Kết quả bước đầu phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi trên bệnh nhân có thai

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 KEÁT QUAÛ BÖÔÙC ÑAÀU PHAÃU THUAÄT CAÉT RUOÄT THÖØA NOÄI SOI TREÂN BEÄNH NHAÂN COÙ THAI Nguyeãn Taán Cöôøng*, Ñoã Höõu Lieät*, Traàn Chaùnh Tín* TOÙM TAÉT Ñaët vaán ñeà: Ñau buïng caáp treân beänh nhaân coù thai ñaët ra vaán ñeà khoù khaên trong chaån ñoaùn vaø thaùch thöùc trong ñieàu trò. Vieâm ruoät thöøa caáp, vieâm tuùi maät caáp vaø taéc ruoät laø nhöõng beänh ngoaïi khoa thöôøng gaëp nhaát. Tröôùc kia coù thai laø choáng chæ ñònh tuyeät ñoái moå noäi soi, tuy nhieân vôùi nhöõng hieåu bieát ngaøy caøng töôøng taän veà sinh lyù, phaãu thuaät noäi soi ñöôïc söû duïng ngaøy caøng nhieàu ñeå chaån ñoaùn vaø xöû trí caùc beänh lyù noùi treân Phöông phaùp: Chuùng toâi hoài cöùu 35 tröôøng hôïp coù thai ñöôïc moå vì chaån ñoaùn vieâm ruoät thöøa taïi khoa Ngoaïi toång quaùt, beänh vieän Chôï Raãy trong thôøi gian töø thaùng 05-2000 ñeán thaùng 01-2003. Coù 27 tröôøng hôïp moå hôû vaø 8 tröôøng hôïp moå noäi soi. Trong 8 tröôøng hôïp moå noäi soi, coù 2 tröôøng hôïp con so, 6 laø con raï. Tuoåi thai phuï trung bình laø 27±3,54 (töø 24 ñeán 33 tuoåi), tuoåi thai trung bình laø 26,75±8,43 tuaàn (töø 10 ñeán 37 tuaàn). Coù 1 tröôøng hôïp ôû tam caù nguyeät ñaàu cuûa thai kyø (10 tuaàn), 2 tröôøng hôïp ôû tam caù nguyeät thöù hai (ñeàu 24 tuaàn) vaø 5 tröôøng hôïp ôû tam caù nguyeät thöù ba (26,27,30,36 vaø 37 tuaàn). Ba trocar ñöôïc söû duïng ñeå caét ruoät thöøa: 2 trocar 10mm vaø 1 trocar 5mm. Trong 8 tröôøng hôïp, coù 7 vieâm ruoät thöøa khoâng bieán chöùng vaø 1 tröôøng hôïp vieâm phuùc maïc toaøn theå. Ruoät thöøa ñöôïc cho vaøo moät condom vaø mang ra ngoaøi qua loã trocar quanh roán. Trong 27 tröôøng hôïp moå hôû, ñöôøng moå Mac Burney vaø Jalaguier ñöôïc söû duïng thöôøng nhaát Keát quaû Khoâng coù nhieãm truøng veát moå trong 8 tröôøng hôïp moå noäi soi, trong khi coù 1 tröôøng hôïp nhieãm truøng trong nhoùm moå hôû. Nhoùm moå noäi soi coù 1 tröôøng hôïp taêng côn goø töû cung sau moå nhöng khoâng coù saåy thai, trong khi nhoùm moå hôû coù 1 tröôøng hôïp ra huyeát aâm ñaïo, 2 taêng côn goø töû cung, 1 thai löu tröôùc khi moå ruoät thöøa, 1 sinh non sau moå. Khoâng coù söï khaùc bieät trong thôøi gian naèm vieän giöõa 2 nhoùm. Keát luaän Moå noäi soi caét ruoät thöøa treân beänh nhaân coù thai khoâng ñöa ñeán bieán chöùng treân ngöôøi meï vaø thai nhi. Lôïi ñieåm noåi baät cuûa moå noäi soi so vôùi moå hôû laø khi chaån ñoaùn khoâng chính xaùc vaãn coù theå xöû trí ñöôïc thöông toån maø khoâng caàn phaûi chuyeån ñoåi veát moå nhö trong moå hô. SUMMARY THE INITIAL RESULTS OF LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY IN PREGNANCY Nguyen Tan Cuong, Ño Huu Liet, Tran Chanh Tin * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 * Supplement of No 1 2003: 105 - 112 Background: The acute abdomen in the pregnant patient poses a difficult diagnostic and therapeutic challenge to the surgeon. Appendicitis, cholecystitis, and bowel obstruction account for the majority of the abdominal pain syndromes which require surgical intervention.. Once an absolute contraindication in pregnancy, laparoscopy has been increasingly used in the last several years for the treatment of these disorders during pregnancy due to better understanding in physiology Methods: We overviewed 35 pregnant patients being operated due to acute appendicitis in the department of General surgery of Cho Ray hospital from May 2001 to January 2003. Eight were performed laparoscopically and twenty seven by open appendectomy. Among laparoscopic group, 2 were nulli-gravida * Boä moân Ngoaïi toång quaùt - Ñaïi hoïc Y döôïc TP. Hoà Chí Minh Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa 105 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc and 6 were multi-gravida. The mean age of patient was 27±3,54y.o (range: 24-33), the mean gestational age was 26,75±8,43 weeks (range:10-37). One patient was in the first trimester (10 weeks), two were in the second trimester (both were 24 weeks), five were in the third trimester (26,27,30,36,37 weeks) of gestation. A three-port exploratory laparoscopy is performed with placement of two 10mm and one 5mm port. Among 8 laparoscopic appendectomy, 7 were non-complicated appendicitis and one was general peritonitis. The appendice was placed into a condom and extracted through the periumbilicus port. Among the open appendectomy group, the McBurney gridiron and right lower paramedian incision were most commonly used. Results: There was no incisional infection in the laparoscopic group while there was one infection in the open group. Laparoscopy resulted in increasing the uterus contraction in one case without any premature delivery, while in the open group there was 1 case with abnormal vaginal bleeding, 2 with increasing uterus contraction, 1 fetal loss prior to appendectomy, and 1 premature abortion. There was no difference in hospital stay between the two groups. Conclusions: Laparoscopic appendectomy in pregnancy didn’t result in increased maternal and fetal morbidity. The prominent advantage of laparoscopy was the unecessity to convert to open surgery or changing the incision line when incorrect diagnosis being made. Ñau buïng raát thöôøng gaëp treân beänh nhaân coù thai. Caùc tình traïng ñau buïng lieân quan ñeán thai kyø nhö caùc thay ñoåi sinh lyù do coù thai, thai ngoaøi töû cung, saåy thai laø thöôøng gaëp nhaát. Raát may laø caáp cöùu buïng ngoaïi khoa hieám xaûy ra trong thai kyø, trong ñoù gaëp nhieàu nhaát laø vieâm ruoät thöøa caáp, keá ñeán laø vieâm tuùi maät caáp vaø taéc ruoät. Tình traïng buïng caáp cöùu treân beänh nhaân coù thai ñaët ra vaán ñeà raát khoù trong chaån ñoaùn vaø ñieàu trò. Caùc trieäu chöùng cuûa buïng ngoaïi khoa caáp nhö buoàn noân, oùi, chaùn aên cuõng laø trieäu chöùng cuûa coù thai. Töû cung to seõ laøm thay ñoåi giaûi phaãu, ñaåy caùc taïng khaùc khoûi vò trí thoâng thöôøng vaø ngaên khoâng cho maïc noái lôùn di chuyeån ñeán vuøng bò vieâm. Taêng baïch caàu ñaùp öùng vôùi tình traïng nhieãm truøng coù theå qui laø do tình traïng coù thai. Phaãu thuaät vieân chaúng nhöõng phaûi chöõa trò ngöôøi meï maø coøn phaûi baûo toàn söï soáng cuûa thai nhi. Chaån ñoaùn vaø ñieàu trò treã vì e ngaïi phaãu thuaät khoâng caàn thieát seõ ñöa ñeán tæ leä bieán chöùng cao, ñuùng nhö Balber ñaõ vieát trong moät nghieân cöùu naêm 1903:” töû vong do vieâm ruoät thöøa treân beänh nhaân coù thai laø töû vong do chaån ñoaùn treã”. Do ñoù chaån ñoaùn sôùm vaø can thieäp phaãu thuaät chính xaùc seõ laø thieát yeáu cho vieäc cöùu soáng caû meï vaø thai nhi. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP Trong thôøi gian töø thaùng 05-2000 ñeán thaùng 01- 2003, 8 beänh nhaân coù thai chaån ñoaùn laø vieâm ruoät thöøa caáp ñöôïc moå noäi soi taïi beänh vieän Chôï Raãy, trong ñoù 2 laø con so, 6 laø con raï. Tuoåi thai phuï trung bình laø 27±3,54 (töø 24 ñeán 33 tuoåi), tuoåi thai trung bình laø 26,75±8,43 tuaàn (töø 10 ñeán 37 tuaàn). Coù 1 tröôøng hôïp ôû tam caù nguyeät ñaàu cuûa thai kyø (10 tuaàn), 2 tröôøng hôïp ôû tam caù nguyeät thöù hai (ñeàu 24 tuaàn) vaø 5 tröôøng hôïp ôû tam caù nguyeät thöù ba (26,27,30,36 vaø 37 tuaàn). Taát caû beänh nhaân ñeàu ñau hoá chaäu phaûi, 7 beänh nhaân coù baïch caàu taêng >10.000/mm3, 6 beänh nhaân coù soát (>380C). Sieâu aâm buïng chæ cho thaáy coù 1 tröôøng hôïp coù daáu hieäu tröïc tieáp nghó ñeán vieâm ruoät thöøa (daáu hieäu “hình bia”, “daáu ngoùn tay” khoâng xeïp khi aán ñaàu doø treân thaønh buïng), 7 tröôøng hôïp coøn laïi chæ thaáy caùc daáu hieäu giaùn tieáp (dòch ôû hoá chaäu phaûi, caùc quai ruoät ôû hoá chaäu phaûi daõn vaø maát nhu ñoäng v.v..). Taát caû ñeàu ñöôïc gaây meâ noäi khí quaûn vaø ñaët thoâng tieåu vôùi oáng Foley. Trocar ñaàu tieân 10mm ñöôïc ñaët treân hay döôùi roán tuøy theo chieàu cao töû cung vaø theo phöông phaùp môû cuûa Hasson. CO2 ñöôïc bôm vaøo vôùi aùp löïc khoâng quaù 12mmHg. Hai trocar coøn laïi goàm 1 trocar 10mm vaø 1 trocar 5mm ñöôïc ñaët theo nguyeân taéc höôùng veà phía ruoät thöøa taïo neân moät hình tam giaùc maø vò trí thay ñoåi tuøy theo chieàu cao töû cung (hình Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa 106 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 1): trocar thöù 2 ñaët ôû haï söôøn phaûi, trocar thöù 3 ñaët ôû giöõa roán vaø xöông mu khi thai kyø ôû tam caù nguyeät ñaàu vaø di chuyeån leân treân ôû giöõa 2 trocar ñaàu khi thai kyø töø 6 thaùng trôû leân. Hình 1 – Söï thay ñoåi vò trí ñaët trocar theo tuoåi thai . a. khi thai ôû tam caù nguyeät ñaàu. b khi thai töø tam caù nguyeät thöù hai trôû ñi KEÁT QUAÛ Trong thôøi gian töø thaùng 05-2000 ñeán thaùng 01- 2003, 35 tröôøng hôïp coù thai ñöôïc moå vì chaån ñoaùn laø vieâm ruoät thöøa, trong ñoù 8 tröôøng hôïp ñöôïc moå noäi soi vaø 27 tröôøng hôïp moå hôû. Thôøi gian ñau trung bình laø 27,63±28,74 giôø (töø 5 giôø ñeán 96 giôø) ôû nhoùm moå noäi soi vaø 26,80 ±24,38 giôø (töø 4 ñeán 96 giôø) ôû nhoùm moå hôû. Taát caû caùc tröôøng hôïp moå noäi soi ñeàu ñöôïc gaây meâ noäi khí quaûn trong khi chæ phaân nöõa tröôøng hôïp moå hôû ñöôïc gaây meâ noäi khí quaûn (13/27), phaân nöõa gaây teâ vuøng (14/27). Thôøi gian moå trung bình trong nhoùm moå noäi soi laø 65±20,69 phuùt (töø 45 ñeán 110ph), trong nhoùm moå hôû laø 63,26±27,85ph (töø 25 ñeán 150ph). Taát caû caùc beänh nhaân trong nhoùm moå noäi soi ñeàu ñöôïc duøng thuoác ñeå giaûm côn co töû cung (Spasfon hoaëc Salbutamol toaï döôïc hoaëc keát hôïp caû hai), trong khi nhoùm moå hôû coù 22/27 (81,5%) duøng thuoác naøy. Taát caû caùc tröôøng hôïp vieâm ruoät thöøa ñeàu chöa vôõ, chæ tröø moät tröôøng hôïp trong nhoùm moå noäi soi coù ruoät thöøa hoaïi töû vôõ gaây vieâm phuùc maïc toaøn theå. Beänh nhaân 33 tuoåi, con raï, thai 26 tuaàn, ñau buïng tröôùc nhaäp vieän 4 ngaøy, soát 390C, baïch caàu 12.000/mm3, sieâu aâm khoâng thaáy daáu hieäu tröïc tieáp cuûa vieâm ruoät thöøa, chæ thaáy coù dòch ôû 2 hoá chaäu, aán ñau khaép buïng. Beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn tröôùc moå laø vieâm phuùc maïc khu truù do vieâm ruoät thöøa vaø chæ ñònh moå noäi soi. Coù nhieàu muû ñuïc vaø giaû maïc ôû 2 hoá chaäu vaø caû döôùi gan, ruoät thöøa hoaïi töû ñaõ vôõ ôû ñoaïn giöõa. Maïc treo ruoät thöøa ñöôïc coät vôùi chæ Vicryl 1-0 vaø caét ñoát vôùi moùc gaén ñieän ñôn cöïc. Goác ruoät thöøa muûn, ñöôïc coät vôùi 1 moái chæ Vicryl 1-0 vaø caét. Ruoät thöøa ñöôïc cho vaøo moät condom vaø mang ra qua loã trocar roán sau khi ñaõ röûa buïng vôùi nhieàu lít nöôùc muoái vaø daãn löu töø raõnh ñaïi traøng phaûi xuoáng cuøng ñoà Douglas. Sau moå oáng daãn löu coøn ra ít dòch hoàng vaø ruùt vaøo ngaøy thöù 4. Beänh nhaân coù côn goø töû cung taêng töø sau moå ñeán ngaøy thöù 5 vaø döùt sau ñoù, xuaát vieän sau moå 7 ngaøy.Nhö vaäy, trong nhoùm moå noäi soi coù 1/8 tröôøng hôïp taêng côn goø töû cung sau moå, khoâng coù tröôøng hôïp naøo ra huyeát aâm ñaïo vaø khoâng coù tröôøng hôïp naøo saåy thai. Trong nhoùm moå hôû coù 1 tröôøng hôïp thai cheát löu tröôùc khi moå caét ruoät thöøa, 2 tröôøng hôïp taêng côn goø sau moå, 1 ra huyeát aâm ñaïo vaø 1 tröôøng hôïp sinh non song thai 27 tuaàn. Khoâng coù tai bieán vaø bieán chöùng trong nhoùm moå noäi soi, trong khi trong nhoùm moå hôû coù 1 tröôøng hôïp bò a b Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa 107 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc nhieãm truøng veát moå. Nhoùm moå noäi soi coù thôøi gian naèm vieän trung bình laø 4,38 ngaøy (töø 3 ñeán 7 ngaøy), nhoùm moå hôû coù thôøi gian naèm vieän trung bình laø 4,38 ngaøy (töø 2 ñeán 11 ngaøy). Baûng 1- Toùm taét tình traïng beänh nhaân Phöông phaùp caét ruoät thöøa p Noäisoi Moå hôû N=8 N=27 Tuoåi thai phuï (naêm) 27.63 ± 3.54 25.96 ± 5.12 >0,05 Tuoåi thai (tuaàn) 26.75 ± 8.43 19.69 ± 7.64 >0,05 Con so 2 (25%) 19 (70,4%) Con raï 6 (75%) 8 (29,6%) Thôøi gian ñau (giôø 27.63 ± 28.74 26.8 ± 24.4 >0,05 Nhieãm truøng toaøn thaân 08(100%) 21 (77.8%) Chaån ñoaùn trong moå phuø hôïp 08(100%) 26 (96.3%) >0,05 Thôøi gian moå trung bình (phuùt) 71.9 ± 20.7 63.3 ± 27.9 >0,05 Trung tieän sau moå (ngaøy) 2±0,00 1,84 ±0,37 >0,05 Theå ruoät thöøa sung huyeát nung muû 2 7 hoaïi töû 5 11 bình thöôøng 1(vieâm phuùc maïc toaøn theå) 6 khoâng roõ 0 2 Bieán chöùng lieân quan ñeán meï 0 1 - Nhieãm truøng veát moå 0 1 >0,05 Bieán chöùng lieân quan ñeán thai nhi - ra huyeát aâm ñaïo 0 1 - taêng côn goø töû cung 1 2 - sinh non 0 1 - thai löu (tröôùc moå RT) 0 1 Thôøi gian naèm vieän (ngaøy) 4,38±1,51 4,38±2,17 >0,05 Taát caû beänh nhaân trong nhoùm moå noäi soi ñeàu coù chaån ñoaùn chính xaùc laø vieâm ruoät thöøa, trong khi nhoùm moå hôû coù moät tröôøng hôïp chaån ñoaùn tröôùc moå laø vieâm ruoät thöøa caáp, nhöng chaån ñoaùn sau moå laø vieâm phuùc maïc nguyeân phaùt. Beänh nhaân 21 tuoåi, con so, thai 27 tuaàn, ñau buïng tröôùc nhaäp vieän 12 giôø, soát, baïch caàu 19.000/mm3, ña nhaân trung tính 90,5%; sieâu aâm ghi nhaän coù dòch vuøng hoá chaäu phaûi, hoâng traùi vaø haï söôøn traùi, coù 2 thai soáng 27 tuaàn trong töû cung (song thai). Ñaàu tieân beänh nhaân ñöôïc môû buïng theo ñöôøng moå Mac Burney, ghi nhaän coù dòch ñuïc vaø giaû maïc ôû vuøng tieåu khung, ruoät thöøa bình thöôøng khoâng vieâm, chæ kieåm tra ñöôïc 40cm ñoaïn cuoái hoài traøng. Veát moå ñöôïc keùo daøi leân ñeán haï söôøn phaûi, gan, daï daøy, tuïy bình thöôøng, ghi nhaän dòch ñuïc vaø giaû maïc vuøng thöôïng vò vaø haï söôøn traùi, vaãn khoâng ñaùnh giaù ñöôïc tình traïng ruoät non, ñaïi traøng traùi do töû cung quaù to (song thai), phaãu thuaät vieân quyeát ñònh moå theâm veát moå ñöôøng giöõa treân roán daøi 10cm khoâng tìm thaáy toån thöông cuûa ñaïi traøng. Beänh nhaân ñöôïc röûa buïng vaø ñaët 2 oáng daãn löu ôû vuøng hoâng phaûi vaø döôùi gan. Sau moå 10 giôø beänh nhaân chuyeån daï, sinh non 2 thai coøn soáng, caân naëng moãi thai nhi laø 1,4kg. Beänh nhaân xuaát vieän sau moå 6 ngaøy. Khoâng bieát roõ tình traïng cuûa 2 treû sô sinh vì sau moå ñöôïc chuyeån sang beänh vieän phuï saûn ñeå chaêm soùc tieáp. BAØN LUAÄN Ñau buïng do nguyeân nhaân ngoaïi khoa treân beänh nhaân coù thai töông ñoái ít gaëp. Ngöôøi baùc só phaãu thuaät gaëp khoù khaên tröôùc hai choïn löïa: hoaëc tieán haønh moät cuoäc moå khoâng caàn thieát, hoaëc chaån ñoaùn vaø ñieàu trò chaäm treã khieán gia taêng bieán chöùng nôi ngöôøi meï vaø coù theå gaây saåy thai. Söï thay ñoåi trieäu chöùng chuû quan vaø thöïc theå treân beänh nhaân coù buïng ngoaïi khoa do söï thay ñoåi vò trí giaûi phaãu vaø sinh lyù trong thai kyø goùp theâm phaàn laàm laãn gaây neân söï chaäm treã hôn nöõa trong chaån ñoaùn. Chaån ñoaùn vieâm ruoät thöøa luoân luoân khoù khaên treân phuï nöõ ñang tuoåi sinh saûn. Tæ leä chaån ñoaùn sai vieâm ruoät thöøa laø 5-15% ôû nam giôùi trong khi ôû phuï nöõ ñang tuoåi sinh saûn laø 22-47% (1,2). Moät nghieân cöùu taïi Hoaø Lan naêm 1997 (3) treân 351 beänh nhaân chaån ñoaùn vieâm ruoät thöøa chia laøm 3 nhoùm: nhoùm I goàm 203 beänh nhaân nöõ ñang löùa tuoåi sinh saûn (16- 50 tuoåi), nhoùm naøy laïi chia thaønh 2 nhoùm: Ia (42 beänh nhaân) moå hôû caét ruoät thöøa, nhoùm Ib (161 beänh nhaân) ñöôïc noäi soi oå buïng chaån ñoaùn tröôùc khi moå hôû caét ruoät thöøa, nhoùm II goàm 23 beänh nhaân nöõ ôû tuoåi maõn kinh (>50 tuoåi), nhoùm III goàm 137 beänh Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa 108 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 nhaân nam (> 16 tuoåi). Nhoùm Ia coù tæ leä chaån ñoaùn ñuùng vieâm ruoät thöøa laø 62%, nhoùm Ib coù tæ leä chaån ñoaùn ñuùng laø 56% (soá chaån ñoaùn sai ña soá do beänh lyù phuï khoa duø tröôùc ñoù ñaõ ñöôïc khaùm bôûi baùc só chuyeân khoa phuï saûn); tuy nhieân nhoùm Ia coù ruoät thöøa bình thöôøng qua giaûi phaãu beänh laø 38% trong khi nhoùm Ib chæ laø 5% (vì khi soi oå buïng chaån ñoaùn khoâng phaûi ruoät thöøa vieâm caáp thì khoâng caét ruoät thöøa). Nhoùm II coù tæ leä chaån ñoaùn ñuùng laø 96% vaø nhoùm II laø 92%. Nhö vaäy khi beänh nhaân coù thai thì chaån ñoaùn vieâm ruoät thöøa coøn khoù khaên hôn nöõa. Vieâm ruoät thöøa laø nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát trong moå caáp cöùu treân beänh nhaân coù thai. Taàn suaát gaëp phaûi laø 1/1500 thai phuï vaø chia ñeàu cho caùc tam caù nguyeät. Khoaûng 10% ruoät thöøa ñaõ vôõ vaø coù ñeán 1/3 keát quaû giaûi phaãu beänh ruoät thöøa laø bình thöôøng. Tæ leä saåy thai sau moå laø 1,5% khi ruoät thöøa vieâm chöa coù bieán chöùng, nhöng taêng leân ñeán 35% neáu ruoät thöøa vôõ(4). Soi oå buïng ñoùng goùp moät moâ thöùc chaån ñoaùn vaø ñieàu trò môùi vaøo caùc beänh lyù khaùc nhau ôû vuøng buïng vaø vuøng tieåu khung. Do söï thaønh coâng cuûa phaãu thuaät noäi soi treân caùc beänh nhaân khoâng coù thai, ngaøy nay ngöôøi ta môû roäng chæ ñònh theâm vaøo caùc beänh nhaân mang thai. Ñaõ coù thôøi mang thai laø choáng chæ ñònh tuyeät ñoái moå noäi soi(5), trong nhöõng naêm gaàn ñaây soi oå buïng ñaõ ñöôïc söû duïng an toaøn trong ñieàu trò caùc beänh vuøng tieåu khung treân beänh nhaân coù thai. Nghieân cöùu cuûa Mazze vaø Kallen coù leõ lieân quan ñeán moät soá löôïng beänh nhaân lôùn nhaát ñöôïc moå trong tam caù nguyeät ñaàu(6). Soi oå buïng cuõng giuùp xaùc ñònh nguyeân nhaân cuûa ñau buïng, traùnh ñöôïc tình traïng chaäm treã trong chaån ñoaùn(7). Thai phuï coù theå thuï höôûng ñöôïc nhöõng lôïi ích cuûa phaãu thuaät noäi soi: phuïc hoài sôùm sau moå, ít ñau, ít caàn duøng thuoác giaûm ñau sau moå, coù theå aên uoáng sôùm. ÔÛ phöông Taây, haàu heát beänh nhaân xuaát vieän tröôùc 3 ngaøy(8). Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, coù 5/8 beänh nhaân xuaát vieän tröôùc 4 ngaøy, 1 beänh nhaân xuaát vieän ngaøy thöù 5, 1 vaøo ngaøy thöù 6 vaø 1 vaøo ngaøy thöù 7 (beänh nhaân naøy coù vieâm phuùc maïc toaøn theå, sau moå coù taêng côn goø töû cung do ñoù phaûi naèm vieän laâu hôn ñeå theo doõi tình traïng thai nhi). Do ít coù kinh nghieäm trong ñieàu trò beänh nhaân coù thai, caùc baùc só ñieàu trò coù khuynh höôùng giöõ beänh nhaân laâu hôn ñeå theo doõi, do ñoù trong caû 2 nhoùm moå noäi soi vaø moå hôû soá ngaøy ñieàu trò ñeàu gaàn nhö nhau (4,38 ngaøy). Theo moät nghieân cöùu naêm 1996(8), trong y vaên coù 47 tröôøng hôïp coù thai ñöôïc moå noäi soi, trong ñoù 40 laø caét tuùi maät, 6 caét ruoät thöøa vaø 1 caét u nang buoàng tröùng. Ña soá phaãu thuaät thöïc hieän trong tam caù nguyeät thöù hai (39 tröôøng hôïp), 4 tröôøng hôïp trong tam caù nguyeät ñaàu vaø 3 tröôøng hôïp trong tam caù nguyeät cuoái. Phöông phaùp ñaët trocar ñaàu tieân theo kieãu Hasson ñuôïc aùp duïng trong 29 tröôøng hôïp, söû duïng kim Veress trong 18 tröôøng hôïp coøn laïi. Töû cung to do thai kyø vaø thai nhi laø 2 yeáu toá phaûi quan taâm khi moå noäi soi treân beänh nhaân coù thai. Ñaùy töû cung seõ ngang möùc xöông mu khi thai ñöôïc 12 tuaàn vaø ñeán ngang roán khi thai 20 tuaàn, do ñoù coù nguy cô seõ gaây toån thöông töû cung vaø caùc maïch maùu treân thaønh töû cung cuõng nhö thai nhi khi choïc kim Veress ñeå bôm khí CO2 muø (9). Vieäc naøy coù theå ñöa ñeán traøn khí trong thaønh töû cung vaø thuyeân taéc khí. Coù taùc giaû khuyeân neân ñaâm kim Veress qua khoaûng lieân söôøn 7 beân traùi hoaëc ñaâm kim vaøo vuøng roán nhöng ñaàu kim höôùng leân haï söôøn phaûi ñeå traùnh ñaâm truùng töû cung(10). Cuõng coù taùc giaû ñeà nghò phöông phaùp naâng thaønh buïng ñeå moå noäi soi(11). Tuy nhieân, theo chuùng toâi, vieäc ñaët trocar ñaàu tieân ôû vuøng roán vaø quanh roán theo phöông phaùp hôû cuûa Hasson- raïch da vaø caân töøng lôùp, ñaët trocar ñaàu tuø döôùi quan saùt tröïc tieáp baèng maét – laø an toaøn hôn caû vaø ñöôïc aùp duïng thöôøng qui trong moå noäi soi haøng ngaøy taïi beänh vieän Chôï Raãy. Trocar ñaàu tieân ñöôïc ñaët ôû vò trí treân hoaëc döôùi roán ñieàu chænh tuøy theo chieàu cao töû cung, khi thai töø 20 tuaàn trôû leân thì coù khuynh höôùng ñaët cao hôn leân treân vuøng thöôïng vò. Töû cung to coù theå caûn trôû taàm quan saùt vaø vieäc ñöa duïng cuï vaøo oå buïng do ñoù ngöôøi caàm camera phaûi ñöa kính soi vöôït vöøa quaù taàm cuûa töû cung (söû duïng kính soi nghieâng 30o vaø tö theá ñaàu thaáp, nghieâng traùi giuùp cho töû cung ñoå sang traùiseõ giuùp quan saùt manh traøng vaø ruoät thöøa roõ raøng hôn vaø thao taùc deã daøng hôn). Traùnh ñuïng chaïm, ñaåy hoaëc keùo töû cung quaù nhieàu. Do aùp löïc oå buïng ñaõ cao do töû cung to neân Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa 109 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc vieäc bôm khí coù theå gaëp khoù khaên vaø oå buïng coù theå khoâng daõn ñuû roäng cho cuoäc moå, nhaát laø trong tam caù nguyeät cuoái cuûa thai kyø. Hieän taïi chöa xaùc ñònh ñöôïc giôùi haïn cuoái cuøng cuûa thai kyø coù theå moå noäi soi an toaøn. Maëc duø trong giai ñoaïn ñaàu, moå noäi soi ñöôïc khuyeán caùo chæ neân aùp duïng cho thai phuï trong tam caù nguyeät thöù 2, vì chöa roõ taùc duïng cuûa CO2 leân thai nhi trong tam caù nguyeät ñaàu, laø giai ñoaïn quan troïng hình thaønh caùc cô quan cuûa söï soáng, coøn trong tam caù nguyeät cuoái thì töû cung quaù to coù theå gaây khoù khaên cho cuoäc moå. Nhöng gaàn ñaây coù nhieàu baùo caùo cho thaáy coù theå moå caét tuùi maät noäi soi ôû thai 25, 28(12) vaø 31 tuaàn(13).Trong nghieân cöùu naøy, chuùng toâi ñaõ moå caét ruoät thöøa noäi soi treân 3 beänh nhaân coù thai 30, 36 vaø 37 tuaàn an toaøn, khoâng coù bieán chöùng treân caû meï laãn con vaø caû 3 tröôøng hôïp ñeàu sinh ñuùng haïn kyø vôùi con khoeû maïnh. Moät vaán ñeà phaûi löu taâm laø aûnh höôûng cuûa CO2 bôm vaøo oå buïng laøm taêng aùp löïc oå buïng voán ñaõ cao do coù thai. CO2 gaây taêng thaùn huyeát caáp tính ôû möùc ñoä vöøa phaûi vaø toan hoâ haáp treân ngöôøi meï, phoâi thai haáp thu CO2 töø maùu meï qua ñoäng maïch töû cung(14) vaø vì pH maùu cuûa thai cuõng ngang baèng pH cuûa maùu meï neân cuõng coù söï toan huyeát nheï ghi nhaän ôû phoâi thai. May maén laø tình traïng toan huyeát naøy coù theå ñieàu chænh bôûi söï taêng thoâng khí cuûa ngöôøi meï, hôn nöõa coù moät khoaûng thôøi gian troáng giöõa tình traïng toan huyeát vaø söï gia taêng aùp suaát phaàn CO2 cuoái kyø thôû ra (end-tidal CO2 value) do ñoù pO2 ôû thai raát ít thay ñoåi(14). Do ñoù theo doõi saùt tình traïng huyeát ñoäng cuûa thai phuï vôùi maùy ño CO2 trong maùu meï (capnography) vaø toát hôn laø khí maùu ñoäng maïch laø ñieàu caàn thieát. Vieäc theo doõi naøy thöôøng laø ngoaøi khaû naêng hieän coù veà trang thieát bò ôû nhieàu cô sôû y teá cuûa chuùng ta. Do aùp löïc trong oå buïng ñaõ cao saün vì töû cung to, neân aùp löïc ñeán 15mmHg thöôøng khoâng gaây haïi cho phoâi thai. Thöû nghieäm treân cöøu coù thai cho thaáy khi thay CO2 baèng N2O cuõng khoâng gaây aûnh höôûng gì coù haïi(15). Theo doõi tim thai trong moå lieân tuïc laø ñieàu caàn thieát, neáu tim thai nhanh leân hay chaäm laïi coù theå phaûi xaû heát CO2 ra. Tham vaán yù kieán cuûa baùc só saûn khoa laø ñieàu caàn thieát, nhaát laø khi thai phuï ôû cuoái tam caù nguyeät thöù hai hay ñaàu tam caù nguyeät thöù ba coù daáu hieäu doaï saåy thai. Toát nhaát laø neân coù moät nöõ hoä sinh trong phoøng moå ñeå theo doõi tim thai. Ñeå traùnh gaây haïi cho thai trong giai ñoaïn taïo phoâi, khoâng neân moå phieân trong tam caù nguyeät ñaàu. Töông töï, phaãu thuaät vuøng buïng vaø gaây meâ toaøn thaân coù theå gaây saåy thai ôû tam caù nguyeät cuoái, do ñoù neáu caàn phaãu thuaät neân tieán haønh trong tam caù nguyeät thöù hai vì giai ñoaïn taïo phoâi ñaõ hoaøn thaønh vaø töû cung khoâng to ñeán ñoä coù theå caûn trôû cuoäc moå. Neáu coù theå ñieàu trò baûo toàn thì neân dôøi phaãu thuaät ñeán sau khi sinh. Veà maët chaån ñoaùn, soi oå buïng laø phöông phaùp chaån ñoaùn duy nhaát giuùp quan saùt tröïc tieáp ruoät thöøa vaø khaúng ñònh coù vieâm ruoät thöøa khoâng. Caùc phöông phaùp chaån ñoaùn hình aûnh khaùc nhö CT scan hay sieâu aâm chæ cho ta hình aûnh giaùn tieáp. Neáu ruoät thöøa khoâng vieâm, noù giuùp chaån ñoaùn caùc beänh lyù khaùc gaây ñau hoá chaäu phaûi nhö vieâm phaàn phuï, thai ngoaøi töû cung, thuûng daï daøy. Quan troïng hôn caû, trong nhieàu tröôøng hôïp noù giuùp ta xöû trí caùc toån thöông naøy maø khoâng caàn phaûi chuyeån sang moå môû. Neáu môû buïng ñöôøng Mac Burney nhöng laïi phaùt hieän ra moät thuûng daï daøy bò chaån ñoaùn nhaàm laø vieâm ruoät thöøa, phaãu thuaät vieân khi moå môû ñaønh phaûi ñoùng ñöôøng moå Mac Burney vaø chuyeån sang moå ñöôøng giöõa treân roán. Beänh nhaân seõ chòu hai ñöôøng moå. Nhöng neáu cuõng beänh nhaân ñoù ñöôïc moå noäi soi, ta chæ caàn thay ñoåi vò trí trocar vaø khaâu loã thuûng, röûa buïng cuõng qua noäi soi. Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, khoâng coù söï khaùc bieät giöõa hai nhoùm beänh nhaân coù thai moå noäi soi vaø moå hôû veà caùc yeáu toá tuoåi cuûa thai phuï, cuûa thai kyø, tình traïng nhieãm truøng tröôùc moå, caùc theå vieâm cuûa ruoät thöøa, caùc bieán chöùng lieân quan ñeán thai phuï vaø thai nhi. Tuy nhieân trong nhoùm moå hôû coù 1 tröôøng hôïp nhieãm truøng veát moå khieán keùo daøi thôøi gian naèm vieän ñeán 11 ngaøy trong khi khoâng coù tröôøng hôïp naøo nhieãm truøng veát moå trong nhoùm moå noäi soi. Trong moät nghieân cöùu khaùc tröôùc ñaây(16), khi so saùnh giöõa 2 nhoùm moå noäi soi (n=19) vaø moå hôû caét ruoät thöøa (n=24), chuùng toâi nhaän thaáy moå noäi soi coù tæ leä nhieãm truøng veát moå thaáp hôn (2/19=10,5%) so vôùi moå hôû (3/24=12,5%) nhöng söï khaùc bieät khoâng coù yù nghóa veà phöông dieän thoáng Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa 110 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 keâ. Tæû leä nhieãm truøng veát moå thaáp hôn moå hôû, do (1), ruoät thöøa ñöôïc ruùt qua loøng trocar vaø khoâng heà chaïm vaøo veát moå, vaø (2), veát trocar noäi soi khoâng laøm xeù cô. Neáu xaûy ra, nhieãm truøng veát moå noäi soi cuõng chæ nhö nhieãm truøng moät veát ñaët daãn löu vaø khoâng gaây caùc haäu quaû coù theå coù cuûa nhieãm truøng veát moå hôû nhö bung thaønh buïng hay thoaùt vò qua veát moå. Dính vuøng hoá chaäu phaûi sau moå caét ruoät thöøa coù theå gaây ñau keùo daøi, gaây voâ sinh hay taéc ruoät. Theo de Wilde, tæû leä dính vuøng hoá chaäu phaûi sau moå noäi soi laø khoâng ñaùng keå neáu so vôùi moå môû. Cuõng trong nghieân cöùu treân, coù söï khaùc bieät coù yù nghóa giöõa thôøi gian coù trung tieän (18,3 giôø trong nhoùm moå noäi soi; 26,7 giôø trong nhoùm moå hôû) vaø thôøi gian naèm vieän (3,6 ngaøy trong nhoùm moå noäi soi vaø 6,1 ngaøy trong nhoùm moå hôû). Töø khi aùp duïng camera coù vi maïch ñieän töû, cuøng vôùi söï phaùt trieån nhanh choùng cuûa phaãu thuaät noäi soi, caét ruoät thöøa qua noäi soi ngaøy caøng trôû neân phoå bieán vaø giuùp ñöa ra höôùng giaûi quyeát caùc toàn taïi cuûa moå môû, ñoù laø: tyû leä chaån ñoaùn sai töø 15 – 30%, tyû leä nhieãm truøng veát moå töø 5 – 10%, dính ruoät sau moå gaây ñau vaø gaây voâ sinh. Öu ñieåm cuûa moå noäi soi chính laø khi chaån ñoaùn sai, thay vì phaûi môû roäng veát moå hoaëc chuyeån ñoåi thaønh moät veát moå khaùc, chuùng ta vaãn coù theå tieáp tuïc xöû trí qua noäi soi caùc thöông toån vuøng treân roán hoaëc hoá chaäu traùi. Ñieån hình laø trong nhoùm 27 tröôøng hôïp moå hôû, coù moät tröôøng hôïp vieâm phuùc maïc nguyeân phaùt, phaãu thuaät vieân ñaõ môû roäng veát moå Mac Burney leân ñeán vuøng haï söôøn phaûi vaãn khoâng xaùc ñònh ñöôïc nguyeân nhaân, phaûi môû theâm moät veát moå thöù hai ôû vuøng thöôïng vò. Haäu quaû laø ñaõ ñöa ñeán sanh non 2 thai 27 tuaàn maø raát tieác chuùng toâi khoâng coù ñieàu kieän theo doõi tieáp vì chuyeån sang beänh vieän phuï saûn. Ñoù laø chöa keã nguy cô tieàm taøng veà sau ngöôøi meï coù theå bò dính ruoät vaø thoaùt vò veát moå. Khi ñaõ thaønh thaïo vôùi caét ruoät thöøa vieâm caáp, phaãu thuaät vieân coù theå môû roäng chæ ñònh sang caùc tröôøng hôïp vieâm phuùc maïc ruoät thöøa. Caùc phaãu thuaät vieân coù kinh nghieäm coù theå moå thaønh coâng qua noäi soi khoaûng 75% caùc tröôøng hôïp vieâm phuùc maïc. Caàn xaùc ñònh roõ ñaàu vaø goác ruoät thöøa ñeå laáy ñöôïc toaøn boä ruoät thöøa. Do ruoät thöøa thöôøng hoaïi töû muûn naùt, deã vôõ, ta neân duøng babcock hay moät caùi keïp ruoät khoâng sang chaán ñeå keïp ruoät thöøa. Chæ moät phaàn nhoû ruoät thöøa soùt laïi cuõng coù theå gaây aùp-xe toàn löu. Kính noäi soi giuùp quan saùt roõ hoá chaäu, tuùi cuøng Douglas cuõng nhö caùc nôi khaùc trong oå buïng neân vieäc huùt saïch muû, moâ hoaïi töû vaø vieäc röûa buïng seõ thuaän lôïi hôn. Neáu ruoät thöøa nung muû caêng to, cho ruoät thöøa vaøo bao cao su tröôùc khi ruùt ra. Neân ñaët daãn löu qua caùc loã ñaët trocar. Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi, coù 1 tröôøng hôïp vieâm phuùc maïc toaøn theå treân beänh nhaân thai 27 tuaàn ñöôïc moå noäi soi. Sau moå dieãn bieán bình thöôøng, maëc duø coù taêng côn goø töû cung nhöng beänh nhaân khoâng bò saåy thai, khoâng nhieãm truøng veát moå cuõng nhö khoâng bò aùp xe toàn löu, chöùng toû qua moå noäi soi chuùng ta coù theå röûa saïch oå buïng vaø ít gaây ñuïng chaïm ñeán töû cung hôn laø trong moå hôû. KEÁT LUAÄN Phaãu thuaät noäi soi coù theå söû duïng an toaøn treân beänh nhaân coù thai ñeå chaån ñoaùn vaø ñieàu trò vieâm ruoät thöøa cuøng caùc bieán chöùng cuûa noù. Phaãu thuaät neân ñöôïc tieán haønh bôûi moät phaãu thuaät vieân noäi soi coù kinh nghieäm. Theo doõi saùt sao tình traïng cuûa meï vaø thai laø ñieàu thieát yeáu. Neân thay ñoåi vò trí ñaët caùc loã trocar theo tuoåi thai ñeå traùnh toån thöông töû cung vaø thai. Moå noäi soi treân beänh nhaân coù thai khoâng ñöa ñeán saåy thai trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi cuõng nhö khoâng gaây bieán chöùng treân ngöôøi meï. Lôïi ích cuûa moå noäi soi so vôùi moå hôû laø khi chaån ñoaùn sai chuùng ta khoâng caàn phaûi chuyeån ñoåi veát moå, do ñoù giaûm thieåu nguy cô nhieãm truøng, thoaùt vò veát moå treân ngöôøi meï vaø giaûm nguy cô saåy thai. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1 Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV (1990) The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol 132(5):910-925 2 Andersson RE, Hugander A, Thulin AJ (1992) Diagnostic accuracy and perforation in appendicitis association with age and sex of the patient and with appendicectomy rate. Eur J Surg 158(1): 37-41 3 P.J.Borstein, R.V Gordijn, Q.A.J. Eijsbouts, M.A.Cuesta (1997) Acute appendicitis- a clearcut case in men, a guessing game in young women. A prospective study on the role of laparoscopy. Surg Endosc 11:923-927 Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa 111 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 7 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2003 Nghieân cöùu Y hoïc 4 Kamerer WS (1979) Non-obstetric surgery during pregnancy Med Clin North Am 63:1157-1163 11 Edelman DS (1994) Alternative laparoscopic technique for cholecystectomy during pregnancy. Surg Endosc 8:794-796 5 Gadacz TR, Talamini MA (1991) Traditional versus laparoscopic cholecystectomy, Am J Surg 161:336-338 12 Elerding SC (1993) Laparoscopic cholecystectomy in pregnancy. Am J Surg 165625-627 6 Mazze RI, Kallen B (1989) Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 161:1178-1185 13 Pucci RO, Seed RW (1991) Case report of a laparoscopic cholecystectomy in the third trimester pregnancy. Am J Obstet Gynecol 165:401-402 7 Spirtos NM, Eienkop SM, Spirtop TW, Poliakin RI, Hibbard LT (1987) Laparoscopy- a diagnostic aid in case stent of suspected appendicitis. Am J Obstet Gynecol 156:90-94 14 Hunter JG (1992) 1991 Scientific session and post- graduate course: advances in laparoscopic general surgery. Surg Endosc 6:47-56 8 A.T.Gurbuz, M.E Peetz (1997) The acute abdomen in the pregnant patient, is there a role for laparoscopy? Surg Endosc 11:98-102 15 Hunter JG, Swanstrom L, Thornburg K (1995) Carbon- dioxide pneumoperitoneum induces fetal acidosis in a pregnant ewe model. Surg Endosc 9:272-279 9 Barnett MB, Lui DTY (1974) Complication of laparoscopy during early pregnancy. Br Med J 23:238 16 Nguyeãn taán Cöôøng, Nguyeãn hoaøng Baéc, Nguyeãn hoaøng Ñònh (1998) Phaãu thuaät caét ruoät thöøa qua soi oå buïng. Ngoaïi khoa, taäp XXXIII, 6-phaàn 2: 52-58. 10 Reich H, Hunter JG (1992) Is it safe to perform laparoscopic appendectomy during pregnancy? Laparosc Focus1:11-12 Chuyeân ñeà Ngoaïi khoa 112