Kết quả sớm của phẫu thuật cắt gan theo cuống bao glisson

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 205 KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT CẮT GAN THEO CUỐNG BAO GLISSON Đỗ Bá Hùng*, Võ Văn Hùng*, Nguyễn Cao Cương*, Lê Hữu Phước*, Ngô Viết Thi*, Võ Thiện Lai*, Nguyễn Đức Tuấn Anh* TÓM TẮT Mở đầu: Hiện nay, ung thư gan còn phổ biến ở chân Á trong đó có Việt Nam. Phẫu thuật cắt bỏ phần gan chứa u được xem là phương pháp điều trị triệt để, an toàn và hạn chế tái phát. Mục tiêu nghiên cứu đánh giá kết quả sớm kỹ thuật cắt gan theo cuống bao Glisson. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả 30 TH u gan được cắt gan theo kỹ thuật tiếp cận cuống bao Glisson trong thời gian từ 06/2016 đến 09/2017 tại bệnh viện Bình Dân. Kết quả: Tổng cộng 30 trường hợp cắt gan theo cuống bao Glisson. Độ tuổi trung bình 58,9 tuổi, giới nam chiếm 80%, nữ 20%. Tỉ lệ viêm gan B và C 94,6%. Kích thước u trung bình 76 mm. Thời gian mổ trung bình 154,09 phút đối với mổ mở, thời gian mổ trung bình của phẫu thuật nội soi 150 phút. Lượng máu mất trung bình 556,8ml, tỷ lệ truyền máu trong mổ chiếm 40,9%. Thời gian nằm viện trung bình 11,19 ngày. Tỉ lệ biến chứng 10%, 1 trường hợp suy gan (3,3%), 1 trường hợp chảy máu sau mổ (3,3%), 1 trường hợp tụ dịch (3,3%), cả 3 TH được điều trị bảo tồn. Không có tử vong. Kết luận: Phẫu thuật cắt gan theo cuống bao Glisson là phương pháp phẫu thuật an toàn, triệt để, hạn chế tái phát, bước đầu cho thấy cải thiện tiên lượng sống cho người bệnh. Từ khóa: cắt gan, cuống bao Glisson ABSTRACT THE EARLY RESULTS OF HEPATECTOMY USING GLISSONEAN PEDICLE APPROACH Do Ba Hung, Vo Van Hung, Nguyen Cao Cuong, Le Huu Phuoc, Ngo Viet Thi, Vo Thien Lai, Nguyen Duc Tuan Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 205 - 210 Background: liver cancer is common in Asia, including Vietnam. Liver resection is considered as a method of radical treatment, safe and low recurrence. The objective of this study was to evaluate the early results of the liver resection using glissonean pedicle approach. Methods: prospective study of 30 cases underwent liver resection using glissonean pedicle approach for liver tumour from 06/2016 to 09/2017 at Binh Dan Hospital. Results: A total of 30 cases. The average age is 58.9, 6 female, 24 male. The rate of hepatitis B and C 94.6%. Mean dimension of tumour was 76 mm. The mean operative time was 154.09 minutes for open surgery, and 150 minutes for laparoscopic surgery. The mean blood loss was 556.8 ml, blood transfusions rate in operating 40.9%. Average time of hospital stay was 11.19 days. Complication rate was 10%, 1 liver failure (3.3%), 1 postoperative bleeding (3.3%), 1 liquid collection (3.3%), and treated conservatively. No deaths. Conclusion: liver resection using glissonean pedicle approach is a safe, radical, low recurrence method, could improve survival of patients. * Bệnh viện Bình Dân. Tác giả liên lạc: TS. BS. Võ Văn Hùng ĐT: 0903851378, Email: vovanhungbvbd@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 206 Keywords: hepatectomy, liver resection, glissonean pedicle ĐẶT VẤN ĐỀ Cho đến hiện nay, mổ cắt gan vẫn là một phẫu thuật lớn với nguy cơ tử vong lên đến 5%, chủ yếu liên quan đến suy gan sau mổ và mất máu. Các kỹ thuật cắt gan theo giải phẫu được công nhận là Honjo, sau đó là Lortat- Jacob và Robert, các tác giả thực hiện cắt gan sau khi phẫu tích riêng rẽ ba thành phần ở rốn gan: động mạch gan, tĩnh mạch cửa và đường mật. Các kỹ thuật khác như của Lin và cộng sự, Tôn Thất Tùng và Nguyễn Dương Quang thực hiện xẻ nhu mô gan, sau đó tiếp cận và cột các cuống mạch(5). Glisson và Couinaud nhận thấy rằng bộ ba cửa được bao quanh bởi một màng xơ, là cơ sở để Couinaud đề nghị kiểm soát cuống Glisson thay cho việc kiểm soát mạch máu vào gan. Năm 1986, Takasaki(4) mô tả kỹ thuật thắt cuống Glisson ở rốn gan, giúp cắt gan đúng giải phẫu, an toàn và hiệu quả. Kỹ thuật đã được áp dụng rộng rãi tại nhiều nơi trên thế giới. Tiếp cận cuống Glisson trong gan ngã trước, cuống gan được kẹp nhưng không phẫu tích, phẫu thuật viên tiếp cận cuống Glisson bắt đầu từ các rãnh trên bề mặt gan và tĩnh mạch gan. Cuống gan được cắt sau khi cắt nhu mô gan. Tiếp cận cuống Glisson ngã sau (Takasaki 1986), giúp xác định chính xác ranh giới giữa các phân thùy, hạn chế thiếu máu phần gan để lại và tránh phát tán tế bào ung thư sang các phân thùy gan kế cận trong khi mổ(7). Hiện nay, cắt gan theo Takasaki là cắt gan phân thùy hay hạ phân thùy, được dựa trên những hiểu biết về sự phân bố các cuống Glisson được đánh giá là an toàn, hiệu quả. Nhưng kỹ thuật này vẫn có nguy cơ tai biến biến chứng với tỷ lệ khá cao như chảy máu khi bóc tách cuống Glisson, rò mật sau mổ và gặp khó khăn khi có bất thường về giải phẫu. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá kết quả của kỹ thuật cắt gan theo phương pháp Takasaki. Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Bình Dân từ 2016 đến năm 2017, các bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ phần gan bệnh lý theo phương pháp tiếp cận cuống Glisson. Nghiên cứu nhằm chứng minh đây là phương pháp điều trị triệt để, an toàn, hạn chế các tai biến, biến chứng và giảm di căn. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Các bệnh nhân được cắt gan theo phương pháp Takasaki trong gan ngã sau, trong khoảng thời gian từ 06/2016 đến 09/2017 tại Khoa Ngoại Gan mật bệnh viện Bình Dân. Bệnh nhân ung thư gan còn chỉ định phẫu thuật: dựa vào chụp cắt lớp điện toán hoặc chụp cộng hưởng từ, chức năng gan còn tốt. Tiêu chuẩn loại trừ Có nguy cơ phẫu thuật cao: ASA > 3. Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật. Gan còn lại không đủ đảm bảo chức năng gan, xơ gan Child C. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiền cứu, hàng loạt trường hợp. Phương pháp nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng Đặc điểm chung, các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá tình trạng tắc mật, chức năng gan thận, tim mạch, hô hấp, nội tiết, thể trạng dinh dưỡng, huyết họcĐánh giá chức năng gan dựa vào phân độ Child. Đặc điểm u, vị trí kích thước, thể tích gan còn lại. Trang thiết bị, dụng cụ Bộ dụng cụ đại phẫu, có các kẹp mạch máu, siêu âm trong khi mổ, dao Harmonic, Ligasure, X quang đường mật trong khi mổ (khi có giải phẫu bất thường). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 207 Kỹ thuật Đánh giá tình trạng di căn ổ bụng và các cơ quan trong ổ bụng: Đánh giá tình trạng di căn, phúc mạc, các hạch vùng đầu tụy, rốn gan... Đánh giá khả năng cắt được bướu rất quan trọng có thể kết hợp siêu âm trong khi mổ. Di động gan. Cắt túi mật trong trường hợp cần bộc lộ các cuống Glisson bên P. Bên dưới giường túi mật là cuống thùy giữa. Tách rốn gan khỏi nhu mô gan sẽ bộc lộ được cuống gan phải và cuống gan trái. Kẹp cuống sẽ giúp xác định vùng gan tím cần cắt bỏ. Thắt cuống Glisson hạ phân thùy trong trường hợp cắt riêng hạ phân thùy. Cắt nhu mô gan bằng đốt điện đơn cực hay dao siêu âm. Chừa lại phần tĩnh mạch gan dẫn lưu hạ phân thùy tương ứng. Kiểm tra và cột lại cuống Glisson hạ phân thùy, phân thùy được cắt. Hình 1. Bộc lộ cuống Glisson phân thùy trước và sau(9) Bệnh nhân được thời gian hậu phẫu, sau khi xuất viện tại phòng khám ngoại trú, với SGOT, SGPT, Bilirubin, Albumin, siêu âm bụng hay CT bụng sau mổ. Tử vong sau phẫu thuật được định nghĩa là tử vong xảy ra trong vòng 30 ngày sau khi phẫu thuật. Các tai biến biến chứng sau mổ gồm chảy máu sau mổ phải mổ lại, rò mật hoặc áp xe quanh gan. Rò mật được định nghĩa là khi Bilirubin trong dịch dẫn lưu cao gấp 2 lần so với Bilirubin huyết tương. KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi thực hiện 30 trường hợp phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu bằng phương pháp phẫu tích theo cuống Glisson. Trong đó có 2 TH phẫu thuật nội soi cắt phân thùy bên của gan T. Độ tuổi trung bình 58,9, trẻ nhất 25 tuổi, cao nhất 76 tuổi. Giới nam chiếm 80%, nữ 20% (24/6 TH). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 208 Viêm gan kèm theo: Viêm gan B 81%, viêm gan C 4,5%, viêm gan B và C 9,1%. Nói chung tỉ lệ viêm gan chiếm 94,6% trường hợp. Marker ung thư (AFP, PIVKA II) tăng trong 40,9% trường hợp ung thư tế bào gan (25 TH), có 2 TH u kết quả giải phẫu bệnh lý lành tính. Bảng 1. Chỉ định cắt gan. Tổn thương Số TH Tỉ lệ (%) Ung thư tế bào gan 27 81 Ung thư gan thứ phát 1 6,6 U lành tính 2 3,3 Tổng cộng 30 100 Trong 30 TH u gan, có 2 Th u gan lành tính, 1 TH u HPT I (u có kích thước to 90x90x50 mm, được cắt HPT I), 1 TH u HPT II, III, IV (cắt gan T). Trường hợp u gan thứ phát: bênh nhân ung thư trực tràng đã được thực hiện phẫu thuật Miles trước đây 2 năm, u thứ phát tại HPT 3, kích thước 40x45x46 mm. Kích thước u trung bình 76 mm tính theo đường kính lớn nhất. Thời gian mổ trung bình 154,09 phút (90 – 210 phút) đối với mổ mở, thời gian mổ trung bình của phẫu thuật nội soi 150 phút (120 – 180 phút). Lượng máu mất trung bình 556,8ml (200 – 1600 ml), tỷ lệ truyền máu trong mổ chiếm 40,9%. Thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình 11,18 ngày. Biến chứng rò mật 1 TH, suy gan có 1 TH, tụ dịch có 1 TH, tất cả trường hợp được điều trị nội khoa bảo tồn, không có trường hợp nào cần mổ lại. Không có tử vong. Tỉ lệ biến chúng chung 10% (3/30 TH) (Bảng 2). Bảng 2. Vị trí u. Vị trí PP mổ Số TH Tỉ lệ (%) HPT I Cắt HPT I 1 3,3 HPT II, III Cắt thùy bên 5 16,7 HPT II,III,IV Cắt gan T 4 13,3 HPT IV Cắt HPT IV 2 6,6 HPT V Cắt HPT V 5 16,7 HPT V,VIII Cắt phân thùy trước 5 16,7 HPT VI Cắt HPT VI 2 6,6 HPT VI,VII Cắt phân thùy sau 1 3,3 HPT V,VI,VII,VIII Cắt gan P 5 16,7 Tổng cộng 30 100 Bảng 3. Tỉ lệ biến chứng. Loại phẫu thuật cắt gan Biến chứng Chảy máu Suy gan Tụ dịch HPT I HPT II, III HPT II,III,IV HPT IV HPT V HPT V,VIII 1 HPT VI HPT VI,VII HPT V,VI,VII,VIII 1 1 Tổng cộng 1 1 1 Chúng tôi theo dõi tình trạng tái phát của người bệnh trong suốt thời gian nghiên cứu, ghi nhận 1 TH tái phát sau 3 tháng, 2 TH tái phát sau 6 tháng, hiện chưa ghi nhận các trường hợp tái phát sau 12 tháng. Các trường hợp tái phát do phát hiện sớm, kích thước tổn thương nhỏ, bệnh nhân được điều trị hủy u bằng sóng cao tần. Hình 2. Cắt gan thùy giữa theo cuống Glisson. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 209 BÀN LUẬN Bệnh ung thư tế bào gan là bệnh phổ biến tại châu Á, chiếm 75 – 80% ung thư tế bào gan trên thế giới, nằm trong top 5 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu tại châu Á(3). Bệnh có liên quan với viêm gan siêu vi, nghiên cứu của BV Trung ương Quân đội 108 có 76,7% bệnh nhân viêm gan siêu vi B(8), tại Hàn Quốc, tỉ lệ viêm gan B chiếm 70 – 75%, viêm gan C chiếm 10 – 15% bệnh nhân ung thư tế bào gan(3). Tại Hồng Kông, 80% bệnh nhân ung thư tế bào gan viêm gan B và 7% viêm gan C(3). Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ viêm gan rất cao, viêm gan B 81%, viêm gan C 4,5%, viêm gan B và C 9,1%, như vậy có đến 94,6% trường hợp có viêm gan. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 58,9 tuổi, tương đương với các nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới từ 50 – 60 tuổi(8), nghiên cứu của Bai Ji (2012) là 55 ± 12(1). Trong khi phẫu thuật, lượng máu mất trung bình 556,8ml (200 – 1600 ml), tỉ lệ truyền máu trong mổ chiếm 40,9%. Lượng máu mất và tỉ lệ truyền máu của chúng tôi tương đối cao, do tỉ lệ cắt gan lớn chiếm 33,4%, và đa số trường hợp u có kích thước lớn, kích thước trung bình là 76mm. Nghiên cứu của Vũ Văn Quang lượng máu mất trung bình 230 ml, tỉ lệ truyền máu 10%(8). Nghiên cứu của Bai Ji lượng máu mất trung bình 145 ml(1). Nghiên cứu của Trần Hiếu Học tại BV Bạch Mai, gồm 30 TH cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng và 5 TH theo phương pháp Takasaki, lượng máu mất trung bình 210 ml, có 15/35 TH phải truyền máu(6). Phẫu thuật cắt gan vẫn là một phẫu thuật lớn với nguy cơ tử vong lên đến 5%, chủ yếu liên quan đến đến các biến chứng như suy gan sau mổ và mất máu. Các biến chứng thường gặp khác như rò mật, tụ dịch, tràn dịch màng phổi, hẹp đường mật, nhiễm trùng vết mổ. Nghiên cứu của Vũ Văn Quang có tỉ lệ biến chứng 15% với tràn dịch màng phổi 5 TH (8,3%), cổ chướng 3 TH (5%), rò mật 1 TH (1,7%)(8). Kết quả nghiên cứu của Trần Hiếu Học có tỉ lệ biến chứng chảy máu 5,7%, tụ dịch 5,7%, rò mật 5,7%, hẹp ống gan P 2,9%, tràn dịch màng phổi 2,9%, có 1 TH tử vong do chảy máu sau mổ(6). Nghiên cứu của Karamarkovic A. có tỉ lệ tràn dịch màng phổi 9,8%, tụ dịch 3,9%, chảy máu 2%, rò mật 1,9%,, báng bụng 4,9%, nhiễm trùng vết mổ 5,9%, không có trường hợp nào suy gan(2). Tỉ lệ biến chứng của chúng tôi 10% (3/30 TH), bao gồm rò mật 1 TH, suy gan 1 TH, tụ dịch 1 TH, tất cả trường hợp được điều trị nội khoa bảo tồn, không có trường hợp nào cần mổ lại. Không có tử vong. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Bình Dân được thực hiện trong thời gian ngắn, số trường hợp chưa nhiều nhưng cũng đã cho thấy nhiều tín hiệu khả quan, lượng máu mất trong mổ và thời gian mổ ngày càng giảm, không có tai biến tử vong mặc dù có 1 trường hợp suy gan nhẹ, bệnh nhân ổn định sau khi điều trị nội khoa. Trường hợp này bệnh nhân được cắt toàn bộ gan P, tình trang gan xơ CHILD B, lượng máu mất khoảng 1000ml, điều đó cho thấy việc đánh giá chức năng gan và khối lượng gan còn lại là cần thiết để đảm bảo cuộc mổ an toàn. Hạn chế mất máu trong mổ cũng rất quan trọng, chúng tôi đã sử dụng dao siêu âm, và điều chỉnh áp lực tĩnh mạch trung tâm chủ động để hạn chế chảy máu từ tĩnh mạch gan, điều này đã giúp thời gian xử lý mạch máu trong mổ đơn giản hơn, giảm thời gian mổ và hạn chế chảy máu đáng kể. Hiệu quả của cắt gan theo giải phẫu đã đươc nhiều nghiên cứu chứng minh giúp cải thiện hiệu quả điều trị, giảm tai biến, biến chứng và hạn chế tái phát, do kỹ thuật này giúp cắt trọn vẹn tận gốc phân thùy gan có chứa u, do u di căn theo tĩnh mạch cửa, nên việc cắt tận gốc cũng giúp hạn chế việc u di căn sớm đến các hạ phân thùy lân cận mà không thể đánh giá được trước mổ bằng MRI, CT hay siêu âm. Các trường hợp tái phát vẫn được xử lý và theo dõi tiếp tục mỗi 3 tháng bằng siêu âm, chụp cắt lớp điện toán, những U nhỏ ≤ 3cm được hủy u bằng song cao tần. Hiện tại, chúng tôi chưa ghi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 210 nhận trường hợp nào có tái phát ngay diện cắt. Tỉ lệ bệnh nhân có tiền căn viêm gan siêu vi cao, u thường tái phát tại các vị trí khác, như vậy vấn đề theo dõi, điều trị viêm gan và tầm soát sau mổ rất quan trọng để phát hiện và xử trí ung thư tế bào gan tái phát. KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu là phương pháp triệt để, an toàn, đem lại nhiều lợi ích cho người bệnh. Việc phát triển kỹ thuật này cũng thúc đẩy các kỹ thuật bổ trợ như hủy u, hoá trị, thuyên tắc mạch và các kỹ thuật thuộc lĩnh vực khác như điều chỉnh áp lực tĩnh mạch trung tâm, các thiết bị cắt kiểm soát chảy máu. Nghiên cứu vẫn được chúng tôi tiếp tục thực hiện để đánh giá dự hậu của người bệnh và hoàn thiện hơn về kỹ thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bai Ji et al, (2012), Curative resection of hepatocellular carcinoma using modified glisson pedicle transection versus the pringle maneur: a case control study, Int. J. Med. Sci., 9(10), pp. 843-852. 2. Karamarkovic A. et al, (2014), Pre-resectional inflow vascular control: extrafascial dissection of Glissonean pedicle in liver resections, Hepatobiliary, 3, pp. 227-337. 3. Kudo M. et al, (2010), Liver Cancer Working Group Report. Jpn J Clin Oncol, 40(1), pp. 19–27. 4. Takasaki K., (2007), Glissonean pedicle transection method for hepatic resection, Tokyo Springer. 5. Tôn Thất Tùng, Nguyễn Dương Quang, (1963), A new technique for operating on the liver, Lancet, 26, pp. 192–3. 6. Trần Hiếu Học và cs, (2016), Kết quả cắt gan tại bệnh viện Bạch Mai, Tạp chí Ngoại khoa VN, 66(3), trang 35-39. 7. Trần Công Duy Long, Nguyễn Đức Thuận, Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Tiến Đạt, Đặng Quốc Việt, (2013), Áp dụng kỹ thuật phẫu tích cuống glisson ngã sau trong cắt gan theo giải phẫu điều trị ung thư tế bào gan, Tạp chí Y học TP HCM, tập 13(1), trang 48-53. 8. Vũ Văn Quang, Lê Văn Thành, (2016), Đánh giá kết quả sớm của cắt gan ứng dụng kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson theo Takasaki điều trị ung thư biểu mô tế bào gan, Tạp chí Ngoại khoa VN, 66(3), trang 11-17. 9. Yamamoto M., Katagiri S., Ariizumi S., Kotera Y., Takahashi Y., (2012), Glissonean pedicle transection method for liver surgery, J Hepatobiliary Pancreat Sci, 19, pp. 3-8. Ngày nhận bài báo: 10/10/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018