Hồi phục chức năng thận ở bệnh nhân suy thận tiến triển nhanh do viêm cầu thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 336 HỒI PHỤC CHỨC NĂNG THẬN Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN TIẾN TRIỂN NHANH DO VIÊM CẦU THẬN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Trần Thị Bích Hương*,**, Nguyễn Ngọc Lan Anh*, Nguyễn Minh Tuấn***, Trần Văn Vũ** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Hồi phục chức năng thận ở BN suy thận tiến triển nhanh (RPRF) cần chạy thận nhân tạo (TNT) ít gặp trên lâm sàng. Mục tiêu nghiên cứu (1) mô tả kết quả và (2) các yếu tố ảnh hưởng lên sự hồi phục của 64 trường hợp (TH) RPRF do viêm cầu thận (VCT) có chạy TNT tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 2014 đến 2018. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Thiết kế tiền cứu, theo dõi dọc. Bệnh thận căn nguyên được chẩn đoán dựa vào lâm sàng, xét nghiệm và sinh thiết thận. Các TH được điều trị bằng chạy TNT phối hợp với điều trị bệnh căn nguyên (dựa theo kinh điển) và đánh giá khả năng ngưng chạy TNT. Bệnh vi mạch huyết khối (thrombotic microangiopathy, TMA) được chẩn đoán dựa trên tán huyết với Coombs test âm tính, giảm tiểu cầu, D-Dimer>600ng/mL, LDH>600U/L, mảnh vỡ hồng cầu trên phết máu ngoại biên kèm hoặc không kèm xác định bằng sinh thiết thận. Kết quả: Trong 64 TH, 49 nữ, trung vị 25 tuổi, có 59 TH viêm thận lupus, 3 bệnh thận IgA; 1 bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận; 1 bệnh cầu thận màng nguyên phát. TMA được chẩn đoán ở 56/64 TH, với 21 TH khẳng định bằng sinh thiết thận. Bệnh nhân (BN) TMA được thay huyết tương (26TH) hoặc truyền huyết tương (30TH) kèm dùng heparin. Mọi TH đều được dùng methylprednisolone (trung vị 32 mg/ngày) trong tháng đầu tiên, và giảm liều sau đó. 41 TH (39 LN, 2 không LN) được dùng cyclophosphamide truyền tĩnh mạch (trung vị 6 liều) trong 12 tháng theo dõi. 36/59 (61%) TH LN ngưng chạy TNT sau thời gian chạy TNT trung vị 39 ngày (24, 72 ngày) và tiếp tục không chạy TNT sau theo dõi trung vị 10 tháng (6, 11 tháng). Trong 28 TH không hồi phục chức năng thận, 4 TH tử vong và 24 TH tiếp tục chạy TNT định kỳ. Kết luận: Hồi phục chức năng thận thường gặp ở BN RPRF chạy TNT do viêm thận lupus kèm hoặc không kèm TMA. Từ khóa: suy thận tiến triển nhanh, hồi phục chức năng thận, chạy thận nhân tạo, viêm thận lupus, bệnh vi mạch huyết khối ABSTRACT RECOVERY OF KIDNEY FUNCTION IN GLOMERULONEPHRITIS WITH RAPIDLY PROGRESSIVE RENAL FAILURE AT CHO RAY HOSPITAL Tran Thi Bich Huong, Nguyen Ngoc Lan Anh, Nguyen Minh Tuan, Tran Van Vu * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 336 - 343 Objectives: It is clinically uncommon for glomerulonephritis (GN) patients with rapidly progressive renal failure (RPRF) who require hemodialysis (HD) to recover kidney function. Our aim was to describe (1) the results (2) the factors associated with the recovery of kidney function of 64 GN patients with RPRF on HD at Cho Ray Hospital from 2014 to 2018. Methods: A prospective cohort study was conducted. A definitive diagnosis of the kidney disease was established by history, clinical examination, lab tests, and renal biopsy. The patients had received HD and standard therapy for their primary medical condition with evaluation for the ability of kidney function *Phân môn Thận, Bộ môn Nội, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh **Khoa Nội Thận, BV Chợ Rẫy ***Khoa Thận nhân Tạo, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS Trần Thị Bích Hương ĐT: 0938817385 Email: [email protected] Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 337 recovery. Thrombotic microangiopathy (TMA) was diagnosed based on Coombs negative hemolytic anemia, thrombocytopenia, D-Dimer >600 ng/mL, LDH >600 U/L, schistocytes on blood smear, with or without renal biopsy. Results: Of 64 GN patients, there were 49 females; patient median age 25; 59 lupus nephritis (LN) (54 class III or IV, 1 class V, 1 unclassified); 3 IgA nephropathy; 1 Anti-glomerular basement membrane GN; 1 idiopathic membranoproliferative GN. TMA, found in 56/64 patients, of which 21 were biopsy-proven, were treated with therapeutic plasma exchange (26 patients) or plasma infusion (30 patients) and heparin anticoagulation. All 64 patients were on oral methylprednisolone (median 32mg/day) for the first month then tapered. 41 patients (39 LN, 2 non-Lupus GN) received median of 6 doses of monthly intravenous cyclophosphamide 0.5g/m2 over median of 12 months follow up. 36/59 (61%) LN patients recovered kidney function, and discontinued HD after median 39 days (Interquartile range (IQR) 24, 72 days). They remained dialysis independent for a median of 10 months (IQR 6, 11 months) follow up. Among 28 patients who failed to recover kidney function, 4 died and 24 continued HD after median of 4 months. Conclusion: RPRF in LN patients with or without TMA had a good likelihood of kidney function recovery after requiring HD. Keywords: rapidly progressive renal failure, recovered kidney function, hemodialysis, thrombotic microangiopathy, lupus nephritis ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận tiến triển nhanh (rapid progressive renal failure, RPRF) là tình trạng mất chức năng thận nhanh trong vòng trên 7 ngày đến dưới 3 tháng. Tốc độ mất chức năng thận này chậm hơn so với suy thận cấp hoặc tổn thương thận cấp (acute kidney injury (AKI) là tình trạng mất chức năng thận nhanh trong vài giờ đến vài ngày, dưới 7 ngày), nhưng nhanh hơn bệnh thận mạn. Khác với bệnh thận mạn, các bệnh nhân (BN) RPRF có kích thước 2 thận bình thường hoặc to. Theo Tomono Fujii, tử vong do RPRF là 8% cao hơn nhóm BN không tổn thương thận là 1,2%, và thấp hơn nhóm BN tổn thương thận cấp là 17,5%(6). Tuy có báo cáo lẻ tẻ từ các nghiên cứu ngoài nước về hồi phục chức năng thận ở BN RPRF, đang chạy thận nhân tạo (TNT) với thời gian chạy TNT thay đổi tử dưới 3 tháng đến 12 tháng(1,3,9,12), song chưa có báo cáo tại Việt Nam về vấn đề này. Từ những kết quả ban đầu về chẩn đoán và điều trị của nghiên cứu về suy thận tiến triển nhanh(13,14), chúng tôi trình bày đề tài này nhằm mục tiêu: Mô tả kết quả hồi phục chức năng thận qua theo dõi dọc 64 BN RPRF do viêm cầu thận tại Bệnh Viện Chợ Rẫy. Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng lên sự hồi phục chức năng thận qua so sánh 2 nhóm có và không hồi phục chức năng thận. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu, theo dõi dọc từ 1/2014 đến 3/2018 tại khoa Thận, Bệnh Viện Chợ Rẫy trên 64 BN được chẩn đoán RPRF. Chỉ định chạy TNT Các BN được chỉ định chạy TNT cấp cứu theo các chỉ định thường quy của BS chuyên khoa Thận, kèm đồng thuận trong hội chẩn với bác sĩ (BS) khoa Thận nhân tạo, Bệnh Viện Chợ Rẫy. Việc chạy TNT được tiến hành qua catheter tĩnh mạch đùi (cấp cứu) và nếu được lên chương trình từ trước, BN được chủ động đặt catheter tĩnh mạch cảnh hầm để chạy TNT. Lịch chạy TNT được thống nhất giữa BS Trần Thị Bích Hương (chủ nhiệm đề tài) với BS Nguyễn Minh Tuấn (Trưởng khoa TNT) trong thời gian điều trị nội và ngoại viện. Trong 3 tháng đầu tiên, các BN với tổn thương đa tạng được chạy TNT ngoại trú tại khoa TNT, Bệnh Viện Chợ Rẫy song hành với điều trị nội khoa do BS Thận học của nhóm nghiên cứu đảm nhận. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 338 Điều trị nội khoa hội chứng urê máu cao Để bảo tồn tính mạng của BN và tạo điều kiện tối ưu để thận hồi phục, ngoài chạy TNT, các BN được kết hợp các điều trị nội khoa của hội chứng urê huyết tương tự các TH chạy TNT ở BN AKI, như kiểm soát huyết áp (huyết áp đạt mục tiêu 140/90mmHg vào ngày không chạy TNT và tránh tối đa hạ huyết áp trong ngày chạy TNT), kiểm soát đường huyết tối ưu và hạn chế hạ đường huyết trong ngày chạy TNT, điều trị suy tim sung huyết (đánh giá qua lâm sàng, siêu âm tim, NT-BNP, X quang tim phổi) với dobutamin truyền tĩnh mạch nội viện và digoxin 0,125mg dùng cách ngày và 3 ngày/tuần khi xuất viện, điều chỉnh liều kháng sinh (dựa vào hướng dẫn kháng sinh của Sanford) cập nhật thay đổi theo chức năng thận của BN, điều trị thiếu máu bằng erythropoietin-alpha hoặc beta tiêm dưới da liều 80-100UI/kg/tuần, điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan đi kèm. Sinh thiết thận dưới hướng dẫn siêu âm Các BN được tiến hành sinh thiết thận (STT) vào ngày BN không chạy TNT, sau khi ngưng heparin trong 48h, ngưng các thuốc kháng đông và chống kết tập tiểu cầu 1 tuần. Lần chạy TNT trước và sau ngày STT không dùng heparin. Sinh thiết thận được tiến hành tại khoa Siêu Âm, Bệnh Viện Chợ Rẫy, bằng Bard gun dưới hướng dẫn của siêu âm 2D do BSCK2 Lê Thanh Toàn hướng dẫn. Mọi BN suy thận đều do BS Trần Thị Bích Hương tiến hành sinh thiết. Sau vài lần đầu tiên tiến hành an toàn với 1 lần đâm kim, tất cả các TH sau đó, chúng tôi đều tiến hành 2 lần đâm kim vào thận trái để được 2 mẫu thận đảm bảo đủ các thành phần cho khảo sát vi thể. Sau STT, BN được theo dõi tại khoa thận. Chỉ định chạy TNT được xét sau 24-48h STT và heparin được dùng lại, nếu BN không có biến chứng sau 48h STT. Mẫu thận được BS Trần Hiệp Đức Thắng đọc kết quả sau nhuộm cơ bản (HE, PAS, Trichrome, bạc) khảo sát dưới kính hiển vi quang học và nhuộm miễn dịch huỳnh quang hoặc hóa mô miễn dịch (IgA, IgG, IgM, C3, C1q, Fibrin, Kappa, Lambda). Điều trị bệnh căn nguyên BN được điều trị bệnh lý căn nguyên, như bằng ức chế miễn dịch với viêm thận lupus class III, IV (methylprednisolone uống hoặc tiêm mạch, truyền cyclophosphamide định kỳ hàng thang). Do nguy cơ nhiễm trùng và tử vong cao khi dùng thuốc ức chế miễn dịch ở BN suy thận và chạy TNT, nên việc chọn lựa loại và liều dùng thuốc ức chế miễn dịch đều được chủ nhiệm đề tài quyết định: BN viêm thận lupus class III, IV, nếu không có nhiễm trùng cấp, BN được truyền cyclophosphamide (0,5g/m2)/đợt/1 tháng x 6 đợt. Sau đó duy trì 4 đợt cách nhau mỗi 3 tháng. Liều dùng cyclophosphamide mỗi đợt sẽ (1) giảm còn 0,5g nếu BN vừa có nhiễm trùng cấp trong vòng 1 tháng trước đó, hoặc (2) không truyền nếu BN đang có biến chứng nhiễm trùng cấp hoặc biến chứng giảm bạch cầu. BN bệnh thận IgA chẩn đoán dựa vào sinh thiết thận. Điều trị theo hướng dẫn của Hội Thận học Nhật Bản, tuy chưa chứng cứ mạnh(7), chúng tôi vẫn áp dụng phác đồ pulse steroid và truyền cyclophosphamide như BN viêm thận lupus. Qua theo dõi 3 tháng, nếu BN không đáp ứng, chúng tôi ngưng dùng ức chế miễn dịch ở BN này. BN có biến chứng bệnh vi mạch huyết khối (thrombotic microangiopathy, TMA) được chẩn đoán dựa vào lâm sàng với (1) Thiếu máu tán huyết với Test de Coombs âm tính, (2) Giảm tiểu cầu 600 UI/L, (4) Tăng D-Dimer > 600 ng/mL, (5) Mảnh vỡ hồng cầu trên phết máu ngoại biên, kèm hoặc không kèm tổn thương bệnh học minh chứng sau đó. Điều trị bao gồm (1) điều trị bệnh căn nguyên, (2) điều trị nhiễm trùng đi kèm, kết hợp với (3) thay huyết tương từ 5-7 lần, và/ hoặc truyền huyết tương, (4) dùng kháng đông (enoxaparin nội viện theo chức năng thận và chuyển sang antivitamin K ngoại viện). Đánh giá kết quả chức năng thận Hồi phục chức năng thận ở BN RPRF đang chạy TNT khi eGFR (CKD-EPI) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 339 >15ml/ph/1,73m2, BN ngưng được chạy TNT trong thời gian ít nhất 2 tháng, không tăng cân và thể tích nước tiểu về bình thường (≥1ml/kg/h/24h). Không hồi phục chức năng thận khi BN RPRF cần chạy TNT không ngưng được TNT trong 3 tháng theo dõi và thể tích nước tiểu vẫn <0,3ml/kg/h/24h. Những BN này được chúng tôi chuyển về bệnh viện địa phương để tiếp tục chạy TNT định kỳ và ngưng toàn bộ chương trình điều trị ức chế miễn dịch bệnh căn nguyên. BN tử vong hoặc mất dấu được phân loại dựa vào tình trạng cuối cùng trước khi mất dấu. Phân tích thống kê Các biến số liên tục được kiểm chuẩn và trình bày dưới dạng trung vị và tứ phân vị (25%, 75%) nếu không có phân phối chuẩn. Phép kiểm Chi bình phương dùng trong so sánh 2 biến phân tầng, phép kiểm Wilcoxon/Kruskall-Wallis dùng cho biến số phi tham số, p được gọi là có ý nghĩa thống kê khi <0,05. KẾT QUẢ Từ tháng 1/2014 đến 3/2018, chúng tôi có 64 BN RPRF đồng ý tham gia nghiên cứu. Qua phép kiểm Kolmogoro-Smirnov, các biến số đều không có tính chuẩn, nên số liệu được trình bày dưới dạng trung vị (25%;75%). Trong 64 BN chạy TNT, có 11 BN được chỉ định trước nhập viện và 53 BN lúc nhập viện (NV) tại Bệnh Viện Chợ Rẫy. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu được trình bày trong Bảng 1. Sau thời gian theo dõi trung vị 10 tháng (6;11 tháng), chúng tôi có 4 BN tử vong, 5 BN mất dấu, tỷ lệ BN ngưng chạy TNT và hồi phục chức năng thận qua ngưng chạy TNT là 38/64 (59,4%) BN. Nếu loại trừ BN tử vong hoặc mất dấu, chúng tôi có tỷ lệ hồi phục chức năng thận là 36/55 (65,5%) BN. Bảng 1: Đặc điểm nhóm nghiên cứu thời điểm nhập viện bắt đầu nghiên cứu Đặc điểm Chung (n=64) Nhóm hồi phục (n=38) Nhóm không hồi phục (n=26) p Tuổi 25 (21; 33) 25 (21;32) 25 (21;32) NS (d) Giới (nữ) 49 (76,6%) 29 (45,3%) 20 (31,2%) NS Bệnh thận căn nguyên Viêm thận lupus 59 (92,2%) 36 (56,3%) 23 (35,9%) 0,003* Viêm cầu thận không lupus (a) 5 (7,8%) 0 (0%) 5 (7,8%) Thời gian nằm viện (ngày) 35 (24;45) 35 (24;45) 35 (23;51) NS Số TH tăng huyết áp (b) 37 (57,8%) 22 (34,4%) 15(23,4%) NS Số TH protein niệu≥1g/24h 58 (90,6%) 38 (59,4%) 20 (31,3%) NS Số TH tiểu máu (c) 59 (92,2%) 37 (62,7%) 22 (37,3%) NS Số TH phù toàn thân 45 (70,3%) 28 (43,8%) 17 (26,6%) NS Số TH nhiễm trùng cấp lúc NV 10 (15,6%) 7 (10,9%) 3 (4,7%) NS Số TH theo dõi BS Thận học trước NV 31 (56,3%) 16 (25%) 15 (23,4%) NS Số TH dùng steroid lúc NV 39 (61,9%) 23 (35,9%) 16 (25%) NS Liều Medrol dùng lúc NV (mg) 48 (32;48) 28 (0;48) 28 (0;48) NS (a) VCT không lupus bao gồm 3 TH Bệnh thận IgA, 1 TH bệnh kháng thể kháng màng đáy cầu thận, và 1 TH viêm cầu thận tăng sinh màng; (b) Tăng huyết áp nếu huyết áp ≥ 140/90mmHg, hoặc tiền căn tăng huyết áp hoặc đang dùng thuốc hạ huyết áp; (c) Tiểu máu khi HC>50/uL trên dipstick hoặc HC> 5000/ph (cặn Addis) bao gồm 35 BN viêm thận lupus, 4 BN nonlupus chẩn đoán hội chứng thận hư; (d) NS: Không ý nghĩa thống kê; (*) Có ý nghĩa thống kê. Bảng 2: Đặc điểm chức năng thận và các yếu tố liên quan Đặc điểm Chung (n=64) Nhóm hồi phục (n=38) Nhóm không hồi phục (n=26) p Creatinine HT nền, trước NV (n=25) 1,6 (0,9;2) 1,7 (1;2,5) 1,7 (0,9;2,2) NS (c) BUN cao nhất (mg/dL) (n=53) (a) 98 (77;127) 82 (51;110) 109 (88;137) NS Creatinine HT cao nhất (mg/dL) (n=53) (a) 3 (2;5) 2.5 (2;3,5) 5,1 (3;7) 0,015* Thể tích nước tiểu lúc NV (ml/24h) 500 (300;1000) 800 (450;1235) 550 (230;1075) NS Số TH thể tích nước tiểu ≥1000mL/ngày 27 (42,2%) 17 (26,6%) 10 (15,6%) NS Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 340 Đặc điểm Chung (n=64) Nhóm hồi phục (n=38) Nhóm không hồi phục (n=26) p Số TH thể tích nước tiểu <400mL/ngày 12 (18,8%) 5 (7,8%) 7 (10,9%) NS Thời gian chạy TNT (tháng) 2 (1;4) 1 (1;2) 3,5 (1;6) 0,0002* Số TH chạy TNT>3 tháng 18 (28,1%) 4 (6,3%) 14 (21,9%) <0,0001* Albumine máu<3,5g/dL 57 (89,1%) 36 (56,3%) 21 (32,8%) NS Số TH TMA 56 (87,5%) 31 (48,4%) 25 (39,1%) NS Số TH TMA / viêm thận lupus 8 (12,5%) 5 (62,5%) 3 (4,9%) <0,05* Số TH TMA /VCT không lupus (b) 5 (7,8%) 0 (0%) 5 (7,8%) <0.05* Số TH Không TMA/viêm thận lupus 51 (79,7%) 31 (48,4%) 20 (31,3%) NS (a) giá trị cao nhất của 53 BN chưa chạy TNT lúc NV; (b) Cả 5 BN VCT không lupus kèm TMA đều không hồi phục. (c) NS: Không ý nghĩa thống kê, (*) Có ý nghĩa thống kê. Bảng 3: So sánh về kết quả mô bệnh học Kết quả Chung (N=61) Nhóm hồi phục (N=36) Nhóm không hồi phục (N=25) p Số cầu thận sinh thiết được 19 (14;27) 19 (14;28) 17 (14;26) NS (d) % cầu thận còn sống (a) 90,5 (77,8;100) 95 (82;100) 85 (68,7;92,3) 0,01* Số TH có số CT sống ≥ 90% 31 (50,8%) 24 (39,3%) 7 (11,5%) 0,002* % cầu thận xơ hóa hoàn toàn 9,5 (0;22,2) 4,7 (0;17,5) 15 (7,6;31,2) 0,01* % cầu thận liềm 11,8 (0;31,7) 3 (0;24,6) 20 (3,7;40,6) 0,01* Số TH có % CT liềm ≥9% 32 (52,5%) 15 (24,6%) 17 (27,9%) 0,04* Số TH viêm cầu thận liềm (b) 6 (9,8%) 2 (3,3%) 4 (6,6%) NS Số TH TMA (c) 21 (34,4%) 14 (22,9%) 7 (11,5%) NS (a) Cầu thận còn sống (Viable glomeruli) là những cầu thận vẫn còn cấu trúc lọc cầu thận về mặt hình thái, (b) khi số cầu thận liềm ≥50% trên tổng số cầu thận trên mẫu sinh thiết; (c) TMA (bệnh vi mạch huyết khối) dựa trên các tổn thương hẹp và bít tắc lòng mạch và thành lập huyết khối ở động mạch gian tiểu thùy, tiểu động mạch và mao mạch cầu thận, thường kèm theo mảnh vỡ hồng cầu và ảnh hưởng của huyết khối lên mô thận gây thiếu máu cục bộ, (d) NS: Không ý nghĩa thống kê (*) Có ý nghĩa thống kê. Bảng 4: Điều trị BN suy thận tiến triển nhanh Điều trị Chung (N=64) Nhóm hồi phục (N=38) Nhóm không hồi phục (N=26) p Số TH dùng corticosteroid 64 (100%) 38 (100%) 26 (100%) NS(c) Liều methylprednisone dùng (mg) 32 (16;48) 32 (16;48) 32 (16;48) NS Số TH pulse steroid (a) 29 (45,3%) 15 (29,5%) 14 (21,9%) NS Liều pulse steroid 1,5 (1,5;1,5) 1,5 (1,5;1,5) 1,5 (1,5;3) NS Đáp ứng với pulse steroid 2 (3,1%) 2 (3,1%) 0 (0%) NS Số TH dùng cyclophosphamide TTM 41 (64%) 29 (45,3%) 12 (18,8%) NS Số lần dùng cyclophosphamide (b) 6 (4;6) 6 (6;6) 4 (1,25;6) NS Số TH TMA thay huyết tương 26 (40,6%) 13 (20,3%) 13 (20,3%) NS Số lần thay huyết tương/ 1 TH 7 (5;7) 7 (5;7) 7 (5,5;7) NS (a) Pulse steroid 3 liều với 22 TH dùng 0,5g/ngày, 6 TH 1g/ngày, 1 TH 125mg/ngày; (b) trong 12 tháng (c) NS: Không ý nghĩa thống kê. Ngoại trừ 3 BN không sinh thiết thận (trong đó có 1 BN mang thai, 1 BN tử vong trước STT và 1 BN mất dấu sau lần xuất viện về chạy TNT tại địa phương), chúng tôi có 61 kết quả STT (Bảng 3). Số cầu thận liềm ảnh hưởng lên hồi phục chức năng thận. Tuy nhiên, chúng tôi không thấy khác biệt khi phân tích dưới nhóm của liềm là liềm tế bào, liềm xơ-tế bào hoặc liềm xơ. Khi phân tầng % cầu thận liềm, chúng tôi ghi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 341 nhận điểm cắt % cầu thận liềm ≥9%, sự khác biệt bắt đầu có ý nghĩa thống kê. Từ 5 biến số khác biệt có ý nghĩa thống kê khi phân tích đơn biến bao gồm (1) Thời gian chạy TNT dưới 3 tháng, (2) Bệnh căn nguyên viêm thận lupus, (3) Chẩn đoán TMA lâm sàng; (4) Tỷ lệ cầu thận còn sống ≥90%, (5) Tỷ lệ liềm ≥9%, chúng tôi dùng hồi quy logistic đa biến để tìm biến số tác động quan trọng nhất. Kết quả chỉ 2 biến số viêm thận lupus (p=0,0009) và thời gian chạy TNT dưới 3 tháng (p=0,0009) vẫn còn khác biệt giữa 2 nhóm và là 2 yếu tố tiên lượng hồi phục ở BN RPRF đã chạy TNT. BÀN LUẬN Bàn về định nghĩa "hồi phục chức năng thận" ở BN chạy TNT Suy thận tiến triển nhanh được Kimberly R. cụ thể hóa nhóm này là suy thận diễn tiến nhanh đến chạy TNT (rapid progression to dialysis)(8). Cho đến nay, vẫn chưa có 1 định nghĩa nào thống nhất và các định nghĩa vẫn còn mang tính chủ quan về hồi phục chức năng thận ở BN đang điều trị thay thế thận. Năm 2017, ADQI lần thứ 16 đề nghị gọi "hồi phục" chức năng thận ở BN tổn thương thận cấp (AKI) đang điều trị thay thế thận cấp cứu là khi BN ngưng điều trị thay thế thận trong thời gian tối thiểu 14 ngày(2). Mục tiêu điều trị hồi phục chức năng thận là giúp BN hồi phục lại tình trạng chức năng thận trên các giới hạn nguy hiểm đến tính mạng của BN. Đánh giá chức năng thận ở những BN đang chạy TNT nhằm mục tiêu hồi phục chức năng thận cần lưu ý đến tình trạng mất khối lượng cơ khiến creatinine HT giảm giả tạo và làm chúng ta dễ chẩn đoán lầm là thận đã hồi phục ở BN đang chạy TNT. Do RPRF có thời gian diễn tiến chậm hơn, chúng tôi chọn mốc 2 tháng không cần chạy TNT và thể tích nước tiểu đạt > 1ml/kg/h đạt hồi phục, và các BN hồi phục đều có thời gian theo dõi ít nhất 6 tháng. Bàn về tỷ lệ hồi phục chức năng thận ở BN RPRF đã chạy TNT Chúng tôi đạt khoảng 60% hồi phục chức năng thận. Theo Fehrman-Ekholm I và CS(5), dựa vào hệ thống số liệu của Thụy Điển ở 17590 BN đã chạy TNT kéo dài trên 1 năm, tác giả ghi nhận có 39 BN (0,2%) hồi phục chức năng thận. Theo y văn, tỷ lệ hồi phục chức năng thận ở BN chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn cuối đang chạy TNT dao động từ 0,5-2,8%(2,4,10,11,12). Theo Agraharkar M và CS(1), ghi nhận có 8 TH VCT sau chạy TNT từ 2 tháng đến 30 tháng, hồi phục được chức năng thận và ngưng chạy TNT sau theo dõi 11 tháng và thời gian ngưng chạy TNT từ 1 đến 51 tháng. Chẩn đoán lúc khởi đầu chạy TNT đều là suy thận mạn giai đoạn cuối, không ghi nhận kích thước 2 thận, tuy nhiên, 6/8 TH này đều được sinh thiết thận và 5/6 TH có kết quả là xơ chai cầu thận khu trú từng vùng. Sekkarie và CS báo cáo kết quả từ dữ liệu theo dõi 10 năm Michigan Kidney Registry trên 7404 BN, tỉ lệ hồi phục chức năng thận là 2,8%; trong đó 55 TH (26%) hồi phục trong vòng 3 tháng chạy TNT, 102 TH (48%) trong vòng 6 tháng chạy TNT, 156 TH (75%) trong vòng 1 năm chạy TNT và 50% BN tiếp tục ngưng chạy TNT trên 3 tháng trong 1 năm tiếp theo(12). Một nghiên cứu khác tại một trung tâm ở Mỹ, qua theo dõi 39 BN RPRF từ 1970-1979, tác giả Kimberly và CS ghi nhận tử vong 15/39 (38,5%), ngưng chạy TNT 10/39BN (25,6%), 3/39 BN (7,7%) ngưng chạy TNT tạm thời nhưng sau đó quay lại chạy TNT trong vòng 1 năm. Thời gian hồi phục chức năng thận từ 5 tháng đến 29 tháng kể từ lần khám sau cùng. Đặc điểm chính của nhóm BN hồi phục chức năng thận là kèm tăng huyết áp nặng, ác tính, viêm mạch máu. Cũng tại trung tâm này với số liệu nghiên cứu trên 44 BN trong 12 năm (1970 -1982), Kimberly và CS(8) cũng ghi nhận 15/38 BN (39%) hồi phục chức năng thận (9/15 BN (60%) trong vòng 1 tháng, 11/15 BN (73,3%) trong vòng 2 tháng), và 9 BN còn sống sau khi hồi phục chức năng thận với thời gian theo dõi từ 14 tháng đến 4,3 năm(9). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 342 Bàn về các yếu tố liên quan đến việc ngưng chạy TNT Chúng tôi ghi nhận 2 yếu tố có ý nghĩa từ nhóm nhỏ 64 BN RPRF là thời gian chạy TNT dưới 3 tháng, và bệnh căn nguyên viêm thận lupus. Kimberly ghi nhận việc hồi phục chức năng thận tùy thuộc vào thời gian chạy TNT dưới 3 tháng và bệnh căn nguyên như bệnh vi mạch huyết khối, thuyên tắc do cholesterol, bệnh mạch máu do tăng huyết áp, hoại tử vỏ thận... Ngoài ra, thời gian từ lúc creatinine HT tăng từ dưới 1,2mg/dL đến mức cần chạy TNT, nếu dưới 3 tháng, sẽ có khả năng hồi phục hơn là nhóm creatinine HT tăng chậm(9). Theo Sekkarie và CS(12), trong nhóm BN hồi phục chức năng thận, viêm cầu thận tiến triển nhanh nguyên phát (9,2%), viêm thận lupus, viêm cầu thận thứ phát sau bệnh lý mạch máu nhỏ (8,3%) có khả năng hồi phục khoảng 3 lần nhiều hơn nhóm bệnh thận đái tháo đường (1%) và nang thận (0,3%). Coplon và CS nghiên cứu ở 28 BN viêm thận lupus chạy TNT mặc dù dùng steroid liều cao, nhưng creatinine HT vẫn tăng>4mg/dL và BN cần chạy TNT. Theo đó, khả năng hồi phục chức năng thận ở BN viêm thận lupus liên quan đến kiểm soát được nhiễm trùng, tăng huyết áp, suy tim sung huyết, rối loạn điện giải. Không có sự khác biệt về tổn thương bệnh học của 2 nhóm hồi phục và không hồi phục chức năng thận. Tử vong ghi nhận ở 6/28 (21,4%). Tử vong gặp ở BN dùng steroid liều cao hơn 35mg prednisone và nguyên nhân tử vong chủ yếu do nhiễm trùng. 8/28 (28,6%) BN ngưng được chạy TNT, sau thời gian 4,2 tháng(3). Bàn về bệnh sinh của sự hồi phục chức năng thận Chúng tôi đồng thuận với quan điểm của Kimberly R trong về giải thích này. Theo Kimberly R, dựa trên cơ sở không khác biệt về tổn thương bệnh học giữa 2 nhóm có và không hồi phục, với số cầu thận xơ hóa ít, số cầu thận còn sống cao, ít liềm, chứng tỏ ngoài tổn thương về mặt giải phẫu, chức năng thận suy còn do bất thường về sinh lý như hiện tượng co mạch mạnh thứ phát sau quá trình viêm tiến triển. Trong nhóm chúng tôi còn phát hiện nguyên nhân do bệnh vi mạch huyết khối. Một khi BN được điều trị thỏa đáng và kịp thời, trước khi cầu thận diễn tiến đến hoại tử và xơ hóa sau đó, thì BN vẫn có cơ hội để hồi phục chức năng thận. Do vậy, theo Kimberly R, chạy TNT không là bằng chứng của không hồi phục chức năng thận và việc tiếp tục điều trị bệnh căn nguyên, phối hợp với kiểm soát các bệnh lý đi kèm sẽ giúp chức năng thận hồi phục(9). Theo Sekkarie, các BS Thận học cần thận trọng khi chẩn đoán BN suy thận mạn giai đoạn cuối ở BN chạy TNT để hạn chế việc bỏ sót những bệnh thận có thể hồi phục được(12). KẾT LUẬN Chúng tôi đạt hồi phục chức năng thận ở khoảng 60% BN RPRF. Bệnh vi mạch huyết khối là một chẩn đoán mới, khá phổ biến và cần can thiệp chuyên biệt ở nhóm BN RPRF. Yếu tố tiên đoán khả năng hồi phục chức năng thận là chạy TNT dưới 3 tháng và viêm thận lupus. Ngoài chạy TNT, việc nhanh chóng chẩn đoán bệnh thận căn nguyên, bệnh đồng mắc, các biến chứng của suy thận nặng trên cơ sở thận trọng điều trị ức chế miễn dịch phù hợp giúp đạt phục chức năng thận trên cơ sở bảo vệ tính mạng BN. Lời cảm ơn: Chân thành cảm ơn Sở Khoa Học Công Nghệ TPHCM đã tài trợ cho đề tài "Chẩn đoán nguyên nhân và điều trị hồi phục chức năng thận ở BN suy thận tiến triển nhanh". Xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc BV Chợ Rẫy, Khoa Thận, Khoa Thận nhân tạo, Khoa Huyết học, Khoa Sinh hóa, Khoa Siêu âm BVCR và các khoa liên quan. Chân thành cảm ơn các thành viên tham gia đề tài (BS Lê Thanh Toàn, BS Trần Hiệp Đức Thắng, BS Bùi Thị Ngọc Yến, BS Nguyễn Sơn Lâm, BS Dư Quốc Minh Quân). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Agraharkar M, Nair V, et al (2003). Recovery of renal function in dialysis patients. BMC Nephrol, 16:4-9. 2. Chawla LS, et al (2017). Acute kidney disease and renal recovery: consensus report of the Acute Disease Quality Initiative (ADQI) 16 Workgroup. Nat Rev Nephrol, 13(4):241-257. 3. Coplon NS, et al (1983). The long-term clinical course of systemic lupus erythematosus in end-stage renal disease. N Eng J Med, 308(4):186-90. 4. Craven AM, et al (2007). Predictors of renal recovery in Australian and New Zealand end-stage renal failure patients treated with peritoneal dialysis. Peritoneal Dialysis International, 27(2):184-191. 5. Fehrman-Ekholm I, et al (2010). Recovery of Renal Function after One-Year of Dialysis Treatment: Case Report and Registry Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 343 Data. International Journal of Nephrology, doi: 10.4061/2010/817836. 6. Fujii T, et al (2014). Subacute kidney injury in hospitalized patients. Clin J Am Soc Nephrol, 9(3):457-461. 7. Japanese society of Nephrology (2015). Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Rapidly Progressive Glomerulonephritis. 8. Kimberly RP, et al (1981). “End-Stage” Lupus Nephritis, Clinical course and outcome on dialysis. Medicine, 60(4):277-287. 9. Kimberly RP, et al (1983). Reversible "end-stage" lupus nephritis. Analysis of patients able to discontinue dialysis. Am J Med, 74(3):361-8. 10. MacDonald JA, et al (2009). Recovery of renal function in end- stage renal failure—comparison between peritoneal dialysis and haemodialysis. Nephrol Dial Transplant, 24(9):2825-2831. 11. Schmitt R, et al (2008). Recovery of kidney function after acute kidney injury in the elderly: a systematic review and meta- analysis. Am J Kidney Dis, 52(2):262-271. 12. Sekkarie MA, et al (1990). Recovery From End-Stage Renal Disease. Am J Kidney Dis, 15(1):61-5. 13. Trần Thị Bích Hương, et al (2015). Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học thận của suy thận tiến triển nhanh ở người trưởng thành tại Bệnh Viện Chợ Rẫy. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, Chuyên đề Thận-Niệu, 19(4):474-482. 14. Trần Thị Bích Hương, et al (2016). Nghiên cứu hiệu quả và tính an toàn của pulse methylprednisolone và cyclophosphamide truyền tĩnh mạch ở bệnh nhân suy thận tiến triển nhanh. Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, Chuyên đề Thận-Niệu, 20(4):179-187. Ngày nhận bài báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019