Giảm tiểu cầu n, (%) 1 (10,0) 3 (9,1) 4 (10,5) 0,45* Mạch máu não 2 (11,8) 15 (16,0) 17 (15,3) 1,00* Tăng huyết áp 10 (58,8) 56 (59,6) 66 (59,9) 0,9 Đái tháo đường 3 (17,6) 18 (19,1) 21 (18,9) 0,8* Suy thận 1 (20,0) 12 (31,6) 13 (30,2) 1,0* Thuốc tăng tác dụng 12 (70,6) 61 (64,9) 73 (65,8) 0,61 Chỉnh liều Wafarin 15 (88,2) 92 (97,9) 107 (96,4) 0,11 Liều Warfarin >2,5 6 (40,0) 60 (65,2) 66 (61,7) 0,06 Tuổi ≥ 60 8 (47,1) 64 (68,1) 72 (64,9) 0,09 Biết INR 14 (82,4) 50 (53,2) 64 (57,7) 0,03; OR=4,1 [1,1 – 15,2] Biết dấu hiệu XH 14 (82,4) 59 (62,8) 73 (65,8) 0,11 *Phép kiểm Fisher Tăng men gan có liên quan với đạt thời gian BÀN LUẬN trong ngưỡng điều trị INR. Sự hiểu biết về khoảng INR cần đạt liên quan thời gian trong Đặc điểm chung ngưỡng điều trị INR. Khảo sát 111 người bệnh sử dụng kháng vitamin K bị rung nhĩ hay van tim cơ học. Tuổi Bảng 10. Các yếu tố liên quan đến thời gian trong trung bình 65,1 ± 10,9. Nữ chiếm 54,1%. Theo ngưỡng điều trị INR nghiên cứu của Võ Hoài Thơm(Error! Reference Đạt Không đạt P ) Tuổi 62,5 ± 9,8 65,5 ± 11,0 0,04 source not found. , khảo sát người bệnh rung nhĩ Liều Warfarin 2,5 ± 0,6 2,6 ± 0,6 0,07 sử dụng thuốc kháng vitamin K, tuổi 63,9 ± 12,2, Độ lọc cầu thận 75,4 ± 16,8 67,6 ±15,8 0,31 nam 35%. Huỳnh Thanh Kiều(Error! Reference source not Thời gian bệnh 9,2 ± 4,7 7,7 ± 4,6 0,20 found.), khảo sát người bệnh dung kháng vitamin Thời gian sử dụng thuốc 7,3 ± 4,9 5,1 ± 4,0 0,04 kháng vitamin K K, tuổi trung bình là 55,5 ± 14,6 (15 – 93), nam giới chiếm 35,5%. Rung nhĩ đơn thuần 53,2%, Tuổi ở nhóm đạt Thời gian trong ngưỡng rung nhĩ có bệnh van tim 33,3%, và van tim cơ điều trị INR thấp hơn nhóm không đạt và Thời học 13,5%. Huỳnh Thanh Kiều(Error! Reference source not gian sử dụng thuốc kháng vitamin K ở nhóm đạt found.), van tim cơ học 57% khác với nghiên cứu lâu hơn nhóm không đạt. của chúng tôi có rung nhĩ chiếm đa số 86,5%, vì vậy tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn tuổi trong nghiên cứu của Huỳnh Thanh Kiều. Rung nhĩ có một biến chứng đáng ngại là thuyên 53 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016 tắc mạch hệ thống do huyết khối mà biểu hiện máu trong hộp sọ. Trường Môn các Bác sĩ Ngực thường gặp nhất là đột quị. Kết quả nghiên cứu Hoa Kỳ khuyến cáo xử trí các trường hợp quá Framingham cho thấy sự hiện diện rung nhĩ làm liều thuốc kháng vitamin K như sau: Nếu INR ≥ tăng gấp 5 lần nguy cơ đột quị ở những người 5 nhưng < 9 và người bệnh không có chảy máu không có hẹp van 2 lá hậu thấp trong quá trình đáng kể: Ngưng một hoặc hai cữ thuốc kế tiếp, theo dõi. kiểm tra INR thường xuyên hơn và bắt đầu Thuốc sử dụng là warfarin. Warfarin được thuốc lại với liều đã điều chỉnh khi INR giảm xem là biện pháp chuẩn ngừa đột quị ở người xuống mức trị liệu. Nếu người bệnh có nguy cơ bệnh rung nhĩ nguy cơ cao. Theo kết quả của chảy máu cao, có thể ngưng một cữ thuốc và cho một phân tích gộp được Lip và cộng sự thực người bệnh uống 1-2,5 mg vitamin K. Theo hiện và công bố năm 2002, điều trị bằng warfarin nghiên cứu của Võ Hoài Thơm(Error! Reference giảm 62% (KTC 95% từ 48% đến 72%) tần suất source not found.), qua 164 ngày theo dõi, tỉ lệ thuyên tắc mạch do huyết khối so với placebo và biến chứng xuất huyết nhẹ là 16,7%, trung bình giảm 36% (KTC 95% từ 14% đến 52%) tần suất 0,83% và không có trường hợp nào chảy máu thuyên tắc mạch do huyết khối so với aspirin. nghiêm trọng. Nghiên cứu Connolly và cộng sự trên 187 người bệnh rung nhĩ ở Canada (sử dụng Người bệnh biết cần làm xét nghiệm theo wafarin, INR đích 2-3) thì tỉ lệ xuất huyết nhẹ là dõi, tuy nhiên sự hiểu biết dấu hiệu cảnh báo 16%, xuất huyết trung bình, nặng là 2,5%(Error! (65,6) và khoảng INR hiệu quả (57,7) còn chưa Reference source not found.). cao. Nguyễn Quốc Kính, Tạ Mạnh Cường (2011)(Error! Reference source not found.), đánh giá hiệu quả Tỉ lệ trong ngưỡng điều trị điều trị bằng thuốc chống đông kháng Vitamin Tỉ lệ đạt INR trong ngưỡng điều trị ở van K ở người bệnh sau thay van tim cơ học, 72,7% cơ học 50,6 ± 25,5%, cao hơn ở rung nhĩ 30,3 ± người bệnh cho là cần và 27,3% người bệnh cho 27,8% có ý nghĩa thống kê, tỉ lệ đạt INR trong là không cần xét nghiệm đông máu khi dùng ngưỡng điều trị chung là 33,1 ± 28,3%. Tỉ lệ chống đông uống, 61,8% người bệnh biết và INR trong ngưỡng điều trị thấp hơn trong 21,8% người bệnh không biết cần điều chỉnh liều nghiên cứu của Huỳnh Thanh Kiều(Error! Reference thuốc chống đông uống theo giá trị INR, 32,7% source not found.), khảo sát người bệnh dung kháng người bệnh không biết và 67,3% (135 người vitamin K tỉ lệ đạt INR trong ngưỡng điều trị bệnh) biết có phạm vi đích điều trị INR nhưng là 46,37 ± 23,59. Nguyễn Quốc Kính, Tạ Mạnh trong đó có 89% (120 người bệnh) biết đúng đích Cường (2011)(Error! Reference source not found.), đánh giá INR 2,5 - 3,5. hiệu quả điều trị bằng thuốc chống đông Tăng huyết áp 59,5%, sử dụng kèm thuốc kháng Vitamin K ở người bệnh sau thay van làm tăng tác dụng chống đông 65,8%, tăng men tim cơ học, INR trong ngưỡng điều trị là 30 – gan 2,7%, giảm tiểu cầu 3,6%: là các yếu tố gia 33%. Và nghiên cứu của Tạ Mạnh Cường(Error! tăng chống đông. Reference source not found.), nghiên cứu 30 người mang Trong quá trình điều trị, có 10,8% có biến van tim cơ học sử dụng Warfarin, INR trong chứng nhẹ: chảy máu mũi, răng, Trong các thử phạm vi điều trị là 86,7%, sự khác biệt này có nghiệm lâm sàng, người bệnh được điều trị bằng thể do nghiên cứu của Tạ Mạnh Cường, người thuốc kháng vitamin K có nguy cơ chảy máu bệnh được giải thích rõ về sử dụng kháng nặng tăng 0,3-0,5%/năm và nguy cơ chảy máu vitamin K trước khi nghiên cứu. Tương đương ( trong hộp sọ tăng khoảng 0,2%/năm so với nghiên cứu của Võ Hoài Thơm Error! ) người bệnh nhóm chứng. INR cao trên 4-5 làm Reference source not found. , khảo sát người tăng có ý nghĩa nguy cơ chảy máu nặng và chảy bệnh rung nhĩ sử dụng thuốc kháng vitamin K, tỉ lệ đạt INR trong ngưỡng điều trị là 34,99 54 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học ± 20,9%. Có thể lý giải sự khác biệt do đối bệnh Bồ Đào Nha, TTR trung bình 60,3% và TTR tượng nghiên cứu bệnh van tim cơ học sẽ > 60% là 65,7%. Theo Nijole Bernaitis và cộng được được giải thích, hướng dẫn uống thuốc sự(Error! Reference source not found.), khảo sát 3.692 người và theo dõi chặt chẽ. Nghiên cứu ACTIVE W bệnh rung nhĩ sử dụng warfarin, TTR là 81% , và trên 6.706 người bệnh ở 526 trung tâm, 15 với 97% người bệnh có TTR trên 60%. TTR nước trên thế giới cho thấy có sự biến thiên rất không bị ảnh hưởng đáng kể theo độ tuổi, giới lớn về việc kiểm soát INR qua đo lường tỉ lệ tính hoặc các yếu tố kinh tế xã hội. Trong các thử đạt INR trong ngưỡng điều trị của các nước từ nghiệm lâm sàng của Connolly S.J. và cộng 46% - 78%. sự(Error! Reference source not found.) về thuốc kháng đông Tỉ lệ đạt INR thấp hơn ngưỡng điều trị ở uống, mức TTR trung bình đạt được từ 55 – 64%. rung nhĩ 54,3 ± 30,2 cao hơn van cơ học 38,6 ± Người ta thấy có mối liên quan giữa TTR và biến 30,0 không có ý nghĩa thống kê, tỉ lệ đạt INR chứng chảy máu hay thuyên tắc huyết khối, nếu thấp hơn ngưỡng điều trị chung 52,2 ± 30,5. Cao TTR cao thì ít có nguy cơ biến chứng hơn TTR hơn nghiên cứu của Huỳnh Thanh Kiều(Error! thấp. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên người Reference source not found.), 34,56 ± 26,26. Tỉ lệ đạt INR cao bệnh có van cơ học, Cannegieter và cộng sự(Error! hơn ngưỡng điều trị ở rung nhĩ 15,3 ± 18,5 cao Reference source not found.) phân tích thấy nguy cơ chảy hơn van cơ học 10,7 ± 11,3 không có ý nghĩa máu và thuyên tắc tăng có ý nghĩa trong thời thống kê, tỉ lệ đạt INR cao hơn ngưỡng điều trị gian người bệnh có INR trên hoặc dưới ngưỡng chung 14,7 ± 17,6. Thấp hơn nghiên cứu của điều trị, so với nhóm trong ngưỡng điều trị. Một Huỳnh Thanh Kiều(Error! Reference source not found.), 19,05 ± phân tích hồi cứu hơn 3.000 người bệnh rung nhĩ 19,08. Điều này có thể tạo ra không hiệu quả điều trị kháng vitamin K, có 1/3 người bệnh trong dự phòng huyết khối và xuất huyết. Tỉ lệ không kiểm soát tốt INR (TTR 48%) nguy cơ đột biến chứng chung là 10,8%, thấp hơn trong quỵ, nhồi máu cơ tim, xuất huyết và tử vong nghiên cứu của Võ Hoài Thơm(Error! Reference tăng gấp đôi so với 1/3 người bệnh kiểm soát tốt source not found.) là biến chứng nhẹ: 16,7%, INR (TTR 83%). trung bình 0,83%. Nghiên cứu Connolly và cộng Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ và thời gian sự(Error! Reference source not found.), trên 187 người bệnh trong ngưỡng điều trị INR rung nhĩ ở Canada (sử dụng wafarin, INR đích Sự hiểu biết về khoảng INR cần đạt của 2-3) thì tỉ lệ xuất huyết nhẹ là 16%, xuất huyết người bệnh là 57,7%, liên quan với thời gian trung bình, nặng là 2,5%. Một phân tích hồi cứu trong ngưỡng điều trị INR, OR=4,1 [1,1 – 15,2]. hơn 3.000 người bệnh rung nhĩ điều trị VKA, có Nguyễn Quốc Kính, Tạ Mạnh Cường (2011)(Error! 1/3 người bệnh không kiểm soát tốt INR (TTR Reference source not found.), đánh giá hiệu quả điều trị 48%) nguy cơ đột quỵ, nhồi máu cơ tim, xuất bằng thuốc chống đông kháng Vitamin K ở huyết và tử vong tăng gấp đôi so với 1/3 người người bệnh sau thay van tim cơ học, chỉ có 67,3% bệnh kiểm soát tốt INR (TTR 83%). số người bệnh ý thức được phạm vi đích điều trị Thời gian trong ngưỡng điều trị INR nhưng 10% trong đó hiểu sai giá trị đích Thời gian trong ngưỡng điều trị đạt ≥ 70%, INR. Chỉnh liều Wafarin 96,4% người bệnh được chung là 15,3%, van cơ học 26,7%, rung nhĩ: chỉnh liều thuốc và liều warfnarin> 2,5mg chiếm 13,5%. Đây là nhóm người bệnh có mục tiêu điều 61,7% không liên quan đến đạt thời gian trong trị đạt tốt. Kết quả này cao hơn của Võ Hoài ngưỡng điều trị INR. Liều warfarin trung bình ở Thơm(Error! Reference source not found.), khi người bệnh đạt thời gian trong ngưỡng điều trị TTR đạt ≥ 60% ở mức chấp nhận được, chỉ có INR là 2,5 ± 0,6, người không đạt là 2,6 ± 0,6, sự 9,2%. Nghiên cứu hồi cứu của Daniel khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Theo Calderia(Error! Reference source not found.) trên 377 người nghiên cứu của Huỳnh Thanh Kiều(Error! Reference 55 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016 source not found.), INR: 2,0 – 3,0 thì liều warfarin 20,1 ± Thời gian trong ngưỡng điều trị đạt ≥ 75%: 8,3 mg/tuần, khoảng 2,87 mg/ngày, và INR: 2,5 – của van cơ học26,7% cao hơn của rung nhĩ 3,5 thì liều warfarin 24,8 ± 9,1 mg/tuần, khoảng 13,5%, chung là 15,3%. 3,54 mg/ngày. Khảo sát 5.616 người bệnh rung Sự hiểu biết về khoảng INR cần đạt liên quan nhĩ ở 27 bệnh viện Hàn Quốc từ năm 2000 đến thời gian trong ngưỡng điều trị OR= 4,1 [1,1 – 2007, kết quả cho thấy liều warfarin trung bình 15,2]. sử dụng là 3,66 ± 1,5 mg/ngày, trung bình 3,77 Tuổi ở nhóm đạt thời gian trong ngưỡng mg/ngày để đạt INR mục tiêu 2,0 – 3,0. Vậy sự điều trị INR thấp hơn nhóm không đạt (62,5 ± 9,8 chỉnh liều trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn và 65,5 ± 11,0). Thời gian sử dụng thuốc kháng chưa đạt liều có hiệu quả và sự hiếu biết của vitamin K ở nhóm đạt lâu hơn nhóm không đạt người bệnh giúp cho đạt thời gian trong ngưỡng (7,3 ± 4,9 và 5,1 ± 4,0). điều trị. Ở người bệnh tăng men gan trong Thời gian trong ngưỡng điều trị liên quan nghiên cứu của chúng tôi, có liên quan đến đạt với sự hiểu biết của người bệnh và tăng men thời gian trong ngưỡng điều trị với OR = 20,6 [1,4 gan. – 300,5], có thể những người này có rối loạn chức năng gan cộng hưởng thêm để đạt thời gian Điều trị kháng vitamin K ở người bệnh rung trong ngưỡng điều trị, tuy nhiên số lượng này ít nhĩ và van tim cơ học đạt ngưỡng điều trị thấp. để có thể đánh giá. TÀI LIỆU THAM KHẢO Tuổi ở nhóm đạt thời gian trong ngưỡng 1. Bernaitis N (2016). Quality of warfarin control in atrial điều trị INR thấp hơn nhóm không đạt (62,5 ± 9,8 fibrillation patients in South East Queensland, Australia. Intern Med J. và 65,5 ± 11,0) và thời gian sử dụng thuốc kháng 2. Calderia D. (2014). Evaluation of time in therapeutic range in vitamin K ở nhóm đạt lâu hơn nhóm không đạt anticoagulated patient: a single- center, retrospective, observational study. BMC Res Notes, 7: pp. 891 (7,3 ± 4,9 và 5,1 ± 4,0). Điều này có thể lý giải 3. Cannegieter SC, R osendaal FR, W intzen AR, van der Meer thêm về sự hiểu biết và phối hợp của người bệnh FJ, Vandenbroucke JP , Briët E (1995). Optimal oral trong việc sử dụng warfarin để đạt mục tiêu anticoagulant therapy in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med, 333(1): pp. 11–17. (Error! điều trị. Theo Nijole Bernaitis và cộng sự 4. Connolly SJ (2009). Dabigatran vs Warfarin in Patients with Reference source not found.), khảo sát 3692 người bệnh rung Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 361: pp.12. nhĩ sử dụng warfarin, TTR là 81% , và với 97% 5. Connolly SJ, Laupacis A, Gent M (1991). Canadian atrial fibrillation anticoagulation study. J Am Coll Cardiol,18: pp. người bệnh có TTR trên 60%. TTR không bị ảnh 349–355. hưởng đáng kể theo độ tuổi, giới tính hoặc các 6. Huỳnh Thanh Kiều (2015). Khảo sát thời gian INR trong yếu tố kinh tế xã hội. khoảng điều trị của người bệnh đang điều trị thuốc kháng vitamin K tại phòng khám Bệnh viện Tâm Đức. Chuyên đề Tim KẾT LUẬN mạch học. lam-sang/1164-khao-sat-thoi-gian-inr-trong-khoang-dieu-tri- Khảo sát 111 người bệnh sử dụng kháng cua-benh-nhan-dang-dieu-tri-thuoc-khang-vitamin-k-tai- phong-kham-bv-tam-duc.html. vitamin K bị rung nhĩ hay van tim cơ học. Tuổi 7. Nguyễn Quốc Kính, Tạ Mạnh Cường (2011). Đánh giá hiệu trung bình 65,1 ± 10,9. Nữ chiếm 54,1%. Van tim quả điều trị bằng thuốc chống đông kháng Vitamin K ở người cơ học: 13,5%, rung nhĩ đơn thuần: 53,2%, rung bệnh sau thay van tim cơ học. Y học Việt Nam tháng 10-số 2/2011; tr. 44-46. nhĩ kèm bệnh van tim: 33,3%. Tỉ lệ người bệnh 8. Phạm Gia Khải (2014). Hướng dẫn sử dụng thuốc kháng đông biết khoảng INR hiệu quả 57,7%. phòng ngừa thuyên tắc do huyết khối trong rung nhĩ không do bệnh lý van tim. Tạp chí tim mạch học Viện Nam, số 68/2014, Tỉ lệ đạt INR trong ngưỡng điều trị ở van cơ 14: pp. 45. học50,6 ± 25,5 cao hơn ở rung nhĩ 30,3 ± 27,8, 9. Tạ Mạnh Cường (2012). Nghiên cứu so sánh sự ổn định về tác chung là 33,1 ± 28,3. dụng chống đông máu của acenocoumarol và warfarin ở người mang van tim cơ học. warfarin.htm#.V3wm7dJ95dg 56 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học 10. Võ Hoài Thơm (2015). Khảo sát thởi gian INR trong khoảng Ngày nhận bài báo: 15/8/2016 điều trị (TTR) trên người bệnh rung nhĩ đang sử dụng thuốc kháng vitamin K ở khoa khám bệnh. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 17/8/2016 Ngày bài báo được đăng: 10/10/2016 57 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH CHẢY MÁU MŨI TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG Phan Xuân Hoa*, Phan Thị Mộng Thơ*, Lê Thị Kim Thanh*, Nguyễn Thị Nga* TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát tình hình chảy máu mũi tại bệnh viện Trưng Vương. Đối tượng-Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiền cứu mô tả 93 ca từ 16-91 tuổi với chẩn đoán chảy máu mũi đến khám tại phòng cấp cứu, phòng khám TMH được nhập viện và những bệnh nhân đang nằm điều trị tại các khoa lâm sàng bệnh viện Trưng Vương trong thời gian từ tháng 01/2015 đến tháng 8/2016. Kết quả: 1. Về đặc điểm dịch tễ của chảy máu mũi. Tuổi trung bình là 45,48 ± 17,58 . Trong đó độ tuổi chảy máu mũi chiếm tỷ lệ cao nhất là 40- 49 (22,6%). Giới: nam nhiều hơn nữ (66,8% so với 31,2%). Tháng nhập viện: gặp ở tất cả các tháng trong năm, nhiều nhất là tháng 3, tháng 5, tháng 12 (14%, 14%, 12,9%). 2. Về đặc điểm lâm sàng của chảy máu mũi. Vị trí chảy máu mũi: thường hay gặp chảy máu mũi trước nhiều hơn chảy máu mũi sau (77,4% so với 22,6%). Nguyên nhân chảy máu mũi: nguyên nhân do chấn thương chiếm tỷ lệ cao nhất, kế đến là tăng huyết áp và sau đó là chưa rõ nguyên nhân (43%, 28%, 12,9%). 3. Khảo sát thêm liên quan giữa nguyên nhân chảy máu mũi với nhóm tuổi, với giới: Liên quan giữa nguyên nhân chảy máu mũi với nhóm tuổi: chảy máu mũi nguyên nhân do tăng huyết áp thì nhóm tuổi >60 chiếm tỷ lệ cao nhất (p<0,05), còn đối với nguyên nhân do chấn thương thì nhóm tuổi <40 chiếm tỷ lệ cao nhất (p<0,05). Liên quan giữa nguyên nhân chảy máu mũi với giới: đối với nguyên nhân do tăng huyết áp thường gặp ở nữ , nguyên nhân do chấn thương thường gặp ở nam (p<0,05). Kết luận: Chảy máu mũi xảy ra ở mọi lứa tuổi, chiếm tỷ lệ cao nhất ở lứa tuổi từ 40-49, thường gặp ở nam nhiều hơn ở nữ, hay xảy ra ở những tháng mùa lạnh, mùa khô. Chảy máu mũi trước chiếm tỷ lệ cao hơn chảy máu mũi sau. Nguyên nhân do chấn thương chiếm tỷ lệ cao nhất, kế đến là tăng huyết áp, sau đó đến chảy máu mũi chưa rõ nguyên nhân. Chảy máu mũi do tăng huyết áp thì nhóm tuổi trên 60 chiếm tỷ lệ cao nhất, còn do chấn thương thì nhóm tuổi nhỏ hơn 40 chiếm tỷ lệ cao nhất. Chảy máu mũi đối với nguyên nhân do tăng huyết áp thường gặp ở nữ, nguyên nhân do chấn thương thường gặp ở nam. Từ khóa: chảy máu mũi. ABSTRACT SURVEYING EPISTAXIS AT TRUNG VUONG HOSPITAL Phan Xuan Hoa, Phan Thi Mong Tho, Le Thi Kim Thanh, Nguyen Thi Nga * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 5 - 2016: 57 - 63 Objective: To survey epistaxis at Trung vuong hospital. Subjects and methods: The prospetive study includes 93 patients aged from 16 to 91 with diagnosis of epistaxis admitted emergency room, department of Ear, Nose and Throat and the patients are being treated at the other clinical department in Trưng Vương Hospital in the period from 01/2015 to 08/ 2016. Results: Regarding epidemiology of epistaxis: Averaged age is 45.48 ± 17.58. The age which has the highest nosebleed rate is 40-49. Sex: more men than women (66,8% compared with 31.2%). Hospital admission month: almost all months in a year, the most in March, May and December (14%, 14%, 12.9%). Regarding clinical * Khoa Tai Mũi Họng, BV Trưng Vương TP.HCM Tác giả liên lạc: BS.CKII Phan Xuân Hoa ĐT: 0919038941 Email: phanxuanhoatrungvuong@gmail.com 58