Hiệu quả bảo vệ tế bào gan của tiền thích nghi với sevoflurane trong phẫu thuật cắt gan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 113 HIỆU QUẢ BẢO VỆ TẾ BÀO GAN CỦA TIỀN THÍCH NGHI VỚI SEVOFLURANE TRONG PHẪU THUẬT CẮT GAN Doanh Đức Long*, Nguyễn Thị Ngọc Đào*, Nguyễn Thị Thanh** TÓM TẮT Mở đầu: Kiểm soát mạch máu trong phẫu thuật cắt gan giúp giảm mất máu, nhưng lại gây ra tổn thương thiếu máu – tái tưới máu ở nhu mô gan còn lại. Hiệu quả bảo vệ tế bào gan của sevoflurane đối với tổn thương thiếu máu – tái tưới máu trong phẫu thuật cắt gan chưa rõ ràng. Tiền thích nghi với sevoflurane có thể đem lại hiệu quả bảo vệ trong phẫu thuật cắt gan có kiểm soát mạch máu. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả bảo vệ tế bào gan của tiền thích nghi với sevoflurane trong phẫu thuật cắt gan có kiểm soát mạch máu vào. Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng, mù đơn trên 66 bệnh nhân cắt gan do ung thư tế bào gan, có kẹp chọn lọc – ngắt quãng cuống Glissonean của phân thùy gan ở thì cắt nhu mô gan, được chia làm hai nhóm: tiền thích nghi với sevoflurane (n=32) hoặc nhóm chứng (n=34). So sánh nồng độ đỉnh alanine aminotransferase (ALT) và aspartate aminotransferase (AST) huyết thanh trong vòng 7 ngày sau mổ và nồng độ ALT, AST tại các thời điểm ngày hậu phẫu 0, 1, 3, 5, 7 giữa hai nhóm. Kết quả: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về nồng độ đỉnh ALT, AST, nồng độ men gan ALT, AST tại thời điểm ngày hậu phẫu 1, 3, 5, 7. Nồng độ men gan ALT, AST ở thời điểm ngày hậu phẫu 0 ở nhóm tiền thích nghi với sevoflurane cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng. Kết luận: Tiền thích nghi với sevoflurane không giúp làm giảm tổn thương tế bào gan trong phẫu thuật cắt gan có kiểm soát mạch máu vào chọn lọc – ngắt quãng. Từ khóa: tiền thích nghi, sevoflurane, phẫu thuật cắt gan, tổn thương thiếu máu – tái tưới máu. ABSTRACT HEPATOPROTECTIVE EFFECT OF PRECONDITIONING WITH SEVOFLURANE IN LIVER RESECTION Doanh Duc Long, Nguyen Thi Ngoc Dao, Nguyen Thi Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 22 - No 3- 2018: 113 - 120 Background: Vascular control reduces blood loss during liver resection, but it induces the ischemic – reperfusion injury in the remnant liver. Hepatoprotective effects of sevoflurance to the ischemic –reperfusion injury in liver resection is unclear. Preconditioning with sevoflurane may have protective effects in liver resection. Objectives: Evaluate the hepatoprotective effects of preconditioning with sevoflurane in liver resection performed under inflow occlusion. Methods: In a randomized controlled single-blind trial, 66 patients underwent liver resection for hepatocellular carcinomas, performed under intermittent selective clamping of the segmental branches of the Glissonean pedicle during the dissection, were divided into 2 groups: preconditioning with sevoflurane group (n=32) and control group (n=34). Peak serum values of alanine aminotransferase (ALT) and aspartate aminotransferase (AST) within 7 postoperative days; ALT and AST on postoperative day 0, 1, 3, 5 and 7 between 2 groups were compared. * Bộ môn Gây mê Hồi sức – Khoa Y – Đại học Y Dược Tp.Hồ Chí Minh. ** Bộ môn Gây mê Hồi sức – Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch. Tác giả liên lạc: BS Doanh Đức Long ĐT: 01682699063 Email: doanhduclong@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 114 Results: There was no significant difference between two groups in peak ALT and AST within 7 postoperative days, ALT and AST on postoperative day 1, 3, 5, 7. ALT and AST on postoperative day 0 were significant higher in the preconditioning group. Conclusions: Preconditioning with sevoflurane does not reduce liver damage in liver resection performed under intermittent selective inflow occlusion. Keywords: preconditioning, sevoflurane, liver resection, ischemic – reperfusion injury. ĐẶT VẤN ĐỀ Sevoflurane là một loại thuốc mê hô hấp được sử dụng rộng rãi trong việc duy trì mê ở nhiều loại phẫu thuật, và có bằng chứng cho thấy sevoflurane có hiệu quả bảo vệ cơ tim trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành (6). Trong phẫu thuật cắt gan, sevoflurane được sử dụng theo nhiều cách như: tiền thích nghi bằng cách sử dụng sevoflurane trước khi sự thiếu máu xảy ra(1), duy trì mê bằng sevoflurane trong suốt cuộc mổ(3,14), hay hậu thích nghi bằng cách sử dụng sevoflurane sau khi kết thúc giai đoạn thiếu máu(2). Các phương pháp sử dụng sevoflurane này đem lại kết quả khác nhau trong các nghiên cứu. Chính vì vậy, hiệu quả bảo vệ gan của sevoflurane trong phẫu thuật cắt gan còn chưa rõ ràng và cần có thêm những nghiên cứu để chứng minh hiệu quả bảo vệ tế bào gan khỏi tổn thương thiếu máu – tái tưới máu. Mục tiêu nghiên cứu - So sánh nồng độ đỉnh của ALT, AST trong vòng 7 ngày sau phẫu thuật cắt gan ở hai nhóm bệnh nhân có và không có tiền thích nghi với sevoflurane. - So sánh nồng độ ALT, AST sau phẫu thuật cắt gan ở hai nhóm bệnh nhân có và không có tiền thích nghi với sevoflurane tại các thời điểm ngày hậu phẫu 0, 1, 3, 5, 7. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm ngẫu nhiên, có nhóm chứng, mù đơn. Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tế bào gan có chỉ định phẫu thuật chương trình cắt gan có kiểm soát mạch máu trong mổ ở BV Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ tháng 9/2016 đến tháng 5/2017. Tiêu chí nhận vào: ASA I-II-III; tuổi từ 18 trở lên; không có tiền sử bệnh lý sốt cao ác tính hay nghi ngờ bệnh lý sốt cao ác tính; đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chí loại trừ: xơ gan Child B - C theo thang điểm Child-Pugh; bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; suy tim; bệnh tim thiếu máu cục bộ; suy thận mạn. Cỡ mẫu Cỡ mẫu được tính dựa theo số liệu trong nghiên cứu của tác giả Beck – Schimmer (2008), trong đó ALT ở nhóm không có và có tiền thích nghi với sevoflurane lần lượt là μ1=717,71 U/L, μ2 = 463,53 U/L, với σ1= 497,47 và σ2= 287,95(1). Lựa chọn α = 0,05 và β = 0,2. Tính được cỡ mẫu cho mỗi nhóm n = 40,13. Vậy cỡ mẫu cần thiết tối thiểu là 41 bệnh nhân cho mỗi nhóm. Phân nhóm ngẫu nhiên Các bệnh nhân đủ điều kiện chọn vào và không có điều kiện loại trừ được chia thành hai nhóm theo phương pháp chia nhóm ngẫu nhiên theo từng block (Permuted Block Randomization) với tổ hợp là 4. Nhóm A là nhóm chứng, không có tiền thích nghi với sevoflurane. Nhóm B là nhóm can thiệp, có tiền thích nghi với sevoflurane. Biến số nghiên cứu Biến số độc lập Tiền thích nghi với sevoflurane (có / không). Biến số phụ thuộc + Nồng độ ALT, AST tại các thời điểm ngày hậu phẫu 0, 1, 3, 5, 7 (U/L) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 115 + Nồng độ đỉnh ALT, AST (U/L): nồng độ ALT, AST cao nhất trong vòng 7 ngày hậu phẫu. Biến số kiểm soát nhiễu Tuổi (năm); giới (nam/nữ); BMI = (cân nặng)/(chiều cao)2; nồng độ ALT, AST trước phẫu thuật (U/L); thiếu máu: có (hemoglobin <12 g/dl ở nữ, < 13 g/dl ở nam) / không; giảm tiểu cầu: có (số lượng tiểu cầu < 150000/mm3) / không; phân loại ASA: ASA I (bệnh nhân khỏe mạnh, không mắc bệnh kèm theo)/ASA II (bệnh nhân mắc bệnh hệ thống nhẹ, không giới hạn chức năng các cơ quan trong cơ thể)/ ASA III (bệnh nhân mắc một hoặc nhiều bệnh hệ thống nặng, gây giới hạn chức năng các cơ quan trong cơ thể); viêm gan siêu vi B: có (HbsAg dương tính)/ không; viêm gan siêu vi C: có (anti-HCV dương tính) / không; gây tê ngoài màng cứng (có / không); thời gian phẫu thuật (phút), tính từ lúc rạch da đến lúc đóng da; thời gian gây mê (phút), tính từ lúc bắt đầu khởi mê đến lúc rút ống NKQ; lượng máu mất (ml; Vmáu mất = Vbình hút + Vgạc – Vdịch rửa ; trong đó Vmáu mất là thể tích máu mất (ml), V bình hút (ml) là tổng thể tích dịch trong bình hút vào cuối cuộc mổ, Vgạc (ml) là thể tích dịch thấm trong gạc được tính bằng cách lấy trọng lượng gạc ướt (gram) trừ đi trọng lượng gạc khô (gram) và ước tính 1 gram dịch có thể tích là 1ml, Vdịch rửa (ml) là tổng thể tích dung dịch dùng để rửa ổ bụng trong mổ); lượng hồng cầu lắng truyền (đơn vị); lượng huyết tương đông lạnh truyền (đơn vị); lượng tiểu cầu truyền (đơn vị); lượng kết tủa lạnh truyền (đơn vị); loại phẫu thuật: cắt gan lớn (cắt từ 3 hạ phân thùy trở lên)/ cắt gan nhỏ (cắt ít hơn 3 hạ phân thùy). Phác đồ gây mê Đặt catheter ngoài màng cứng đoạn T7 - T10 nếu không có chống chỉ định. Dẫn mê bằng, fentanyl (2-3 mcg/kg) hoặc sufentanil 0,2 (mcg/kg), propofol TCI với nồng độ đích 4-6 mcg/ml, rocuronium 0,6mg/kg. Thở máy kiểm soát. Duy trì mê khác nhau ở hai nhóm. Nhóm A: duy trì mê bằng propofol TCI, điều chỉnh nồng độ đích từ 3-6 mcg/ml để đạt BIS 40-60. Nhóm B: duy trì mê bằng propofol TCI, điều chỉnh nồng độ đích từ 3-6 mcg/ml để đạt BIS 40- 60, trước khi kẹp mạch máu gan 30 phút ngưng propofol và chuyển qua sử dụng sevoflurane, trong 5 phút đầu điều chỉnh nồng độ sevoflurane cuối thì thở ra đạt 1,5 MAC (đo bằng monitor) và tiếp tục duy trì nồng độ này trong 10 phút, sau đó ngưng sevoflurane và chuyển sang propofol TCI. Cả 2 nhóm đều được đặt catheter động mạch quay và theo dõi huyết áp liên tục; đặt catheter tĩnh mạch trung tâm đường tĩnh mạch cảnh trong bên phải và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm; lặp lại thuốc dãn cơ rocuronium 0,2mg/kg khi TOF ≥ 2; duy trì giảm đau ngoài màng cứng (nếu được đặt catheter ngoài màng cứng) bằng hỗn hợp thuốc levobupivacaine 0,1 % và fentanyl 2mcg/ml, truyền liên tục 4-8 ml/giờ điều chỉnh theo mức độ đau và huyết động; lặp lại liều fentanyl hoặc sufentanyl khi cần. Kết thúc phẫu thuật bệnh nhân được hoá giải giãn cơ để đạt TOF ≥ 90 % , rút nội khí quản khi đủ điều kiện, chuyển phòng chăm sóc sau phẫu thuật. Trong suốt quá trình phẫu thuật duy trì huyết áp động mạch trung bình ≥ 70 mmHg, duy trì CVP < 5 mmHg ở giai đoạn cắt nhu mô gan bằng phương pháp hạn chế dịch truyền (4ml/kg/h) trong phẫu thuật hoặc sử dụng thuốc lợi tiểu furosemide nếu phương pháp hạn chế dịch truyền không hiệu quả, và duy trì lưu lượng nước tiểu ≥ 0,5 ml/kg/h. Xử trí tất cả các tai biến, biến chứng khi có theo phác đồ của khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM. Kiểm soát đau sau phẫu thuật theo phương pháp điều trị giảm đau đa mô thức theo phác đồ của bệnh viện. Các xét nghiệm được thực hiện sau phẫu thuật theo phác đồ của bệnh viện, trong đó men gan ALT, AST được lấy vào các thời điểm: ngày hậu phẫu 0, 1, 3, 5, 7 và tại bất kỳ thời điểm nào bác sĩ điều trị thấy cần thiết. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 116 Phương pháp kiểm soát mạch máu Tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM, tất cả các bệnh nhân phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư tế bào gan đều được cắt gan theo giải phẫu, trong đó các nhánh của cuống Glissonean phân bố cho thùy gan/ hạ phân thùy gan cần cắt được kẹp liên tục, nhánh cho phần nhu mô gan còn lại sẽ được kẹp ngắt quãng theo chu kỳ 15 phút kẹp – 5 phút xả kẹp cho đến khi cắt xong nhu mô gan(16). Thu thập và xử lý số liệu Thu thập số liệu theo phiếu thu thập số liệu và được quản lý số liệu bằng phần mềm EpiData. Sử dụng phần mềm Stata 13 để phân tích số liệu và giá trị p < 0,05 được xem là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Biến số định lượng được kiểm định phân phối chuẩn bằng kiểm định Shapiro – Wilk. Những biến số nếu có phân phối chuẩn thì được trình bày dưới dạng “trung bình ± độ lệch chuẩn” và so sánh sự khác biệt giữa hai nhóm bằng kiểm định student (t-test), nếu không có phân phối chuẩn thì trình bày dưới dạng “trung vị (khoảng tứ phân vị)” và so sánh sự khác biệt giữa hai nhóm bằng kiểm định phi tham số Mann- Whitney. Các biến số định tính được trình bày bằng tần số và tỷ lệ phần trăm; so sánh giữa hai nhóm bằng kiểm định chi bình phương hoặc kiểm định chính xác Fisher). Y đức trong nghiên cứu Tất cả các thuốc và thiết bị được sử dụng trong nghiên cứu đều an toàn, đã và đang được sử dụng theo phác đồ của bệnh viện. Bệnh nhân được chuẩn bị trước, trong và sau mổ theo phác đồ của Bệnh viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh, dưới sự giám sát - hướng dẫn – đồng ý của người hướng dẫn, lãnh đạo khoa và các bác sĩ điều trị. Tất cả các bệnh nhân đều được giải thích nội dung nghiên cứu, giải đáp thắc mắc và kí tên vào biên bản đồng thuận tham gia nghiên cứu một cách tự nguyện. Đề cương nghiên cứu được thông qua và cho phép bởi Hội đồng duyệt đề cương – Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, Hội đồng y đức của Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, Ban giám đốc và hội đồng y đức của Bệnh viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 9/2016 đến tháng 5/2017 tại bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM, có 66 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu, sau đó được chia ngẫu nhiên vào hai nhóm: nhóm chứng có 34 bệnh nhân, nhóm tiền thích nghi với sevoflurane có 32 bệnh nhân. Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật Đặc điểm Nhóm chứng (n=34) Nhóm tiền thích nghi (n=32) p Giới, nam (%) 28(82,4) 25 (78,1) 0,67 * Tuổi (TB ± ĐLC) 59,5 ± 8,7 58.9 ± 10,1 0,73 † BMI (TB ± ĐLC) 22,4 ± 3,2 22,8 ± 2,7 0,59 † Phân độ ASA II, n (%) 26 (76,5) 25 (78,1) 0,87 * III, n (%) 8 (23,3) 7 (23,3) *: So sánh bằng kiểm định chi bình phương; †: so sánh bằng kiểm định student (t-test); BMI: chỉ số khối cơ thể (Body’s Mass Index); ASA: American Society of Anesthesiologists Không có sự khác biệt giữa hai nhóm về các đặc điểm: tuổi, giới tính, BMI, phân độ ASA, tỷ lệ thiếu máu, tỷ lệ giảm tiểu cầu, tỷ lệ nhiễm viêm gan siêu vi B, C và nồng độ men gan trước phẫu thuật (Bảng 1, Bảng 2). Bảng 2: Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật Đặc điểm Nhóm chứng (n = 34) Nhóm tiền thích nghi (n = 32) p Có thiếu máu n (%) 5(14,7) 5 (15,6) 0,92 * Có giảm tiểu cầu n (%) 9(26,5) 4 (12,5) 0,22 † Có VGSV B, n (%) 17(50,0) 16 (50,0) 1,00 * Có VGSV C, n (%) 8(23,5) 8 (25,0) 0,89 * Men gan trước phẫu thuật AST trước mổ (U/L) ¶ 40,0 (31-48) 41,5 (26-62,5) 0,85 ‡ ALT trước mổ (U/L) ¶ 37,0 (21-52) 39,0 (23-63) 0,37 ‡ *: so sánh bằng kiểm định chi bình phương; †: so sánh bằng kiểm định chính xác Fisher; ‡: so sánh bằng kiểm định Mann – Whitney; ¶: trung vị (khoảng tứ phân vị) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 117 Về đặc điểm của cuộc phẫu thuật, có sự tương đồng giữa hai nhóm về loại phẫu thuật cắt gan, tỷ lệ bệnh nhân có gây tê ngoài màng cứng, lượng chế phẩm máu cần truyền, thời gian phẫu thuật và thời gian gây mê (Bảng 3). Bảng 3: Đặc điểm của cuộc phẫu thuật Đặc điểm Nhóm chứng (n=34) Nhóm tiền thích nghi (n=32) p PT cắt gan lớn n(%) 17 (50,0) 14 (43,8) 0,61 * Có gây tê NMC n (%) 22 (64,7) 24 (75,0) 0,36 * Lượng máu mất, trung vị (khoảng tứ phân vị), ml 200 (150-300) 275 (125-300) 0,14 † Truyền máu/chế phẩm máu, trung vị (khoảng tứ phân vị) Hồng cầu lắng, (đơn vị) 0 (0-0) 0 (0-0) 0,26 † Tiểu cầu, (đơn vị) 0 (0-0) 0 (0-0) 0,33 † Thời gian gây mê, trung bình ± độ lệch chuẩn, phút 241 ± 66 239 ± 71 0,87 ‡ Thời gian phẫu thuật, trung bình ± độ lệch chuẩn, phút 178 ± 61 176 ± 65 0,94 ‡ *: so sánh bằng kiểm định chi bình phương; †: so sánh bằng kiểm định Mann – Whitney; ‡: so sánh bằng kiểm định student (t-test); NMC: ngoài màng cứng Bảng 4: Nồng độ đỉnh men gan trong vòng 7 ngày sau phẫu thuật Nồng độ đỉnh men gan Nhóm chứng (n = 34) Nhóm tiền thích nghi n (n = 32) p † ALT, U/L * 236 (141-383) 300 (210-519) 0,24 AST, U/L * 277 (187-531) 416 (255-496) 0,30 *: trung vị (khoảng tứ phân vị); †: so sánh bằng kiểm định Mann – Whitney Về mục tiêu so sánh nồng độ đỉnh men gan giữa hai nhóm: không có sự khác biệt về nồng độ đỉnh men gan ALT, AST trong vòng 7 ngày sau phẫu thuật giữa nhóm có tiền thích nghi với sevoflurane và nhóm chứng (Bảng 4). Về mục tiêu so sánh nồng độ men gan ALT, AST tại các thời điểm ngày hậu phẫu 0, 1, 3, 5, 7 giữa hai nhóm: kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ men gan ALT, AST giữa hai nhóm tại các thời điểm ngày hậu phẫu 1, 3, 5, 7. Ở nhóm tiền thích nghi với sevoflurane, men gan ALT , AST tại thời điểm ngày hậu phẫu 0 cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (Biểu đồ 1, Biểu đồ 2); với p = 0,047 đối với ALT và p = 0,0496 đối với AST. Biểu đồ 1: Động học ALT sau phẫu thuật * *: p = 0,0496 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 118 Biểu đồ 2: Động học AST sau phẫu thuật BÀN LUẬN Trong phẫu thuật cắt gan, mất máu nhiều và truyền máu là một trong các yếu tố làm tăng biến chứng và tử vong sau mổ (5,7,13). Để làm giảm lượng máu mất và giảm tỷ lệ truyền máu trong phẫu thuật cắt gan, các phương pháp kiểm soát mạch máu gan được áp dụng trong giai đoạn cắt nhu mô gan(15). Tuy nhiên, việc kiểm soát mạch máu gan gây ra tổn thương thiếu máu – tái tưới máu cho phần nhu mô gan còn lại. Tổn thương gan do thiếu máu - tái tưới máu cũng làm tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ(12,17). Tiền thích nghi là một hiện tượng mà trong đó mô có biểu hiện đề kháng lại với tác hại của thiếu máu - tái tưới máu, được tạo ra bằng cách tiếp xúc trước với kẹp mạch máu hoặc sử dụng những yếu tố hóa học xác định. Tiền thích nghi tạo ra sự làm quen với stress cho tạng để gây ra sự tăng cường hệ thống bảo vệ nội sinh, điều này giúp tạng chịu đựng tốt hơn với tổn thương tưới máu – tái tưới máu sau đó(8). Nghiên cứu của chúng tôi nhằm mục đích xác định hiệu quả bảo vệ tế bào gan của phác đồ tiền thích nghi với sevoflurane trong phẫu thuật cắt gan bằng cách so sánh nồng độ đỉnh của men gan (AST, ALT) trong vòng 7 ngày sau phẫu thuật, so sánh nồng độ men gan tại các thời điểm sau phẫu thuật giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có sử dụng phác đồ tiền thích nghi với sevoflurane. Về mục tiêu so sánh nồng độ đỉnh men gan, chúng tôi không tìm ra sự khác biệt về nồng độ đỉnh men gan ALT, AST giữa hai nhóm trong vòng 7 ngày sau mổ. Về mục tiêu so sánh nồng độ men gan tại các thời điểm sau mổ, chúng tôi nhận thấy động học men gan ALT, AST giữa hai nhóm tương đồng với nhau. Men gan ALT, AST tăng lên và đạt đỉnh vào ngày hậu phẫu 0-1, giảm dần và trở về mức bình thường vào khoảng ngày hậu phẫu thứ 5 – 7. Trong đó, nồng độ men gan tại ngày hậu phẫu 0 cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm tiền thích nghi. Các thời điểm khác, nồng độ men gan ở hai nhóm là tương đương nhau. *: p = 0,047 * Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 119 Clavien (2003) áp dụng phương pháp tiền thích nghi thiếu máu trong phẫu thuật cắt gan có kẹp cuống gan liên tục, kết quả cũng cho thấy nhóm được tiền thích nghi thiếu máu trước khi kẹp cuống gan liên tục có nồng độ đỉnh men gan thấp hơn(4). Petrowsky (2006) so sánh phương pháp việc kẹp cuống gan ngắt quãng và tiền thích nghi thiếu máu trong phẫu thuật cắt gan, kết qua cho thấy nồng độ đỉnh men gan trong vòng 7 ngày sau mổ ở hai nhóm là tương đương nhau(9). Beck – Schimmer (2008) so sánh nồng độ đỉnh men gan giữa hai nhóm bệnh nhân được kẹp cuống gan liên tục trong phẫu thuật cắt gan, kết quả cho thấy nhóm được sử dụng phác đồ tiền thích nghi với sevoflurane có nồng độ đỉnh men gan ALT, AST thấp hơn nhóm không được tiền thích nghi(1). Beck – Schimmer (2012) so sánh 3 nhóm bệnh nhân: nhóm được sử dụng phác đồ hậu thích nghi với sevoflurane trước khi kẹp cuống gan liên tục, nhóm được kẹp mạch máu ngắt quãng và nhóm kẹp cuống gan liên tục(2). Kết quả cho thấy nhóm hậu thích nghi với sevoflurane và nhóm kẹp mạch máu ngắt quãng có nồng độ đỉnh men gan AST, ALT tương đương nhau và thấp hơn nhóm kẹp mạch máu liên tục. Điểm chung của các nghiên cứu trên là nhóm can thiệp chỉ được áp dụng một phương pháp bảo vệ gan: bằng cách kiểm soát cuống gan (tiền thích nghi thiếu máu hoặc kẹp cuống gan ngắt quãng) hoặc bằng thuốc (tiền thích nghi với sevoflurane, hậu thích nghi với sevoflurane). Scatton (2011) đánh giá hiệu quả bảo vệ gan trong phẫu thuật cắt gan có kiểm soát mạch máu bằng cách kết hợp hai phương pháp tiền thích nghi thiếu máu và kẹp cuống gan ngắt quãng, kết quả cho thấy so với nhóm chỉ sử dụng kẹp cuống gan ngắt quãng, nhóm sử dụng kết hợp hai biện pháp không làm tăng hiệu quả bảo vệ(11). Rodriguez (2015) so sánh việc kết hợp phương pháp tiền thích nghi thiếu máu hoặc tiền thích nghi với sevoflurane với phương pháp kẹp cuống gan ngắt quãng(10). Kết quả cho thấy, so với chỉ kẹp cuống gan ngắt quãng, việc sử dụng thêm một phương pháp bảo vệ gan khác không làm tăng thêm hiệu quả bảo vệ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi so sánh nhóm can thiệp được áp dụng phác đồ tiền thích nghi kết hợp với kẹp cuống gan ngắt quãng với nhóm chứng chỉ được kẹp cuống gan ngắt quãng, không tìm thấy sự khác biệt về nồng độ đỉnh men gan giữa hai nhóm. Kết quả này cũng tương tự như các kết quả của Scatton (2011)(11) và Rodriguez (2015)(10). Như vậy, có thể lý do không tìm thấy sự khác biệt giữa hai nhóm trong nghiên cứu của chúng tôi đó là cả hai nhóm bệnh nhân đều được áp dụng phương pháp kẹp cuống gan ngắt quãng. Hạn chế của nghiên cứu của chúng tôi là chỉ đánh giá hiệu quả bảo vệ tế bào gan thông qua kết quả xét nghiệm nồng độ men gan trong huyết thanh mà không đánh giá qua các kết cục lâm sàng như thời gian nằm viện, thời gian nằm hồi sức, tỷ lệ biến chứng, tỷ lệ tử vong. Ngoài ra, số lượng bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu chưa đạt được cỡ mẫu như đã tính toán. KẾT LUẬN Trong phẫu thuật cắt gan có kiểm soát mạch máu vào theo phương pháp chọn lọc - ngắt quãng, tiền thích nghi với sevoflurane không giúp làm giảm nồng độ đỉnh men gan ALT, AST trong vòng 7 ngày sau mổ, hay không giúp làm giảm tổn thương tế bào gan do thiếu máu – tái tưới máu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Beck-Schimmer B, Breitenstein S, Urech S et al (2008), "Randomized Controlled Trial on Pharmacological Preconditioning in Liver Surgery Using a Volatile Anesthetic", Ann Surg. 248 (6), pp. 909-918. 2. Beck-Schimmer B, Breitenstein S, Bonvini J (2012), "Protection of pharmacological postconditioning in liver surgery: results of a prospective randomized controlled trial", Ann Surg. 256 (5), pp. 837-845. 3. Beck-Schimmer B, Bonvini JM, Schadde E et al. (2015), "Conditioning with Sevoflurane in Liver Transplantation: Results of a Multicenter Randomized Controlled Trial", Transplantation. 99 (8), pp. 1606-1612. 4. Clavien PA, Selzner M, Rudiger HA et al. (2003), "A prospective randomized study in 100 consecutive patients undergoing major liver resection with versus without Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 120 ischemic preconditioning", Ann Surg. 238 (6), pp. 843-850; discussion 851-842. 5. Gozzetti G, Mazziotti A, Grazi GL et al. (1995), "Liver resection without blood transfusion", British Journal of Surgery. 82 (8), pp. 1105-1110. 6. Hồ Thị Xuân Nga, Nguyễn Thị Quý, Hoàng Anh Khôi. (2012), "Hiệu quả bảo vệ cơ tim của sevoflurane trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành", Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh. 16 (1), pp. 277-283. 7. Kooby DA, Stockman J, Ben-Porat L et al (2003), "Influence of transfusions on perioperative and long-term outcome in patients following hepatic resection for colorectal metastases", Ann Surg. 237 (6), pp. 860-869; discussion 869-870. 8. Pandey CK, Nath SS, Pandey VK et al (2013), "Perioperative ischaemia-induced liver injury and protection strategies: An expanding horizon for anaesthesiologists", Indian Journal of Anaesthesia. 57 (3), pp. 223-229. 9. Petrowsky H, McCormack L, Trujillo M et al (2006), "A Prospective, Randomized, Controlled Trial Comparing Intermittent Portal Triad Clamping Versus Ischemic Preconditioning with Continuous Clamping for Major Liver Resection", Ann Surg. 244 (6), pp. 921-930. 10. Rodriguez A, Taura P, Garcia Domingo M I et al (2015), "Hepatic cytoprotective effect of ischemic and anesthetic preconditioning before liver resection when using intermittent vascular inflow occlusion: a randomized clinical trial", Surgery. 157 (2), pp. 249-259. 11. Scatton O, Zalinski S, Jegou D et al (2011), "Randomized clinical trial of ischaemic preconditioning in major liver resection with intermittent Pringle manoeuvre", Br J Surg. 98 (9), pp. 1236-1243. 12. Serracino-Inglott F, Habib N A, Mathie R T (2001), "Hepatic ischemia-reperfusion injury", The American Journal of Surgery. 181 (2). 13. Shimada M, Matsumata T, Akazawa K et al (1994), "Estimation of risk of major complications after hepatic resection", Am J Surg. 167 (4), pp. 399-403. 14. Slankamenac K, Breitenstein S, Beck-Schimmer B et al (2012), "Does pharmacological conditioning with the volatile anaesthetic sevoflurane offer protection in liver surgery?", HPB (Oxford). 14 (12), pp. 854-862. 15. Smyrniotis V, Farantos C, Kostopanagiotou G et al (2005), "Vascular Control during Hepatectomy: Review of Methods and Results", World Journal of Surgery. 29 (11), pp. 1384-1396. 16. Trần Công Duy Long, Nguyễn Đức Thuận, Nguyễn Hoàng Bắc và cs. (2013), "Áp dụng kỹ thuật phẫu tích cuống Glisson ngã sau trong cắt gan theo giải phẫu điều trị ung thư tế bào gan", Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh. 17 (1), pp. 48-53. 17. Weigand K, Brost S, Steinebrunner N et al (2012), "Ischemia/Reperfusion injury in liver surgery and transplantation: pathophysiology", HPB Surg. pp. 176723. Ngày nhận bài báo: 17/01/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/02/2018 Ngày bài được đăng: 10/05/2018