Kết quả điều trị tiêu huyết khối tĩnh mạch kết hợp lấy huyết khối bằng dụng cụ trong điều trị nhồi máu não tối cấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 75 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TIÊU HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH KẾT HỢP LẤY HUYẾT KHỐI BẰNG DỤNG CỤ TRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO TỐI CẤP Võ Văn Tân*, Lê Kim Khánh*, Bùi Ngọc Trâm*, Lâm Thùy Nga*, Trần Minh Hiền*, Nguyễn Đình Luân*, Nguyễn Thanh Sử* TĨM TẮT Tổng quan: Điều trị tiêu huyết khối khối alteplase đường tĩnh mạch kết hợp với lấy huyết khối bằng dụng cụ đối với đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính cĩ thể cải thiện phục hồichức năng thần kinh và giảm tỷ lệ tử vong. Mục tiêu: Mục tiêu chính: xác định tỷ lệ cải thiện phục hồi chức năng thần kinh cũng như tử vong hoặc tàn tật tại thời điểm 90 ngày, dựa vào thang điểm Rankin sửa đổi (từ 0 [khơng cĩ triệu chứng] đến 6 [chết]) khi kết hợp điều trị tiêu huyết khối khối alteplase đường tĩnh mạch kết hợp với lấy huyết khối bằng dụng cụ. Phương pháp: Nghiên cứu được thực hiện 58 bệnh nhân thỏa tiêu chí sử dụng tiêu huyết khối đường tĩnh mạch kết hợp lấy huyết khối bằng dụng cụ và theo dõi kết cục ngày thứ 30 và 90. Kết quả: Phục hồi lâm sàng dựa trên thang điểm Rankin cải biên sau 30 và 90 ngày lần lược cho thấy cĩ 53,4% và 67,4% bệnh nhân phục hồi tốt, 36,2% và 20,6% phục hồi chậm và 10,4% và 12% tử vong. Kết luận: Điều trị đột quị thiếu máu não cấp trên nền tảng kết hợp tiêu huyết khối đường tĩnh mạch và can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ là phương pháp điều trị cĩ hiệu quả, tỉ lệ tử vong 12% xảy ra ở các trường hợp nặng. Điều trị này cần được triển khai rộng tại các bệnh viện cĩ đủ điều kiện. Từ khĩa: tiêu huyết khối tĩnh mạch, lấy huyết khối cơ học, điều trị nhồi máu não cấp. ABSTRACT RESULTS OF TREATMENT INTRAVENOUS ALTEPLASE AND MECHAICAL THROMBECTOMY IN ACUTE ISCHEMIC STROKE Vo Van Tan, Le Kim Khanh, Bui Ngoc Tram, Lam Thuy Nga, Tran Minh Hien, Nguyen Dinh Luan, Nguyen Thanh Su * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 6- 2018: 75 - 80 Background: Thrombolytic therapy with intravenous alteplase and mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke improve recovery neurologicaland decrease mortality. Objectives: The primary objective was to determine the rate of improved neurological rehabilitation as well as death or disability at 90 days, based on the modified Rankin scale (from 0 [no symptoms] to 6 [dead]) when combining withintravenous alteplase and mechanical thrombectomy. Methods: The study included 58 patients who met the criteria for intravenous alteplase and mechanical thrombectomy and improved the functional outcome at30th, 90th day. Results: Improved neurological rehabilitation based on modified Rankin scales at 30th, 90th day: 53,4% and 67,4% of patients recovered well; 36,2% and 20,6%, respectively; 4% and 12% of deaths. Conclusions: Treatment of acute ischemic stroke on the basis of intravenous thromboembolism and mechanical thrombectomy therapy is an effective treatment, with a mortality rate of 12% in severe cases. This therapy should be widely deployed in qualified hospitals. * Khoa Nội Thần Kinh - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: Ths.Bs.Võ Văn Tân ĐT: 0918762645 Email:drvantan@yahoo.com * Bộ mơn Nội Tổng Quát - Đại học Y Dược TPHCM, * Khoa Nội tiêu hĩa - bệnh viện Nhân Dân Gia Định Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 76 Keywords: Intravenous Alteplase, mechanical thrombectomy, acute cerebral infarction reatment. ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ thiếu máu não, chiếm 80% các trường hợp đột quỵ não, là bệnh lý thường gặp ở người lớn tuổi, để lại nhiều di chứng nặng nề cho gia đình và xã hội nếu khơng được điều trị kịp thời. Đây là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật cũng là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 tại Hoa Kỳ(1) và đang gia tăng nhanh chĩng tại Việt Nam trong những năm gần đây. Trên thế giới, cĩ 2 phương pháp chính điều trị tái thơng mạch não trong giai đoạn tối cấp bao gồm sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch (trong vịng 4,5 tiếng đầu) và lấy huyết khối cơ học qua đường động mạch (trong vịng 6 - 8 giờ đầu). Hiệu quả phương pháp điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch đã được khẳng qua nghiên cứu NINDS 1995 cho thấy cứu được 30% khỏi tử vong và tàn tật(6). Tuy nhiên chỉ 5% bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não được chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết vì thời gian rất sớm, và các chống chỉ định kèm theo khi dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch tồn thân gây tăng biến chứng chảy máu, nhất là chảy máu nội sọ cĩ triệu chứng(4,6). Hơn nữa khả năng tái thơng động mạch lớn sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch khá hạn chế đối với động mạch cảnh trong đạt khoảng 15 - 20% và động mạch não giữa khoảng 25%(4). Đối với các trường đột quỵ nhồi máu não, thời gian tắc mạch càng lâu thì nhu mơ não càng kém hồi phục, đồng thời khi mạch khơng được tái thơng thì tỉ lệ tử vong và tàn tật gia tăng(5). Khắc phục nhược điểm này, sau điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch sẽ kết hợp lấy huyết khối bằng dụng cụ bằng can thiệp nội mạch mang lại nhiều ưu điểm và hiệu quả tốt so với điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch đơn thuần. Tại Việt Nam, kỹ thuật này được áp dụng điều trị lần đầu tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định vào năm 2016 nhưng chưa cĩ nghiên cứu chính thức nào. Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài nhằm mục tiêu: “Kết quả điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch kết hợp lấy huyết khối bằng dụng cụ trong điều trị nhồi máu não tối cấp”. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng khơng đối chứng, theo dõi dọc. Gồm bệnh nhân được chẩn đốn xác định nhồi máu não tối cấp và được điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch kết hợp lấy huyết khối bằng dụng cụ ở các bệnh nhân nhồi máu não tối cấp 01/2017 đến tháng 3/2018, tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Tiêu chuẩn thu nhận Tuổi từ 18 tuổi đến 80 tuổi. Chẩn đốn xác định là nhồi máu não cấp tính với các dấu hiệu thiếu sĩt về thần kinh rõ ràng, được đánh giá dựa trên bảng điểm NIHSS (< 25đ) và được chẩn đốn xác định bằng hình ảnh cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ não/mạch não. Thời gian từ lúc khởi phát các triệu chứng nhồi máu não đến lúc kết thúc điều trị lấy huyết khối trong vịng 6 tiếng với vịng tuần hồn trước (cảnh trong, não giữa) và khơng quá 12 tiếng với vịng tuần hồn sau (sống - nền). Các thành viên của gia đình bệnh nhân và/hoặc bệnh nhân đồng ý điều trị tiêu sợi huyết tĩnh mạch kết hợp lấy huyết khối bằng dụng cụ ở các bệnh nhân nhồi máu não tối cấp. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân đến muộn (quá 6 tiếng với tắc vịng tuần hồn trước và 12 tiếng với vịng tuần hồn sau) hoặc khơng xác định được chính xác thời gian. Khơng được chụp hoặc cắt lớp vi tính sọ não khơng cản quang hoặc cộng hưởng từ sọ não khơng tiêm thuốc đối quang từ hoặc cĩ bằng chứng chảy máu trên hình ảnh cắt lớp vi tính và/hoặc cộng hưởng từ sọ não. Chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CT Angiography) hoặc cộng hưởng từ mạch máu (TOF 3D) hoặc chụp mạch DSA khơng thấy hình ảnh tắc động mạch lớn của não. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 77 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và/hoặc cộng hưởng từ sọ não cĩ nhồi máu não diện rộng (trên 1/3 diện chi phối của rộng mạch não giữa). Chấn thương hoặc chảy máu tiến triển. Tiền sử đột quỵ não, chấn thương đầu mức độ nặng, nhồi máu cơ tim hoặc phẫu thuật sọ não trong 3 tháng gần đây. Nguy cơ chảy máu cao: Số lượng tiểu cầu dưới 100,000/ mm3; Huyết áp khơng kiểm sốt được (huyết áp tâm thu trên 185 mmHg hoặc huyết áp tâm trương trên 110 mmHg); Điều trị thuốc chống đơng gần đây với tỷ lệ INR trên 1,5 lần chứng. Quy trình nghiên cứu Bệnh nhân chuyển vào khoa Cấp cứu hoặc khoa Nội Thần Kinh, được nhanh chĩng đánh giá các triệu chứng lâm sàng và hồn thành các xét nghiệm cơ bản cần thiết. Chẩn đốn xác định nhồi máu và nguyên nhân, vị trí gây tắc bằng máy chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ tại khoa chẩn đốn hình ảnh. Nếu bệnh nhân thỏa mãn được tiêu chuẩn lựa chọn và gia đình đồng ý tiến hành điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, chụp CTA mạch máu não tìm tắc động mạch lớn, sẽ được chuyển sang phịng can thiệp mạch. Tại phịng can thiệp mạch, bệnh nhân được can thiệp lấy huyết khối bằng bằng dụng cụ. Theo dõi, đánh giá dựa trên phim chụp sau can thiệp tại các thời điểm khác nhau và khả năng phục hồi lâm sàng sau: 1 tháng, 3 tháng. Đánh giá mức độ tái thơng trên ảnh chụp mạch số hĩa xĩa nền ngay sau can thiệp theo thang TICI: TICI 0 (khơng tưới máu): thuốc cản quang khơng đi qua vị trí động mạch tắc và khơng cĩ dịng chảy phía sau. TICI 1 (tái tưới máu nhỏ): thuốc cản quang đi qua vị trí động mạch tắc nhưng khơng thấy hiện hình tồn bộ các nhánh mạch tận. TICI 2 (tái tưới máu phần lớn): thuốc cản quang đi qua vị trí động mạch tắc và hiện hình các nhánh mạch tận (TICI 2a: hiện hình < 2/3 các nhánh mạch tận; TICI 2b: hiện hình tồn bộ các nhánh mạch tận nhưng tốc độ chậm và khơng rõ nét so với hình ảnh bình thường). TICI 3 (tái tưới máu tồn bộ): thuốc cản quang đi qua vị trí động mạch tắc và hiện hình rõ nét tồn bộ các nhánh mạch tận với tốc độ bình thường. Lâm sàng: Sau can thiệp bệnh nhân được đánh giá hồi phục so sánh theo thang điểm NIHSS sau can thiệp 24 giờ, điểm Rankin sửa đổi (0 - 6) tại thời điểm xuất viện và sau 3 tháng. Đánh giá thay đổi hình ảnh sau can thiệp dựa trên cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ. Thu thập số liệu Bằng cách sử dụng bệnh án mẫu. Các số liệu nghiên cứu được xử lý bằng phương pháp thống kê y học, sử dụng chương trình SPSS tính trung bình, phương sai, độ lệch chuẩn. Đạo đức nghiên cứu Tất cả hoạt động tiến hành trong nghiên cứu này đều tuân thủ quy định và nguyên tắc chuẩn mực về đạo đức nghiên cứu y sinh học của Việt Nam và quốc tế. Tất cả các đối tượng nghiên cứu được thực hiện theo hướng dẫn điều trị tại bệnh viện. KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu, cĩ 58 bệnh nhân được điều trị bằng lấy huyết khối cơ học và tiêu huyết khối tĩnh mạch. Tổng số lần can thiệp là 59 do cĩ một bệnh nhân bị nhồi máu 2 lần. Cĩ 38 bệnh nhân nam và 20 bệnh nhân nữ, tỉ lệ nam/nữ = 1,9. Bảng 1: Đặc điểm nền bệnh nhân Đặc điểm N=58 Tuổi, trung bình±SD 66,1 ± 11,9 Nam % 65,51 Tiền sử, % Tăng huyết áp 62,5 Đái tháo đường 20 Rối loạn mỡ máu 17,5 Rung nhĩ 20 Bệnh mạch vành 15 Hút thuốc lá 22,5 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 78 Đặc điểm N=58 Lâm sàng Cân nặng trung bình (kg) 58±9 NIHSS 8 (7-14) Thời gian trung bình từ khởi phát tới tiêm thuốc, phút±SD 164±38 Huyết áp TT trước điều trị, mmHg±SD 152±24 Huyết áp TTr trước điều trị, mmHg±SD 86±10 Đường huyết trước điều trị, mg/dL±SD 118±40 Hình ảnh học Dấu hiệu sớm trên CT(%) 50 Phân loại nguyên nhân đột quị (%) Tim 30 Xơ vữa mạch máu 26 Mạch máu nhỏ 12 Khác/Khơng xác định 32 Các bệnh nhân bị đột quỵ não chủ yếu do huyết khối vịng tuần hồn trước trong đĩ 2/3 trường hợp là tắc động mạch cảnh trong (72,4%). Bảng 2: Vị trí động mạch tắc N % Vịng tuần hồn trước Động mạch cảnh trong 42 72,4 Động mạch não giữa 12 20,6 Vịng tuần hồn sau Động mạch thân nền 4 7 Thời gian trung bình từ lúc khởi phát đến khi được đưa vào viện là trong vịng 2 giờ đầu, trong đĩ cĩ 4 bệnh nhân đột quỵ tại bệnh viện. Thời gian can thiệp trung bình khoảng 65 phút. Bảng 3: Kết quả khảo sát thời gian Thời gian trung bình (phút) Thời gian từ lúc khởi phát đến vào viện 102,1 ± 73,1 Thời gian vào viện đến tiêm thuốc 73,4± 35 Thời gian từ lúc khởi phát đến khi chọc động mạch đùi 295,5 ± 85,1 Thời gian can thiệp 65,4 ± 38,5 Trong 58 bệnh nhân cĩ 82,8% các trường hợp sau can thiệp cĩ tái thơng mạch não tốt, phân loại 2a - 3 theo TICI, 17,2% trường hợp trong nghiên cứu tái thơng khơng tốt sau can thiệp. Bảng 4: Tỷ lệ tái thơng sau can thiệp Mức độ tái thơng (theo TICI) Số ca (N=58) % Khơng tốt 0 10 17,2 17,2 1 Tốt 2a 82,8 2b 3 48 82,8 Phần lớn các trường hợp can thiệp lấy huyết khối cơ học đường động mạch cĩ sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trước đĩ (93,1%), cĩ 4 trường hợp khơng sử dụng thuốc tiêu sợi huyết vì bệnh nhân chống chỉ định về thời gian. Bảng 5: Dùng kết hợp r - tPA và can thiệp N % Tiêu huyết khối tĩnh mạch 54 93,1 Khơng 4 6,9 Cĩ 53,45% trường hợp bệnh nhân cĩ xuất huyết sau can thiệp, nhưng chỉ cĩ 6,9% xuất huyết nặng, cịn lại là xuất huyết nhỏ. Bảng 6: Tỷ lệ biến chứng xuất huyết N (58) % Khơng xuất huyết 27 46,55 Xuất huyết khơng triệu chứng 27 46,55 Xuất huyết nặng 4 6,9 Đánh giá mức độ phục hồi lâm sàng sau 01 tháng, phần lớn các bệnh nhân cĩ phục hồi lâmsàng tốt (53,4%), 6 bệnh nhân tử vong, 21 bệnh nhân phục hồi chậm. Bảng 7. Tỷ lệ phục hồi lâm sàng sau 01 tháng (theo điểm Rankins cải biên) Mức độ phục hồi N (58) % Tốt (0 - 2) 31 53,4 Chậm (3 - 5) 21 36,2 Tử vong 6 10,4 Mức độ phục hồi lâm sàng, sau 03 tháng cĩ thêm 8 bệnh nhân hồi phục, vậy các bệnh nhân cĩ phục hồi lâm sàng tốt (67,4%), 7 bệnh nhân tử vong, 12 bệnh nhân phục hồi chậm. Bảng 8. Tỷ lệ phục hồi lâm sàng sau 03 tháng (theo điểm Rankins cải biên) Mức độ phục hồi N (58) % Tốt (0 - 2) 39 67,4 Chậm (3 - 5) 12 20,6 Tử vong 7 12 BÀN LUẬN Trong nghiên cứu cĩ 58 bệnh nhân, gồm 20 bệnh nhân nữ (chiếm 34,5%) và 38 bệnh nhân nam (chiếm 65,5%). Kết quả này của chúng tơi cĩ sự khác biệt với các nghiên cứu khác khi tỷ lệ về giới gần bằng nhau, trong SWIFT tỷ lệ bệnh nhân nam là 42% và trong IMS III là 50%(2). Tuổi trung bình là 66,1 ± 11,9, phù hợp với tỉ lệ này Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 79 trong SWIFT 65,4 ± 14 Trong các bệnh lý kèm theo đột quỵ não, đứng đầu là tăng huyết áp và các bệnh van tim. Tỷ lệ đột quị do bệnh lý tim mạch chiếm 30% thấp hơn với tỷ lệ này trong TREVO 2 (48%)(7). Trong nghiên cứu này, tỉ lệ gặp tắc động mạch cảnh trong chiếm đa số, trong khi số bệnh nhân tắc động mạch não giữa thấp (20,6%). Điều này trái ngược với các nghiên cứu trên thế giới về đột quỵ não khi tỉ lệ tắc động mạch não giữa đoạn M1 luơn chiếm số lượng lớn (TREVO 2: 60%, SWIFT: 61%)(7). Nguyên nhân khác nhau về điều trị khi phần lớn các bệnh nhân được điều trị tái thơng tiêu huyết khối trước khi tại khoa cấp cứu trước khi tái thơng bằng dụng cụ. Thời gian trung bình từ khi bệnh nhân cĩ triệu chứng khởi phát đến khi đưa vào viện là 102,1 ± 73,1 phút, bệnh nhân đến sớm nhất là sau 30 phút, đột quỵ tại bệnh viện do rung nhĩ. Bệnh nhân đến muộn nhất là giờ thứ 5. Thời gian từ khi triệu chứng khởi phát đến khi bắt đầu can thiệp chọc động mạch đùi là 295,5 ± 85,1 phút, tương đương trong SWIFT là 301,6 ± 71,2 phút. Điều này một phần nhờ hệ thống phối hợp đa chuyên khoa tốt cùng protocol cụ thể giúp rút ngắn thời gian chẩn đốn và điều trị. Thời gian can thiệp nội mạch trung bình 65,4 ± 38,5 phút, tương đương thời gian này trong SYNTHESIS là 60 phút(3). Thời gian ngắn nhất là 20 phút và ca can thiệp dài nhất là 155 phút. Trong quá trình can thiệp, điều trị đơn thuần bằng cĩ 4 trường hợp chiếm 6,9%, điều trị bắc cầu sau dùng r - tPA đường tĩnh mạch chiếm 93,1%(6). Hiệu quả tái thơng mạch máu sau can thiệp được đánh giá dựa trên thang điểm TICI với tỷ lệ tái thơng tốt (TICI 2a - 3) chiếm phần lớn 82,8%. Tỷ lệ tái thơng tốt trong nghiên cứu của chúng tơi tương đương trong SWIFT (89%) và cao hơn TREVO 2 (68%), IMS III (75%)(2,7), khả năng do TREVO 2 và IMS III sử dụng kết hợp nhiều dụng cụ. Tỷ lệ biến chứng xuất huyết nặng sau điều trị chiếm 6,9%, cao hơn so với tỷ lệ này trong SWIFT (2%), nhưng tương đương TREVO (7%) và IMS III (6,2%), trong khi tỷ lệ xuất huyết nĩi chung là 53,45%(2,7). điều này do phần lớn các bệnh nhân trong nghiên cứu tắc động mạch cảnh trong nên nguy cơ chảy máu cao hơn. Phục hồi lâm sàng sau 01 tháng dựa trên thang điểm Rankin cải biên cho thấy cĩ 53,4% bệnh nhân phục hồi tốt, 36,2% phục hồi chậm và 10,4% (6 bệnh nhân) tử vong. Đánh giá phục hồi lâm sàng sau 03 tháng dựa trên thang điểm Rankin cải biên cho thấy cĩ 67,4% bệnh nhân phục hồi tốt, 20,6% phục hồi chậm và 12% (7 bệnh nhân) tử vong. Các trường hợp tử vong gặp ở bệnh nhân tắc động mạch cảnh trong, động mạch thân nền mà 4 khơng tái thơng được mạch máu, 3 khơng tái thơng đồng thời diện tổn thương rộng và được can thiệp muộn. Tỷ lệ này phù hợp với nghiên cứu SWIFT với tỷ lệ tốt tương ứng là 63%. KẾT LUẬN Điều trị đột quị thiếu máu não cấp trên nền tảng kết hợp tiêu huyết khối đường tĩnh mạch và can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ là phương phápđiều trị cĩ hiệu quả, tỉ lệ tử vong 12% xảy ra ở các trường hợp nặng. Điều trị này cần được triển khai rộng tại các bệnh viện cĩ đủ điều kiện. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bendok B, Naidech A (2011). Hemorrhagic and Ischemic Stroke: Medical, Imaging, Surgical and Interventional Approaches. Thieme New York. 2. Broderick JP (2013). Endovascular therapy after intravenous t - PA versus t - PA alone for stroke. N Engl J Med, 368(10), 893 - 903. 3. Ciccone AL (2013). Valvassori, Synthesis Expansion Investigators. Endovascular treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med, 368(25), 2433 - 2434. 4. Dabus G, Samaniego EA, Linfante I (2012). Intra-arterial Thrombolysis: Tissue Plasminogen Activator and Other Thrombolytic Agents, Tech Vasc Interventional Rad, 15, 41 - 46. 5. Dabus G, Linfante I (2012). The Natural History of Acute Ischemic Stroke Due to Intracranial Large-Vessel Occlusion: What Do We Know?, Tech Vasc Interventional Rad, 15, 2 - 4. 6. NINDS (1995). Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med, 14; 333(24), 1581 - 1587. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 6 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nhân Dân Gia Định 2018 80 7. Nogueira RG (2012). Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2): a randomised trial. Lancet, 380(9849), 1231 - 140. 8. Saver JL (2012). Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised, parallel-group, non-inferiority trial. Lancet, 380(9849), 1241 – 1249. Ngày nhận bài báo: 15/07/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/08/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/11/2018