Kết quả phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư biểu mô tế bào gan có huyết khối tĩnh mạch cửa

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 206 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN CÓ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CỬA Nguyễn Đình Song Huy*, Phan Minh Trí**, Dương Huỳnh Thiện* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) có huyết khối tĩnh mạch cửa (HKTMC) bằng phẫu thuật. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca. Kết quả nghiên cứu: Trong thời gian nghiên cứu từ 01/2014 đến 12/2015 với 57 bệnh nhân UTBMTBG có chỉ định phẫu thuật, tỉ lệ nam/nữ là 55/2, tuổi gặp nhiều nhất 41 – 60 tuổi, tỉ lệ nhiễm siêu vi viêm gan B là 84,2%, có 71,9% bệnh nhân vào viện có triệu chứng đau bụng, 68,4% bệnh nhân có AFP > 400 ng/ml, 87,7% u > 5cm. Thời gian mổ trung bình 162 phút, lượng máu mất trung bình 484ml, lượng máu truyền trung bình 823 ml với tỉ lệ truyền máu 29,8%. Tỉ lệ biến chứng chung là 8,75%. Thời gian sống trung bình 11,8 tháng. Tỉ lệ sống còn sau 6 tháng, 12 tháng và 24 tháng lần lượt là: 60,7%, 35,7% và 12,5%. Kết luận: Với những tiến bộ trong việc điều trị hiện nay, phẫu thuật cắt gan đã từng bước cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân UTBMTBG có HKTMC. Tỉ lệ tai biến biến chứng thấp, tử vong hầu như không đáng kể, và phẫu thuật đã đem lại cơ hội tốt cho sự sống còn của những bệnh nhân này. Từ khóa: Ung thư tế bào gan, huyết khối tĩnh mạch cửa, phẫu thuật điều trị ung thư tế bào gan. ABSTRACT RESULT OF SURGICAL THERAPY FOR HEPATOCELLULAR CARCINOMA WITH PORTAL VEIN THROMBOSIS Nguyen Dinh Song Huy, Phan Minh Tri, Duong Huynh Thien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 206 - 211 Objectives: To evaluate the surgical outcomes of hepatocellular carcinoma (HCC) patients with portal vein thrombosis (PVT). Methods: Descriptive case-series study. Results: During the time from 01/2014 to 12/2015, we have got 57 HCC patients, male/ female: 27.5/1, the most common age was at 41 – 60, hepatitis B: 84.2%. There were 71.9% patients with pain symptoms, 68.4% with AFP > 400ng/ml, 87.7% patients with tumor dimension > 5cm. The mean time operation was 162 minutes, the mean operative blood loss was 484 ml, the mean blood transfusion was 823 ml with 29.8% of blood tranfusion rate. The common complications were 8.75%. The median overall survival of HCC patients with PVT after surgery was 11.8 month, with the 6-,12-, and 24-month overall survival ratesof 60.7%, 35.7%, and 12.5 %, respectively. Conclustion: Nowadays, hepatectomy for hepatocellular carcinoma get good result for HCC patients with portal vein thrombosis. Surgical therapy for hepatocellular carcinoma could give good chance for these HCC patients to survive. Keywords: hepatocellular carcinoma, portal vein thrombosis, surgical therapy for hepatocellular carcinoma. * Khoa U gan, Trung Tâm Ung Bướu, BV Chợ Rẫy ** Bộ môn Ngoại ĐHYD TPHCM Tác giả liên lạc: BS. Dương Huỳnh Thiện ĐT: 0902357939 Email: [email protected] Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 207 GIỚI THIỆU Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là bệnh lý ác tính thường gặp, đứng hàng thứ bảy trong các loại ung thư trên toàn thế giới và là nguyên nhân tử vong xếp thứ ba trong các nguyên nhân tử vong do ung thư(15). Hàng năm, trên thế giới có khoảng 782.451 trường hợp ung thư tế bào gan mới được phát hiện và khoảng 745.533 người tử vong vì bệnh lý này(15). Huyết khối tĩnh mạch cửa (HKTMC) là một trong những biến chứng thường gặp của UTBMTBG, liên quan đến tiên lượng xấu cho bệnh nhân. Khoảng 10% - 40% bệnh nhân mắc UTBMTBG có HKTMC ở thời điểm chẩn đoán. Những bệnh nhân có HKTMC thường kèm theo di căn xa và có ít hơn những chọn lựa điều trị hiệu quả. Nhiều báo cáo cho thấy kết quả điều trị hỗ trợ ở những bệnh nhân UTBMTBG có HKTMC về thời gian sống còn toàn bộ khoảng từ 2-4 tháng so với từ 10-24 tháng ở những bệnh nhân không có HKTMC. Huyết khối ở tĩnh mạch cửa chính thì tiên lượng nghèo nàn hơn huyết khối ở tĩnh mạch cửa nhánh hoặc 1 bên(4,5,10). Điều trị tối ưu cho UTBMTBG có HKTMC còn nhiều tranh cãi. Hệ thống phân giai đoạn UTBMTBG được sử dụng ở các nước châu Âu và Bắc Mỹ là hệ thống của BCLC khuyến cáo không mổ cắt gan đối với UTBMTBG có HKTMC(2). Tuy nhiên gần đây, một số tác giả châu Á báo cáo kết quả phẫu thuật điều trị cắt gan trong UTBMTBG có HKTMC với tỷ lệ sống còn toàn bộ 1 năm và 3 năm tương ứng là 34% và 13% với thời gian sống còn khoảng từ 9-20 tháng ở những bệnh nhân có chức năng gan tốt và được điều trị hỗ trợ kèm theo(3,11,14,16,17). Tại Việt Nam, phẫu thuật cắt gan đối với những bệnh nhân UTBMTBG có HKTMC đã được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy. Chúng tôi thưc hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan điều trị UTBMTBG có HKTMC. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca. Đối tượng 57 BN UTBMTBG có HKTMC được chẩn đoán và phẫu thuật cắt gan tại khoa U gan BVCR từ 01/2014 đến 12/2015. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân được chẩn đoán UTBMTBG theo hướng dẫn chẩn đoán của Bộ Y Tế Việt Nam năm 2012. Tất cả các bệnh nhân đều được chỉ định phẫu thuật lần đầu và chưa được điều trị bằng các phương pháp khác. Phân tích số liệu Dữ liệu phân tích bằng phần mềm STATA 12.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi và giới Tuổi trung bình là 51,6 ± 10,3 trẻ nhất là 22 tuổi, già nhất là 73 tuổi, chủ yếu ở nhóm tuổi từ 41-60. Tỉ lệ nam: nữ là 27,5:1. Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng. Đặc điểm lâm sàng Đau bụng Gan to, sờ thấy u Số BN 41 (71,9%) 15 (26,3%) Trong NC của chúng tôi có 41 (71,9%) BN khi vào viện có triệu chứng đau bụng, 15 (26,3%) BN có gan to hoặc sờ thấy u. Có 16 (28%) BN tình cờ phát hiện do đi khám sức khoẻ định kỳ. Bảng 2: Tình trạng viêm gan siêu vi. Dấu ấn viêm gan virus Số BN Tỉ lệ (%) HBsAg (+) 48 84,2 Anti – HCV (+) 3 5,2 HBsAg(+) và anti-HCV(+) 1 1,8 HBsAg(-) và anti-HCV (-) 5 8,8 Tổng 57 100 Trong NC của chúng tôi có 15 (26,3%) trường hợp UTBMTBG được chẩn đoán và điều trị viêm gan trước đó, trong đó viêm gan siêu vi B (VGB) là 21% và viêm gan siêu vi C (VGC) là 5,3%. Tuy nhiên trên thực tế, tỉ lệ nhiễm virus VGB cao hơn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 208 nhiều,lên tới 84,7%. Có 1 BN đồng nhiễm virus VGB, VGC chiếm tỉ lệ 1,8%. Chức năng gan Toàn bộ các BN đều được phân loại chức năng gan trước mổ là Child A. Bảng 3: Alphafetoprotein trước mổ. Nồng độ (ng/ml) Số BN Tỉ lệ (%) <20 7 12,3 20-400 11 19,3 >400 39 68,4 Tổng 57 100 Nhóm BN có nồng độ AFP cao trên 400 ng/ml chiếm 68,4%. Bảng 4: Đặc điểm khối u. Kích thước u Số BN Tỉ lệ (%) ≤ 5 cm 7 12,3 > 5 cm 50 87,7 Tổng 57 100 Sốlượng u Số BN Tỉ lệ (%) Đa u 42 73,7 Đơnđộc 15 26,3 Tổng 57 100 Kích thước trung bình khối u: 9,12 ± 3,2cm, nhỏ nhất 3cm, lớn nhất 15cm. Trong NC của chúng tôi: đa số BN có khối u >5cm (87,7%) và có nhiều u (73,7%.). Bảng 5: Vị trí huyết khối. Vị trí HK Số BN Tỉ lệ (%) VP1 13 22,8 VP2 43 75,4 VP3 1 1,8 VP4 0 0 Tổng 57 100 Vị trí HK Số BN Tỉ lệ (%) Gan phải 37 64,9 Gan trái 20 35,1 Tổng 57 100 Trong NC của chúng tôi: đa số huyết khối nằm ở bên gan phải (64,9%) và ở nhánh phải hoặc trái (Vp2: 75,4%). Kết quả trong phẫu thuật Bảng 6: Loại phẫu thuật cắt gan. Phương pháp Số BN Tỉ lệ (%) Cắt gan P 30 52,6 Cắt gan T 20 35,1 Cắt nhiều HPT 6 10,5 Phương pháp Số BN Tỉ lệ (%) Cắt gan PT sau 1 1,8 Tổng 57 100 Cắt gan phải có 30/57 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 52,6%. Thời gian phẫu thuật Thời gian mổ trung bình: 162,37 ± 42,3 phút, nhanh nhất 70 phút, lâu nhất 270 phút. Số lượng máu mất Lượng máu mất trung bình là 484,21 ml, ít nhất 100 ml, nhiều nhất 2200 ml. Có 17/57 bệnh nhân phải truyền máu trong lúc mổ chiếm tỷ lệ 29,8% với lượng máu truyền trung bình là 823,53 ml. Kết quả sau phẫu thuật Bảng 7: Giai đoạn bệnh theo TNM sau mổ. TNM sau mổ Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) III 53 93 IV 4 7 Tổng 57 100 Đa số BN ở giai đoạn III sau mổ 93%. Bảng 8: Giải phẫu bệnh. Độ biệt hóa khối u theo Edmondson-Steiner Số BN Tỉ lệ (%) I 0 0 II 27 47,4 III 26 45,6 IV 4 7 Tổng 57 100 Đa số BN có độ biệt hóa khối u theo Edmondson-Steiner là II, III. Bảng 9: Biến chứng sau mổ. Biến chứng Số BN Tỉ lệ (%) Suy gan 1 1.75 Tràn dịch màng phổi 1 1,75 Rò mật 1 1,75 NT vết mổ 1 1,75 Chảy máu 1 1,75 Tổng 5 8,75 Thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trung bình là 8,75 ± 1,3 ngày. Thời gian nằm viện ngắn nhất là 7 ngày. Thời gian nằm viện dài nhất là 14 ngày. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 209 Bảng 10: Tỉ lệ tái phát. Thời gian Số BN Tỉ lệ (%) 6 tháng 42 73,7 12 tháng 45 79 24 tháng 48 84,3 Bảng 11: Thời gian sống còn. Thời gian Số BN Tỉ lệ (%) 6 tháng 34 60,7 12 tháng 20 35,7 24 tháng 7 12,5 Thời gian sống trung bình: 11,8 ± 8,9 tháng, thấp nhất 1 tháng, lâu nhất 35 tháng. BÀN LUẬN Có 57 BN được đưa vào nghiên cứu (NC) với độ tuổi trung bình là 51,61 ± 10,3, trẻ nhất là 22 tuổi, già nhất là 73 tuổi, tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi 41-60. Tỉ lệ nam:nữ là 27,5:1, các số liệu trên tương đối phù hợp với một số NC khác, y văn trên thế giới đều cho thấy đa số bệnh này gặp ở nam giới với tỉ lệ nam: nữ từ 2-4 lần, tùy theo tần suất bệnh của mỗi khu vực(3,4,14,15,16). Nhiễm virus viêm gan mạn tính từ lâu đã được biết đến như là một trong những yếu tố nguy cơ chính của UTBMTBG. Theo một số tác giả, virus viêm gan B có liên quan trong 50-80% các trường hợp UTBMTBG trên toàn thế giới trong khi 10-25% số trường hợp có liên quan tới nhiễm virus viêm gan C. Tại Việt Nam, NC của nhiều tác giả đã chỉ ra mối liên quan mật thiết giữa nhiễm virus viêm gan B với UTBMTBG. NC của Phan Thị Phi Phi (1993) cho biết tỉ lệ HbsAg (+) ở các bệnh nhân UTBMTBG là 82%(12), NC của Nguyễn Thị Kim Hoa (2010) cho thấy BN HbsAg(+) có nguy cơ mắc UTBMTBG cao gấp 17 lần người bình thường(9). Triệu chứng lâm sàng của UTBMTBG thường xuất hiện ở giai đoạn muộn của bệnh do khả năng bù trừ tốt của gan. Ở giai đoạn sớm các triệu chứng thường mờ nhạt và không đặc hiệu nên việc chẩn đoán sớm rất khó khăn nếu không có chương trình sàng lọc các đối tượng nguy cơ. Kết quả NC cho thấy, các dấu hiệu khiến người bệnh phải đi khám chủ yếu là đau bụng (71,9%), ăn kém (47,4%). Có 15 BN tình cờ phát hiện do đi khám sức khoẻ định kỳ. AFP là chất chỉ điểm khối u quan trọng nhất trong UTBMTBG, trước đây chỉ cần dựa vào nồng độ AFP cao > 400 ng/ml và hình ảnh siêu âm có khối u là đủ để chẩn đoạn UTBMTBG. Trong UTBMTBG, nồng độ AFP có liên quan tới kích thước khối u nên vẫn có thể sử dụng trong theo dõi tái phát. Trong NC cho thấy, tỉ lệ BN có AFP trước mổ >400ng/ml rất cao chiếm tỉ lệ 68,4% trong khi tỉ lệ BN có nồng độ AFP trước mổ từ 20-400 ng/ml chỉ là 19,3%. Có tới 32 BN (56,1%) có AFP trước mổ trên 1000ng/ml. Theo Chen, 63,6% BN có AFP ≥ 400 ng/ml(3). Khối u lớn với kích thước >5cm khá thường gặp trong lâm sàng, đặc biệt trong điều kiện của Việt Nam, trong NC của chúng tôi, tỉ lệ này là 87,7%. Các nguyên nhân chính có thể có bao gồm: Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ viêm gan B, việc khám sàng lọc UTBMTBG chưa phổ biến, BN thường được khám và phát hiện bệnh muộn. Theo Jie Shi 92,7% BN có khối u gan >5cm(14). Có 4 loại phẫu thuật cắt gan được thực hiện trong nghiên cứu, trong đó 98,2% là phẫu thuật cắt gan lớn, tất cả các trường hợp đều được tiến hành cắt gan theo giải phẫu. Thời gian mổ trung bình là 162,3 ± 42,3 phút. Con số này theo tổng kết của các tác giả Chen và Yamamoto lần lượt là 273,2 ± 75,6 phút và 296 ± 240 phút(3,16). Thời gian mổ của chúng tôi ngắn hơn các tác giả. Lượng máu mất trung bình trong mổ là 484,2ml, thấp hơn so với lượng máu mất trung bình của tác giả Yamamoto là 2623 ± 1740ml(16), còn trong tổng kết của Chen năm 2012 thì có 58% lượng máu mất > 1000ml(3). Tỉ lệ truyền máu trong mổ là 29,8%, có 01 BN phải truyền máu lượng nhiều sau mổ do có biến chứng chảy máu sau mổ. Tác giả Chen có 64,8% trường hợp cần truyền máu trong khi mổ cắt gan(3). Mất máu và truyền máu trong mổ đã được chứng minh là yếu tố tiên lượng độc lập đối với Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 210 biến chứng và tử vong trong và quanh mổ. Ảnh hưởng của truyền máu đối với nguy cơ tái phát khối u biểu hiện rõ nhất đối với các BN UTBMTBG giai đoạn sớm(1). Theo Nanashima và cộng sự (2012), lượng máu mất trên 1500ml có nguy cơ làm giảm thời gian sống thêm của BN(7). Do đó, vấn đề kiểm soát chảy máu và truyền máu đóng vai trò quan trọng trong phẫu thuật cắt gan. Về thời điểm tiến hành truyền máu, Nanashima và cộng sự (2012) cho rằng cần bắt đầu truyền máu khi lượng máu mất đạt 850ml(7). 5 BN có biến chứng sau mổ, chiếm tỉ lệ 8,75%, mỗi BN cho 1 biến chứng, bao gồm: rò mật, chảy máu sau mổ, suy gan, nhiễm trùng vết mổ, tràn dịch màng phổi. Suy gan là biến chứng sau mổ quan trọng nhất của phẫu thuật cắt gan. Tỉ lệ suy gan sau mổ dao động từ 1,2-32% tùy tác giả, trong những NC gần đây, tỉ lệ này vào khoảng 8%(13). Rò mật cũng là một biến chứng nặng của phẫu thuật cắt gan, tỉ lệ của biến chứng này vào khoảng 3,6-12%(6). Những BN có biến chứng này có nguy cơ cao bị suy gan (35,7%) cũng như tử vong sau mổ (39,3%). Trong NC của chúng tôi có 1 BN bị rò mật sau mổ, chiếm tỉ lệ 1,75%, điều trị bằng đặt dẫn lưu qua da, không phải sử dụng các phương pháp điều trị phẫu thuật. Tràn dịch màng phổi là biến chứng thường gặp sau cắt gan. Cơ chế của hiện tượng này là quá trình giải phóng gan và phẫu tích các dây chằng trong cắt gan gây ảnh hưởng đến tuần hoàn bạch huyết khu vực này. Biến chứng này gặp nhiều hơn trong cắt gan phải là do để di động gan phải, PTV phải phẫu tích rộng hơn so với giải phóng gan trái. Một cơ chế nữa là thời gian kẹp mạch máu kéo dài gây ra rối loạn chức năng gan sau mổ, phù tế bào gan, do đó ảnh hưởng tới tuần hoàn bạch huyết và gây ra tràn dịch màng phổi. Chảy máu cũng là biến chứng hay gặp, nguyên nhân do rối loạn đông máu hoặc do cầm máu không tốt. Trong NC của chúng tôi, có 1 trường hợp (1,75%) chảy máu sau mổ, BN được chỉ định mổ lại cầm máu, bệnh diễn tiến ổn định dần và xuất viện ngày 14 sau mổ. Các BN có huyết khối tĩnh mạch cửa đều được xếp loại vào giai đoạn IIIB theo phân loại TNM của AJCC nếu khối u không xâm lấn ra xung quanh và chưa có di căn ngoài gan. Nhiều NC đã chứng minh xâm lấn mạch trên đại thể hoặc vi thể là yếu tố nguy cơ quan trọng của tái phát khối u, trong đó di căn theo tĩnh mạch cửa là một trong các cơ chế quan trọng đã được công nhận rộng rãi(8). Do đó, phẫu thuật hay không phẫu thuật với những BN này hiện vẫn là một vấn đề gây tranh cãi trên phương diện lâm sàng không chỉ vì tiên lượng kém mà còn bởi các khó khăn trong kỹ thuật mổ. Theo Llovet và cộng sự (1999) thời gian sống trung bình của các BN UTBMTBG có huyết khối tĩnh mạch cửa không đươc điều trị chỉ là 2,7 tháng. Tuy nhiên, trong giai đoạn hiện nay, với những tiến bộ về kĩ thuật mổ, phẫu thuật cắt gan đã từng bước cải thiện tiên lượng sống cho BN UTBMTBG có HKTMC, thời gian sống thêm trung bình của các BN này có thể lên tới 9 - 20 tháng nếu được điều trị cắt gan(3,13,16,17). BN trong NC của chúng tôi tái khám đều đặn mỗi 1 tháng, 3 tháng. Đến thời điểm kết thúc NC, có 48 trường hợp tái phát chiếm tỉ lệ 84,3%. Thời gian sống thêm trung bình của BN trong NC là 11,8 ± 8,9 tháng. Tỉ lệ sống còn của BN tại thời điểm 6 tháng, 12 tháng và 24 tháng lần lượt là 60,7%, 35,7% và 12,5%. Theo NC của tác giả Shi và cộng sự (2011) thì tỉ lệ sống còn toàn bộ 12 tháng, 24 tháng lần lượt là 34,4% và 20,6%. KẾT LUẬN Với những tiến bộ trong việc điều trị hiện nay, phẫu thuật cắt gan đã từng bước cải thiện tiên lượng cho BN UTBMTBG có HKTMC. Tỉ lệ tai biến biến chứng thấp, tử vong hầu như không đáng kể, và phẫu thuật đã đem lại cơ hội tốt cho sự sống còn của những bệnh nhân này. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017 211 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Asahara T, Katayama K, Itamoto T (1999). Perioperative blood transfusion as a prognostic indicator in patients with hepatocellular carcinoma..World J Surg, 23(7), 676-680. 2. Bruix J and Sherman M (2011), "Management of hepatocellular carcinoma: an update."Hepatology, 53, (3), 1020-1022. 3. Chen JS, Wang Q, Li DM, Cheng ZX (2012). Clinicopathologic Characteristics and Surgical Outcomes of HepatocellularCarcinoma with Portal Vein Tumor Thrombosis. Journal of Surgical Research, 175, 243–250. 4. Cheung TK, Lai CL, Wong BC, Fung J, Yuen MF (2006). Clinical features, biochemical parameters, and virological profiles of patients with hepatocellular carcinoma in Hong Kong. Aliment Pharmacol Ther; 24, 573-583. 5. Llovet JM, Bustamante J, Castells A, Vilana R, Ayuso Mdel C, Sala M, Rodés J, Bruix J (1999). Natural history ofuntreatednonsurgical hepatocellular carcinoma: rationale for the design andevaluation of therapeutic trials. Hepatology, 29, 62-67. 6. Moritz K, James G et al (2011), Bile leakage after hepatobiliary andpancreatic surgery: A definition andgrading of severity by the InternationalStudy Group of Liver Surgery. Surgery149 (5), 680 – 688. 7. Nanashima A, Abo T, Hamasaki K (2013). Predictors of intraoperative blood loss in patients undergoing hepatectomy.Surg Today, 43(5), 485-493. 8. Ng IO, Lai EC, Fan ST et al. (1995). Prognostic significance of pathologic features of hepatocellular carcinoma. A multivariate analysis of 278 patients. Cancer, 76: 2443-2448. 9. Nguyễn Thị Kim Hoa, Võ Đặng Anh Thư (2010). Tìm hiểu một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân ung thư gan nguyên phát tại bệnh viện trường đại học Y dược Huế.Y học thực hành, 13-16. 10. Okuda K, Ohtsuki T, Obata H, et al (1985). Natural history of hepatocellular carcinomaandprognosis in relation to treatment.Study of 850 patients. Cancer, 56, 918–928. 11. Pawlik TM, Poon RT, Abdalla EK, et al. (2005),"Hepatectomy for hepatocellular carcinoma with major portal or hepatic vein invasion: results of a multicenter study". Surgery, 137, (4), 403- 410. 12. Phan Thị Phi Phi, Hà Văn Mạo, Lê Cao Đài và cs (1993). Góp phần nghiên cứu ung thư gan nguyên phát ở Việt Nam, tần xuất HbsAg trong huyết thanh người lành và người bị ung thư biểu mô tế bào gan.Y học Việt Nam, 5, 26-30. 13. Rahbari NN, Garden OJ, Padbury R, et al. (2011). Posthepatectomy liver failure: a definition and grading by the International Study Group of Liver Surgery (ISGLS).Surgery, 149 (5) 713-724. 14. Shi J, Lai EC, Li N, et al (2011). A new classification for hepatocellular carcinomaportal vein tumor thrombus.J Hepatobiliary Pancreat Sci. 18 (1), 74-80. 15. Torre LA et al (2015). Global Cancer Statistics, 2012. CA Cancer J Clin, 65, 87–108. 16. Yamamoto Y, Hisashi I, Morimura R (2015). Post-hepatectomy survival in advanced hepatocellularcarcinoma with portal vein tumor thrombosis.World J Gastroenterol, 21(1), 246-253. 17. Zhang ZM et al (2015).The strategies for treating primary hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus. International Journal of Surgery, 1 – 9. Ngày nhận bài báo: 15/02/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/02/2017 Ngày bài báo được đăng: 05/04/2017