Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn bằng mảnh ghép theo lichtenstein với tê tại chỗ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 99 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN BẰNG MẢNH GHÉP THEO LICHTENSTEIN VỚI TÊ TẠI CHỖ Vũ Hoàng Hà*, Ngô Mạnh Hùng*, Trương Quốc Cường*, Đỗ Văn Liêm*, Giang Kim Hùng* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tê tại chỗ trong phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn theo Lichtenstein vẫn chưa được ứng dụng rộng rãi ở Việt Nam. Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu này nhằm mô tả đặc điểm của bệnh nhân bị thoát vị bẹn và hiệu quả của phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn theo Lichtenstein với vô cảm tê tại chỗ. Phương pháp: Tiền cứu, can thiệp lâm sàng. Kết quả: 39 trường hợp bị thoát vị bẹn được một phẫu thuật viên thực hiện theo Lichtenstein với vô cảm tê tại chỗ có các đặc điểm sau: trẻ nhất 19 tuổi, lớn nhất 91 tuổi, 72,8% bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên; 4 BN thoát vị bẹn kẹt; ở nhóm bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên có 57,2% mắc các bệnh nội khoa ảnh hưởng đến phẫu thuật (ASA III, IV). Thời gian phẫu thuật từ 45 đến 75 phút, 97% bệnh nhân có thể đi lại sau mổ 3,5 - 4,5 giờ. Không có tai biến, biến chứng đáng kể nào trong và sau mổ; tất cả các bệnh nhân đều đủ tiêu chuẩn ra viện sau mổ 1-2 ngày. Kết luận: Tê tại chỗ trong phẫu thuật Lichtenstein điều trị thoát vị bẹn (không phải thoát vị bẹn tái phát) ở bệnh nhân trưởng thành còn đi lại được, không có chống chỉ định đặc biệt nào, tránh được các biến chứng của tê tủy sống,giúp bệnh nhân sớm đi lại và có thể xuất viện trong ngày. Từ khoá: phẫu thuật thoát vị bẹn, phương pháp Lichtenstein. ABSTRACT ASSESSMENT THE RESULTS OF LICHTENSTEIN TENSION-FREE MESH INGUINAL HERNIA REPAIR WITH LOCAL ANESTHETIC Vu Hoang Ha, Ngo Manh Hung,Truong Quoc Cuong, Do Van Lien, Giang Kim Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 21 - No 2 - 2017: 99 - 104 Background: The Lichtenstein technique repair of inguinal hernias with local anesthetic has not been widely applied in Vietnam. Objectives: This study was to describe the characteristics of patients with inguinal hernia and efficacy of The Lichtenstein technique repair with local anesthetic. Methods: Prospective, clinical intervention. Results: 39 cases of inguinal hernia was performed by a surgeon with the following characteristics: the youngest 19, the oldest 91 years old, 72.8% of patients aged 40 years and older; patients aged 60 years or older with 57.2% suffering from medical conditions affecting surgery (ASA III, IV). Surgical time from 45 to 75 minutes, 97% of patients could walk after surgery from 3.5 - 4.5 hours. No significant complications during and after surgery; all patients could discharged from hospital 1-2 days after surgery Conclusions: Local anesthetic in Lichtenstein tension-free mesh inguinal hernia repair in adult patients (non-recurrent inguinal hernia) has no specific contraindications, avoid the complications of spinal anesthesia, help patients early mobilization and discharged of the day. Keywords: Lichtenstein tension-free mesh inguinal hernia repair. Bệnh viện Gò Vấp Tác giả liên lạc: BS.CKII Vũ Hoàng Hà ĐT: 0989.014.941 Email: havupttm@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 100 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị bẹn (TVB) là bệnh lý thường gặp chiếm 75% tổng số thoát vị thành bụng (khoảng 5% dân số có thoát vị thành bụng), ngoài lứa tuổi nhủ nhi, tần suất tăng lên theo tuổi. Phẫu thuật điều trị TVB là một trong những phẫu thuật theo chương trình được thực hiện nhiều nhất trong chuyên khoa ngoại tổng quát(3). Tuy nhiên không có sự đồng thuận giữa các phẫu thuật viên trong chọn lựa phương pháp vô cảm tối ưu để phẫu thuật. Ngày ngay, phẫu thuật Lichtenstein với tỉ lệ tái phát < 1% được xem là tiêu chuẩn khi so sánh các phương pháp phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn có sử dụng mảnh ghép. Mặc dầu vậy không có phẫu thuật viên nào có kết quả lý tưởng vì còn những biến chứng như đau sau mổ, tổn thương thần kinh, nhiễm trùng và tái phát. Có nhiều phương pháp vô cảm trong phẫu thuật điều trị TVB như tê tại chỗ, tê vùng (ngoài màng cứng, tủy sống), gây mê; lựa chọn phương pháp vô cảm nào phụ thuộc vào phương pháp phẫu thuật (mổ mở hay nội soi), thoát vị có nghẹt hay không, tình trạng bệnh lý toàn thân, kinh nghiệm của phẫu thuật viên, điều kiện trang bị của cơ sở y tế ưu, nhược điểm của từng phương pháp vô cảm trên từng loại bệnh nhân củng ảnh hường lớn đến chất lượng điều trị. Có một vài nghiên cứu đã cho thấy tê tại chỗ để phẫu thuật thoát vị bẹn theo Lichtenstein là hiệu quả nhất cho người bệnh về y học cũng như kinh tế, nhưng vấn đề này còn chưa được nghiên cứu nhiều ở Việt Nam. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của BN thoát vị bẹn được phẫu thuật tái tạo sàn bẹn bằng mảnh ghép theo Lichtenstein với vô cảm tê tại chỗ. Đánh giá hiệu quả của phương pháp tê tại chỗ trong phẫu thuật điều trị TVB bằng mảnh ghép theo Lichtenstein. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu, mô tả, can thiệp lâm sàng, không đối chứng. Thời gian nghiên cứu Từ 1/2014 đến 11/2016. Địa điểm nghiên cứu Bệnh viện Gò Vấp, Bệnh viện Hồng Đức. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Tất cả các bệnh nhân TVB được phẫu thuật đặt mảnh ghép tái tạo sàn bẹn theo Lichtenstein với vô cảm tê tại chỗ tại Bệnh viện Gò vấp và Bệnh viện Hồng Đức trong thời gian nghiên cứu có bệnh án lưu trữ. Tiêu chuẩn loại trừ Tất cả các bệnh nhân TVB không thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh (TVB nghẹt quá 6g, vô cảm bằng phương pháp khác). TVB tái phát. Bị thất lạc bệnh án. Bệnh nhân < 15 tuổi. Quy trình phẫu thuật thoát vị bẹn theo Lichtenstein với vô cảm tê tại chỗ Chuẩn bị trước mổ Bệnh nhân Được khám lâm sàng. Đánh giá toàn thân. Làm các xét nghiệm cơ bản. Siêu âm ổ bụng, (CT scan nếu cần). Kiểm tra các bệnh kết hợp Điều trị bệnh kết hợp. Bệnh nhân và gia đình được giải thích. Chẩn đoán Phương pháp phẫu thuật. Diễn biến sau mổ. Săn sóc sau mổ. Các tai biến, biến chứng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 101 Nâng cao thể trạng Truyền máu, truyền đạm, mỡ nếu cần. Vệ sinh Vùng phẫu thuật, toàn thân. BN được đánh giá các yếu tố nguy cơ trước mổ theo ASA (American Society of Anesthesiologist grade) ASA I: bệnh nhân khỏe mạnh, không mắc bệnh kèm theo. ASA II: bệnh nhân mắc một bệnh nhẹ, không ảnh hưởng đến chức năng các cơ quan trong cơ thể. ASA III: bệnh nhân mắc một bệnh nặng, gây ảnh hưởng đến chức năng các cơ quan trong cơ thể. ASA IV: bệnh nhân mắc một bệnh nặng, thường xuyên đe dọa đến tính mạng bệnh nhân và gây suy sụp chức năng các cơ quan trong cơ thể. ASA V: bệnh nhân đang hấp hối, có thể tử vong trong vòng 24 giờ dù mổ hay không mổ. ASA VI: bệnh nhân đã chết não, có thể lấy cơ quan để ghép. Trang thiết bị: thuốc tê lidocaine, bộ phẫu thuật tổng quát, mảnh ghép optilene mesh LP kích thước 5 x10 cm. Kỹ thuật Vô cảm: tiền mê bằng benzodiazepine kết hợp với opioid đường tiêm truyền. Các bước tiến hành Tê tại chỗ theo từng lớp bằng tiêm lidocaine 1% liều tối đa 4mg/kg cân nặng, nếu có pha thêm adrenalin liều tối đa có thể lên tới 7mg/kg. Bơm thuốc tê thấm đều toàn bộ lớp da và mô mỡ dưới da với bề rộng cách đường rạch đã được đánh dấu 2-4 cm. Tiêm 5ml lidocaine ngay dưới lớp da dọc theo đường rạch da. Tiêm 5-10 ml lidocaine vào mô mỡ dưới da. Chờ khoảng 5 phút tiến hành rạch da, bóc tách cân mỡ dưới da đến mạc cơ chéo bụng ngoài. Tiêm 5-10 ml lidocaine vào mạc cơ chéo bụng ngoài dọc theo ống bẹn. Mở thành trước ống bẹn từ lổ bẹn nông đến hết chiều dài ống bẹn, tránh tổn thương thần kinh chậu hạ vị. Di động thừng tinh dọc theo cơ bìu cùng với thần kinh chậu bẹn, nhánh sinh dục của sinh dục đùi. Phóng bế vài ml lidocaine 1% vào cổ và thành túi thoát vị với thoát vị gián tiếp. Mở thừng tinh và túi thoát vị giải phóng tạng thoát vị khâu cột túi thoát vị (thoát vị gián tiếp), hoặc khâu mạc ngang vùi túi thoát vị (thoát vị trực tiếp). Chích 1-2 ml lidocaine 1% vào mạc củ mu trước khi khâu mảnh ghép vào củ mu. Khâu vắt cố định mảnh ghép vào dây chằng bẹn. Khâu mũi rời cố định mảnh ghép vào mặt trước cơ chéo bụng trong, tránh tổn thương dây thần kinh chậu hạ vị. Khâu bắt chéo đuôi mảnh ghép và khâu cố định đuôi mảnh ghép. Khâu đóng lại vết mổ 3 lớp. Lưu ý: kỹ thuật tiêm lidocaine tránh bơm thuốc vào tĩnh mạch. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Trong thời gian từ tháng 3/2014 đến 11/2016 chúng tôi có 39 BN thỏa mãn tiêu chí chọn bệnh do một phẫu thuật viên thực hiện với độ tuổi trẻ nhất 19 tuổi, cao nhất 91 tuổi, tất cả đều nam giới, bảng 1 thể hiện cơ cấu tuổi của bệnh nhân qua đó cho thấy đa số BN (71,8%) trong nghiên cứu của chúng tôi từ 40 tuổi trở lên. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 102 Bảng 1. Phân bố tuổi của BN Độ tuổi < 40 40 - 60 ≥ 60 Số BN 11 14 14 Tỷ lệ % 28,2% 35,9% 35,9% Tỉ lệ thoát vị bên trái và bên phải tương đương nhau, có 4 bệnh nhân thoát vị bẹn kẹt, thoát vị gián tiếp (62%) chiếm ưu thế so với thoát vị trực tiếp (38%) ở cả hai nhóm tuổi dưới 60 và trên 60 tuổi nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Bảng 2). Bảng 2. Phân loại thoát vị theo tuổi < 60 tuổi ≥ 60 tuổi Tổng cộng Trái Phải Trái Phải Trực tiếp 3 5 4 3 15 (38%) Gián tiếp 10 7 3 4 24 (62%) Các bệnh kết hợp đi kèm chủ yếu tập trung ở nhóm BN trên 60 tuổi gồm các bệnh lý tiểu đường (7 BN), tăng huyết áp (12 BN), thiếu máu cơ tim (5BN), rung nhĩ, ngoại tâm thu (1BN), sa sút trí tuệ (1 BN). Các yếu tố ảnh hưởng đến cuộc mổ được chúng tôi phân loại theo ASA. Bảng 3. Tương quan giữa tuổi BN và bệnh lý kết hợp ảnh hưởng đến cuộc mổ Tuổi ASA < 40 40 đến < 60 ≥ 60 I, II 11(100%) 12 (85,7%) 6 (42,8%) III 0 2 (14,3%) 7 (50%) IV 0 0 1 (7,2%) Ở Bảng 2 cho thấy ở nhóm từ 60 tuổi trở lên có tới 57,2% BN có các bệnh lý đi kèm ảnh hưởng đến phẫu thuật trong khi ở nhóm dưới 60 tuổi chỉ có 2 (8%) BN có bệnh lý nặng kèm theo. Có 01 BN 84 tuổi thoát vị bẹn phải kẹt có bệnh lý rung nhỉ, ngoại tâm thu thất suy nhược cơ thể kèm theo (ASA IV). Thời gian phẫu thuật nhanh nhất 45 phút, dài nhất 75 phút, theo nhận xét của chúng tôi thời gian phẫu thuật kéo dài trên một giờ khi bệnh nhân có lớp mỡ dưới da vùng bẹn dày trên 5 cm hoặc khi thoát vị bẹn kẹt. Chúng tôi sử dụng thuốc giảm đau dạng NSAID sau mổ đường uống trong 7 ngày sau mổ cho 38 BN, 1 BN có bệnh lý nặng kèm theo nên chúng tôi sử dụng tiêm thuốc giảm đau trong ngày đầu sau mổ sau đó chuyển sang dạng uống. Theo P Sanjay(6) nghiên cứu so sánh giữa 2 nhóm BN được phẫu thuật thoát vị bẹn cho thấy ở nhóm BN tê tại chỗ sử dụng thuốc giảm đau sau mổ ít hơn nhóm BN tê tủy sống và khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tất cả các BN đều được chích kháng sinh nhóm Penicillin trước mổ và 01 ngày sau mổ sau đó chuyển sang uống kháng sinh trong 6 ngày tiếp theo, nên các BN trong nghiên cứu của chúng tôi có thể xuất viện sau 01 ngày. Không có biến chứng sau mổ như tụ máu, nhiễm trùng, teo tinh hoàn, sau 3 tháng chỉ có 1 BN có cảm giác tê vùng bẹn. Hầu hết BN đều có thời gian nằm hậu phẫu ngắn và đi lại sớm, tuy nhiên có sự tương quan giữa thời gian nằm ở phòng hậu phẫu, thời từ khi ra khỏi phòng mổ đến khi BN đi lại được với ASA (Bảng 3). Bảng 4. Mối liên quan giữa thời gian hậu phẫu, thời gian đi lại được với ASA ASA Thời gian hậu phẫu Thời gian đi lại được I, II 30 phút 3 giờ III 30 phút 4 giờ IV 4 giờ 1 ngày Lidocaine(1) được phát hiện vào năm 1946 và sử dụng vào mục đích thương mại năm 1948, là thuốc gây tê thuộc nhóm amid, thuốc tê tại chỗ phóng bế cả sự phát sinh và dẫn truyền xung động thần kinh bằng cách giảm tính thấm của tế bào thần kinh với ion Na+. Do đó ổn định màng và ức chế sự khử cực dẫn đến làm giảm lan truyền hiệu điện thế hoạt động tiếp đó là chặn dẫn truyền xung động thần kinh(4). Khi sử dụng đường tiêm, lidocain bắt đầu có tác dụng trong vòng 4 phút và kéo dài từ 90 phút đến 3 giờ(4,5). Tác dụng phụ thường gặp khi tiêm vào tĩnh mạch bao gồm buồn ngủ, co giật cơ, lú lẫn, thay đổi thị lực, tê, ngứa ran, và ói mửa. Nó có thể gây hạ huyết áp và nhịp tim không đều(4). Trong 40 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi, lidocaine được pha loãng 1%, không pha với epinephrine. BN được tiêm ít nhất là 60mg, nhiều nhất là 240mg, trung bình chúng tôi sử dụng liều 1,5-3mg/ kg cân nặng. Chúng tôi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 103 ghi nhận BN nhạy cảm đau nhiều nhất ở da, vùng quanh thừng tinh và gai mu; khoảng hơn 50% lượng thuốc tê được sử dụng để phóng bế cho da và mô mỡ dưới da, lượng thuốc tê sẽ tăng lên khi BN có mô mỡ dưới da dày đặc biệt là vùng trên lỗ bẹn nông và khi có thoát vị bẹn kẹt. Chúng tôi không gặp trường hợp nào có tác dụng phụ của lidocaine. Parviz(2) nhấn mạnh kỹ thuật gây tê như sử dụng kim nhỏ, di chuyển kim khi bơm thuốc để giảm thiểu tối đa nguy cơ bơm thuốc tê vào tĩnh mạch. Ưu điểm của tê tại chỗ so với gây tê vùng và gây mê trong phẫu thuật thoát vị bẹn theo Lichtenstein ở những điểm sau: Không ảnh hưởng đến chức năng tim phổi, nên phù hợp với BN lớn tuổi hoặc có suy giảm chức năng tim phổi. Không cần đặt thông tiểu trong và sau phẫu thuật. Không có chống chỉ định đặc biệt nào ngoài chống chỉ định của phẫu thuật nói chung. Khi BN có nguy cơ về gây mê (tuổi quá già, bệnh lý tim phổi, bệnh lý gan, bệnh lý thận, tiểu đường, tăng huyết áp) bác sĩ gây mê phải đánh giá cẩn thận các yếu tố nguy cơ và tính khả thi làm cho phẫu thuật có thể bị trì hoãn. Tránh được các tai biến của tê tủy sống(3) như: + Tai biến tức thì: Tụt huyết áp (tần suất 10 - 40%), giảm cung lượng tim, giảm nhịp tim. Gây tê toàn bộ tủy sống: liệt toàn thân, mất tri giác. Tổn thương thần kinh: do chọc kim vào tổ chức thần kinh. Ức chế hô hấp, bí tiểu cấp tính. + Biến chứng muộn: 7 – 14% BN nhức đầu sau tê tủy sống. Đau lưng + Tỷ lệ tai biến như nhồi máu cơ tim, tim ngừng đập, đột quỵ, thuyên tắc tĩnh mạch sâu và tắc động mạch ngoại biên sẽ tăng lên khi BN có những biến chứng vừa nêu trên. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu đánh giá 39 trường hợp được phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn theo Lichtestein do một phẫu thuật viên thực hiện, nhóm nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận: 80% bệnh nhân có độ tuổi từ 40 trở lên, thoát vị bẹn gián tiếp (62%) chiếm tỉ lệ cao hơn so với thoát vị bẹn trực tiếp (38%). Thời gian phẫu thuật từ 45 đến 75 phút, lượng lidocaine sử dụng 60mg – 240mg (1,5 - 4 mg/kg cân nặng) cho mỗi bệnh nhân. Lượng thuốc tê được sử dụng sẽ tăng lên và thời gian phẫu thuật kéo dài trên 1 giờ khi lớp mỡ dưới da vùng bẹn dày trên 5 cm hoặc khi thoát vị bẹn kẹt. Không có tai biến, biến chứng đáng kể nào trong và sau mổ; 29 bệnh nhân (74%) mức ASA I,II có thời gian ra khỏi hậu phẫu 30 phút và thời gian đi lại được là 3 giờ, các thời gian này sẽ tăng lên khi bệnh nhân ở mức ASA III, IV. Lợi ích của tê tại chỗ trong phẫu thuật điều trị thoát vị bẹn ở người lớn có thể tóm tắt: Bệnh nhân Giảm chi phí điều trị. Tránh được các nguy cơ và bất tiện của tê tủy sống và gây mê. Là lựa chọn tốt nhất cho bệnh nhân lớn tuổi hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ. Bệnh nhân đi lại sớm, rút ngắn thời gian điều trị. Phẫu thuật viên Đơn giản hóa các thủ tục có thể đem đến những kết quả tốt cho phẫu thuật Cơ vùng bẹn ở trạng thái bình thường nên phẫu thuật viên dễ dàng đặt mảnh ghép chính xác, giảm đau sau mổ và nguy cơ tái phát. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alexander S (1999). Discovery and development of major drugs currently in use. Pharmaceutical Innovation: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa 104 Revolutionizing Human Health. Philadelphia: Chemical Heritage Press, p. 211. 2. Amid PK (1994). Local anesthesia for inguinal hernia repair step-by-step procedure Ann Surg, 220(6): 735–737. 3. Baskerville PA, Jarrett PE (1983). Day case inguinal hernia repair under local anaesthetic. Ann R Coll Surg Engl, 65(4):224- 5. 4. Lidocain Hydroclorid The American Society of Health-System Pharmacists (2015). https://en.wikipedia.org/wiki/American_Society_of_Health- System_Pharmacists 5. Nolan JP,Baskett PJF (1997). Analgesia and anaesthesia. Cambridge Textbook of Accident and Emergency Medicine. Cambridge University Press. p. 194. 6. Sanjay P (2007). Inguinal Hernia Repair: Local or General Anaesthesia? Ann R Coll Surg Engl, 89(5): 497–503. Ngày nhận bài báo: 01/12/2016 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/12/2016 Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017