Kết quả xa của tạo niệu đạo sau bằng vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo và bàn về chất liệu tạo hình niệu đạo sau

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 52 KẾT QUẢ XA CỦA TẠO NIỆU ĐẠO SAU BẰNG VẠT NIÊM MẠC BAO QUI ĐẦU HÌNH ĐẢO VÀ BÀN VỀ CHẤT LIỆU TẠO HÌNH NIỆU ĐẠO SAU Trần Ngọc Bích* * Khoa phẫu thuật Nhi, Bệnh viện Việt - Đức TÓM TẮT Tại Bệnh viện Việt -Đức, một bệnh nhân nam 6 tuổi bị tai nạn, vỡ xương chậu, chít hẹp - mất đoạn niệu đạo sau đã được mổ nối niệu đạo 1 lần thất bại(5-2001), được mổ lần hai (tháng 11-2001) được tạo hình thay thế đoạn niệu đạo sau bằng vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo với đường mổ qua khớp mu. Kết quả ban đầu và theo dõi sau 21 tháng là tốt. SUMMARY RESULT OF RECONSTRUTION OF POSTERIEUR URETHRA BY MUCOSAL ISLAND FLAP FROM PREPUCE Tran Ngoc Bich * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 350 - 353 This is case study of a 6 year old boy suffering from a pelvic fracture and a posterior urethral stricture.Initially he was treated in Việt -Đức hospital May 2001 with end to end anastomosis. This operation was unsuccessful.He undewwent re-operation in november 2001.We used a mucosal island flap from prepuce to repair the defect via a transpubic approach. The result after 21 months is good. Key words : Posterior urethral stricture. Island flap. ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp niệu đạo sau là bệnh lý có nhiều khó khăn trong điều trị đặc biệt khi bị mất đoạn niệu đạo hoặc đã mổ khâu nối niệu đạo nhưng chưa thành công. Nguyên nhân bệnh thường do tai nạn gây vỡ xương chậu kèm đứt đôi niệu đạo. Trong những trường hợp niệu đạo sau bị mất đoạn hoặc mổ 1 vài lần không đạt kết quả thì việc khâu nối niệu đạo tận tận khó thực hiện được và bệnh nhân (BN) nếu không được tạo hình thêm một đoạn niệu đạo sau thì thường phải chịu dẫn lưu bàng quang vĩnh viễn bằng những loại kỹ thuật khác nhau(6). Việc nghiên cứu tìm các chất liệu tạo hình thay thế niệu đạo sau là cần thiết và quan trọng.Theo y văn, đã có những chất liệu được sử dụng để tạo hình niệu đạo sau như vạt da có cuống mạch lấy từ đùi, từ tầng sinh môn(9), từ da bìu (7) hoặc bằng ruột thừa còn cuống mạch(4).Tháng 11- 2001, tại Khoa Phẫu thuật nhi Bệnh viện Việt -Đức, Chúng tôi đã nghiên cứu và dùng vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo để tạo hình thay thế đoạn niệu đạo sau. Kỹ thuật mổ thực hiện thuận lợi và kết quả theo dõi sau hơn một năm là tốt. Chúng tôi xin trình bày kỹ thuật mổ này và bàn về chỉ định sử dụng vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo cùng những loại chất liệu khác đã nêu trong y văn. BỆNH ÁN BÁO CÁO BN Nguyễn tiến S. 5 tuổi. Đã mổ 5 lần. +Lần 1: do tai nạn giao thông, mổ cấp cứu ngày 12-2-2001 (Bs Thành, Bs Quân). Chẩn đoán: rách thanh cơ đại tràng Xich ma, vỡ rạn lách, đứt đôi niệu đạo sau,,lóc da rộng ở bẹn và 2 đùi,vỡ toác khớp mu. Đã xử trí: cầm máu lách bằng đốt điện, chỗ rách * Khoa Phẫu thuật Nhi- Bệnh viện Việt-Đức Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 350 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học thanh cơ đại tràng được khâu và đưa ra ngoài ổ bụng, luồn sonde Foley qua niệu đạo, qua chỗ đứt đôi rồi đưa vào bàng quang và dẫn lưu bàng quang trên xương mu. Xử trí da bị lóc. + Mổ lần 2 ngày 28-2 2001.(Bs Hùng) đưa đại tràng vào ổ bụng. +Mổ lần 3 ngày15-3- 2001 : (Bs Quân) Vá da mỏng. Rút dẫn lưu qua niệu đạo ngày 26-3- 2001. Bệnh nhân có đái tia nhỏ được vài lần rồi không đái được nữa. Ra viện 3-4-2001,vẫn để dẫn lưu bàng quang trên xương mu. +Mổ lần 4 ngày 10- 5-2001.(Bs Bích, Bs Hoa). Chẩn đoán hẹp niệu đạo sau, vỡ xương chậu cũ kiểu Malgainne. Trước mổ có chụp niệu đạo ngược dòng, thuốc dừng lại ở vị trí cuối niệu đạo hành. Chụp bàng quang chỉ thấy hình bàng quang. Mổ đường tầng sinh môn. Phẫu tích tìm đầu tận cùng của niệu đạo và giải phóng thêm một đoạn niệu đạo hành. Mở bàng quang phía trên xương mu tìm cổ bàng quang rồi luồn benique xuống và mở đầu niệu đạo tiền liệt tuyến đã bị tịt lại để khâu nối với đầu dưới niệu đạo kéo lên. Miệng nối căng và khó nối. Đặt Foley số 10 qua niệu đạo vào bàng quang và một Foley dẫn lưu bàng quang trên xương mu. Sau mổ điều trị kháng sinh và rút foley đặt qua niệu đạo ngày thứ 12 sau mổ. Bệnh nhân tự đái được 2 ngày rồi tia nước tiểu nhỏ dần,không đái được nữa.Đã nong niệu đạo tại phòng mổ nhưng không được. Ra viện vẫn còn dẫn lưu bàng quang trên xương mu. +Mổ lần 5 ngày 26- 11-2001. (BsBích, Bs Toàn). Đường mổ dọc giữa xương mu.Mở khớp mu tách 2 ngành xương mu, cắt tổ chức xơ, bộc lộ mặt trước cổ bàng quang. Luồn Benique qua niệu đạo vào phần tận cùng của niệu đạo thấy xơ chít hẹp mất 1 đoạn. Cắt ngang chỗ tận cùng của niệu đạo, đầu niệu đạo tụt về phía dương vật. Mở rộng chỗ mở thông bàng quang xác định lỗ cổ bàng quang, luồn Benique vào và mở thấy vị trí mở là niệu đạo tiền liệt tuyến chỗ ngay sát dưới ụ núi. Đoạn niệu đạo thiếu khoảng gần 2,8 cm. Không thể kéo đầu niệu đạo hành lên nối với niệu đạo tiền liệt tuyến được. Do vậy chúng tôi đã phẫu tích lấy vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo kích thước 1 x 2,8 cm. Vạt niêm mạc này được lấy gần hết chu vi dương vật. Tách tạo đường hầm dưới da ở mu- gốc dương vật để đưa vạt hình đảo lên rồi khâu tạo ống niệu đạo bằng chỉ PDS 6-0. Nối 1 đầu ống niệu đạo mới với niệu đạo tiền liệt tuyến và đầu ống kia nối với niệu đạo hành. Nối bằng chỉ PDS 6-0, mũi rời. Miệng nối phía cổ bàng quang dễ thực hiện còn miệng nối niệu đạo phía dưới khó hơn. Khâu ép lại khớp mu bằng chỉ thép. Khâu lại thành bàng quang chỉ PDS 4-0. Đặt một dẫn lưu bàng quang trên xương mu bằng foley số 12 và sonde plastique số 10 qua niệu đạo vào bàng quang.Đặt 1 dẫn lưu ở khoang Retzius và 2 dẫn lưu ở cạnh cổ bàng quang và niệu đạo mới tạo. Khâu lại vết mổ. Sau mổ điều trị kháng sinh. Rút dẫn lưu qua niệu đạo vào ngày thứ 20 sau mổ. Bệnh nhân tự đái tia to, dễ, thành bãi, không bị đái rỉ. Chụp niệu đạo khi đang đái (sau mổ 24 ngày) thấy rõ hình đoạn niệu đạo tạo hình có kích thước như đoạn niệu đạo trước, không có biểu hiện hẹp hay dãn. Cho bệnh nhân ra viện nhưng vẫn để lại sonde Foley, cặp sonde cho đái. Điều trị ngoại trú trong 1 tháng,bệnh nhân vẫn đái bình thường, chụp lại bàng quang niệu đạo khi đang đái có kết quả tốt nên rút Foley. Bệnh nhân đã được khám lại sau mổ 21 tháng với kết quả tốt : dương vật thẳng khi cương, đái chủ động, đái dễ, tia to. Tiếp tục theo dõi kết quả lâu dài. BÀN LUẬN Chúng tôi xin không bàn luận về thời gian mổ chữa đứt hẹp niệu đạo sau mà chỉ xin bàn luận về kỹ thuật nối niệu đạo sau khi bị mất đoạn niệu đạo do những nguyên nhân khác nhau. Với đứt, hẹp niệu đạo nói chung cho cả niệu đạo sau và niệu đạo trước, chúng tôi thấy nối được tận tận 2 đầu niệu đạo bình thường là sinh lý và tốt nhất. Nhưng để có kết quả tốt, không bị hẹp miệng nối thì miệng nối không được căng và phải được nuôi dưỡng tốt. Do vậy, đoạn niệu đạo thiếu không được dài và phải có khả năng di chuyển 2 đầu niệu đạo lại. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 351 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Với niệu đạo trước : nếu bị hẹp hoặc mất đoạn niệu đạo dài mà không thể kéo 2 đầu nối tận tận được thì cũng đã có nhiều kỹ thuật mổ chữa khác nhau, nhưng chúng tôi thường tạo đoạn niệu đạo thiếu bằng vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo hoặc tự do (1,2). Vạt niêm mạc này thường lấy có chiều dài ít nhất cũng bằng chiều dài của dương vật. Trong những trường hợp không còn bao qui đầu thì chúng tôi dùng vạt da dầy tự do lấy từ mặt trong trên đùi. Với hẹp -mất đoạn niệu đạo sau, nếu cố phẫu tích niệu đạo trước tối đa để kéo xuống nối được với niệu đạo tiền liệt tuyến thì sẽ gây ngắn niệu đạo và ngắn dương vật. Còn nếu không nối được 2 đầu niệu đạo thì chỉ còn cách dẫn lưu bàng quang vĩnh viễn(6) : + Hoặc dẫn lưu ra ngoài : bằng sonde foley hoặc theo kỹ thuật Mitrofanoff, hoặc dẫn lưu niệu quản ra da qua một quai ruột non, qua một đoạn đại tràng xichma biệt lập, hoặc dẫn lưu 2 niệu quản ra da trực tiếp. + Hoặc dẫn lưu trong : theo kỹ thuật Maydl, Cofey, hoặc trồng lại 2 niệu quản vào quai đại tràng xichma biệt lập và nối đoạn đại tràng này với đại tràng (Montage en Y). Nếu phải dẫn lưu bàng quang vĩnh viễn, theo chúng tôi, có lẽ kỹ thuật Mitrofanoff là tốt vì sẽ giúp cho bệnh nhân bớt bị dây bẩn nước tiểu và dễ hoà nhập cuộc sống hơn cả. Nếu tìm được một loại chất liệu để thay thế đoạn niệu đạo mất, để bệnh nhân vẫn tiểu tiện, sinh hoạt tình dục bình thường và có con thì là một vấn đề lý tưởng. Theo y văn thế giới, các chất liệu đã được sử dụng để tạo hình niệu đạo sau như vạt da có cuống mạch lấy từ da đùi, da ở tầng sinh môn (9), da bìu (7), và có tác giả đã dùng ruột thừa với kết quả tốt ở 3 bệnh nhân(4). Chúng tôi thấy các vạt da có cuống mạch trên là chất liệu có thể sử dụng tạo hình niệu đạo được.Tuy nhiên phải lựa chọn vị trí da không mọc lông. ở người lớn, có thể xác định được vùng da đã mọc lông, còn ở trẻ em thì chưa xác định được. Do vậy có thể lấy vào vùng da bị mọc lông sau này và kết quả sẽ xấu. Hơn nữa, da tuy không có lông nhưng vẫn có tuyến bã nên cũng không hoàn toàn là chất liệu tốt. Còn ruột thừa chuyển vào thay niệu đạo sau thì cũng có nhược điểm là niêm mạc ruột thừa luôn tiết dịch nên có khả năng nhiễm khuẩn ngược dòng vào túi tinh và kết quả lâu dài của kỹ thuật này cũng chưa được đánh giá. Từ khi chúng tôi bắt đầu mổ chữa lỗ đái lệch thấp bằng phẫu thuật một thì : khi sử dụng vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo để tạo hình niệu đạo trước (từ năm 1984)(1), và dùng vạt niêm mạc bao qui đầu tự do cũng để tạo hình niệu đạo trước (từ năm 1990)(2), chúng tôi có suy nghĩ có thể sử dụng 2 loại chất liệu trên để tạo hình thay thế đoạn niệu đạo sau bị mất vì cả 2 loại vạt này là niêm mạc, đều sống khi ghép, đều phát triển một cách bình thường theo sự phát triển của cơ thể, không mọc lông và không có tuyến bã bên trong. Kết quả xa của vạt niêm mạc bao qui đầu tự do để tạo hình niệu đạo đã được đánh giá(2). Về kích thước của vạt niêm mạc bao qui đầu, nếu lấy hết chu vi bao qui đầu thì chiều dài của vạt sẽ dài ít nhất cũng bằng chiều dài của dương vật khi cương, còn chiều rộng của vạt thì lấy được theo nhu cầu. Như vậy thì vạt niêm mạc bao qui đầu sẽ luôn đủ để tạo niệu đạo sau. Di chuyển vạt niêm mạc bao qui đầu này xuống vị trí niệu đạo sau như thế nào ? Với vạt ghép tự do thì đơn giản nhưng với vạt hình đảo ? Chúng tôi xin nêu lại : vạt hình đảo là vạt được lấy tách rời khỏi vị trí nhưng vẫn nối với vị trí ban đầu bằng cuống mạch nuôi dưỡng.Vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo có cuống mạch là tổ chức dưới da lưng dương vật với các mạch máu là 2 động mạch thẹn ngoài chạy ở 2 bên lưng dương vật từ phía gốc dương vật tới cho các nhánh tận ở bao qui đầu. Do vậy, khi phẫu tích cuống mạch, có thể phẫu tích sâu xuống phía dưới gốc dương vật dưới xương mu thì sẽ tạo được cuống mạch dài đủ để đưa vạt niêm mạc bao qui đầu xuống thay đoạn niệu đạo từ cổ bàng quang xuống. Khi tách khớp mu, việc bộc lộ cổ bàng quang, niệu đạo sau rõ và việc thay thế niệu đạo sau dễ dàng. Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 352 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học là tốt.Chúng tôi sẽ tiếp tục theo dõi để đánh giá kết quả lâu dài, để đánh giá ưu nhược của phương pháp này. Với đường mổ ở tầng sinh môn, có thể đưa vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo xuống không ? Chúng tôi thấy có thể được vì khi mổ tạo hình âm vật bằng vạt niêm mạc qui đầu-bao qui đầu hình đảo kết hợp một vật hang được cắt ngắn và làm nhỏ lại(4), chúng tôi đã phẫu tích tới dưới xương mu chỗ 2 vật hang tách ra chạy về 2 bên thì thấy có thể đưa vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo qua khoảng giữa 2 vật hang xuống phía tầng sinh môn được. KẾT LUẬN Vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo thường được dùng để tạo hình niệu đạo trước, nên được sử dụng để tạo hình thay thế niệu đạo sau trong những trường hợp đứt -hẹp niệu đạo sau mà không thể nối tận tận 2 đầu niệu đạo được. Nên áp dụng đường mổ qua khớp mu đơn thuần hoặc kết hợp với đường mổ qua tầng sinh môn. Tuy nhiên chúng tôi nhận thấy: với đường mổ ở tầng sinh môn thì dễ nối ống niệu đạo mới với đầu niệu đạo hành còn nối với niệu đạo tiền liệt tuyến sẽ khó vì sâu và khoảng mổ hẹp. Ngược lại với đường mổ qua khớp mu (5,8) thì nối phía cổ bàng quang dễ dàng còn miệng nối phía niệu đạo hành khó hơn. Do vậy có thể kết hợp cả đường mổ tầng sinh môn và đường qua khớp mu để tận dụng ưu điểm của cả 2 đường mổ này. Công trình làm tại khoa Phẫu thuật Nhi - Bệnh viện Việt - Đức TÀI LIỆU THAM KHẢO 1- Trần ngọc Bích: Điều trị dị tật lỗ đái lệch thấp bằng phẫu thuật một thì. Luận án Phó tiến sỹ Y học.Hà nội 1988. 2- Trần ngọc Bích : Dùng vạt niêm mạc bao qui đầu tự do trong phẫu thuật một thì chữa dị tật lỗ đái lệch thấp (kinh nghiệm với 63 bệnh nhân), Ngoại khoa 1996,6 :20-24. Chúng tôi xin nêu thêm về thể loại vạt hình đảo lấy từ bao qui đầu. 3- Trần ngọc Bích: Tái tạo cơ quan sinh dục ngoài của nữ bị hội chứng sinh dục thượng thận. Y học Việt nam, 1999, 4 : 264 - 267. Vạt hình đảo thường được lấy từ mặt niêm mạc bao qui đầu, nhưng cũng có thể lấy từ mặt da bao qui đầu (vạt có cuống mạch theo trục ngang) hoặc lấy từ da và niêm mạc bao qui đầu (vạt có cuống mạch theo trục dọc). 4- Aggarwal.-Satish-K; Goel,-Deepak; Gupta,-Chhavi-R et al.: The use of pedicled appendix graft for substitution of urethra in recurrent urethral stricture, J- Pediatr- Surg. 2002 Feb; 37 (2) : 246-250 5- Brueziere-J; Audrry-G; Gruner-M.: Traitement des ruptures de l'uretre posterieur chez l'enfant ? Interet de la voie symphysaire. Ann-Urol- Paris.1997;31(5):309-312. Theo chúng tôi: vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo tốt hơn hai loại vạt kia vì vạt chỉ là niêm mạc đơn thuần, thích hợp với tạo niệu đạo và có cuống mạch dài nên dễ di chuyển đi xa. Còn hai loại vạt kia, vì có da nên có tuyến bã bên trong và cuống mạch ngắn hơn nên chuyển ra vị trí niệu đạo sau có thể khó hơn. Khi cố phẫu tích lấy nhiều mạch máu cho vạt hình đảo thì phần niêm mạc bao qui đầu còn lại dễ có nguy cơ thiếu máu nuôi dưỡng. Do vậy nên dùng vạt niêm mạc bao qui đầu cho tạo hình niệu đạo sau. 6- Cendron.J.: Exstrophies et autres malformations. Urologie Pédiatrique. Flammarion Médecine - Sciences,1985, 190-198 7- Chalouhy-E; Jabbour-M; Armache-K et al.: Management of posttraumatic posterior urethral distruption. J-Med-liban. 1997 Dec; 45(4): 201-205. 8- Senocak-ME; Ciftci-AO; Buyukpamukcu-N; Hicsonmez- A: Transpubic urethroplasty in children: report of 10 cases with review of the literature, J-Pediatr-Surg. 1995 Sep; 30(9): 1319-1324 9- Tzarmas-CD; Raezer-DM; Casbllo-OA.: A unique fasciocutaneous flap for posterior urethral repair, Urology. 1994. Mar; 43 (3) : 379-381. Bệnh nhân của chúng tôi đã ra viện với kết quả sớm và theo dõi sau hơn 21 tháng Chuyên đề Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV. Bình Dân 2004 353