Khảo sát chức năng tuyến giáp ở trẻ bị hội chứng thận hư

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 * Bộ Môn Nhi, Đại Học Y Dược TP.HCM KHẢO SÁT CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP Ở TRẺ BỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ Lê Thị Ngọc Dung, Bùi Quang Nghĩa TÓM TẮT Mục tiêu: lượng giá rối loạn chức năng tuyến giáp ở bệnh nhi hội chứng thận hư. Phương pháp: nghiên cứu cắt ngang trên 62 bệnh nhi hội chứng thận hư tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2. Kết quả: có 30 bệnh nhi hội chứng thận hư lần đầu và 32 bệnh nhi hội chứng thận hư tái phát. Tuổi trung bình là 6,9±4,4 năm tuổi. Triệu chứng thường gặp nhất của hội chứng thận hư là phù vá tiểu ít. Triệu chứng thường gặp nhất của suy giáp là mệt mỏi, vọp bẻ, da khô. Tỉ lệ suy dinh dưỡng cao (30,6%). Tỉ lệ chiều cao thấp ở nhóm hội chứng thận hư tái phát (68,7%) cao hơn nhóm hội chứng thận hư lần đầu (30%) (p< 0,05). T3 trung bình là 0,71±0,43 ng/dl,T4 trung bình là 3,77±1,65 μg/dl, FT4 trung bình là 0,94±0,47 ng/dl, TSH trung bình là 5,8±4,9 μUI/ml. T3, T4, FT4 thấp và TSH cao cùng với triệu chứng lâm sàng biểu hiện tình trạng suy giáp. Có mối tương quan chặt chẽ giữa albumine máu và nồng độ các hormone tuyến giáp. Kết luận: cần chú ý đến tình trạng dinh dưỡng và chiều cao ở trẻ hội chứng thận hư, đặc biệt là ở nhóm hội chứng thận hư tái phát. Cần theo dõi định kỳ chức năng tuyến giáp ở bệnh nhi nghi ngờ để có thể phát hiện suy giáp sớm và điều trị kịp thời. SUMMARY EVALUATION OF THYROID FUNCTION IN CHILDREN WITH NEPHROTIC SYNDROME Le Thi Ngoc Dung, Bui quang Nghia * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 83 – 87 Object: evaluation of thyroid disorders in children with nephrotic syndrome. Method: a cross-sectional study in 62 children with nephrotic syndrome at Children’s Hospital No2. Result: there were 30 children in the group with a first episode of nephrotic syndrome and 32 children in the group of relapsing nephrotic syndrome. The median age at presentation was 6,9±4,4 years. The symptoms of nephrotic syndrome were often oedema and oliguria. The symptoms of hypothyroidism were often fatigue, cramp and dry skin. The rate of malnutrition was high (30,6%). The rate of stunting in the group of relapsing nephrotic syndrome (68,7%) was significantly higher than in the group with a first episode of nephrotic syndrome (30%) (p< 0,05). The mean T3 was 0,71±0,43 ng/dl, the mean T4 was 3,77±1,65 μg/dl, the mean FT4 was 0,94±0,47 ng/dl, the mean TSH was 5,8±4,9 μUI/ml. The low T3, T4, FT4 and elevated TSH combined with clinical manifestations presented hypothyroidism. The thyroid hormones were significantly correlated with albuminemia. Conclusion: the malnutrition and stunting should be considered in children with nephrotic syndrome, particularly in the group of relapsing nephrotic syndrome. If the thyroid hormones are routinely measured in suspected patients, the hypothyroidism can be prevented ealier by replacement therapy. 83 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng thận hư (HCTH) là bệnh thận phổ biến ở trẻ em. Bệnh được đặc trưng bởi phù và tiểu đạm. Bệnh thường diễn tiến mãn tính với các đợt tái phát và gây thất thoát một lượng lớn chất đạm qua nước tiểu trong đó có cả hormon thyroxin (T4) và thyroid binding globulin (TBG)(3,4,12). Sự thất thoát này có ảnh hưởng như thế nào đến hoạt động của tuyến giáp cùng sự phát triển của trẻ, và có mối tương quan nào giữa sự thất thoát hormon tuyến giáp này với các biến đổi thể dịch trong bệnh HCTH. Liu (2001) đã chứng minh có liên quan giữa lượng hormon tuyến giáp và sự chậm phát triển của chuột bị HCTH. La Lau (1998) và Hoàng Thị Thuỷ Yến (2002) bước đầu ghi nhận có rối loạn lượng hormon tuyến giáp ở trẻ bị HCTH tiên phát chưa điều trị(7,11). Để góp phần tìm hiểu vấn đề này chúng tôi mạnh dạn nghiên cứu đề tài này nhằm mục đích: - Xác định những rối loạn chức năng tuyến giáp trong đợt cấp của hội chứng thận hư - Xác định mối tương quan giữa nồng độ hormon tuyến giáp với lượng đạm máu, albumine máu và đạm niệu. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Gồm 62 bệnh nhi được chẩn đoán HCTH nhập Khoa NTH4 – bệnh viện Nhi đồng 2 từ tháng 10 năm 2003 đến tháng 6 năm 2004. Tiêu chí chọn bệnh Tiêu chuẩn chọn bệnh:(3,6,8) Phù Đạm niệu >50mg/kg/ngày hay > 2g/m2/ngày hay Protein niệu/ creatinine niệu > 2mg/mg Albumin máu < 25g/l, đạm máu < 55g/l Lipid máu tăng. Gia đình đồng ý thực hiện Tiêu chí loại trừ - Trẻ bị hội chứng thận hư do các nguyên nhân khác: viêm gan siêu vi, lupus, Schőnlein Henoch. - Trẻ đang sử dụng thuốc ảnh hưởng đến chức năng tuyến giáp. - Trẻ được chẩn đoán suy giáp bẩm sinh, thứ phát. - Gia đình không đồng ý thực hiện Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả có phân tích Phương pháp thu thập số liệu” dựa trên mẫu bệnh án Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê epi-info 2002 Định lượng nồng độ hormon được thực hiện bằng hệ thống ADAVIA Centaur System tại Trung Tâm Chẩn Đoán Y Khoa, Tp Hồ Chí Minh. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Độ tuổi khởi bệnh Chúng tôi 6,97 ± 4,49 tuổi Lê Nam Trà (2) 8,70 ± 3,50 tuổi Vũ Huy Trụ (5) 7,36 ± 2,20 tuổi Hoàng Thị Thuỷ Yên và Hồ Viết Hiếu (7) 7,35 ± 3,33 tuổi Phân bố về giới tính 50TH 80.6% 12 TH 19.4% Nam Nữ Biểu đồ 1: Phân bố theo giới tính của mẫu nghiên cứu (N=62). Lê Thị Ngọc Dung (1): 3.5/1 Lê Nam Trà (2): 4/1 Makker và Heyman (14): 1,9/1 84 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Triệu chứng lâm sàng Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng liên quan đến tình trạng suy giáp trên bệnh nhân HCTH. Triệu chứng Trường hợp Phần trăm (%) Mệt mỏi 16 25,8 Chuột rút (vọp bẻ) 5 8 Sợ lạnh 1 1.6 Da khô 1 1,6 Triệu chứng khác: hạ thân nhiệt (<360C), nhịp tim chậm,.... 0 0 Không phát hiện tuyến giáp to trên lâm sàng (100%). Điều này có thể giải thích do hormon giáp được dự trữ dùng trong thời gian 3 tháng (4). Tỉ lệ SDD thời điểm trước lúc nhập viện là 30,6% Bảng 2: Tình trạng thời điểm trước lúc nhập viện. Lần đầu Tái phát Tổng cộng Bình thường 22 21 43 SDD 8 (26,66%) 11 (34,37%) 19 Tổng cộng 30 32 62 Không có sự khác biệt về tình trạng dinh dưỡng ở 2 nhóm trẻ HCTH lần đầu và tái phát với p>0,05. Bảng 3: So sánh chiều cao giữa hai nhóm HCTH lần đầu và tái phát. Lần đầu Tái phát Tổng cộng BT 21 10 31 Thấp 9 (30%) 22 (68,75%) 31 Tổng cộng 30 32 62 Tỉ lệ có chiều cao thấp ở nhóm HCTH tái phát cao hơn nhóm HCTH lần đầu. Sự khác biệt này có y nghĩa thống kê với p=0,001. Đây có thể là biểu hiện của tình trạng suy giáp trên bệnh nhân HCTH, hoặc do mất protein gắn với vitamin D cùng hậu quả điều trị bằng coticoide nên làm ảnh hưởng đến chiều cao của trẻ HCTH tái phát(15). Cận lâm sàng Bảng 4: Lượng đạm niệu ở hai nhóm HCTH lần đầu- tái phát Lượng đạm niệu trung bình Lần đầu 119,55 ± 69,89 mg/kg/ngày Tái phát 137,06 ± 90,85 mg/kg/ngày p= 0,4 Lượng đạm niệu ở nhóm HCTH tái phát nhiều hơn nhóm HCTH lần đầu, nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Bảng 5: Nồng độ protein máu và albumin máu. Lần đầu Tái phát Protein 43,45 ± 8,07 g/l 43,61 ± 7,49 g/l 43,29 ± 8,71 g/l Albumine 19,75 ± 6,55 g/l 20,27 ± 5,05 g/l 19,27 ± 7,76 g/l p>0,05 Không có sự khác biệt về nồng độ đạm máu và albumine máu giữa hai nhóm. Bảng 6: Nồng độ hormon tuyến giáp của nhóm HCTH Lần đầu Tái phát p T3 0,71 ± 0.43 ng/ml 0,48 ± 0,21 0,80 ± 0,47 0,08 T4 3,77 ± 1.65 μg/dl 3,94 ± 1.64 3,58 ± 1.66 0,3 FT4 0,94 ± 0.47 ng/dl 0,84 ± 0.28 1,02 ± 0.58 0,1 TSH 5,80 ± 4.9 μUI/ml 5,73 ± 4.16 5,72 ± 5.59 0,9 Kết quả khảo sát của chúng tôi ghi nhận có tình trạng giảm nồng độ T3, T4, FT4, và tăng nồng độ TSH tương tự với những nghiên cứu khác của Hoàng Thị Thuỷ Yến(7), và M Ali Afrasiabi(13) Nhưng không có sự khác biệt về nồng độ hormon tuyến giáp giữa hai nhóm HCTH lần đầu và HCTH tái phát, điều này có thể được giải thích do lượng đạm máu và albumin máu giữa hai nhóm không khác nhau, vì thời gian nghiên cứu còn ngắn nên nhóm HCTH tái phát của chúng tôi đa phần là tái phát lần 2 (56,3%). Bảng 7: So sánh nồng độ hormon tuyến giáp giữa hai nhóm HCTH có đạm máu 50g/l protein máu 50g/l p T3 0,64 ± 0,41 ng/dl 1,25 ± 0,36 ng/ml 0,02 T4 3,45 ± 1,33 μg/dl 5,67 ± 2,41 μg/dl 0,008 FT4 0,91 ± 0,50 ng/dl 0,99 ± 0,29 ng/dl >0,05 TSH 6,11 ± 5,18 μUI/ml 3,45 ± 2,76 μUI/ml 0,1 Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ T3, T4 giữa hai nhóm có protein 20g/l. điều này có khả năng do mất protein gắn kết gây giảm nồng độ hormon. Không có sự khác biệt về FT4 và TSH giữa hai nhóm. 85 Bảng 8: So sánh nồng độ hormon tuyến giáp giữa hai nhóm HCTH có albumine 20g/l Lần đầu Tái phát p T3 0,64 ± 0,44 ng/ml 0,90 ± 0,44 ng/ml 0,1 (n=29) T4 3,08 ± 1,22 μg/dl 4,80 ± 1,65 μg/dl 0,000 FT4 0,86 ± 0,33 ng/dl 1,04 ± 0,66 ng/dl 0,1 TDH 6,63 ± 5,76 μUI/ml 4,48 ± 2,79 μUI/ml >0,05 Tương tự, T4 cũng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm albumin <20g/l và >20g/l. Nồng độ T3 tuy có sự khác biệt nhưng không có ý nghĩa thống kê có thể do cở mẫu của chúng tôi còn thấp. Trong nghiên cứu của Afrasiabi MA, giảm nồng độ T3 là do mất T3 qua nước tiểu và T3 gắn kết nhiều với albumine trong khi T3 chỉ gắn kết với albumin #10%. Trong nghiên cứu của chúng tôi phát hiện được khoảng 69% trường hợp giảm T3, 54,8% trường hợp giảm T4, 40,7% trường hợp giảm FT4, 16,7% trường hợp tăng TSH trên 10μUI/ml. Điều này cũng cho thấy có tình trạng suy giáp trên cận lâm sàng trong lô nghiên cứu chúng tôi. Tuy nhiên, trên lâm sàng biểu hiện của suy giáp không rõ có thể do thời gian mất đạm còn ngắn, dự trữ hormon tuyến giáp đủ dùng trong thời gian 3 tháng, và đa phần nhóm HCTH tái phát đều là lần 2 và thiết kế chúng tôi là cắt ngang nên không thể theo dõi được trong suốt thời gian bệnh. Nghiên cứu của M. Ali Afrasiabi cũng phát hiện : bệnh nhi HCTH có biểu hiện bình giáp trên lâm sàng và có sự giảm nồng độ hormon T3 và TGB (12). Tuy nhiên, hầu hết các tác giả đều kết luận có tình trạng suy giáp nguyên phát hay suy giáp nhẹ ở bệnh nhi HCTH (10) và đề nghị liệu pháp hormon thay thế nên được sử dụng sớm. Mối tương quan giữa nồng độ hormon tuyến giáp và albumine máu Qua nghiên cứu này chúng tôi thấy có sự tương quan giữa nồng độ albumine máu và T3, T4, FT4. Sự tương quan này thấy rõ và có ý nghĩa ở nhóm HCTH lần đầu Hệ số tương quan – r HORMON HCTH chung Lần đầu Tái phát T3 0,22 (p=0,2) 0,75 (p=0,06) 0,22 (p=0,3) T4 0,57 (p=0,000) 0,67 (p=0,000) 0,53 (p=0,002) FT4 0,1 (p=0,5) 0,5 (p=0,006) 0 (p=0,9) TSH 0,22 (p-0,08) 0,26 (p=0,1) 0,2 (p=0,2) Điều này cũng được thấy ở nghiên cứu của Hoàng Thị Thuỷ Yến. (1) Mối tương quan này yếu ở nhóm HCTH tái phát. Điều này được giải thích bởi ảnh hưởng của prednison làm tăng nồng độ hormon TSH gây tăng T3, T4. Liệu pháp corticoide (prednison 1 – 2 mg/kg/ngày) gây nên tăng nồng độ TSH lên 2 lần. (9) Qua đó chúng tôi thiết lập phương trình tương quan giữa nồng độ T3, T4, FT4 và albumine máu. - Phương trình tương quan giữa nồng độ Albumine máu và T3. Nồng độ T3 = - 0,69 + (nồng độ Albumin x 0,061) Phương trình tương quan giữa nồng độ Albumine máu và T4 Nồng độ T4 = - 0,562 + (nồng độ Albumine x 0,222) Phương trình tương quan giữa nồng độ Albumine máu và FT4 Nồng độ FT4 = 0,301 + (nồng độ Albumine x 0,026) KẾT LUẬN Qua nghiên cứu nồng độ hormon tuyến giáp trên 62 bệnh nhi HCTH, chúng tôi nhận thấy nồng độ hormon T3, T4, FT4 giảm rõ và TSH tăng tương ứng theo cơ chế feedback đồng thời có sự tương quan chặt giữa nồng độ T3, T4, FT4 và albumine máu. Trên lâm sàng tuy chưa biểu hiện rõ tình trạng suy giáp nhưng hai triệu chứng SDD và chiều cao thấp là hai triệu chứng nổi bật cần được quan tâm, đặc biệt là nhóm HCTH tái phát. Chúng ta cần kiểm tra nồng độ T3, T4, FT4, TSH ở trẻ bị HCTH nhất là những trường hợp bệnh diễn tiến lâu và tái phát nhằm phát hiện tình trạng suy giáp để có thể điều trị hormon thay thế khi cần thiết. 86 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Lê Thị Ngọc Dung (1996), Góp phần nghiên cứu diễn tiến và biến chứng của hội chứng thận hư ở trẻ em. Luận văn phó Tiến Sĩ Y Dược chuyên ngành nhi. 2. Lê Nam Trà (1994), “Hội chứng thận hư”. Cẩm nang điều trị nhi khoa, tr. 176-180 3. Lê Nam Trà, Trần Đình Long (2000), “Hội chứng thận hư”, Bài giảng Nhi Khoa tập 2, Bộ Môn Nhi Trường Đại Học Y Khoa Hà Nội, tr. 155 – 167. 4. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2003), “Bướu giáp đơn thuần”, Nội tiết học đại cương, tr. 179 – 192. 5. Vũ Huy Trụ (1996), Góp phần nghiên cứu hội chứng thận hư ở trẻ em. Luận văn phó Tiến Sĩ Y Dược chuyên ngành Nhi. 6. Vũ Huy Trụ (2004), “Hội chứng thận hư”, Bài Giảng Nhi Khoa tập 2, Bộ Môn Nhi Trường Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh, tr. 119-129. 7. Hoàng Thị Thủy Yến, Hồ Việt Hiếu. (2002), Đánh giá chức năng tuyến giáp ở bệnh nhi HCTH nguyên phát. Hội nghị nhi khoa toàn quốc 2002, tr. 527-531 8. Eddy AA, Symons JM (2003), “Nephrotic syndrome in children”, The Lancet, Vol. 362, pp. 629 – 639. 9. Etling N, Fouque F. (1982), “Effect of prednisone on serum and urinary thyroid hormone levels in children during the nephrotic syndrome”. Helv Paediatr Acta. 37(3):pp. 257-65. 10. Ito S, Kano K, Ando T, Ichimura T. (1983), Thyroid function in children with nephrotic syndrome. First Department of Paediatrics, Dokkyo University School of Medicine, Tochigi, Japan. 11. Liu JH, Yi ZW (2001), Relationship between serum thyroid hormone and GH-IGF axis, growth failure in nephrotic rats. Department of Pediatrics, Second Xiangya Hospital, Central South University, Changsha 410011, China. 12. La lau JL., Moullkart V. (1998) et coi “ La Fonction thyroidienne danh le syndrome nephrotique”. Annales d’endocrinologie. 13. Afrasiabi MA et al. (1979), “Thyroid function studies in the nephrotic syndrome”. Ann Intern Med 90(3), pp. 335-338 14. Makker MD. (1974), The idiopathic nephrotic syndrome of childhood: A clinical reevaluation of 148 cases. Amer J Dis Child 127, pp. 830-837. 15. Orth SR., Ritz E (1998), “The Nephrotic syndrome”, Medical progress, The New England Journal of Medicine, pp. 1202 – 1211. 87