Kết quả bước đầu phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi qua ngã tiền đình miệng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 203 KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN GIÁP NỘI SOI QUA NGÃ TIỀN ĐÌNH MIỆNG Bùi An Thọ*, Đoàn Tiến Mỹ*, Lê Trường Chiến*,Nguyễn Duy Hinh*, Đỗ Hữu Liệt*, Ngô Ngọc Bình Việt*,Nguyễn Thái Tuấn*, Võ Nguyên Phong*, Thiềm Việt Phúc*, Mai Đại Ngà*, Võ Trường Quốc**, Nguyễn Hải Nam** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi qua ngã tiền đình miệng (PTTGNSĐM) không để lại sẹo mổ và có kết quả rất tốt như mổ mở kinh điển. Do đó, bước đầu chúng tôi áp dụng kỹ thuật này, qua đó đánh giá độ an toàn, hiệu quả và tính khả thi của nó. Phương pháp: Báo cáo 6 trường hợp PTTGNSĐM tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 28/3/2017 đến 05/01/2018. Chúng tôi áp dụng kỹ thuật PTTGNSĐM: sử dụng 3 trocar qua ngã tiền đình miệng, bơm CO2 áp lực 6mmHg, tạo một khoang dưới cơ bám da cổ từ tiền đình miệng đến trên hõm ức, dùng các dụng cụ nội soi thường quy và dao cắt đốt siêu âm để cắt tuyến giáp. Kết quả: Tất cả 6 bệnh nhân được cắt toàn bộ tuyến giáp thành công bằng PTTGNSĐM, không có trường hợp nào chuyển mổ mở. Thời gian phẫu thuật trung bình 177,5 ± 32,24 (100 - 240) phút, không chảy máu đáng kể trong mổ, không dẫn lưu sau mổ, thời gian nằm viện sau mổ trung bình 3 (2 - 4) ngày. Không có trường hợp nào bị biến chứng trong và sau mổ. Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp qua ngã tiền đình miệng an toàn, rất hiệu quả và hoàn toàn có tính khả thi. Đặc biệt hoàn toàn không để lại sẹo nên tính thẩm mỹ rất cao. Từ khóa: Cắt tuyến giáp nội soi, tiền đình miệng. ABSTRACT INITIAL RESULTS OF TRANSORAL ENDOSCOPIC THYROIDECTOMY VESTIBULAR APPROACH Bui An Tho, Doan Tien My, Le Truong Chien, Nguyen Duy Hinh, Do Huu Liet, Ngo Ngoc Binh Viet, Nguyen Thai Tuan, Vo Nguyen Phong, Thiem Viet Phuc, Mai Dai Nga, Vo Truong Quoc, Nguyen Hai Nam * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 5- 2018: 203 - 208 Background: Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach (TOETVA) is scar-free operation with excellent results similar to open techniques. Thus, we present our initial experience to evaluate its safety, efficacy and feasibility. Methods: We had performed for 6 cases with TOETVA technique at Cho Ray hospital from March 28th, 2017 to January 5th 2018. We applied TOETVA technique: three trocars through the oral vestibule, CO2 insufflation at 6 mmHg, an anterior cervical subplatysmal space war created from oral vestibule down to the sternal notch, using conventional laparoscopic instruments and ultrasonic device for thyroidectomy. Results: All 6 cases were accomplished successfully by TOETVA technique with no conversion to open surgery. Average operative time is 177.5 ± 32.24 (100 - 240) minutes, no bleeding, no draining after surgery, average times after operation is 3 (2 - 4) days. There was no operative accident and complication. Conclusions: TOETVA is safe, efficacy and feasibility. It is absolutely scar free with excellent cosmetic results. * Khoa Ngoại Gan Mật Tuỵ, bệnh viện Chợ Rẫy, ** Bộ môn Ngoại - Đại học Y Dược TPHCM. Tác giả liên lạc: BS. Đoàn Tiến Mỹ, ĐT: 0918042555, Email: myquan67@yahoo.com.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 204 Keywords: Endoscopic thyroidectomy, Transoral vestibular approach. MỞ ĐẦU Phẫu thuật cắt tuyến giáp kinh điển bắt buột để lại sẹo mổ vùng trước cổ gây mất thẩm mỹ. Từ khi phẫu thuật nội soi ra đời, nhiều phẫu thuật viên đã áp dụng vào lĩnh vực phẫu thuật cắt tuyến giáp với mục đích không để lại sẹo mổ vùng trước cổ. Nhưng các phương pháp phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp cũng để lại sẹo mổ trên một vùng da xa vùng trước cổ như nách, ngực hoặc sau tai. Hơn nữa các kỹ thuật nội soi đó bắt buột phải phẫu tích một vùng da rộng điều này mâu thuẫn với ý nghĩa xâm lấn tối thiểu(1). Phẫu thuật nội soi qua lỗ ống tự nhiên (NOTES: Natural orifice transluminal endoscopic surgery) có ưu điểm lớn nhất là không để lại sẹo mổ trên cơ thể và cũng đã được thực hiện thành công trong nhiều loại phẫu thuật. Năm 2009, Thomas Wilhelm, phẫu thuật viên người Đức lần đầu tiên thực hiện phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp đường miệng qua ngã dưới lưỡi (Endoscopic Minimally Invasive Thyroidectomy: eMIT)(13) không để lại sẹo mổ trên da. Angkoon Anuwong, phẫu thuật viên Thái Lan, năm 2015 báo cáo 60 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp qua ngã tiền đình miệng (Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach: TOETVA)(2). Đây là báo cáo về phẫu thuật cắt tuyến giáp qua đường miệng thành công không chuyển mổ mở, có số lượng lớn nhất trên thế giới tính đến thời điểm đó và được nhiều phẫu thuật viên tuyến giáp trên thế giới công nhận. Cùng với xu thế phát triển của thế giới, chúng tôi đã bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp qua ngã tiền đình miệng (viết tắt là “phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp qua đường miệng”: PTNSTGĐM) tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 3 năm 2017. Bước đầu, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá độ an toàn, hiệu quả và tính khả thi của phương pháp phẫu thuật này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Từ 28/3/2017 đến 05/01/2018, 6 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp qua đường miệng tại bệnh viện Chợ Rẫy. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bướu giáp nhân hoặc nang đường kính < 6 cm. Bệnh nhân đồng ý phẫu thuật nội soi qua đường miệng, không có nhiễm trùng vùng răng miệng. Tiêu chuẩn loại trừ Bướu giáp nhân đường kính > 6cm, sẹo mổ hoặc dính da vùng trước cổ, có nhiễm trùng răng miệng. Phương pháp nghiên cứu Báo cáo hàng loạt ca. Chúng tôi đánh giá độ an toàn, hiệu quả và tính khả thi của PTNSTGĐM qua các dữ liệu: thời gian mổ, lượng máu mất, biến chứng trong và sau mổ (chảy máu, tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản, nhiễm trùng vết mổ), thời gian nằm viện. Kỹ thuật mổ Bệnh nhân được gây mê toàn thân với ống nội khí quản, nằm ngửa, cổ ngửa ra sau. Phẫu thuật viên đứng phía trên đầu bệnh nhân. Sát trùng khoang tiền đình miệng và miệng bằng Petadine pha loãng, nhét gạc vào ổ miệng chính để tránh dịch tiết, máu chảy xuống họng. Trocar đầu tiên 10 mm, được đặt ở giữa tiền đình miệng. Dùng dao điện và kẹp Kelly tạo một khoang dưới da từ tiền đình miệng xuống dưới trước cổ, đi ngang qua trước cằm. Đặt trocar 10 mm để đặt ống kính soi 10 mm, 300. Bơm CO2 với áp lực thấp khoảng 6 – 8 mmHg. Đặt 2 trocar hai bên, giữa răng nanh và răng cửa, hướng xuống dưới trước cổ dưới sự kiểm soát của ống kính soi. Tạo một khoang ngay dưới cân cơ cổ nông, bờ trên là thanh quản, bờ dưới là hõm ức và hai bên là bờ trước hai cơ ức đòn chũm. Để bộc lộ tốt hơn phẫu trường có thể dùng thêm chỉ Nylon Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 205 2.0, khâu một mũi chỉ giữa trước cổ và hai mũi khâu treo vén cơ ức đòn chũm. Dùng dao cắt siêu âm (Harmonic scalpel hoặc Sonic scission) bóc tách và cắt đốt các mạch máu. Cắt tuyến giáp ra làm đôi từ trên xuống dưới qua eo giáp. Cắt đốt các mạch máu giáp giữa, trên sát mô tuyến giáp. Nâng thuỳ giáp trên ra trước giúp chúng ta dễ nhận định thần kinh quặt ngược, chỗ đổ vào khí quản đi song song rãnh khí thực quản, chạy ngang trước động mạch giáp dưới. Bệnh phẩm được bỏ vào bao nội soi và lấy ra ngoài qua lỗ trocar 10mm. Khâu lại cân cơ cổ nông. Các vết mổ vùng tiền đình miệng được khâu lại bằng chỉ tan. Băng ép vùng trước cổ và cằm 24 giờ. Cho bệnh nhân ăn vào hậu phẫu ngày 1. KẾT QUẢ Từ 28/3/2017 đến 04/1/2018, chúng tôi thực hiện được 6 trường hợp PTNSTGĐM tại bệnh viện Chợ Rẫy. Đặc điểm bệnh nhân Tuổi và giới Tuổi trung bình: 35,8 ± 2,89 (28 - 43) tuổi. Giới: tỉ số nữ/nam là 5/1. Chẩn đoán trước và sau mổ Chúng tôi có 3 trường hợp bướu giáp đa nhân 2 thuỳ, và 3 trường hợp ung thư tuyến giáp được chẩn đoán trước mổ với FNA và chẩn đoán sau mổ tương (bảng 1). Bảng 1: Chẩn đoán Chẩn đoán Giải phẫu bệnh lý N(%) Bướu giáp đa nhân 2 thuỳ phình giáp keo 3 (50) K giáp Carcimona tuyến giáp nhú 3 (50) Kích thước bướu giáp trên siêu âm: Kích thước trung bình của bướu trên siêu âm 15,2 (11 - 20) mm. Đặc điểm phẫu thuật Thời gian phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp trung bình 177,5 (100- 240) phút. Tất cả 6 trường hợp đều được cắt tuyến giáp toàn bộ, không có trường hợp nào chuyển mổ mở, không chảy máu đáng kể trong mổ, không dẫn lưu sau mổ, thời gian nằm viện sau mổ trung bình 3 (2 - 4) ngày (bảng 2). Bảng 2: Đặc điểm phẫu thuật Đặc điểm N (%) Cắt toàn bộ tuyến giáp 6 (100%) Thời gian phẫu thuật (phút) 177,5 (100- 240) Chảy máu 0 Chuyển mổ mở 0 Dẫn lưu sau mổ 0 Thời gian nằm viên sau mổ (ngày) 3 (2-4) Biến chứng sau mổ Không có trường hợp nào bị suy cận giáp, tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản, tổn thương thần kinh cằm, chảy máu hoặc tụ máu, nhiễm trùng vết mổ (bảng 3). Bảng 3: Biến chứng sau mổ Biến chứng N (%) Suy tuyến cận giáp 0 Tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản 0 Tổn thương thần kinh cằm 0 Chảy máu hoặc tụ máu 0 Nhiễm trùng vết mổ 0 BÀN LUẬN Kể từ khi, Gagner lần đầu tiên thực hiện phẫu thuật nội soi cắt tuyến cận giáp vào năm 1996(4), nhiều phương pháp phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp ra đời với các đường vào khác nhau như trước cổ(7,8), dưới cằm(16), nách(5), vú(11). Tất cả các phương pháp này đều để lại sẹo dù nhỏ trên da cổ gây mất thẩm mỹ hoặc sẹo xa vùng cổ thì đi kèm với khoang bóc tách rộng đi ngược với ý nghĩa xâm lấn tối thiểu. Phẫu thuật NOTES cắt tuyến giáp ra đời đã Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 206 loại bỏ được sẹo mổ trên da do đó có tính thẩm mỹ cao hơn, nên cũng bắt đầu được các phẫu thuật viên chú ý phát triển(3,6,15). Các phương pháp phẫu thuật NOTES cắt tuyến giáp trên thế giới hầu hết dùng đường miệng(2,3,9,12,13,14). Năm 2010, Wilhelm và cộng sự là những người đầu tiên báo cáo 8 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp đường miệng qua ngã dưới lưỡi (endoscopic Minimally Invasive Thyroidectomy: eMIT)(14). Phương pháp này đặt trocar đi xuyên qua sàn miệng nên phẫu trường hẹp vì camera bị hạn chế di động, do đó tỷ lệ chuyển mổ mở cao 3/8 (37,5%) trường hợp. Từ đó về sau, các phẫu thuật viên khác tiến hành kỹ thuật phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp đường miệng nhưng đi qua tiền đình miệng như: kỹ thuật Transoral video-assisted neck surgery (TOVANS) của Nakajo và cộng sự năm 2012(9), Endoscopic thyroidectomy oral vestibilar approach (ETOVA) của Wang năm 2014(12), Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach (TOETVA) của Angkoon Anuwong năm 2015(2). Các kỹ thuật này giúp cải thiện phẫu trường do camera linh động hơn, tỷ lệ chuyển mổ mở cũng giảm đáng kể. Trong các kỹ thuật qua ngã tiền đình miệng thì báo cáo của Angkoon, Thái Lan có kết quả tốt gần như mổ mở nên rất được nhiều phẫu thuật viên trên thế giới quan tâm(1,10). Do đó chúng tôi cũng áp dụng kỹ thuật TOETVA của Angkoon, Phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp qua ngã tiền đình miệng (PTNSTGĐM) từ tháng 3 năm 2017 tại bệnh viện Chợ Rẫy. Bước đầu với số lượng khiêm tốn 6 trường hợp trong lô nghiên cứu, chúng tôi cũng có những kết quả khả quan. Tất cả các trường hợp của chúng tôi đều phải cắt toàn bộ tuyến giáp do bệnh lý bướu giáp đa nhân hai thuỳ hoặc ung thư, nhưng chúng tôi không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở. Các tác giả khác tỷ lệ cắt toàn bộ tuyến giáp thấp hơn từ 33,33 - 50%(2,9,12,13,14) và Wilhelm chuyển mổ mở 37,5%(14). Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, chảy máu trong mổ không đáng kể, không có ca nào cần truyền máu trong và sau mổ và không cần dẫn lưu sau mổ. Thời gian mổ trung bình của chúng tôi 177,5 phút dài hơn Wang và Anuwong là 60,4 và 115,5 phút nhưng Wang chỉ cắt tuyến giáp toàn bộ 4/12 ca và Anuwong là 26/60 ca, nghĩa là đa số hai tác giả này chỉ cắt 1 thuỳ giáp nên thời gian mổ ngắn hơn chúng tôi. Trong khi đó Wilheml và Nakajo đều thực hiện 8 trường hợp, tỷ lệ cắt toàn bộ tuyến giáp chỉ 4/8 (50%) và 3/8 (37,5%) nhưng thời gian mổ dài hơn chúng tôi lần lượt là 239 và 265,88 phút. Khi chúng tôi mổ nhiều hơn thì thời gian mổ sẽ còn được cải thiện hơn. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình của chúng tôi 3 ít hơn của Anuwong là 3,6 ngày do kinh nghiệm theo dõi hâu phẫu cắt tuyến giáp kinh điển và nội soi của chúng tôi và cũng từ áp lực quá tải của bệnh viện chúng tôi. Trong lô nghiên cứu chúng tôi không có trường hợp nào nhiễm trùng vết mổ, giống các tác giả khác, chỉ có Wilheml có 1 bị nhiễm trùng vết mổ trong 8 trường hợp, phải rạch tháo mủ và dùng kháng sinh(13). Tác giả này thực hiện kỹ thuật eMIT, mổ qua đường dưới lưỡi, xuyên sàng miệng đến vùng trước cổ nên có tỷ lệ nhiễm trùng và chuyển mổ mở cao hơn. Chúng tôi không có các biến chứng tụ máu, suy tuyến cận giáp, tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản và thần kinh cằm, cũng tương đồng với các tác giả khác trên thế giới (Bảng 4). Chúng tôi có 1 trường hợp khàn tiếng sau mổ, không nuốt khó không uống sặc, tự hết sau 3 tuần. Thời gian nằm viện trung bình sau mổ của chúng tôi là 3 (2 - 4) ngày, ít hơn Angkoon 3,6 ngày và gần như với mổ mở. Tất cả bệnh nhân đều ăn loãng vào ngày thứ 1 sau mổ, không khó khăn khi ăn uống và rất hài lòng về tính thẩm mỹ của kỹ thuật mổ này. Các vấn đề này giống như các báo cáo phẫu thuật NOTES cắt tuyến giáp qua đường miệng khác. Với các kết quả bước đầu trên, chúng thấy rằng phương pháp phẫu thuật cắt tuyến giáp qua ngã tiền đình miệng rất an toàn, hiệu quả Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 207 cao nhất là về tính thẩm mỹ và hoàn toàn khả thi trong điều kiện bệnh viện Chợ Rẫy của chúng tôi. Bảng 4: So sánh các kỹ thuật NOTES cắt tuyến giáp Chỉ số eMIT a TOVANS b ETOVA c TOETVA d Chúng tôi Số lượng N 8 8 12 60 6 Cắt 1 thuỳ/ toàn bộ giáp 4/4 5/3 8/4 34/26 0/6 Kích thước (cm) bướu trung bình không có không có 3,25 5,4 0,16 Thời gian mổ trung bình (phút) Tỷ lệ chuyển mổ mở 3 (37,5%) 0 0 0 0 Suy cận giáp Tạm thời Vĩnh viễn 0 0 không có không có 0 0 3 (5%) 0 0 0 Tổn thương thần kinh quặt ngược thanh quản tạm thời vĩnh viễn 1 (12,5%) 1 (12,5%) không có không có 0 0 2 (3,3%) 0 1 (16,6%) 0 Tổn thương thần kinh cằm 7 (87,5%) 0 không có 0 0 Nhiễm trùng vết mổ 1 (12,5%) 0 0 0 0 a. endoscopic Minimally Thyroidectomy, b. Trans-oral video-assisted neck surgery c. Endoscopic thyroidectomy oral vestibular approach d. Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach không có: không có ghi nhận. KẾT LUẬN Phương pháp phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp qua ngã tiền đình miệng (TOETVA) có nhiều ưu điểm: không để lại sẹo trên da nên tính thẩm mỹ rất cao, ít sang chấn vì bóc tách ít, nên phục hồi rất sớm so với các phương pháp phẫu thuật cắt tuyến giáp bằng nội soi khác. Kết quả bước đầu cho thấy tỷ lệ biến chứng thấp gần như với mổ mở. Do đó đây là phương pháp phẫu thuật an toàn, rất hiệu quả và hoàn toàn có tính khả thi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Anuwong A et al (2018). Transoral endoscopic thyroidectomy vestibular approach (TOETVA): indications, techniques and results. Surg Endosc, 32(1): p. 456-465. 2. Anuwong A (2016). Transoral Endoscopic Thyroidectomy Vestibular Approach: A Series of the First 60 Human Cases. World J Surg, 40(3): p. 491-7. 3. Benhidjeb T et al (2009). Natural orifice surgery on thyroid gland: totally transoral video-assisted thyroidectomy (TOVAT): report of first experimental results of a new surgical method. Surg Endosc, 23(5): p. 1119-20. 4. Gagner M (1996). Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism. British Journal of Surgery, 83(6): p. 875-875. 5. Ikeda Y (2002), Endoscopic thyroidectomy and parathyroidectomy by the axillary approach a preliminary report 2001. Surg Endosc; 16(1): 92-5. 6. Karakas E et alB (2011). Transoral thyroid and parathyroid surgery--development of a new transoral technique. Surgery, 150(1): p. 108-15. 7. Miccoli P et al (2001). Minimally invasive video-assisted thyroidectomy. Print, 0002-9610. 8. Miccoli P et al (2002). Minimally invasive video-assisted thyroidectomy: multiinstitutional experience. World J Surg, 26(8): p. 972-5. 9. Nakajo A et al (2013). Trans-Oral Video-Assisted Neck Surgery (TOVANS). A new transoral technique of endoscopic thyroidectomy with gasless premandible approach. Surg Endosc, 27(4): p. 1105-10. 10. Russell JO et al (2016). Minimally invasive and remote-access thyroid surgery in the era of the 2015 American Thyroid Association guidelines. Laryngoscope Investig Otolaryngol, 1(6): p. 175-179. 11. Sasaki A et al (2008), Endoscopic thyroidectomy by the breast approach: a single institution's 9-year experience. World J Surg, 32(3): p. 381-5. 12. Wang C et al (2014). Thyroidectomy: a novel endoscopic oral vestibular approach. Surgery, 155(1): p. 33-8. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018 208 13. Wilhelm T and Metzig A (2011). Endoscopic minimally invasive thyroidectomy (eMIT): a prospective proof-of-concept study in humans. World J Surg, 35(3): p. 543-51. 14. Wilhelm T and Metzig A (2010). Video. Endoscopic minimally invasive thyroidectomy: first clinical experience. Surg Endosc, 24(7): p. 1757-8. 15. Witzel K et al (2008). Transoral access for endoscopic thyroid resection. Surg Endosc, 22(8): p. 1871-5. 16. Yamashita H (2002), Video-assisted thyroid lobectomy through a small wound in the submandibular area. Am J Surg; 183(3): 286-9. Ngày nhận bài báo: 26/02/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 07/03/2018 Ngày bài báo được đăng: 25/09/2018