Hiệu quả điều trị của bổ sung kẽm cho các trẻ tiêu chảy kéo dài tại Bệnh viện Nhi Đồng 2

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 6* Soá 2* 2002 1 HIEÄU QUAÛ ÑIEÀU TRÒ CUÛA BOÅ SUNG KEÕM CHO CAÙC TREÛ TIEÂU CHAÛY KEÙO DAØI TAÏI BEÄNH VIEÄN NHI ÑOÀNG 2 Traàn Thò Thanh Taâm* TOÙM TAÉT Muïc tieâu cuûa nghieân cöùu laø ñaùnh giaù lôïi íchø cuûa boài phuï keõm nguyeân toá trong ñieàu trò tieâu chaûy keùo daøi (TCKD). Moät nghieân cöùu thöû nghieäm laâm saøng coù kieåm chöùng ñöôïc thöïc hieän treân 71 treû TCKD nhaäp vieän Beänh vieän Nhi ñoàng 2 töø 3/1999 ñeán 3/2001. Ba möôi laêm treû thuoäc nhoùm keõm ñöôïc cho uoáng gluconate keõm (3mg/kg/ngaøy keõm nguyeân toá) vaø 36 treû thuoäc nhoùm chöùng khoâng ñöôïc uoáng keõm. Caû hai nhoùm coù nhöõng ñaëc ñieåm laâm saøng veà ñoä naëng, thôøi gian, tuoåi, tình traïng dinh döôõng, keõm huyeát thanh, ñaïm maùu khoâng khaùc nhau ôû ñaàu nghieân cöùu. Keát quaû cho thaáy nhoùm ñöôïc boå sung keõm coù keõm huyeát thanh taêng cao hôn nhoùm chöùng (p<0,001). Khoâng coù söï khaùc nhau veà ñoä taêng caân vaø thôøi gian ñieàu trò giöõa nhoùm keõm vaø nhoùm chöùng. Trong phaân nhoùm treû coù keõm huyeát thanh ban ñaàu giaûm roõ (<60g/dl), nhoùm ñöôïc boå sung keõm coù taêng caân hôn (p<0,05) vaø thôøi gian ñieàu trò ruùt ngaén hôn treû trong nhoùm chöùng (p<0,01). Trong phaân nhoùm suy dinh döôõng gaày moøn, boài phuï keõm cuõng mang laïi lôïi ích ruùt ngaén thôøi gian ñieàu trò (p<0,05). Ñoä taêng keõm huyeát thanh sau ñieàu trò coù lieân quan nghòch chieàu vôùi keõm huyeát thanh ban ñaàu. Nhö vaäy boå sung keõm nguyeân toá cho caùc treû tieâu chaûy keùo daøi coù keõm huyeát thanh ban ñaàu thaáp <60g/dl laøm ruùt ngaén thôøi gian ñieàu trò vaø taêng caân. Boå sung keõm coøn mang lôïi ích giaûm thôøi gian ñieàu trò cho caùc treû tieâu chaûy suy dinh döôõng gaày moøn. Boå sung keõm caûi thieän tình traïng keõm cô theå vaø ñoä taêng töông quan nghòch vôùi keõm huyeát thanh ban ñaàu. SUMMARY THERAPEUTIC EFFECT OF ORAL ZINC SUPPLEMENTATION IN CHILDREN WITH PERSISTENT DIARRHEA HOSPITALIZED IN CHILDREN HOSPITAL N2 Tran Thi Thanh Tam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 6 - No 2 - 2002: 97 – 103 The objective of the study is to evaluate the benefit of zinc supplementation in treatment of persistent diarrhea. A randomized controlled study was carried out on 71 children with persistent diarrhea hospitalized in Children Hospital N2 from 3/1999 to 3/2001. Thirty - five children recruited in the zinc supplement group were given zinc gluconate (3mg/kg/day zinc element) and 36 children in control group. The two groups were similar at baseline with regards to characteristics of the severity, the duration, the age, the nutrition status, serum zinc, plasma protein. Supplemented children had a significant improvement in serum zinc levels in comparison with controls (p<0.001). There was no difference in weight gain and duration of illness between supplemented and controls. Among the subset of children with serum zinc levels <60g/dl at admission, supplemented children had a better weight gain (p<0.05) and shorter duration of treatment (p<0.01) as compared to controls. Among the wasted children, there was a significant reduction in the duration of treatment (p<0.05). The increase in serum zinc levels after treatment were negatively correlated with serum zinc levels at admission. In conclusion, oral zinc supplementation for subgroup of persistent diarrheal children with low serum zinc level, or with wasted situation significantly reduces duration of illness and increases the weight gain. Oral zinc supplementation also improve zinc status and the change in serum zinc levels is negatively associated with its level at baseline. * Boä Moân Nhi – Ñaïi hoïc Y Döôïc TP HCM Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 6* Soá 2* 2002 Nghieân cöùu Y hoïc 2 ÑAËT VAÁN ÑEÀ Tieâu chaûy keùo daøi ôû treû em laø tình traïng tieâu chaûy caáp maø thôøi gian bò beänh keùo daøi treân 14 ngaøy. Trung bình coù töø 3 - 20% caùc ñôït tieâu chaûy caáp chuyeån thaønh tieâu chaûy keùo daøi (6) . Nghieân cöùu ôû Brazil, Gambia, AÁn ñoä thaáy tæ leä maéc beänh tieâu chaûy keùo daøi ôû treû 6 - 23 thaùng laø 31 - 210 löôït/100 treû/naêm. So vôùi tieâu chaûy caáp, beänh gaëp ít hôn nhöng noù cuøng vôùi suy dinh döôõng taïo thaønh voøng xoaén beänh lyù phöùc taïp aûnh höôûng saâu saéc tôùi söï taêng tröôûng vaø phaùt trieån cuûa treû. Caên nguyeân cuûa beänh chöa thaät roõ raøng, vì vaäy vaán ñeà ñieàu trò coøn thaät nan giaûi. Gaàn ñaây coù nhieàu taùc giaû ñaõ chöùng minh keõm huyeát thanh giaûm nheï ôû caùc treû tieâu chaûy caáp, vaø giaûm ñaùng keå ôû caùc treû tieâu chaûy keùo daøi treân 10 ngaøy (7,17) , coù söï lieân quan chaët cheõ cuûa keõm huyeát thanh vaø maát keõm qua phaân tieâu chaûy (2,3,15) . Vieäc giaûm keõm trong cô theå laøm chaäm quaù trình taùi taïo vaø phuïc hoài veà caáu taïo vaø chöùc naêng teá baøo nieâm maïc ruoät daãn ñeán keùo daøi thôøi gian tieâu chaûy (3,14,21) . Hieäu quaû chính cuûa caùc nghieân cöùu boài phuï keõm treân bình dieän coäng ñoàng ñaõ laøm giaûm tyû leä maéc tieâu chaûy caáp vaø keùo daøi ñaùng keå (13,19) . Maëc duø coù nhieàu coâng trình chöùng minh taùc duïng ñieàu trò cuûa nguyeân toá keõm trong tieâu chaûy caáp (11,16,18) , nhöng thoâng tin veà vai troø cuûa keõm trong ñieàu trò tieâu chaûy keùo daøi coøn haïn cheá caû trong nöôùc vaø ngoaøi nöôùc. Trong moät nghieân cöùu ban ñaàu veà boài phuï keõm cho treû suy dinh döôõng tieâu chaûy keùo daøi taïi AÁn ñoä, Sachdev vaø cs chæ coù theå chöùng minh hieäu quaû coù lôïi cuûa boài phuï keõm ñoái vôùi noàng ñoä keõm trong maãu moâ tröïc traøng bò giaûm thaáp ôû caùc treû naøy (14) . Moät nghieân cöùu töông töï ôû caùc treû tieâu chaûy keùo daøi Bangladesh cho thaáy söï caûi thieän roõ reät tính thaám cuûa ruoät ôû caùc treû thuoäc nhoùm ñöôïc boài phuï keõm (10) . ÔÛ Vieät Nam, Hoaøng Thò Thanh vaø cs (4) cuõng coù moät nghieân cöùu noùi leân vai troø cuûa buø keõm nguyeân toá trong tieâu chaûy keùo daøi. Muïc tieâu cuûa nghieân cöùu naøy laø ñaùnh giaù vai troø cuûa boài phuï keõm treân ñieàu trò tieâu chaûy keùo daøi ôû treû em. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Ñoái töôïng - Taát caû beänh nhi nhaäp vieän khoa tieâu hoùa beänh vieän Nhi ñoàng 2 töø 3/1999 ñeán 3/2001 coù caùc tieâu chuaån ñöa vaøo loâ nghieân cöùu sau - tuoåi: 2 thaùng - 60 thaùng - tieâu chaûy phaân nöôùc, 3 laàn/ngaøy, keùo daøi lieân tuïc ít nhaát 14 ngaøy - Loaïi tröø caùc beänh nhaân: - coù keøm caùc beänh maïn tính, dò taät baåm sinh - baét ñaàu tieâu chaûy töø thôøi kyø sô sinh Phöông phaùp nghieân cöùu Thieát keá nghieân cöùu: thöû nghieäm laâm saøng ngaãu nhieân, coù ñoái chöùng Taát caû caùc beänh nhaân ñöôïc choïn vaøo 2 loâ: loâ coù boài phuï keõm (loâ keõm) vaø loâ khoâng coù uoáng keõm (loâ chöùng) theo thöù töï chaün leû cuûa hoà sô nghieân cöùu. Caùch thöïc hieän - Moãi beänh nhaân trong loâ nghieân cöùu vaøo vieän ñöôïc laøm hoà sô theo maãu nghieân cöùu (ngoaøi maãu hoà sô chung cuûa beänh phoøng) - Ñieàu trò chung + Ñieàu trò phoøng maát nöôùc hay buø nöôùc theo phaùc ñoà A,B,C + Ñieàu trò nguyeân nhaân + Kieåm soaùt cheá ñoä nuoâi döôõng + Boå sung keõm + Boå sung ña sinh toá + Ñieàu trò beänh keøm theo (vieâm phoåi...) + Ñieàu trò trieäu chöùng (chöôùng buïng, noân, soát) - Boå sung keõm Keõm nguyeân toá ñöôïc boài phuï döôùi daïng vieân gluconate de zinc cuûa haõng Mason, Myõ, haøm löôïng 50mg keõm nguyeân toá cho moãi vieân neùn troøn maøu traéng. Thuoác chæ coù moät daïng duy nhaát ñöôïc Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 6* Soá 2* 2002 3 cung caáp cho beänh nhaân. Lieàu löôïng 3mg/kg/ngaøy uoáng moät laàn duy nhaát vaøo cöõ thuoác buoåi saùng. Thôøi gian ñieàu trò: baét ñaàu töø ngaøy thöù hai sau khi nhaäp vieän ñeán 2 tuaàn leã sau. Neáu xuaát vieän tröôùc 2 tuaàn thì seõ ñöôïc ghi ñôn cho ñuû thôøi gian ñieàu trò. - Kieåm soaùt cheá ñoä nuoâi döôõng Taát caû caùc treû neáu coù buù meï ñöôïc khuyeán khích tieáp tuïc buù meï. Treû naøo aên daëm boät hoaëc chaùo thì tieáp tuïc nhö vaäy theo löùa tuoåi phuø hôïp. Chaùo vaø boät ñöôïc ngöôøi nhaø chuaån bò theo höôùng daãn cuûa baùc só. Treû naøo buù söõa coâng thöùc töø nhoû thì chuyeån toaøn boä sang söõa ñaäu naønh coâng thöùc vaø vaãn tieáp tuïc aên daëm nhö treân. Treû ñöôïc meï khuyeán khích aên nhieàu böõa vaø caøng nhieàu caøng toát theo khaû naêng cuûa treû. Chæ coù caùc tröôøng hôïp suy dinh döôõng naëng môùi caàn phaûi ñöa vaøo phoøng caáp cöùu vaø cho aên qua oáng thoâng daï daøy. - Chæ tieâu ñaùnh giaù + Laâm saøng: - thôøi gian ngöng tieâu chaûy sau khi ñieàu trò. Ngöng tieâu chaûy ñöôïc ñònh nghóa nhö 3 ngaøy lieân tuïc tieâu phaân ñaëc - taêng troïng (g/kg theå troïng/toång soá ngaøy ñieàu trò) - thôøi gian baét ñaàu taêng troïng - söï thay ñoåi Z-score cuûa caân naëng theo tuoåi + Caän laâm saøng - soi caáy phaân, pH phaân - keõm huyeát thanh tröôùc vaø sau ñieàu trò - ñaïm maùu vaø albumine maùu - Kyõ thuaät xeùt nghieäm - Caùc xeùt nghieäm thoâng thöôøng ñöôïc thöïc hieän taïi phoøng xeùt nghieäm huyeát hoïc vaø sinh hoùa cuûa beänh vieän Nhi ñoàng 2. - Keõm huyeát thanh ñöôïc ño baèng phöông phaùp quang phoå haáp thuï nguyeân töû, ñoïc ôû böôùc soùng 560nm, thöïc hieän taïi phoøng xeùt nghieäm sinh hoùa beänh vieän Chôï Raãy. Xöû lyù soá lieäu + chöông trình Epinut: xöû lyù caùc soá lieäu nhaân traéc thaønh caùc chæ soá Z score + chöông trình SPSS 9.05 for windows ñeå thöïc hieän thoáng keâ moâ taû vaø phaân tích. KEÁT QUAÛ Baûng 1: So saùnh caùc ñaëc ñieåm nhaäp vieän cuûa hai nhoùm Nhoùm keõm (n=35) Nhoùm chöùng (n=36) Giaù trò p Nam:Nöõ 21/14 16/20 >0,05 Tuoåi (thaùng) 10,09 9,2 8,86 10,32 >0,05 Caân naëng theo tuoåi Z score -1,44 1,015 -0,90 1,49 >0,05 Chieàu cao theo tuoåi Z- score -1,03 1,04 -0,60 1,53 >0,05 Caân naëng theo chieàu cao Z score -0,79 1,24 -0,59 1,48 >0,05 Voøng caùnh tay (cm) 13,13 1,12 13,78 4,96 >0,05 Hemoglobine (g/dl) 12,33 1,08 11,59 1,57 >0,05 CRP (mg/l) 13,81 16,01 22,65 48,98 >0,05 VS giôø thöù 1 (mm) 10,8 11,78 13,14 23,55 >0,05 VS giôù thöù 2 (mm) 22,77 22,43 22,47 29,94 >0,05 Ñaïm maùu (g/l) 63,24 6,53 64,23 6,81 >0,05 Albumine maùu (g/l) 35,99 6,4 36,77 5,06 >0,05 Keõm huyeát thanh ban ñaàu (g/dl) 95,23 54,55 95,75 54,46 >0,05 Baûng 2: So saùnh ñaëc ñieåm tieâu chaûy khi môùi nhaäp vieän Nhoùm keõm (n= 35) Nhoùm chöùng (n=36) * Thôøi gian tieâu chaûy tröôùc khi nhaäp vieän: 14 - 30 ngaøy >30 ngaøy 27 (77,1%) 8 (22,9%) 28 (77,8%) 8 (22,2%) * Tính chaát phaân luùc nhaäp vieän Nöôùc nhieàu Nhaøy nhôùt Nhaøy maùu 24 (68,6%) 11 (31,4%) 0 20 (55,6%) 13 (36,1%) 3 (8,3%) * Soá laàn tieâu chaûøy/24 giôø tröôùc nhaäp vieän: 3 - 5 laàn 6-10 laàn >10 laàn 6 (17,1%) 25 (71,4%) 4 (11,4%) 7 (13,4%) 25 (69,4%) 4 (11,1%) * Soát trong voøng 24 giôø tröôùc hoaëc sau nhaäp vieän: Khoâng soát (<37,5 0 C) Coù soát ( 37,50C) 20 (57,1%) 15 (42,9%) 24 (66,7%) 12 (33,3%) Tình traïng maát nöôùc luùc nhaäp vieän Khoâng maát nöôùc Coù maát nöôùc Maát nöôùc naëng 33 (94,3%) 2 (5,7%) 0 34 (94,4%) 1 (2,8%) 1 (2,8%) Taát caû söï khaùc nhau veà ñaëc ñieåm tieâu chaûy giöõa hai nhoùm khoâng coù yù nghóa thoáng keâ vôùi pheùp kieåm Chi bình phöông, ñoä tin caäy 95%. Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 6* Soá 2* 2002 Nghieân cöùu Y hoïc 4 Baûng 3: Keát quaû ñieàu trò laâm saøng cuûa nhoùm ñieàu trò vaø nhoùm chöùng Trieäu chöùng Nhoùm keõm (n=35) Nhoùm chöùng (n=36) P (pheùp kieåm T) Thôøi gian ñieàu trò (ngaøy) 7,37 9,26 8,31 4,33 >0,05 Thôøi gian naèm vieän (ngaøy) 10,91 9,27 10,67 7,30 >0,05 Taêng caân (g/kg/theå troïng /ngaøy) 3,93 6,23 4,36 5,68 >0,05 Thay ñoåi Z-score caân naëng theo tuoåi 0,19 0,44 0,30 0,54 >0,05 Caùc keát quaû laâm saøng cho thaáy khoâng coù söï khaùc nhau coù yù nghóa thoáng keâ giöõa hai nhoùm ñöôïc uoáng keõm vaø khoâng ñöôïc uoáng keõm. Soá treû coù keõm huyeát thanh giaûm roõ <60g/dl laø 27 treû, chieám 38% toång soá treû nghieân cöùu. Khi nghieân cöùu hieäu quaû cuûa buø keõm treân nhoùm beänh nhaân naøy ta nhaän thaáy söï khaùc nhau veà caùc chæ tieâu laâm saøng coù yù nghóa thoáng keâ (baûng 4). Baûng 4: Keát quaû ñieàu trò laâm saøng trong nhoùm keõm huyeát thanh <60g/dl Trieäu chöùng Nhoùm keõm (n = 10) Nhoùm chöùng (n = 17) P (pheùp kieåm T) Thôøi gian ñieàu trò (ngaøy) 6,2 1,03 10,47 4.64 <0,05 Taêng caân (g/kg theå troïng/ngaøy) 7,18 4,16 2,81 3,45 <0,01 Baûng 5: Hieäu quaû cuûa vieäc buø keõm treân thôøi gian ñieàu trò ôû caùc nhoùm beänh nhaân tieâu chaûy keùo daøi coù suy dinh döôõng Thôøi gian ñieàu trò (ngaøy) P Nhoùm keõm Nhoùm chöùng Z-score chieàu cao/tuoåi <-2 (SDD coøi) N = 4 19,5 2,7 N = 7 11,2 5,45 > 0,05 Z-score caân naëng/chieàu cao<-2 (SDD gaày moøn) N = 3 6,67 0,58 N = 6 13,67 5,47 < 0,05 Z-score caân naëng /tuoåi (SDD nheï caân) N=5 17,11 2,4 N=14 11,36 4,26 >0,05 ÔÛ nhöõng beänh nhaân coù suy dinh döôõng nheï caân vaø coøi coïc, chuùng toâi chöa phaùt hieän ñöôïc söï khaùc nhau veà thôøi gian ñieàu trò giöõa nhoùm keõm vaø nhoùm chöùng. Treân nhöõng beänh nhaân tieâu chaûy keùo daøi coù suy dinh döôõng gaày moøn thì boå sung keõm mang laïi hieäu quaû ruùt ngaén thôøi gian ñieàu trò. Tröôùc ñieàu trò vaø sau ñieàu trò, ôû caû hai nhoùm chöùng vaø keõm ñeàu coù söï gia taêng keõm maùu moät caùch ñaùng keå vaø coù yù nghóa thoáng keâ, nhöng söï gia taêng keõm ôû nhoùm coù ñieàu trò lôùn hôn nhoùm chöùng coù yù nghóa thoáng keâ (baûng 6) Baûng 6: So saùnh möùc thay ñoåi keõm huyeát thanh ôû hai nhoùm ñieàu trò Nhoùm chöùng (n=36) Nhoùm keõm (n=35) P (test T) Möùc cheânh leänh keõm huyeát thanh tröôùc vaø sau ñieàu trò (g/dl) 15,25 19,24 35,33 28,34 <0,001 Baûng 7: Töông quan Pearson giöõa thay ñoåi keõm huyeát thanh tröôùc vaø sau ñieàu trò vôùi noàng ñoä keõm huyeát thanh ban ñaàu Heä soá töông quan R Phöông trình tuyeán tính cuûa thay ñoåi keõm ht (Y) theo noàng ñoä keõm ht ban ñaàu (x) Taát caû treû trong nghieân cöùu (n=71) -0,479 (p<0,001) Y= -0,368x + 53,592 Nhoùm coù boå sung keõm (n=35) -0,586 (p<0,001) Y= -0,431x + 64,871 Nhoùm chöùng (n=36) -0,441 (p<0,001) Y=-0,39x + 49,465 Baûng 7 cho thaáy coù söï lieân quan giöõa ñoä taêng cuûa keõm huyeát thanh vaø noàng ñoä keõm huyeát thanh ban ñaàu. Ñaây laø moái töông quan nghòch töùc laø keõm huyeát thanh ban ñaàu thaáp thì gia taêng keõm huyeát thanh sau ñieàu trò caøng nhieàu, vaø ngöôïc laïi. Moái töông quan naøy maïnh ôû nhoùm coù boå sung keõm vaø yeáu ôû nhoùm khoâng coù boå sung keõm. Baûng 8: Tình traïng keõm huyeát thanh ban ñaàu theo thôøi gian tieâu chaûy Thôøi gian tieâu chaûy (ngaøy) Keõm maùu 60 g/dl Keõm maùu < 60 g/dl 14-30 ngaøy 38 (70%) 17 (30%) >30 ngaøy 6 (40%) 16 (60%) Pheùp kieåm 2, p<0,05 Tieâu chaûy keùo daøi töø 2 ñeán 4 tuaàn coù 30% treû coù keõm maùu giaûm roõ, vaø khi tieâu chaûy keùo daøi treân 4 tuaàn coù ñeán 2/3 treû bò giaûm keõm maùu. Söï khaùc nhau veà tyû leä naøy coù yù thoáng keâ. BAØN LUAÄN Tieâu chaûy ôû treû nhoû gaây ra moät tình traïng giaûm keõm huyeát thanh vaø ñoä giaûm lieân quan nghòch chieàu vôùi thôøi gian tieâu chaûy (7) . Vì vaäy caùc Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 6* Soá 2* 2002 5 nghieân cöùu veà vai troø cuûa keõm trong ñieàu trò tieâu chaûy keùo daøi ñeàu neâu leân moät tyû leä treû bò giaûm keõm huyeát thanh keøm vôùi tình traïng tieâu chaûy. Nghieân cöùu naøy ñaõ chæ ra tyû leä treû tieâu chaûy keùo daøi coù keõm huyeát thanh giaûm roõ <60 g/dl laø 38%. Ñieàu naøy phuø hôïp vôùi tyû leä ñöa ra trong caùc nghieân cöùu khaùc cuûa Penny (ôû Peru), Bhutta (ôû Pakistan), Sazawal (ôû Aán ñoä), Hoaøng Thò Thanh (ôû Vieät Nam) laàn löôït laø: 20% (9) , 29% (1) , 37% (18) , 49,4% (4) . Vôùi cuøng moät ñieåm ngöôõng <60 g/dl, tyû leä giaûm keõm huyeát thanh trong nghieân cöùu chuùng toâi töông ñöông vôùi taùc giaû ôû Aán ñoä, nhöng laïi thaáp hôn so vôùi taùc giaû Thanh laøm taïi mieàn Baéc Vieät Nam. Söï khaùc nhau naøy coù theå ñöôïc giaûi thích do cheá ñoä aên, tình hình beänh taät nhaát laø caùc beänh lyù ñöôøng ruoät ôû hai mieàn coù khaùc nhau. Phaûi chaêng söï khaùc nhau naøy cuõng noùi leân xuaát ñoä löu haønh cuûa tình traïng thieáu keõm noùi chung ñoái vôùi treû em hai mieàn cuõng coù khaùc nhau. Keát quaû nghieân cöùu naøy chæ ra raèng boå sung 3mg/kg keõm nguyeân toá cho treû em tieâu chaûy keùo daøi noùi chung khoâng laøm taêng troïng hay giaûm thôøi gian ñieàu trò khi so vôùi nhoùm chöùng khoâng ñöôïc boå sung keõm, duø raèng boå sung keõm ñaõ laøm taêng keõm huyeát thanh ñaùng keå so vôùi nhoùm chöùng. Trong khi ñoù, ôû nhoùm treû coù keõm huyeát thanh giaûm roõ, hieäu quaû cuûa boå sung keõm laøm caûi thieän hai chæ soá laâm saøng roõ reät laø ruùt ngaén thôøi gian tieâu chaûy vaø taêng troïng ñaùng keå. Roõ raøng boå sung keõm ôû treû bò giaûm keõm huyeát thanh mang laïi lôïi ích laâm saøng roõ reät trong ñieàu trò. Moät nghieân cöùu veà tieâu chaûy keùo daøi ôû Peru (9) cuõng cho keát quaû töông töï: boå sung 20mg gluconate keõm cho caùc treû tieâu chaûy keùo daøi laøm ruùt ngaén thôøi gian ñieàu trò chæ ôû nhoùm treû coù haøm löôïng keõm huyeát thanh <60g/dl, maø khoâng coù hieäu quaû treân toång theå caùc treû tieâu chaûy keùo daøi. Trong 6 nghieân cöùu tröôùc ñaây veà boå sung keõm cho caùc beänh nhaân tieâu chaûy keùo daøi, moät ôû Peru (9) , hai ôû Bangladesh (5,12) , moät ôû Aán ñoä (14) , moät ôû Pakistan (1) , vaø moät ôû Vieät Nam (4) ñeàu cho thaáy moät khuynh höôùng giaûm thôøi gian ñieàu trò vaø taêng troïng, nhöng chæ coù moät nghieân cöùu cho thaáy söï khaùc nhau vôùi nhoùm chöùng coù yù nghóa thoáng keâ (4) . Nhöng hieäu quaû cuûa boå sung keõm treân caùc ñoái töôïng tieâu chaûy keùo daøi coù suy dinh döôõng gaày moøn, coøi coïc, treû nhoû <12 thaùng, vaø coù keõm huyeát thanh giaûm roõ <60 g/dl thì ñöôïc xaùc ñònh roõ trong haàu heát caùc nghieân cöùu treân vôùi yù nghóa thoáng keâ. Coù theå vieäc khoâng tìm ñöôïc hieäu quaû coù yù nghóa thoáng keâ trong vieäc boå sung keõm ñieàu trò cho treû tieâu chaûy keùo daøi xuaát phaùt töø moät hoaëc nhieàu nguyeân nhaân sau: (1) söï khaùc nhau cuûa thôøi gian ñieàu trò giöõa hai nhoùm töông ñoái nhoû neân muoán phaùt hieän noù caàn moät côõ maãu lôùn; theo Penny (9) tính toaùn moãi nhoùm trong nghieân cöùu thöû nghieäm naøy caàn phaûi ñaït tôùi 165- 400 treû. (2) nguyeân nhaân vaø yeáu toá goùp phaàn trong tieâu chaûy keùo daøi raát phöùc taïp, do ñoù khoù caân baèng hoaëc loaïi tröø caùc yeáu toá naøy giöõa 2 nhoùm chöùng vaø ñieàu trò (3) taàn suaát treû coù keõm huyeát thanh thaáp ôû treû tieâu chaûy keùo daøi thay ñoåi töø 20% ñeán 50% (1,4,5,912) , neân nghieân cöùu cuûa caùc taùc giaû Hoaøng Thò Thanh vaø Nguyeãn Gia Khaùnh (4) deã tìm thaáy söï khaùc nhau hieäu quaû laâm saøng coù yù nghóa thoáng keâ hôn laø caùc taùc giaû khaùc keå caû nghieân cöùu naøy do coù xuaát ñoä keõm huyeát thanh giaûm ít hôn, vì vaäy nhö ñaõ noùi caàn phaûi coù côõ maãu raát lôùn. Thaät vaäy baèng phöông phaùp phaân tích hoài quy sinh toàn Cox, nhoùm nghieân cöùu keõm (20) ñaõ phaân tích goùp chung 4 nghieân cöùu veà boå sung keõm cho tieâu chaûy keùo daøi nhaän thaáy keõm ñaõ laøm giaûm ñi 24% khaû naêng tieáp tuïc tieâu chaûy vaø giaûm 42% ñieàu trò thaát baïi hoaëc töû vong. KEÁT LUAÄN Qua nghieân cöùu thöû nghieäm laâm saøng boå sung keõm cho caùc treû tieâu chaûy keùo daøi, chuùng toâi ruùt ra caùc nhaän xeùt sau: 1. Tyû leä treû tieâu chaûy keùo daøi coù noàng ñoä keõm huyeát thanh giaûm roõ <60 g/dl laø 38% 2. Thôøi gian tieâu chaûy caøng daøi, soá treû coù keõm huyeát thanh giaûm caøng cao. 3. Ñieàu trò boå sung keõm caûi thieän tình traïng keõm cô theå roõ reät qua vieäc laøm taêng keõm huyeát thanh coù yù nghóa thoáng keâ. 4. Boå sung keõm song song vôùi caùc bieän phaùp khaùc trong ñieàu trò tieâu chaûy keùo daøi coù lôïi ích laâm saøng roõ ôû treû coù thôøi gian tieâu chaûy daøi ngaøy (>3 - 4 tuaàn), treû coù keõm huyeát thanh <60 g/dl, treû bò Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 6* Soá 2* 2002 Nghieân cöùu Y hoïc 6 suy dinh döôõng gaày moøn. 5. Do haïn cheá cuûa thöû nghieäm chöa phaùt hieän ñöôïc hieäu quaû laâm saøng coù yù nghóa thoáng keâ treân taát caû treû bò tieâu chaûy keùo daøi, nhöng do hieäu quaû laøm caûi thieän tình traïng keõm cô theå, vaø hieäu quaû nhaän bieát ñöôïc qua phaân tích goùp chung cuûa caùc nghieân cöùu ngoaøi nöôùc, chuùng toâi khuyeán caùo ñieàu trò boå sung keõm cho taát caû treû bò tieâu chaûy keùo daøi. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. BHUTTA ZA, NIZAMI SQ, NIAZI SK, ISSANI A. Zinc supplementation in malnourished children with persistent diarrhea in Pakistan. Pediatrics 1999;103:1-9 2. CASTILLO-DURAN C, VAIL P, UAUTY R. Trace mineral balance during acute diarrhea in infants. J Pediatr 1988;113:452-7. 3. HAMBIGE KM. Zinc and diarrhea. Acta pediatr Suppl 381 1992:82-6. 4. HOAØNG THÒ THANH, NGUYEÃN GIA KHAÙNH. Böôùc ñaàu ñaùnh giaù vai troø cuûa nguyeân toá keõm trong ñieàu trò beänh tieâu chaûy keùo daøi ôû treû em. Nhi Khoa. Taäp 6, soá 2-1997, trang 99- 103. 5. KHATUN UHF. Impact of zinc and vitamin A supplementation in malnourhished hospitalized children suffering from persistent diarrhea. PhD thesis. The University of Dhaka, Bangladesh, 1998. 6. LANATA CF, BLACK RE, GILMAN RH, LAZO F, AGUILA RD. Epidemiologic, clinical and laboratory characteristics of acute vs persistent diarrhea in periurban Lima, Peru. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1991. 7. NAVEH Y, LIGHTMAN A, ZINDER O. Effect of diarrhea on serum zinc concentrations in infants and children. J Pediatr 1982:730-2 8. NGUYEÃN THANH DANH. Vai troø cuûa yeáu toá vi löôïng keõm trong phoøng choáng suy dinh döôõng treû em. Luaän vaên tieán só Y hoïc. TP Hoà Chí Minh 2001.. 9. PENNY ME, PEERSON JM, MARIN RM, DURAN A, LANATA CF, LONNERDAL B, et al. Randomized, community-based trial of the effect of zinc supplementation, with and without other micronutrients, on the duration of persistent childhood diarrhea in Lima, Peru. J Pediatr 1999;135:208-17. 10. ROY SK, BEHRENS RH, HAIFER R. Impact of zinc supplementation on intestinal permeability in Bangladeshi children with acute diarrhea and persistent diarrhea syndrome. J Pediat Gastroenterol Nutr 1992; 15:289-96. 11. ROY SK, TOMKINS AM, AKRAMUZZAMAN SM. Randomized controlled trial of zinc supplementation in malnourished Bangladeshi children with acute diarrhea. Arch Dis Child 1997; 77:196-200. 12. ROY SK, TOMKINS AM, MAHALANABIS D, et al. Impact of zinc suppementation on persistent diarrhea in malnourished Bangladeshi children. Acta Paediatr 1998;87:1235-9. 13. RUEL MT, RIVERA JA, SANTIZO MC, LONNERDAL B, BROWN KH. Impact of zinc supplementation on morbidity from diarrhea and respiratory infections among rural Guatemalan children. Pediatrics 1997; 99:808-13. 14. SACHDEV HPS, MITTAL NK, YADAV HS. Oral zinc supplementation in persistent diarrhea in infants. Annals of Tropical Pediatrics 1990;10:63-9. 15. SACHDEV HPS, MITTAL NK, YADAV HS. Serum and rectal mucosal zinc levels in acute and chronic diarrhea. Indian Pediatrics 1990;77:125-133. 16. SACHDEV HPS, MITTAL NK, MITTAL SK, YADAV HS. A controlled trial on utility of oral zinc supplementation in acute dehydrating diarrhea in infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998; 7:877-81. 17. SARKER SA, RAHAMAN MM, HOSSAIN AAS, ALAM AN. Prolonged depression of serum zinc concentrations in children following post-measles diarrhea. Hum Nutr Clin Nutr 1985;39C:411-17. 18. SAZAWAL S, BLACK RE, BHAN MK, BHANDARI M, SINHA A, JALLA S. Zinc supplentation in young chidren with acute diarrhea in India. N Engl J Med 1995; 333:839-44. 19. SAZAWAL S, PLACK RE, BHAN MK. Zinc supplementation reduces the incidence of persistent diarrhea and dysentery among low socioeconomic children in India. J Nutr 1996; 126:443-50. 20. THE ZINC INVESTIGATOR'S COLLABORATIVE GROUP. Therapeutic effects of oral zinc in acute and persistent diarrhea in children in developing countries:pooled analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2000Dec;72(6):1516-22. 21. TOMKIN A, RENREZ R, ROY SK. Micronutrient supplements for diarrhea disease. The Hongkong Journal of Pediatrics 1995;1:95-9.