Khảo sát chức năng nội mô mạch máu bằng kỹ thuật EndoPAT ở bệnh nhân sốt xuất huyết dengue

Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Bệnh Nhiễm 51 KHẢO SÁT CHỨC NĂNG NỘI MƠ MẠCH MÁU BẰNG KỸ THUẬT EndoPAT Ở BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Nguyễn Hồ Hồng Hạnh*, Sophie Yacoub**, Đơng Thị Hồi Tâm***, Du Trọng Đức**** TĨM TẮT Mở đầu: Tỷ lệ mắc bệnh sốt xuất huyết Dengue (SXHD) hiện nay vẫn cịn đang tăng cao trên tồn thế giới. Rối loạn chức năng nội mơ mạch máu là cơ sở gây ra các diễn tiến nặng của bệnh như sốc, xuất huyết nặng,.. Tuy nhiên, vẫn chưa cĩ cơng cụ đánh giá vấn đề chức năng nội mơ mạch máu trên lâm sàng, để cĩ thể tiên luợng sớm những thay đổi này. Kỹ thuật EndoPAT, sử dụng ở những bệnh lý cĩ tổn thương về tính thấm thành mạch, cĩ thể là một dụng cụ áp dụng cho SXHD hay khơng? Mục tiêu: Khảo sát chức năng nội mơ mạch máu bằng kỹ thuật EndoPAT ở bệnh nhân SXHD. Phương pháp: Nghiên cứu mơ tả hàng loạt ca. Tuyển chọn nhĩm bệnh nhân ≥10 tuổi cĩ sốt ≤72h nghi ngờ bị bệnh SXHD đến khám và theo dõi tại phịng khám ngoại trú và nhĩm bệnh nhân ≥10 tuổi được chẩn đốn là SXHD cĩ dấu hiệu nặng được đưa vào điều trị tại các khoa hồi sức tích cực của bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP.HCM từ đầu tháng 9/2014 đến hết tháng 1/2015. Các bệnh nhân được theo dõi lâm sàng hằng ngày. Đánh giá chức năng nội mơ mạch máu bằng kỹ thuật EndoPAT thơng qua chỉ số RHI được thực hiện tại các thời điểm: vào nghiên cứu, nhập viện, xuất viện và tái khám. Kết quả: Cĩ 62 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, trong đĩ cĩ 49 ca được xác định là SXHD (79%) và 13 ca sốt cấp tính do nguyên nhân khác (OFI) (21%). Trong giai đoạn nguy hiểm của bệnh, trung vị RHI đo được là 1,48 (1,17-1,89) và trị số càng thấp thì bệnh càng nặng. RHI cũng cĩ khuynh hướng thấp ở những ca cĩ bằng chứng thốt huyết tương. Ngồi ra, chỉ số RHI cĩ tương quan thuận với số lượng tiểu cầu và nồng độ albumin máu. Giá trị RHI ở trẻ em thấp hơn so với người lớn. Kết luận: Đây là một nghiên cứu nhỏ, bước đầu cho thấy cĩ thể sử dụng kỹ thuật endoPAT để đánh giá rối loạn chức năng nội mơ mạch máu liên quan đến mức độ nặng của bệnh SXHD. Từ khĩa: Sốt xuất huyết Dengue, EndoPAT, chức năng nội mơ mạch máu. ABSTRACT ASSESSMENT OF VASCULAR ENDOTHELIAL FUNCTION BY ENDOPAT IN DENGUE PATIENTS Nguyen Ho Hong Hanh, Sophie Yacoub, Dong Thi Hoai Tam, Du Trong Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 51- 57 Background: The incidence of Dengue infection is still rising worldwide. The endothelial dysfunction, considered as a pathophysiological basis, result in severe progression such as shock or severe bleeding However, there was no tool to assess this vascular endothelial function in clinical to have an early prognosis of these changes. The EndoPAT technique used in diseases with damage of vascular permeability can be a tool applied to Dengue disease or not? Objectives: To assess of the vascular endothelial function by EndoPAT in Dengue patients. Methods: A case series study. Participants criteria: patients ≥10 years old with fever ≤72h at the outpatient department suspected as Dengue infection and patients ≥10 years old diagnosed as severe Dengue admitted to the * Khoa Y, Đại học Quốc Gia Tp.HCM **Imperial College London, London *** Đại học Y Dược TP. HCM, **** Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Hồ Hồng Hạnh ĐT: 0938983011 Email: honghanh.nguyenho@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nội Khoa 52 intensive care unit of the Tropical Diseases Hospital. The patients were clinically monitored daily. Assess the endothelial function by EndoPAT was done at enrolment, on admission, at discharge and follow-up. RHI (Reactive Hyperemia Index) was automatically calculated and was the measure of vascular endothelial function. The study was conducted from September 2014 to January 2015. Results: 62 cases were recruited. 49 patients were confirmed dengue infection (79%) and 13 patients were diagnosed as other febrile illness (OFI) (21%). In the critical phase, the median RHI was 1.48 (1.17-1.89) and more the value was low, more the clinical presentation was severe. RHI tended to be low in cases with evidence of plasma leakage. In addition, RHI was correlated with platelet count and serum albumin levels. Value of RHI was lower in children than in adults. Conclusion: Whether the study was small, our preliminary results suggested that endoPAT can be used to assess that vascular endothelial dysfunction related to the severity of Dengue infection. Key word: Dengue infection, EndoPAT, vascular endothelial function ĐẶT VẤN ĐỀ Một thách thức quan trọng trong chăm sĩc lâm sàng bệnh SXHD là xác định được ca bệnh cĩ nguy cơ diễn tiến nặng. Gần đây, các nhà khoa học đã nhận thấy vai trị trung tâm của tế bào nội mơ mạch máu nguyên nhân chính gây ra hai biểu hiện nặng của bệnh là thất thốt huyết tương và rối loạn đơng máu. EndoPAT là một kỹ thuật đánh giá chức năng nội mơ thành mạch thơng qua chỉ số RHI (Reactive Hyperemia Index) với ưu điểm là khơng xâm lấn, hệ thống tự động hĩa, cĩ thể thực hiện được tại giường bệnh. Nhiều nghiên cứu bước đầu cho thấy chỉ số RHI giúp phát hiện sớm sự suy giảm chức năng nội mơ mạch máu trước khi cĩ biểu hiện lâm sàng và cĩ tương quan với độ nặng của một số bệnh truyền nhiễm như nhiễm trùng huyết, sốt rét. Vì vậy, nghiên cứu này thực hiện nhằm khảo sát sự thay đổi chỉ số RHI trong bệnh lý SXHD, từ đĩ hy vọng tìm thấy một chỉ điểm hữu ích trong vấn đề tiên đốn bệnh nặng nếu bệnh nhân đến với chúng ta trong giai đoạn sớm. ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mơ tả hàng loạt ca. Địa điểm và thời gian nghiên cứu Phịng khám ngoại trú (PKNT), Khoa cấp cứu hồi sức tích cực chống độc người lớn và khoa cấp cứu hồi sức tích cực chống độc trẻ em (HSTC) của Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP. Hồ Chí Minh (BVBNĐ) từ đầu tháng 9/2014 đến hết tháng 1/2015. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân ≥10 tuổi cĩ sốt ≤72h nghi ngờ bị bệnh SXHD đến khám và theo dõi tại PKNT; hoặc bệnh nhân ≥10 tuổi được chẩn đốn là SXHD cĩ dấu hiệu nặng được đưa vào điều trị tại các khoa HSTC. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân cĩ các dấu hiệu lâm sàng gợi ý nhiễm trùng khác gây sốt (viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng da); Bệnh nhân cĩ biểu hiện sốc trên lâm sàng nhập khoa HSTC nhưng nguyên nhân khơng do SXHD (dựa vào chẩn đốn của bác sĩ điều trị) Các bước thu thập số liệu: (1) Tại PKNT và hai khoa HSTC: chọn các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn. (2) Tư vấn và cho ký phiếu đồng thuận. (3) Khám và theo dõi bệnh nhân hằng ngày, đo EndoPAT ở các thời điểm: (a) ngày vào nghiên cứu (b) ngày nhập viện – đối với bệnh nhân khám tại PKNT (c) ngày ngưng theo dõi tại PK hoặc ngày 6 của nghiên cứu hoặc ngày xuất viện (d) ngày tái khám (ngày 16-20 của bệnh). (4) Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 22.0 và Stata SE 12. Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Bệnh Nhiễm 53 Các biến số dùng trong nghiên cứu Biến số nền: tuổi, giới tính, tình trạng dinh dưỡng, cơ địa và các bệnh nền kèm theo. Biến số về chẩn đốn nhĩm bệnh lâm sàng: SXHD và sốt cấp tính do nguyên nhân khác (OFI). Biến số về bệnh SXHD: mức độ nặng của bệnh theo tiêu chuẩn WHO 2009, mức độ thốt huyết tương, các chỉ số cận lâm sàng. Biến số về đánh giá chức năng nội mơ mạch máu: chỉ số RHI. Số liệu RHI được mơ tả theo giai đoạn bệnh (N1-3, N4-7, N8-12, tái khám). Phương pháp đo EndoPAT Tất cả bệnh nhân tham gia được đo tìm chỉ số RHI bằng thiết bị EndoPAT (version 3.2.4, của nhà sản xuất Itamar Medical, Israel) theo những thời điểm như đã trình bày, riêng đối với bệnh nhân trong tình trạng sốc sẽ được đo EndoPAT sau khi được chống sốc và cĩ tình trạng sinh hiệu ổn định ít nhất 2 giờ); số lượng tiểu cầu gần nhất tại thời điểm đo EndoPAT phải ≥20.000/ul. Quá trình đo Đầu dị được gắn vào ngĩn tay của cả hai tay bệnh nhân. Sĩng ghi nhận lưu lượng dịng máu hiển thị trên màn hình máy tính. 5 phút đầu tiên là đường biểu diễn cơ sở, tiếp theo bơm phồng bao đo huyết áp (gắn ở cánh tay) đến áp lực = 200mmHg để làm tắc nghẽn động mạch cánh tay trong 5 phút. Sau đĩ, xả nhanh bao đo huyết áp để giải phĩng động mạch, ghi nhận biên độ sĩng xung thêm 5 phút. Chỉ số RHI được tính tốn bằng phần mềm máy tính, là thước đo chức năng nội mơ thành mạch. Hiện tại vẫn chưa cĩ giá trị tham khảo chính thức cho chỉ số RHI, tuy nhiên giá trị đưa ra của nhà sản xuất là RHI <1,67 được xem như cĩ rối loạn chức năng nội mơ dựa trên một số nghiên cứu EndoPAT trong bệnh tim mạch ở người lớn(2). KẾT QUẢ Đặc điểm dân số nghiên cứu Chúng tơi thu nhận được 62 trường hợp thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu, trong đĩ 44 ca nhận từ PKNT và 18 ca nhận từ khoa HSTC. Cĩ 49 ca được xác định là SXHD (79%) và 13 ca OFI (21%). Cĩ 13 bệnh nhân khám ngoại trú cĩ chỉ định nhập viện sau đĩ. Những ca này khơng cĩ ca nào tiến triển thành SXHD nặng và cần phải truyền dịch. Bảng 1. Đặc điểm dân số và lâm sàng ở nhĩm bệnh nhân SXHD và nhĩm bệnh nhân OFI SXHD (N=49) n (%) OFI (N= 13) n (%) Nhĩm tuổi <16 tuổi 18 (36,7) 4 (30,8) ≥16 tuổi 31 (63,3) 9 (69,2) Tuổi trung vị * 19 (13 – 27) 23 (14 – 38,5) Giới tính: Nam 29 (59,2) 8 (61,5) Nơi cư ngụ: TPHCM 42 (85,7) 11 (84,6) Cĩ hút thuốc lá 3 (6,1) 2 (15,4) Tình trạng dinh dưỡng Nhẹ cân 7 (14,3) 2 (15,4) Bình thường 17 (34,7) 4 (30,8) Thừa cân/Béo phì 25 (51) 7 (53,8) BMI trung vị * 21,7 (19,5- 24,1) 23,5(20,8- 26,8) Sốt tại thời điểm vào NC 23 (46,9) 10 (76,9) Sốt ≥39 0 C 7 (30,4) 3 (30) Tử ban điểm 31 (63,3) 1 (7,7) Nơn ĩi 23 (46,9) 4 (30,7) Đau bụng 8 (16,3) 0 Gan to 13 (26,5) 0 TDMP ± TDMB 8 (16,3) 0 Xuất huyết niêm mạc 27 (55,1) 1 (7,7) Bầm máu chỗ chích 21 (77,7) 0 Chảy máu mũi 2 (7,4) 0 Chảy máu chân răng 5 (18,5) 1 (100) Xuất huyết âm đạo 4 (14,8) 0 Các thay đổi của RHI trong bệnh SXHD Bảng 2. Diễn tiến RHI theo ngày bệnh trong nhĩm bệnh nhân SXH Dengue và OFI n SXHD OFI p * N1-3 n=31 1,73 (1,22-2,19) n=13 1,6 (1,26-2,51) 0,80 N4-7 n=44 1,48 (1,17-1,89) n=12 1,55 (1,19-2,21) 0,45 N8-12 n=28 2,05 (1,36-2,46) - - Tái khám n=40 1,59 (1,30-1,84) n=10 1,65 (1,37-2,17) 0,48 Trị số RHI thấp nhất ở N4-7 và RHI khơng khác biệt giữa hai nhĩm SXHD và OFI qua các giai đoạn bệnh và khi tái khám. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nội Khoa 54 Thayđổi RHI theo nhĩm tuổi của bệnh nhân Biểu đồ 1. So sánh chỉ số RHI ở nhĩm bệnh nhân SXHD theo nhĩm tuổi Ngoại trừ giai đoạn N1-3 của bệnh, RHI ở nhĩm < 16 tuổi luơn thấp hơn cĩ ý nghĩa thống kê (p<0,01). RHI và độ nặng của bệnh SXHD (theo tiêu chuẩn phân loại của WHO 2009) Cĩ 17 ca được phân loại SXHD (34,7%), 19 ca SXHD cĩ dấu hiệu cảnh báo (38,8%) và 13 ca SXHD nặng (26,5%). Trong 13 ca SXHD nặng, cĩ 12 ca sốc và chỉ cĩ 1 ca tăng men gan >1000 UI. Biểu đồ 2. So sánh RHI theo phân độ nặng của bệnh SXHD Trong giai đoạn N4-7 của bệnh, RHI ở nhĩm nặng thấp hơn cĩ ý nghĩa thống kê so với nhĩm SXHD đơn thuần (p=0,02, test Mann-Whitney). Khi kiểm định xu hướng thay đổi của RHI theo độ nặng của bệnh, chỉ số RHI càng giảm thì bệnh càng nặng (p=0,02). Biểu đồ 3. RHI thay đổi theo thời gian từng nhĩm độ nặng của bệnh SXH Đối với nhĩm SXHD cĩ dấu hiệu cảnh báo, RHI đo ở N4-7 thấp hơn so với khi tái khám (p=0,01). Ngược lại, RHI ở N8-12 lại cao hơn cĩ ý nghĩa thống kê so với N4-7 (p=0,005) và khi tái khám (p=0,03). RHI và sự thốt huyết tương Bảng 3. RHI ở nhĩm bệnh nhân cĩ và khơng cĩ bằng chứng thốt huyết tương Bằng chứng thốt huyết tương p * Cĩ Khơng RHI N1-3 1,44 (1,29-1,44) n=2 1,64 (1,18-2,26) n=24 - RHI N4-7 1,19 (0,93-1,70) n=16 1,52 (1,24-1,92) n=24 0,03 Theo tiêu chuẩn bằng chứng thốt huyết tương đã định nghĩa (sốc hoặc cơ đặc máu ≥20% hoặc cĩ thốt dịch trên hình ảnh học), cĩ 16 trường hợp (37,5%) trong nhĩm SXHD thỏa điều kiện. Bảng 4. Độ nhạy và độ đặc hiệu theo ngưỡng cắt RHI dùng để phân biệt bệnh nhân cĩ hoặc khơng cĩ thốt huyết tương Giá trị RHI Độ nhạy Độ đặc hiệu 1,23 62,5% 83% 1,31 62,5% 62,5% 1,43 68,8% 58% 1,52 75% 50% 1,68 75% 37,5% Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Bệnh Nhiễm 55 Biểu đồ 4. Đường cong ROC phân biệt nhĩm SXHD cĩ và khơng cĩ thốt huyết tương Chỉ số RHI vào N4-7 của bệnh cĩ thể phân biệt được những bệnh nhân cĩ thốt huyết tương hay khơng với độ chính xác trung bình (diện tích dưới đường cong =0,7). RHI và các chỉ số cận lâm sàng Bảng 5. Mối tương quan giữa RHI (N4-7) và các chỉ số cận lâm sàng ở BN SXHD n Hệ số tương quan r * p DTHC cao nhất (%) 44 0,18 0,23 Tiểu cầu thấp nhất (10 3 /ul) 39 0,34 0,03 AST cao nhất (U/L) 41 -0,18 0,25 Albumin thấp nhất (g/l) 43 0,42 0,005 Creatine kinase (U/L) 42 -0,01 0,90 RHI tương quan thuận với albumin máu và số lượng tiểu cầu. Sự tương quan này ở mức độ trung bình. Khơng cĩ mối tương quan giữa RHI và các chỉ số xét nghiệm khác. BÀN LUẬN Chỉ số RHI trong bệnh SXHD Chỉ số RHI đo được ở các bệnh nhân khác nhau theo ngày bệnh (Bảng 2). Ở các giai đoạn tương ứng theo diễn biến tự nhiên của bệnh SXH Dengue là N1-3, N4-7, N8-12 và thời điểm tái khám, trung vị của chỉ số RHI đo được lần lượt là 1,73; 1,48; 2,05 và 1,59. Chỉ số RHI theo tuổi Đối với các đặc điểm nền của bệnh nhân, chúng tơi khơng tìm thấy cĩ sự thay đổi đáng kể của chỉ số RHI theo giới tính và theo tình trạng dinh dưỡng. Riêng đặc điểm về lứa tuổi, ngoại trừ giai đoạn N1-3, cịn lại các giai đoạn khác của bệnh và lúc tái khám, RHI ở nhĩm bệnh nhân <16 tuổi luơn thấp hơn nhĩm ≥16 tuổi (p<0,01) (Biểu đồ 1). Một số tác giả cũng nhận thấy rằng những người trẻ tuổi thường cĩ chỉ số RHI thấp hơn so với người lớn tuổi(1,Error! Reference source not found.). Nguyên nhân cĩ thể là do chức năng vi mạch máu ở trẻ em chưa hồn thiện cho đến tuổi trưởng thành. Một số chuyên gia đã đề xuất RHI=1,35 là giá trị xác định rối loạn chức năng nội mơ ở người lớn cĩ nguy cơ bệnh tim mạch(2). Trong khi giá trị RHI trung bình của trẻ em và thanh thiếu niên khỏe mạnh trong nghiên cứu của Kelly là 1,26±0,45(4). Vì vậy, chúng tơi nghĩ rằng giá trị RHI khác nhau thật sự giữa trẻ em và người lớn, kể cả trong điều kiện sinh lý bình thường cũng như trong bệnh SXHD. Cần cĩ nhiều nghiên cứu hơn về chỉ số RHI ở trẻ em để xác định một ngưỡng cắt thích hợp đánh giá chức năng nội mơ ở đối tượng này. Chỉ số RHI theo từng giai đọan bệnh Chỉ cĩ trong giai đoạn N4-7, RHI mới cĩ sự thay đổi rõ rệt giữa các nhĩm bệnh. Ở nhĩm SXHD đơn thuần, trung vị RHI là 1,62 (1,29- 2,31); ở nhĩm SXHD cĩ dấu hiệu cảnh báo, trung vị RHI là 1,53 (1,1-1,8); và ở nhĩm SXHD nặng, trung vị RHI là 1,2 (0,95 -1,72). Điều đĩ cho thấy chỉ số RHI giảm dần theo độ nặng và sự khác biệt này cĩ ý nghĩa thống kê (Biểu đồ 2). Kết quả này của chúng tơi trái ngược với kết quả của một nghiên cứu tương tự tại Singapore thực hiện năm 2011. Ở đây các tác giả thấy rằng RHI tại thời điểm vào nghiên cứu ở nhĩm sốt Dengue cao hơn so với nhĩm SXHD và nhĩm OFI (phân loại theo tiêu chuẩn WHO 1997)(5). Tuy nhiên, họ đã khơng phân tích RHI tương ứng theo các giai đoạn trong diễn tiến tự nhiên của bệnh SXHD. Theo y văn ghi nhận, quá trình tăng tính thấm thành mạch hoặc rị rỉ huyết tương diễn tiến theo ngày, trong giai đoạn nguy hiểm (N4-7) sẽ cĩ thay đổi rõ rệt hơn so với giai đoạn sớm của bệnh (N1-3)(6). Do đĩ chỉ số RHI cũng cĩ thể sẽ khác biệt ở hai giai đoạn này của bệnh. Đây cũng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017 Nội Khoa 56 là nhận xét của tác giả Yacoub năm 2015, khi thấy trung vị RHI thấp nhất ở nhĩm bệnh SXH Dengue nặng 1,54 (1,36-1,77), tiếp theo là nhĩm cĩ dấu hiệu cảnh báo 1,78 (1,43-2,36) và cao nhất ở nhĩm SXH Dengue đơn thuần 2,18 (1,65- 2,24)(7). Bên cạnh đĩ, các nghiên cứu về bệnh nhiễm trùng huyết và sốt rét do Plasmodium falciparum – là những bệnh được cho là cĩ rối loạn chức năng nội mơ trong cơ chế bệnh sinh,cũng cho thấy kết quả RHI tương quan với mức độ nặng của bệnh: RHI càng giảm thấp khi bệnh càng nặng(3,8). Ở giai đoạn sớm của bệnh (N1-3), RHI ở nhĩm SXHD đơn thuần cao hơn so với nhĩm SXHD cĩ dấu hiệu cảnh báo, nhưng khơng khác biệt thống kê, khả năng do cỡ mẫu nhỏ. Khi chỉ so sánh riêng hai nhĩm SXHD và SXHD nặng thì thấy rằng RHI ở nhĩm nặng thấp hơn cĩ ý nghĩa so với nhĩm nhẹ (p=0,02). Một điều đặc biệt ghi nhận được là RHI ở giai đoạn hồi phục (N8-12) cao nhất trong quá trình bệnh với trung vị là 2,14 (1,47-2,98) và cao hơn cĩ ý nghĩa so với lúc tái khám với trung vị 1,61 (1,12-2,01) với p=0,03. Chúng tơi giả thuyết rằng cĩ thể đây là giai đoạn tái hấp thu, chức năng nội mơ chưa thật sự trở về bình thường như ở giai đoạn tái khám (N16-20). Tuy nhiên, theo tìm hiểu trong y văn, hiện tại chưa thấy tác giả nào khác nhận định về vấn đề này. Khi so sánh giữa hai nhĩm cĩ và khơng cĩ bằng chứng thốt huyết tương, nhận thấy trong giai đoạn N4-7, RHI ở nhĩm cĩ bằng chứng thốt huyết tương thấp hơn đáng kể so với nhĩm khơng cĩ bằng chứng (p=0,03) (Bảng 3). Trong số liệu tại Hà Nội của tác giả Yacoub, với cỡ mẫu lớn hơn (121 bệnh nhân), cho thấy trong vịng 72h đầu, những bệnh nhân cĩ thốt huyết tương cĩ RHI thấp hơn cĩ ý nghĩa so với những ca khơng cĩ bằng chứng(7). Những kết quả trên cho thấy một cái nhìn lạc quan hơn về RHI với vai trị như một cơng cụ tiên đốn bệnh nặng trong SXHD. Tuy nhiên, khi phân tích sâu hơn giữa hai nhĩm cĩ sốc và khơng sốc - một thể lâm sàng nặng thường gặp, kết quả cho thấy trung vị của chỉ số RHI ở nhĩm cĩ sốc là 1,2 (0,95-1,72) thấp hơn so với nhĩm khơng sốc, trung vị là 1,57 (1,24-1,96) nhưng sự khác biệt này khơng cĩ ý nghĩa thống kê. Điều này cĩ thể do cỡ mẫu cịn khá nhỏ. Tương quan giữa RHI với tình trạng thốt huyết tương Từ những kết quả trên, cĩ thể thấy RHI vào N4-7 cĩ thể phân biệt được những bệnh nhân cĩ thốt huyết tương hay khơng với độ chính xác trung bình (AUC=0,7) (Biểu đồ 4). Độ nhạy và độ đặc hiệu thay đổi tùy theo ngưỡng cắt của chỉ số RHI, phụ thuộc nhiều vào mục đích chẩn đốn và đối tượng bệnh nhân (tuổi, chủng tộc, bệnh lý) chúng tơi đề xuất các giá trị RHI cĩ thể phân biệt được cĩ và khơng cĩ thốt huyết tương trong bệnh SXHD: nếu muốn hướng tới độ đặc hiệu cao, chọn RHI=1,23 với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 62,5% và 83%; nếu muốn tăng độ nhạy lên cao để sàng lọc, cĩ thể chọn RHI=1,43 với độ nhạy 68,8% và độ đặc hiệu là 58% (Bảng 4). Mối tương quan giữa RHI và các trị số cận lâm sàng khác Các chỉ số cận lâm sàng thay đổi theo diễn tiến của bệnh (thường đặc hiệu vào giai đoạn nguy hiểm của bệnh). Chúng tơi chọn các trị số xấu nhất trong những ngày diễn tiến bệnh (dung tích hồng cầu cao, tiểu cầu thấp, albumin thấp, creatine kinase cao và men AST cao) để tìm mối tương quan với chỉ số RHI (giai đoạn N4-7). Kết quả cho thấy RHI cĩ tương quan thuận với albumin máu và số lượng tiểu cầu. Sự tương quan này ở mức độ trung bình (đối với albumin: r=0,42; p=0,005; đối với tiểu cầu: r=0,34; p=0,03) (Bảng 5). Điều này cung cấp thêm bằng chứng RHI cĩ liên quan đến mức độ thất thốt huyết tương và phản ánh được chức năng nội mơ mạch máu trong SXHD. Nhưng chúng tơi khơng tìm thấy mối tương quan với dung tích hồng cầu (p=0,23). Cĩ thể do RHI ở nhĩm cĩ sốc (thời Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Bệnh Nhiễm 57 điểm DTHC cao nhất) được đo ở thời điểm sau khi truyền dịch và sốc đã ổn định (thời điểm DTHC đã giảm hơn) nên khơng tìm được mối liên quan. So sánh RHI ở bệnh nhân SXHD và OFI Để trả lời cho câu hỏi chỉ số RHI cĩ giúp các nhà lâm sàng nhận diện được một ca SXHD hay khơng khi gặp một trường hợp sốt cấp tính đến khám bệnh, chúng tơi so sánh RHI giữa hai nhĩm SXHD và OFI. Ở mỗi giai đoạn bệnh, chúng tơi khơng tìm thấy sự khác biệt giữa RHI của hai nhĩm (Bảng 2). Kết quả này cĩ thể cũng do số lượng ca bệnh OFI trong khảo sát của chúng tơi cịn ít, và chưa đại diện cho các lọai bệnh lý nhiễm trùng cấp. KẾT LUẬN Đây là một nghiên cứu nhỏ giúp chúng tơi cĩ cái nhìn sơ khởi về chức năng nội mơ của bệnh nhân SXHD thơng qua những thay đổi của chỉ số RHI. Giá trị RHI ở trẻ em thường thấp hơn so với người lớn. Trong giai đoạn nguy hiểm của bệnh (N4-7), chỉ số RHI thấp tương quan với độ nặng của bệnh, ở những ca cĩ bằng chứng thốt huyết tươngvới độ chính xác trung bình (AUC=0,7). Chỉ số RHI cĩ tương quan thuận với số lượng tiểu cầu và nồng độ albumin máu ở mức độ trung bình. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bhangoo A, Sinha S, Rosenbaum M, Shelov S, Ten S(2011), "Endothelial Function as Measured by Peripheral Arterial Tonometry Increases during Pubertal Advancement".Hormone Research in Pỉdiatrics,76(4), pp. 226-233. 2. Bonetti PO, Pumper GM, Higano ST, Holmes DR Jr, Kuvin JT, Lerman A(2004), "Noninvasive identification of patients with early coronary atherosclerosis by assessment of digital reactive hyperemia".Journal of the American College of Cardiology,44(11), pp. 2137-2141. 3. Davis JS, Yeo TW, Thomas JH, McMillan M, Darcy CJ, et al (2009), "Sepsis-associated microvascular dysfunction measured by peripheral arterial tonometry: an observational study".Crit Care,13(5), pp. R155. 4. Kelly AS, Marlatt KL, Steinberger J,Dengel DR (2014), "Younger Age is Associated with Lower Reactive Hyperemic Index but not Lower Flow-Mediated Dilation among Children and Adolescents".Atherosclerosis,234(2), pp. 410-414. 5. Radtke T, Khattab K, Eser P, Kriemler S, Saner H, et al (2012), "Puberty and microvascular function in healthy children and adolescents".J Pediatr,161(5), pp. 887-91. 6. Thein TL, Wong J, Leo YS, Ooi EE, Lye D, Yeo TW(2015), "Increased Vascular Nitric Oxide Bioavailability is Associated with Progression to Dengue Hemorrhagic Fever in Adults".Journal of Infectious Diseases. 7. WHO (2009), "Dengue: Guideline for Diagnosis, Treatment Prevention and Control". 8. Yacoub S, Wertheim H, Simmons CP, Screaton G,Wills B (2015), "Microvascular and endothelial function for risk prediction in dengue: an observational study".Lancet,385 Suppl 1, pp. S102. 9. Yeo TW, Lampah DA, Gitawati R, Tjitra E, Kenangalem E, et al (2007), "Impaired nitric oxide bioavailability and l-arginine– reversible endothelial dysfunction in adults with falciparum malaria".The Journal of Experimental Medicine,204(11), pp. 2693- 2704. Ngày nhận bài báo: 29/11/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 21/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017