Kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi nội soi ngược dòng sử dụng năng lượng laser Holmium

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN BẰNG PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NỘI SOI NGƯỢC DÒNG SỬ DỤNG NĂNG LƯỢNG LASER HOLMIUM Nguyễn Trương Thiện*, Nguyễn Quang**, Trần Văn Hinh*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sỏi niệu quản là một trong các bệnh lí thường gặp chiếm khoảng 28-40% các bệnh lý sỏi tiết niệu. Có nhiều phương pháp ít xâm lấn đã được áp dụng vào điều trị sỏi trong những năm gần đây. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản theo phương pháp tán sỏi bằng laser Holmium qua nội soi niệu quản tại Bệnh viện Việt Đức. Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang không đối chứng trên các bệnh nhân sỏi niệu quản được điều trị theo phương pháp tán sỏi bằng laser Holmium qua nội soi niệu quản từ tháng 11 năm 2014 đến tháng 06 năm 2015. Kết quả nghiên cứu: Tổng số 116 bệnh nhân sỏi niệu quản được tán sỏi bằng laser Holmium trong đó có 61 bệnh nhân nam và 55 bệnh nhân nữ. Sỏi niệu quản có thể ở bên phải, bên trái hoặc cả hai bên với tỉ lệ tương ứng là 42,24% (49/116), 52,59% (61/116), và 5,17% (6/116). Trong đó sỏi: 1/3 dưới 37,93% (44/116), 1/3 giữa 24,14% (28/116) và 1/3 trên là 37,93% (44/116). Thời gian nằm viện trung bình là 3,66 ± 2,02 ngày. Thành công 100% trong đó: kết quả tốt đạt 77,59% (90/116), trung bình đạt 21,55% (55/116), kém 0,86% (01/116). Không có biến chứng nặng. Kết luận: Phương pháp tán sỏi niệu quản bằng laser Holmium qua nội soi niệu quản là phương pháp có hiệu quả và an toàn. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy đây là phương pháp ít sang chấn và nên được lựa chọn để điều trị sỏi niệu quản ở tất cả các vị trí. Từ khóa: Sỏi tiết niệu, holmium laser. ABSTRACT EVALUATE THE RESULTS OF URETEROSCOPIC HOLMIUM-LASER LITHOTRIPSY FOR URETERIC CALCILI Nguyen Truong Thien, Nguyen Quang, Tran Van Hinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 92 - 100 Introduction: Ureteric calcili are the most prevalent urolithiasis. Recently, many mini-invasive procedures were developed for treatment of this disease. Objectives: To evaluate the outcomes of ureteroscopic Holmium-laser lithotripsy for ureteric calculi at Viet Duc hospital. Methods: The method described prospective study uncontrolled in patients ureteral stones were treated by the method of Holmium laser lithotripsy endoscopic ureteral from November 2014 to July 2015. Results: A total of 116 patients with ureteral stones were Holmium laser lithotripsy including 61 male patients and 55 female patients. Ureteral stones may be in the right, left or both sides with corresponding percentages are 42.24% (49/116), 52.59% (61/116), and 5.17% (6/116 ). Which gravel: 1/3 below is 37.93% (44/116), 1/3 between is 24.14% (28/116) and 1/3 above is 37.93% (44/116). Length of hospital stay was 3.66 ± 2.02 day, 100% success of which reached good results 77.59% (90/116), averaged 21.55% (55/116), poor 0.86 % * Bệnh viện Quân Y 7A Bệnh viện Việt Đức Bệnh viện Quân Y 103 Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Trương Thiện ĐT: 0982109139 Email: nguyentruongthien@gmail.com 92 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học (01/116). No serious complications. Conclusions: Ureteroscopic Holmium-laser lithotripsy is safe and effective and associated with low complications. The results of our study showed that this is an invasive and reasonable treatment option for ureteral calculi. Key words: Ureteric caculi, Holmium laser. ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Sỏi tiết niệu là bệnh lý hay gặp, trên thế giới Đối tượng nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh hằng năm vào khoảng 81,3- Gồm 116 bệnh nhân (BN) sỏi niệu quản, 300/100.000 ở nam giới và 29,5-100/100.000 ở nữ được điều trị theo phương pháp tán sỏi nội soi (6) giới . Trong các loại sỏi đường tiết niệu, sỏi ngược dòng bằng năng lượng Laser Holmium niệu quản (NQ) thường gặp đứng hàng thứ hai tại Khoa Phẫu thuật tiết niệu-Bệnh viện hữu sau sỏi thận. Đây là loại sỏi thường gây bít tắc nghị Việt Đức từ tháng 11 năm 2014 đến tháng đường niệu, nếu không được chẩn đoán sớm và 06 năm 2015. điều trị kịp thời sẽ nhanh chóng ảnh hưởng đến chức năng thận và gây nên những tổn thương Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên sớm ở đường tiết niệu. cứu Trước đây điều trị sỏi niệu quản chỉ có 2 lựa Sỏi NQ 1 hoặc nhiều viên sát nhau có đường chọn: hoặc là điều trị nội khoa tống sỏi tích cực kính 5 – 15 mm. Đối với những sỏi lớn hơn (chỉ hiệu quả với những sỏi nhỏ); hoặc phẫu không quá 20mm cần thận trọng khi chỉ định. thuật mở lấy sỏi đối với sỏi lớn hoặc không đáp Mảnh sỏi còn sót lại sau tán sỏi thận ngoài ứng với điều trị nội khoa. Từ năm 1980 trở lại cơ thể, đọng lại thành chuỗi trên NQ, có đường đây, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật và xu kính 5 – 10 mm. hướng phát triển chung của y học, các phương Tiêu chuẩn loại trừ pháp điều trị ít xâm lấn sỏi niệu ngày càng được Những BN không đầy đủ hồ sơ nghiên cứu. ưa chuộng vì tính hiệu quả, an toàn và thẩm mỹ Những BN không đồng ý tham gia nghiên cao(4). Các phương pháp điều trị ít xâm lấn được cứu. dùng hiện nay là: Tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi qua nội soi ngược dòng, nội soi qua hoặc sau Chống chỉ định với nội soi niệu quản phúc mạc lấy sỏi và nội soi niệu quản xuôi dòng Chống chỉ định tuyệt đối qua da. Trong đó, điều trị nội soi tán sỏi niệu Bệnh nhân đang có NKN chưa được điều quản ngược dòng được áp dụng phổ biến nhất trị ổn định. hiện nay với những ưu điểm như: kỹ thuật không quá phức tạp, chăm sóc hậu phẫu nhẹ Bệnh nhân đang điều trị bệnh rối loạn đông nhàng, khả năng hồi phục ra viện sớm của bệnh máu hoặc đang sử dụng các thuốc chống đông nhân. Tại Bệnh viện Việt Đức phương pháp này máu như: heparin, aspirin đã được thực hiện từ khoảng những năm 90 của Phụ nữ mang thai. thế kỷ XX, với việc sử dụng chủ yếu nguồn Những BN có dị tật không có khả năng đặt năng lượng xung hơi. Từ năm 2010 Bệnh viện được máy. Việt Đức đã bước đầu triển khai tán sỏi nội soi Chống chỉ định tương đối (TSNS) niệu quản ngược dòng sử dụng năng Hẹp niệu đạo. lượng Laser mang lại nhiều kết quả điều trị tích cực cho bệnh nhân. U phì đại lành tính tuyến tiền liệt trên 50 gr. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016 93 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Các khối u đường tiết niệu dưới: u niệu đạo, được máy thì có thể tiếp tục tiến hành thủ thuật u bang quang, u niệu quản nhưng cân nhắc thận trọng. Các khối u chèn ép đường đi của niệu quản, Phương pháp nghiên cứu hoặc niệu quản bị xơ cứng chít hẹp sau chấn Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang thương, điều trị tia xạ không đối chứng. Đối với các trường hợp chống chỉ định Trực tiếp mô tả tập hợp số liệu các sự kiện tương đối, nếu sau điều trị vẫn có khả năng đặt thống kê phân tích đánh giá giá trị. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả Bảng 1. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả Mức độ Kết quả kỹ thuật Kết quả điều trị Tán sỏi vụn sỏi và lấy sạch sỏi. Hậu phẫu bình Trở về sinh hoạt bình thường, kiểm tra sạch sỏi sau 1 Tốt thường, tháng Thành Trung Tán được sỏi lấy sạch hoặc gần hết sỏi, có tổn Hoặc KQ kỹ thuật tốt nhưng còn ĐTL, giãn ĐBT không công bình thương NQ mức nhẹ. Hậu phẫu bình thường giảm, hoặc còn sỏi <3mm phải điều trị nội khoa Tán được sỏi, có tai biến nhưng không phải Hoặc KQ kỹ thuật trung bình nhưng có ĐQT, giãn ĐBT Kém chuyển pp không giảm, hoặc còn sỏi ≥3mm Làm sỏi chạy lên thận, hoặc tai biến nặng phải Thất bại Khi kỹ thuật thất bại. chuyển pp KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN khi đó tỷ lệ mắc đạt đỉnh ở lứa tuổi từ 40 đến 60 tuổi. Như nghiên cứu của tác giả Đàm Văn Đặc điểm chung bệnh nhân Cương (2002) tỷ lệ sỏi NQ 1/3 dưới ở lứa tuổi Tuổi và giới tính 30 đến 60 chiếm tỷ lệ 78,4%. Của tác giả Trong nhóm 116 BN nghiên cứu có tỷ lệ Dương Văn Trung và cộng sự (2004) độ tuổi nam giới là 62BN (52,54%) cao hơn nữ 56BN mắc bệnh là 44,25. Độ tuổi trung bình của (47,46%). Với độ tuổi trung bình chung của Nguyễn Minh Quang (2003) là 46±14. Nguyễn nhóm là 49,16±12,57 tuổi, thấp nhất là 24 và Bửu Triều (2007) tuổi mắc bệnh sỏi nói chung cao nhất là 82 tuổi. Trong đó độ tuổi trung và sỏi NQ nói riêng thường gặp từ tuổi 25 bình của nam là 46,31 thấp hơn nữ là 52,32 đến 60 tuổi. Nguyễn Hoàng Đức và công sự với p<0,05. Theo các tác giả sỏi đường tiết (2009) tuổi trung bình 44 (từ 31 đến 79 tuổi). niệu hiếm gặp ở tuổi thanh thiếu niên, trong Vị trí sỏi niệu quản được chỉ định TSNS Bảng 2. Vị trí sỏi niệu quản được chỉ định TSNS Vị trí sỏi Bên phẫu thuật p 1/3 Dưới n(%) 1/3 Giữa n(%) 1/3 Trên n(%) Tổng n(%) Sỏi 2 bên 0 2 4 6 (5,17) Sỏi bên P 22 12 15 49 (42,24) >0,05 Sỏi bên T 22 14 25 59 (52,59) Tổng 44 (37,93) 28 (24,14) 44 (37,93) 116 (100) Theo kết quả tại Bảng 2, có 49/116 BN sỏi Thể (2009) tỷ lệ sỏi NQ bên phải 46,8%, bên trái NQ bên phải (42,24%), 59/116 BN sỏi NQ bên 51,06%, Lê Học Đăng (2012) nghiên cứu tại trái (52,59%) tuy nhiên sự khác biệt giữa vị trí Bệnh viện Việt Đức có kết quả bên phải sỏi 2 bên trong nhóm là không có ý nghĩa thống (43,04%), và bên trái (56,96%) kê p>0,05. Kết quả này phù hợp với Nguyễn Trong nghiên cứu này chúng tôi có 06 BN Minh Quang (2003) là 47,1% và 50,0%, Dương (5,17%) sỏi NQ 2 bên được tiến hành tán sỏi Văn Trung (2004) là 47,1% và 50,0%, Đỗ Ngọc đồng thời một thì cả 06 BN. Nghiên cứu của 94 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học Nguyễn Minh Quang có 2,94% sỏi NQ 2 bên, 11,99±5,10; nhỏ nhất là 5mm và lớn nhất là Dương Văn Trung (2009)(5) gặp 4,6%. 28mm. Về vị trí sỏi so tương ứng trên đoạn NQ thì Mức độ giãn trên sỏi trên siêu âm và CLVT đoạn NQ 1/3 dưới có 44/116 BN (37,93%), NQ Siêu âm là một xét nghiệm chẩn đoán 1/3 giữa 28/116 BN (24,14) và NQ 1/3 trên 44/116 thường qui của hệ tiết niệu. Siêu âm ngoài BN (37,93%). Tỷ lệ sỏi tại 3 vị trí chúng tôi tiến việc xác định bệnh sỏi, vị trí sỏi còn khả hành nghiên cứu cũng không có sự khác biệt có năng đánh giá tình trạng ứ nước do bệnh sỏi, ý nghĩa thống kê. đặc biệt là sỏi niệu quản gây nên. Trong Về số lượng sỏi chiếm tỷ lệ cao nhất phát nhiều trường hợp chính những hình ảnh giãn hiện trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đài bể thận (ĐBT) trên SA là những dấu hiệu là 01 viên có tỷ lệ tương ứng trên các phương cơ bản gợi ý cho việc tầm soát sỏi(7). pháp X quang là 75/108 (69,44%), chụp cắt lớp vi Ngày nay với sự phát triển của các phương tính (CLVT) 85/101 (85,15%), siêu âm (SA) là tiện chẩn đoán hiện đại trong đó có chụp cắt lớp 82/115 (71,30)%. Số lượng chung sỏi 01 viên là vi tính (CLVT), đặc biệt là chụp CLVT có bơm 101/116 (87,07%), sỏi trên 02 viên 15/116 thuốc cản quang và dựng hình 3-D đã giúp (12,93%). đánh giá khảo sát các bệnh lý sỏi chính xác hơn Về kích thước sỏi trong đó có đánh giá mức độ giãn ĐBT. Hiện Kích thước sỏi NQ được chỉ định để điều trị nay được nhiều tác giả đánh giá là tiêu chuẩn bằng phương pháp TSNS còn nhiều ý kiến khác vàng chẩn đoán bệnh lý sỏi thận – niệu quản. biệt nhau, chưa thật sự thống nhất. Kết quả thu được trong nghiên cứu của Trong hầu hết các nghiên cứu của các tác giả chúng tôi tỷ lệ có giãn ĐBT bên tán sỏi 102/115 tùy thuộc vào điều kiện phương tiện và kinh (88,70%) so với đối bên là 23/115 (20,00%) trên nghiệm mà việc lựa chọn kích thước sỏi khi tiến SA và 94/101 (93,073%) so với 18/101 (17,82%) hành TSNS có sự khác biệt nhau: trên CLVT. Kết quả thu được của 2 phương pháp là không có sự khác biệt với p >0,05. Trong Bierkens A F.(1990) và Chang CP.(2001)(2,3) đó giãn ĐBT độ I chiếm tỷ lệ cao nhất là 63,48% đều cho rằng TSNS đối với sỏi NQ 1/3 giữa và trên SA và 61,39% trên CLVT. dưới là lựa chọn tối ưu, đặc biệt khi sỏi bám dính có kích thước ≥ 10 mm vì giúp cho NQ Về mức độ cản quang của sỏi trên XQ so với được lưu thông ngay, cải thiện chức năng thận. xương (n=108) Nguyễn Minh Quang (2003) TSNS cho cả 3 Độ cứng của sỏi được là một trong những vị trí trên, giữa và dưới, có 4% sỏi > 10mm. yếu tố ảnh hưởng nhiều đến kết quả tán sỏi, Dương Văn Trung (2009)(5) đưa ra kết luận thường được xác định bằng so sánh về mức TSNS đoạn trên với kích thước sỏi > 15 mm cho độ cản quang so với mõm ngang của đốt sống hiệu quả thấp. Vũ Lê Chuyên (2006)(10) thực hiện tương ứng. Tại Biểu đồ 1, trên 108 phim XQ tán sỏi đoạn lưng có kích thước ≤ 15 mm cho có: 68 TH (62,96%) cao hơn xương, 16 TH nam giới và ≤ 20 mm ở nữ giới. (14,81%) cao bằng xương, 03 TH (0,28%) kém Trong nghiên cứu của chúng tôi, kích thước hơn xương và 21TH (19,44%) sỏi không sỏi được đo trên phim chụp CLVT, nếu không cản quang. thấy sỏi mới lấy kích thước trên XQ rồi đến SA. Đánh giá kỹ thuật nội soi Theo Wolf JS. (2007) CLVT có khả năng đánh Vô cảm giá chính xác kích thước sỏi so với XQ và SA. Trong nghiên cứu này 100% BN của chúng Kết quả thu được kích thước sỏi trung bình tôi được vô cảm bằng gây tê tủy sống. Thời gian Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016 95 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 tán sỏi ngắn nên không có trường hợp nào phải Đối với các trường hợp polyp NQ với các chuyển phương pháp. nguồn năng lượng tán sỏi khác như xung hơi, Đặt ống soi vào niệu quản điện thủy lực, siêu âm là một trong những khó khăn. Tuy nhiên đối với tán sỏi bằng năng Quá trình soi bàng quang kiểm tra đánh giá lượng Laser chúng tôi đã giải quyết khá thuận lỗ niệu quản 2 bên, trong nghiên cứu của chúng lợi các trường hợp này. Vì tia Laser có khả năng tôi không gặp trường hợp nào hẹp lỗ NQ, mặc đốt cháy làm co các polyp, đồng thời có thể xẻ dù có tỷ lệ sỏi NQ 1/3 dưới chiếm tỷ lệ khá cao. hẹp NQ nếu cần, giúp tiếp cận sỏi dễ dàng hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi thì, khi đặt Điều này trùng với ý kiến của nhiều tác giả như máy soi vào niệu quản 100% trường hợp chúng Nguyễn Minh Quang (2003), Đặng Hoài Lân tôi sử dụng Guide wire và đều đặt máy thành (2011), Vũ Nguyễn Khải Ca (2012)(1) khi nghiên công ngay từ đầu cho tất cả các trường hợp. cứu tán sỏi niệu quản bằng Laser. Tiếp cận sỏi Phương pháp xử lý sỏi và các yếu tố ảnh Sau khi đã tiến hành đưa máy vào lỗ NQ hưởng tiếp tục đưa Guide lên nhẹ nhàng lên gần đến vị Trong số 116 BN, về tính chất di động của trí sỏi. Sau đó đẩy máy soi lên quan sát cho đến sỏi theo đánh giá ban đầu sỏi di động 30/116 khi thấy sỏi mới tiến hành tiếp tục đẩy Guide (25,86%), sỏi bám dính 86/116 (74,14%). lên vượt qua sỏi. Đây cũng là cách nhiều phẫu Trong trường hợp sỏi di động chúng tôi thuật viên thường áp dụng. Nên tiến hành đưa thường giữ sỏi bằng rọ, sau đó tán sỏi trong rọ Guide qua sỏi nếu thuận tiện vì khi đó việc tán bắt đầu từ các góc cạnh của sỏi giữa các dây của sỏi sẽ tránh được nguy cơ sỏi chạy lên trên. rọ rồi đến mảnh sỏi lớn trong rọ đến khi sỏi Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đưa vụn, sau đó lôi sỏi vụn ra ngoài. Ưu điểm của Guide vượt qua sỏi ngay từ đầu trước khi tiến phương pháp này là cố định được sỏi trong quá hành tán sỏi 79,32%; 20,69% tán 1 phần sỏi hoặc trình tán vì khi tán nếu không cố định thì sỏi di tán gần xong mới đưa được Guide lên. Đa số động nên rất khó định hướng. Nhược điểm của các trường hợp tiếp cận sỏi dễ 94/116 BN phương pháp là có nguy cơ làm đứt rọ (basket) (81,03%). Khó tiếp cận 22/116 BN (18,97%) bao bởi tia Laser nếu để tỳ dây tán vào rọ, chúng tôi gồm các nguyên nhân như: niêm mạc khảm sỏi gặp một vài trường hợp như vậy và khi tiến hoặc polyp NQ. Trong đó, phần lớn sỏi có niêm hành lấy mảnh vụn gây nên tình trạng xướt mạc che phủ: che phủ 1 phần 57/116 BN rách niêm mạc NQ, cũng như hỏng dụng cụ. (49,14%); che phủ phần lớn hoặc toàn bộ chiếm Ngược lại với những trường hợp sỏi bám 26/116 BN (22,41%) có đến 15 trường hợp là do dính, sỏi không di động thì tiến hành tán sỏi từ polyp niệu quản. trung tâm ra ngoại vi, ngoài ra nếu sỏi dính quá Phan Trường Bảo (2006)(9) chỉ ra các nguyên chặt vào niệu quản, tia Laser có khả năng tạo nhân tiếp cận sỏi khó khăn là hẹp lỗ niệu quản đường hầm xuyên qua sỏi với mục đích để cân 7,37%, gập góc niệu quản 17,89%, polyp niệu bằng áp lực nước từ bên dưới khi đặt máy vào quản dưới sỏi 21,05%. Đặng Hoài Lân (2011) có NQ quản với bên trên nhằm mục đích giảm 71,9% bệnh nhân tiếp cận sỏi dễ dàng trong khi nguy cơ sỏi bị đẩy chạy ngược lên thận, và cũng có 28,1% trường hợp tiếp cận sỏi khó hoặc để đưa dây dẫn đường vượt qua sỏi sau đó tán không được. Nguyên nhân chủ yếu vấn đề trên dần dần. Một số trường hợp đề phòng sỏi chạy là hẹp niệu quản chậu chiếm tỷ lệ 15% và niệu lên thận, chúng tôi đưa rọ qua và mở trên vị trí quản gập góc chiếm tỷ lệ 8,5%, polyp niệu quản sỏi rồi mới tiến hành tán sỏi. Cách làm này đôi che phủ phần lớn và toàn bộ sỏi chiếm tỷ lệ 11,3%. 96 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học khi bị vướng tầm nhìn bởi dây rọ và có khả trí sỏi (3,45%). Sau khi đưa được máy vượt quá năng làm đứt rọ. sỏi thì tiến hành tăng áp lực nước và từ từ rút Độ cứng của sỏi không ảnh hưởng nhiều máy ra để tống hết cặn sỏi xuống bàng quang. đến hiệu quả tán sỏi của tia Laser. Bước sóng Trong qua trình tán chú ý bơm nước rửa 2080 nm của Holmiun laser được viên sỏi hấp phải nhẹ nhàng vừa đủ nhìn rõ quang trường, thu trực tiếp, làm hòn sỏi nóng lên phá vở các tránh trường hợp bơm áp lực mạnh làm văng liên kết hóa học giữa các tinh thể sỏi là sỏi vỡ sỏi lên thận. vụn ra. Nước là môi trường giúp sỏi hấp thụ Thống kê trong nghiên cứu về phương hoàn toàn năng lượng Laser. Vì vậy, cấu tạo của pháp xử lý sỏi tại Bảng 3, có 52/116 BN tán sỏi sỏi càng ngậm nhiều nước, bề mặt tiếp xúc của đơn thuần bằng Laser (44,83%). 64/116 BN tán sỏi với nước càng nhiều, sỏi sẽ càng vỡ vụn sỏi có sử dụng rọ (Basket) để bắt sỏi và tán trong nhanh. Để đánh giá sỏi có dễ vỡ hay không, cần rọ (55,17%). Sau khi tán vụn sỏi các mảnh sỏi dựa vào “độ cứng của sỏi”. Độ cứng của sỏi được lấy ra ngoài chủ yếu dùng áp lực nước không phụ thuộc vào thành phần các chất tạo 98/116 BN (84,48%) hoặc có kết hợp với lấy sỏi thành sỏi mà phụ thuộc vào tỷ lệ và các mối liên bằng rọ. Có 15 BN được cắt đốt polyp niệu quản kết của các thành phần này. Theo Demirbas bằng Laser sau đó mới tán sỏi chiếm 12,93%. (1998), cùng là hai viên sỏi oxalate calcium Bảng 3. Các phương pháp xử lý sỏi nhưng tỷ lệ oxalat hoặc tỷ lệ calcium khác nhau Các phương pháp kết hợp với tán sỏi n=116 % thì sẽ có độ cứng khác nhau. Hình ảnh X quang Tán sỏi đơn thuần 52 44,83 không dự đoán được thành phần hóa học của Tán trong rọ/kẹp 64 55,17 sỏi nhưng có thể dự đoán được độ cứng của sỏi. Tán + Lấy sỏi bằng rọ/kẹp 86 74,13 Khi tán sỏi bằng laser, muốn tán sỏi thành công Tán + Dùng áp lực nước để tống sỏi xuống BQ 98 84,48 Cắt niêm mạc giả polyp 15 12,93 nguồn năng lượng cần phải tăng dần theo độ cứng của sỏi. Trong mẫu nghiên cứu của chúng Quá trình đưa máy lên vượt qua sỏi và kiểm tôi chủ yếu tán sỏi dưới mức năng lượng 2(J) và tra trong phẫu thuật có kết quả tại Biểu đồ 1, tỷ tần số là 10 (Hz) (96,55%). Chỉ có 4 BN tán sỏi lệ sạch sỏi ngay sau tán trước khi đặt sonde JJ với mức năng lượng 1,5 (J). niệu quản là 98/116 BN chiếm (84,48%). Kiểm tra lại niệu quản trước khi đặt sonde JJ có 4 BN Sau khi tán vụn sỏi, tiến hành đưa máy vượt (3,45%) còn những mảnh sỏi nhỏ bám tại vị trí qua vị trí sỏi lên đến tận bể thận để quan sát sỏi. Có 4 BN có mành sỏi to di chuyển lên trên đánh giá xem có còn mảnh sỏi lớn nào bị đẩy phải bắt và lấy ra ngoài bàng quang bằng rọ. lên hay không, lấy sỏi hết những mảnh sỏi >3 Kiểm tra lên trên bể thận có 10/116 BN (8,62%) mm ra ngoài bằng rọ, hoặc kềm. Đưa máy lên có các mảnh sỏi nhỏ trôi lên đến bể thận trong vượt qua sỏi dể 112/116 BN (96,55%) có 4 BN quá trình tán. trong quá trình tán có chảy máy làm cản trở khả năng quan sát nên khó đưa máy lên trên qua vị Không thấy sỏi (8,62%) Mảnh bám tại vị trí sỏi (3,45%) (84,48%) Còn mảnh sỏi >3 mm (3,45%) Có mảnh nhỏ chạy lên BT Biểu đồ 1. Đánh giá trong và sau tán sỏi Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016 97 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Vấn đề đặt nòng niệu quản sau tán sỏi Bảng 4. Thời gian TSNS tán sỏi của một số tác giả Tại Việt Nam những năm gần đây rất nhiều Thời gian Tác giả (năm) Số BN Vị trí sỏi TSNS đề tài nghiên cứu về vai trò và ưu điểm của việc (phút) đặt nồng bằng sonde JJ sau can thiệp điều trị sỏi Đàm Văn Cương (2002) 70 1/3 Dưới 53 (15 – 120) đường tiết niệu bằng nhiều phương pháp như: Bùi Anh Tuấn (2005) 80 1/3 Dưới 58 (20 – 120) Vũ Lê Chuyên (2006) 49 1/3 Trên 45 (20 – 90) TSNS, lấy sỏi nội soi sau phúc mạc, tán sỏi ngoài Dương Văn Trung (2009) 2100 3 đoạn 38 (7 – 15) cơ thể Các tác giả cũng đều nhận định tốt về những ưu điểm của Sonde JJ đối với việc cải Đánh giá kết quả điều trị thiện về tình trạng ứ nước, giảm nguy cơ đau Tai biến và biến chứng quặn thận, ứ tắc sau can thiệp như: Nguyễn Theo nhiều nghiên cứu trong nước cũng Thiện Trung (2011), Trương Minh Khoa và cộng như thế giới công bố từ năm 1984 đến năm sự (2012). 1992, biến chứng được ghi nhận nhiều nhất Theo chúng tôi nên đặt sonde JJ NQ thường trong quá trình tán sỏi là thủng niệu quản, thay quy sau tán sỏi vì trên thực tế, với ống soi NQ đổi từ 0,3% đến 6,1%. Với nhiều cải tiến về máy cứng 9.5F sử dụng trong nghiên cứu, mặc dù soi và các phương tiện tán sỏi, biến chứng này không có những tai biến trong tán sỏi, niêm mạc giảm xuống còn 0 - 4% trong thời gian gần đây. NQ – lỗ NQ vẫn bị phù nề do có những sang Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không có chấn nhất định bởi thao tác kỹ thuật, nên chúng trường hợp nào thủng niệu quản do bất kỳ tôi chủ trương đặt sonde JJ 100% các trường hợp nguyên nhân nào, cũng như các tai biến và biến tán sỏi thành công, và rút vào tuần thứ 2-4 sau chứng nặng khác. Chủ yếu là xước nhẹ lỗ niệu tán sỏi vì những mục đích giảm tải nhanh quản trong quá trình đặt máy 66/116 BN chóng số bệnh nhân nằm viện điều trị, đặt JJ- (56,9%). Xước niêm mạc niệu quản do quá trình stent có thể cho bệnh nhân xuất viện sớm hơn tán sỏi gây nên 84/116 BN (72,41%). Có chảy so với catheter phải được rút trước khi xuất máu mức độ nhẹ 29/116 BN (25%). viện. Và trong quá trình tán do không kiểm tra Thời gian hậu phẫu bằng C.arm nên phẫu thuật viên không đánh Theo nghiên cứu của chúng tôi, thời gian giá chắc chắn có còn mảnh sỏi nào chạy lên cao hậu phẫu ngắn nhất là 1 ngày, dài nhất là 17 hay không, nên việc đặt sonde JJ sẽ giúp giảm ngày, trung bình là 3,66±2,03 ngày. Có những các biến chứng sau tán sỏi BN thời gian nằm việc lâu vì trên thực tế BN Thời gian tán sỏi còn điều trị các sỏi kết hợp, cũng như các bệnh Nghiên cứu ghi nhận thời gian phẫu thuật lý kèm theo khác, việc xác định ngày nằm viện (TGPT) nhanh nhất là 10 phút, dài nhất là 65 của những BN là tương đối khó căn cứ. Chủ yếu phút, trung bình là 38,38±10,21 phút. Thời gian là bệnh nhân nằm viện từ 1-3 ngày chiếm tán và xử trí sỏi trung bình là 22,25±9,75 phút. 63,79%. Kết quả này cũng tương đồng với Thời gian tán của chúng tôi có nhanh hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Kim Cương (2012) thời nghiên cứu của Vũ Hồng Thịnh và cộng sự gian hậu phẫu khi tán sỏi niệu quản thấp bằng (2005), cũng nghiên cứu về tán sỏi NQ dưới xung hơi tại bệnh viên Việt Đức là 3,54±3,36 nhưng nguồn năng lượng bằng xung hơi. Kết ngày. quả nghiên cứu của Nguyễn Minh Quang và Mức độ đau sau tán sỏi và trước ra viện cộng sự (2003) trên 50 BN thời gian tán trung Cảm giác đau sau tán sỏi xuất hiện trên bình 35 phút, tất cả các trường hợp đều dưới 60 50/116 BN (43,1%). Và cũng chỉ xuất hiện trong phút. ngày đầu hậu phẫu, giảm nhanh sau ngày thứ 2 nên không loại trừ đau sau vô cảm tê tủy sống. 98 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Nghiên cứu Y học Có 1 bệnh nhân đau mức độ vừa cần phải dùng Bảng 5. So sánh độ giãn ĐBT trên siêu âm trước tán thuốc giảm đau, trên nền BN có sỏi thận 2 bên. sỏi và tái khám Sau hậu phẫu 5 ngày BN tiếp tục phẫu thuật mở Trên SA Giãn ĐBT p điều trị sỏi thận nên khi ra viện vẫn còn đau Trước TSNS Sau TSNS nhiều chủ yếu do vết mổ của lần phẫu thuật sau Không 13(11,30) 48(43,24) Độ I 73(63,48) 54(48,65) gây nên. Trước ra viện 98,4% BN không còn <0,05 Độ II 26(22,61) 9(8,11) cảm giác đau. 14,66% vẫn còn cảm giác đau mức Độ III 3(2,61) 0(00) độ ít. Tổng 115(100) 111(100) Về màu sắc nước tiểu khi ra viện nước tiểu Kết quả điều trị trong 86/116 (74,14%). Và có đến 30/116 BN Kết quả đánh giá kỹ thuật tán sỏi thành (25,86%) có nước tiểu hồng nhạt. công 100%; trong đó mức tốt đạt 77,59%, mức Kết quả tái khám sau 1 tháng độ trung bình đạt 22,41% là các BN có còn Sau khoảng thời gian 1 tháng chúng tôi tiến những mảnh sỏi nhỏ bám tại vị trí sỏi hoặc có hành hẹn BN nhân đến tái khám và rút sonde JJ. kèm theo tai biến nhẹ trong quá trình tán sỏi, và Kết quả có 111 BN đến tái khám. Được tiến hậu phẫu bệnh nhân có cảm giác đau và chảy hành chỉ định chụp X quang tiết niệu không máu nhẹ. chuẩn bị và siêu âm đen trắng hệ tiết niệu. Mục Kết quả điều trị chung được đánh giá tại đích đánh giá tỷ lệ sạch sỏi, cũng như vị trí thời điểm tái khám sau 1 tháng: thành công mức sonde JJ giúp cho quá trình rút sonde thuận độ tốt 90/116 BN (77,59%), mức độ trung bình tiện. Kết quả thu được: 25/116 BN (21,55%), 1 BN (0,86%) KQĐT kém Về lâm sàng vẫn còn 45/111 BN cảm giác (trên phim chụp XQ còn 1 bệnh nhân có mảnh đau âm ỉ cùng mạn sườn thắt lưng 2 bên chiếm sỏi > 4mm phải tiến hành nhập viện để tiến 40,54%. Có 18/111 BN có cảm giác đái buốt hành tán sỏi ngoài cơ thể sau 1 tuần kiểm tra lại (16,22%). 12/111 BN (10,81) đái rắt, 1 BN (0,9%) sạch sỏi mới tiến hành rút sonde JJ cho BN. đái đục. Các triệu chứng xuất hiện nhiều không Tỷ lệ sạch sỏi đánh giá ngay trong nội soi là: loại trừ do quá trình mang sonde JJ. Các triệu 98/116 BN (82,76%). chứng điển hình của việc đặt sonde JJ như đau Tỷ lệ sạch sỏi kiểm tra sau 1 tháng: 110/111 tức vùng hạ vị 28/111 BN (25,23%), có đái máu BN (99,11%). cuối bãi tiểu 11/111 (9,91%). Nếu so sánh với một số kết quả của tác giả Về kết quả XQ: tỷ lệ sạch sỏi khi tái khám thì kết quả của chúng tôi đạt được tương đương đạt 110/111 TH (99,11%). Còn một BN phát hiện như Nguyễn Minh Quang (2003) trên 50 BN với sỏi >4mm BN này sau đó đã nhập viện và được nguồn năng lượng Laser đạt kết quả thành công tiến hành tán sỏi ngoài cơ thể sau 1 tuần kiểm 96% và thất bại 4%, kết quả chúng tôi đạt được tra lại thấy sạch sỏi cho BN rút JJ. cao hơn so với tán bằng xung hơi như Nguyễn Về kết quả siêu âm đen trắng: sau 1 tháng tỷ Quang (2004) trên 52 BN thành công 87,04%, lệ ứ nước ĐBT giảm rõ rệt so với trước tán sỏi. Bùi Anh Tuấn (2005) trên 80 BN với niệu quản Kết quả tại Bảng 5, mức độ ứ giãn ĐBT trước 1/3 dưới thành công 95,9%. Vũ Lê Chuyên TSNS là 102/115 BN (88,69%) giảm xuống còn (2006)(10) 49 BN đạt thành công 85,71%. Nước 63/111 (56,36%). Trong đó cải thiện về mức độ ngoài như Serrano Pascual A. và cộng sự (2004) giãn ĐBT không còn giãn độ III, độ II giảm từ 735 BN đạt 92%, Aridogan IA. và cộng sự 22,61% xuống còn 8,11%. Độ I từ 63,48% giảm (2005)(1) 979 BN đạt 86,5%, Osorio L. và cộng sự còn 48,65%. (2007)(8) 144 BN trên cả 3 đoạn đạt 92,4% Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016 99 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016 Ngoài ra một số tác giả sử dụng năng lượng shock-wave lithotripsy vs laser ureteroscopy. A comparison of costs, morbidity and effectiveness. Br J Urol, 81(1): 31-5. siêu âm, điện thủy lực Trong những năm gần 3. Chang CP., Huang SH., Tai HL. et al (2001). Optimal đây thì ngày càng nhiều đề tài nghiên cứu hơn treatment for distal ureteral calculi: extracorporeal về nguồn năng lượng Laser như: shockwave lithotripsy versus ureteroscopy. J Endourol, 15(6): 563-6. Bảng 6. Kết quả TSNS sử dụng năng lượng Laser 4. Đỗ Trường Thành và Trịnh Hồng Sơn (2009). Các phương của một số tác giả pháp tán sỏi tiết niệu trong cơ thể. Y học Việt nam, 644+645(2): 1-5. Thành Tác giả, (năm) Số BN Vị trí 5. Dương Văn Trung (2009). Nghiên cứu kết quả và tai biến, công biến chứng trong tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng. Luận Vũ Nguyễn Khải Ca (2012) 72 Dưới 98,6 án Tiến sỹ Y học, Học viện quân y. Nguyễn Minh Tuấn (2012) 120 3 đoạn 87,2 6. Nguyễn Bửu Triều (2007). Sỏi thận, Bệnh học tiết niệu, NXB Takazawa R., Kitayama S.(2012) 65 3 đoạn 92 Y học, tr.193-201. 7. Nguyễn Kỳ (2007). Phương pháp điều trị ngoại khoa hiện Cui Y.,Cao W. et al (2014) 80 3 đoạn 97,5 nay về sỏi đường tiết niệu, Bệnh học tiết niệu, Nguyễn Bữu KẾT LUẬN Triều chủ biên, NXB Y học, Hà Nội, tr.213-224. 8. Osorio L., Lima E., Soares J. et al (2007). Emergency Phương pháp tán sỏi niệu quản bằng laser ureteroscopic management of ureteral stones: why not?. Holmium qua nội soi niệu quản là phương Urology, 69(1): 27-31. 9. Phan Trường Bảo và CS (2006). Điều trị sỏi niệu quản đoạn pháp có hiệu quả và an toàn. Kết quả nghiên lưng bằng nội soi tán sỏi. Y học TP HCM, 10(1): 119-125. cứu của chúng tôi cho thấy đây là phương pháp 10. Vũ Lê Chuyên và CS (2006). Nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi bằng xung hơi sỏi niệu quản lương: kết quả 49 trường ít sang chấn và nên được lựa chọn để điều trị sỏi hợp sỏi niệu quản đoạn lưng được tán sỏi nội soi ngược niệu quản ở tất cả các vị trí. dòng tại khoa niệu bệnh viện Bình Dân từ 1/2005-9/2005. Y học Việt Nam, 319: 254-261. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aridogan IA., Zeren S., Bayazit Y. et al (2005). Complications Ngày nhận bài báo: 10/03/2016 of pneumatic ureterolithotripsy in the early postoperative period. J Endourol, 19(1): 50-3. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/03/2016 2. Bierkens AF., Hendrikx AJ., De La Rosette JJ. et al (1998). Ngày bài báo được đăng: 25/03/2016 Treatment of mid- and lower ureteric calculi: extracorporeal 100 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016