Hạ thân nhiệt sâu – ngưng tuần hoàn trong tuần hoàn ngoài cơ thể phẫu thuật phình quai động mạch chủ cấp trên thai phụ 12 tuần: Trường hợp lâm sàng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 93 HẠ THÂN NHIỆT SÂU – NGƯNG TUẦN HOÀN TRONG TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ PHẪU THUẬT PHÌNH QUAI ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP TRÊN THAI PHỤ 12 TUẦN: TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Lê Hữu Đạt*, Phạm Thị Lệ Xuân*, Thạch Minh Hoàng* TÓM TẮT Mở đầu: Phình động mạch chủ trong thai kỳ rất hiếm gặp, đe dọa tính mạng cả mẹ và thai nhi. Đặc biệt, trong phẫu thuật tim hở có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể việc đảm bảo an toàn cho mẹ và thai nhi cũng như theo dõi kết cục lâm sàng vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ. Chúng tôi báo cáo một trường hợp lâm sàng: phình động mạch chủ ngực vỡ trên bệnh nhân có thai 12 tuần tuổi có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể với ngưng tuần hoàn và hạ thân nhiệt sâu 250C được phẫu thuật thành công cho mẹ và giữ được thai nhi an toàn qua phẫu thuật. Mục tiêu: Báo cáo trường hợp lâm sàng về tuần hoàn ngoài cơ thể với ngưng tuần hoàn và hạ thân nhiệt sâu. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo trường hợp. Kết luận: Phình động mạch chủ trong thai kỳ là là một nguy cơ nghiêm trọng có thể gây tử vong cả mẹ và thai nhi. Để chẩn đoán sớm, điều trị tốt cần phải phối hợp thật tốt giữa các chuyên khoa như sản khoa, phẫu thuật tim mạch, gây mê hồi sức và tuần hoàn ngoài cơ thể cũng như tùy tình trạng sức khỏe của mẹ và thai nhi. Bác sĩ gây mê và bác sĩ tuần hoàn ngoài cơ thể phải biết rõ những thay đổisinh lý và ảnh hưởng của sinh lý và ảnh hưởng của tuần hoàn ngoài cơ thể lên thai phụ và thai nhi. Từ khóa: Tuần hoàn ngoài cơ thể, ngưng tuần hoàn hạ thân nhiệt sâu ABSTRACT CARDIOPULMONARY BYPASS AND DEEP HYPOTHERMIC CIRCULATORY ARREST FOR ACUTE AORTIC DISSECTION SURGERY FOR A 12-WEEKS PREGNANT WOMAN: A CASE REPORT Le Huu Dat, Pham Thi Le Xuan, Thach Minh Hoang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 22 - No 3- 2018: 93 - 97 Background – Objectives: Aortic dissection during pregnancy that creates a serious mortality risk is a rare disease for both the pregnant woman and the foetus. In particular, open-heart surgery using cardiopulmonary bypass in pregnancy, fetus and maternal outcome, especially long-term follow-up results have not been sufficiently described. We present the case of the successful diagnosis and surgical repair of a pregnant woman presented to the emergency department with an acute Stanford type A aortic dissection at 12th weeks of gestation and kept fetus safety. That was supported cardiopulmonary bypass, 250C deep hypothermic circulatory arrest and regional cerebral perfusion technique during open heart surgery. Method: Case report. Conclusion: Aortic dissection during pregnancy is a high-risk situation of morbidity and mortality for both mother and fetus. The management should based on a multidisciplinary approach including the cardiologist, obsterician, pediatrician, cardiac surgeon, perfusionist, and anesthesiologist. The perfusionist and anesthesiologist must have perfect kwonledge of physiology changes and the impact of cardiopulmonary bypass on the mother and fetus. * Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BSCK2. Lê Hữu Đạt ĐT: 0906698189 Email: [email protected] Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 94 Keywords: Cardiopulmonary bypass, deep hypothermic circulatory arrest. ĐẶT VẤN ĐỀ Phình động mạch chủ là một bệnh lý tương đối hiếm gặp nhưng có tỉ lệ tử vong cao, việc phát hiện và điều trị sớm rất quan trọng trong tiên lượng sống còn. Phình động mạch chủ thường gặp ở người trên 50 tuổi có tiền sử tăng huyết áp, người trẻ tuổi có rối loạn di truyền về mô liên kết, van động mạch chủ hai mảnh, chấn thương và tiền sử gia đình có người bị phình động mạch chủ. Phình động mạch chủ trong thai kỳ rất hiếm gặp, đe dọa tính mạng cả mẹ và thai nhi. Đặc biệt, trong phẫu thuật tim hở có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể, việc đảm bảo an toàn cho thai nhi cũng như theo dõi kết cục lâm sàng vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ. Chúng tôi báo cáo một trường hợp lâm sàng: phình động mạch chủ ngực vỡ trên bệnh nhân có thai 12 tuần tuổi có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể với ngưng tuần hoàn và hạ thân nhiệt sâu được phẫu thuật thành công cho mẹ và giữ được thai nhi an toàn qua phẫu thuật. TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Thai phụ 20 tuổi (sinh năm 1997), chiều cao 157 cm, nặng 50 kg, PARA 0000, thai nhi 12 tuần tuổi, được nhập viện cấp cứu tại bệnh viện Becamex trong tình trạng đau ngực, khó thở tăng dần; được chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính cho thấy phình quai động mạch chủ cấp tính Standford type A. Trước đó, bệnh nhân khám thai đều, chưa từng ghi nhận tiền sử tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch và tiền sử gia đình không ghi nhận có người mắc bệnh lý tim mạch. Bệnh nhân được chuyển đến khoa Hồi sức - Phẫu thuật tim để theo dõi huyết động của cả mẹ và thai nhi. Bệnh nhân tri giác lơ mơ Glasgow 13 điểm, an thần với Midazolam 5 mg (tiêm mạch), thở máy với Fi02 40%, huyết áp 160/90 mmHg, nhịp tim 100 lần/ phút, Sp02 98%. Siêu âm tim qua thành ngực: chức năng tâm thu thất trái bình thường EF = 63%. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ngực: động mạch chủ ngực đoạn quai, túi phình động mạch chủ đoạn quai đường kính # 6 cm, tụ máu quanh túi phình, khả năng vỡ túi phình. Kết quả siêu âm thai nhi cho thấy tử cung có một thai sống, nhịp tim thai # 178 lần/ phút. Hội chẩn khẩn cấp giữa các chuyên khoa: phẫu thuật tim mạch, nội tim mạch, hồi sức phẫu thuật tim, sản khoa, gây mê hồi sức tim mạch và tuần hoàn ngoài cơ thể đã thảo luận, lên kế hoạch điều trị và cân nhắc rủi ro, lợi ích nhằm đảm bảo khả năng thành phẫu thuật thành công cao nhất cho thai phụ cũng như hạn chế tối đa biến chứng liên quan đến gây mê, tuần hoàn ngoài cơ thể có thể ảnh hưởng đến thai nhi. Các xét nghiệm tiền phẫu: nhóm máu O Rh(+), hemoglobin 131 g/L, dung tích hồng cầu 38.3 %, số lượng tiểu cầu 213 G/L, INR 1.10, SGPT 61 U/L, SGOT 34 U/L, creatinin 0.67 mg/dl, đường huyết 139 mg/dL, albumin máu 3.3 g/dL, CK-MB 19.5 U/L, Troponin I 0.179 U/L và điện tim nhịp xoang 100 lần/ phút, không thay đổi ST và sóng T. Thăm khám tiền mê đánh giá: ASA IV-E. Chuẩn bị: 01 đường truyền ngoại vi 18G, 01 catheter động mạch quay phải, 01 catheter động mạch đùi trái, 01 catheter tĩnh mạch trung tâm 9F. Phương tiện theo dõi: monitoring theo dõi nhịp tim, huyết áp xâm lấn, SpO2, độ bão hoà oxy não, SaO2, SvO2, ACT, nhiệt độ thực quản, nhiệt độ trực tràng, khí máu động mạch, theo dõi nhịp tim thai. Khởi mê: Sevorane 1.5% + Sufentanil 20 mcg + Rocuronium 50 mg. Duy trì mê: Sevoran 1.5 – 3%, Sufentanil 0.005 mcg/kg/phút, Rocuronium 4 mcg/kg/phút. Vị trí cannula: 01 cannula động mạch chủ 20 Fr, 01 cannula động mạch đùi phải 21 Fr, 01 cannual tĩnh mạch hai tầng 32/40 Fr. Sau khi thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, bệnh nhân được hạ dần thân nhiệt đến 250C, tiến hành kẹp động mạch chủ và bảo vệ cơ tim bằng 2000 ml dung dịch liệt tim Custodiol (Histidine – Tryptophan – Ketoglutarate) đường Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 95 xuôi dòng từ gốc động mạch chủ khi nhiệt độ máu đạt 300C. Khi thân nhiệt bệnh nhân đạt 250C, tiến hành ngưng tuần hoàn toàn bộ kết hợp nuôi não chọn lọc, bác sĩ phẫu thuật mổ thay đoạn phình bằng ống ghép nhân tạo. Trong suốt quá trình tuần hoàn ngoài cơ thể, chúng tôi duy trì: lưu lượng bơm kiểu mạch đập khoảng từ 3700 – 4500 ml/phút (cardiac index từ 2.5 – 3.5 L/phút/m2), đảm bảo huyết áp ≥ 70 mmHg bằng lưu lượng bơm, dung tích hồng cầu từ 25-27%, PaO2 >200 mmHg. Sau khi bác sĩ phẫu thuật thay đoạn phình bằng ống ghép nhân tạo xong, bệnh nhân được làm ấm và cai máy tim phổi nhân tạo thành công với liều dobutamin liều 5 mcg/kg/phút. Tổng thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể: 190 phút, thời gian kẹp động mạch chủ: 70 phút, thời gian ngưng tuần hoàn hạ thân nhiệt sâu: 30 phút (ở 25oC). Sau mổ, bênh nhân được chuyển đến phòng hồi sức chăm sóc tích cực và theo dõi sức khỏe thai nhi. Kết quả siêu âm thai sau hậu phẫu ngày 1 cho thấy có một tim thai sống, nhịp tim thai #145 lần/phút. Bệnh nhân được xuất viện sau 21 ngày điều trị mà không có biến chứng nào cho thai phụ và thai nhi. Bảng 1: Sự kiện Thời gian Rút nội khí quản Hậu phẫu ngày 2 Ra khỏi phòng hồi sức Hậu phẫu ngày 7 Thời gian nằm viện 21 ngày Hiện tại (Tháng 4/2018) bệnh nhân sức khỏe bình thường, đã sinh được một bé trai 05 tháng tuổi (sanh thường) phát triển tâm thần vận động tốt. BÀN LUẬN Phần lớn phình động mạch chủ thường gặp ở người trên 50 tuổi có tiền sử tăng huyết áp, người trẻ tuổi có rối loạn di truyền về mô liên kết, van động mạch chủ hai mảnh, chấn thương và tiền sử gia đình có người bị phình động mạch chủ. Phình động mạch chủ trong thai kỳ là một tình trạng hiếm gặp, có thể gây nguy hiểm cho cả mẹ và thai nhi, với tỉ lệ sống sót khoảng 20 – 30%(5). Phình động mạch chủ type A chiếm 80% trường hợp phình động mạch chủ trong thai kỳ và 87.5% trong số các trường hợp này xảy ra trong giai đoạn tiền sản(2,14). Báo cáo của Thalmann và cs năm 2011 điều tra trong vòng 10 năm từ 1994 đến 2004 tại Vienne (Áo) trên hơn 34000 phụ nữ từ 15-45 tuổi cho thấy tỉ lệ mắc bệnh chung 0,4 trường hợp/100.000 người/năm(12) và tỉ lệ tử vong trước khi vào viện là 53%(18). Tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật, và thay đổi hoóc môn trong thời kỳ mang thai cũng có thể làm trầm trọng thêm hoặc dẫn đến phình động chủ trên bệnh nhân mang thai(3,4,9). Thêm vào đó, nồng độ estrogen và progesterone ở thai kỳ cao có thể gây thoái hóa thành động mạch chủ(10). Tỉ lệ tử vong của phình động mạch chủ type A không được phẫu thuật là 1% mỗi giờ trong 24 giờ đầu sau khi xuất hiện triệu chứng và 75% sau 2 tuần không điều trị. Nguyên nhân tử vong bao gồm, vỡ phình động mạch gây ra đột tử, chèn ép tim, suy thất - van động mạch chủ cấp và suy động mạch vành hoặc động mạch cảnh hoặc tắc nghẽn dẫn đến nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ. Việc quản lý của gây mê hồi sức trong phẫu thuật phình động mạch chủ Stanford type A bao gồm: kiểm soát huyết áp tích cực bằng huyết áp động mạch xâm lấn và kiểm soát đau. Thuốc ức chế bêta hoặc thuốc ức chế kênh canxi là các thuốc hạ huyết áp được lựa chọn(16). Phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể gây nên những thay đổi sinh lý như hạ thân nhiệt, pha loãng máu, ức chế đông máu, tan huyết, hoạt hóa bổ thể, thuyên tắc khí và chế độ bơm kiểu không mạch đập có thể ảnh hưởng đến tuần hoàn tử cung và thai nhi. Tuy nhiên, nhiều báo cáo đã chứng minh sự tương đối an toàn khi phẫu thuật tim hở có tuần hoàn ngoài cơ thể khi đang mang thai(13,16,17,19). Hạ thân nhiệt sẽ gây hại cho thai nhi thông qua việc tăng co cơ tử cung và giảm tưới máu tử cung, có thể do sự hiện diện của prostaglandin, các yếu tố gây viêm hoặc do sự pha loãng progesterone(6). Tuy nhiên, năm 1994, Buffalo và Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 96 cộng sự đã báo cáo một trường hợp sử dụng thành công kỹ thuật hạ thân nhiệt sâu và ngưng tuần hoàn cho bệnh nhân mang thai 21 tuần tuổi, bị vỡ phình động mạch chủ. Tuần hoàn ngoài cơ thể được thực hiện với bơm kiểu mạch đập sinh lý, (lưu lượng trung bình 2.4 L / phút / m2) và 37 phút ngưng tuần hoàn ở 19° C, mẹ hồi phục tốt, thai nhi khoẻ mạnh sau mổ(1). Ngoài ra, hạ thân nhiệt có thể gây ra tình trạng chậm nhịp tim thai. Trong thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, nhịp tim thai thường giảm còn 100-115 lần/phút, nhưng đôi khi có thể còn 70-80 phút / phút gây hại nghiêm trọng cho thai nhi(15). Kinh nghiệm của Iscan Z H và cộng sự cho thấy có thể tăng thông khí và sử dụng adrenaline hoặc noradrenaline trong thời gian phẫu thuật tim để ngăn ngừa sự giãn mạch quá mức(7). Theo Khandelwal M và cộng sự: việc sử dụng inotrope không có ảnh hưởng tiêu cực đến bào thai(8). Nếu Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể ngắn, không hạ nhiệt độ thì việc duy trì lưu lượng và áp lực cao có vai trò quan trọng trong việc tưới máu nhau thai. Do đó, lưu lượng cao ≥ 5 L / phút, huyết áp 70-75 mmHg, dung tích hồng cầu 25-27% và hạ thân nhiệt nhẹ hoặc bình thường trong thời gian ngắn đã được ủng hộ(11). Tăng lưu lượng lên 3100-3600 mL / phút có thể cải thiện nhịp tim thai. Trong vài trường hợp tăng lưu lượng bơm không cải thiện được nhịp tim thai trong đa số trường hợp có thể có kết quả tốt cho cả mẹ và thai nhi khi ngưng tuần hoàn hạ thân nhiệt sâu(1). Ở bệnh nhân này, phình động mạch chủ vỡ xảy ra khi bệnh nhân đang ở giai đoạn cuối tam cá nguyệt thứ nhất nên chúng tôi gặp thách thức rất lớn trong gây mê hồi sức, tuần hoàn ngoài cơ thể để có thể đảm bảo kết quả tốt đẹp cho mẹ và an toàn của thai nhi trong suốt cuộc phẫu thuật. Chúng tôi áp dụng tất cả các phương tiện theo dõi kiểm báo liên tục. Về mặt gây mê hồi sức, chúng tôi kiểm soát huyết áp với Nicardipin 5 mg/giờ, giảm đau với Sufentanyl 0.01 mcg/kg/phút, đảm bảo huyết áp trung bình ≥ 70 mmHg để duy trì lưu lượng và áp lực tưới máu thai nhi, dung tích hồng cầu ≥ 27%, áp dụng chiến lược thở máy tăng thông khí. Về mặt tuần hoàn ngoài cơ thể, chúng tôi bảo vệ cơ tim với dung dịch liệt tim Custodiol (Histidine – Tryptophan – Ketoglutarate) qua đường xuôi dòng từ gốc động mạch chủ. Chúng tôi áp dụng kỹ thuật hạ thân nhiệt sâu ngưng tuần hoàn kết hợp với nuôi não chọn lọc, thời gian ngưng tuần hoàn là 30 phút ở nhiệt độ 250C. Trong suốt quá trình tuần hoàn ngoài cơ thể, bệnh nhân được duy trì lưu lượng bơm kiểu mạch đập khoảng từ 3700 – 4500 ml/phút (cardiac index từ 2.5 – 3,5 L/phút/m2) và đảm bảo huyết áp ≥ 70 mmHg bằng lưu lượng bơm. KẾT LUẬN Phình động mạch chủ trong thai kỳ là là một nguy cơ nghiêm trọng có thể gây tử vong cả mẹ và thai nhi. Để chẩn đoán sớm, điều trị tốt cần phải phối hợp thật tốt giữa các chuyên khoa như sản khoa, phẫu thuật tim mạch, gây mê hồi sức và tuần hoàn ngoài cơ thể cũng như tùy tình trạng sức khỏe của mẹ và thai nhi. Bác sĩ gây mê và bác sĩ tuần hoàn ngoài cơ thể phải biết rõ những thay đổi sinh lý và ảnh hưởng của sinh lý và ảnh hưởng của tuần hoàn ngoài cơ thể lên thai phụ và thai nhi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Buffalo E, Palma JH, et al, (1994) "Successful use of deep hypothermic circulatory arrest in pregnancy," Ann Thorac Surg, 58, p. 1532. 2. Ch'ng SL, Cochrane AD, et al, (2013) "Stanford type a aortic dissection in pregnancy: a diagnostic and management challenge," Heart Lung Circ, 22, p. 12–18. 3. Chow SL, (1993) "Acute aortic dissection in a patient with Marfan's syndrome complicated by gestational hypertension," Med J Aust, 159, p. 760-762. 4. Gelpi G, Pettinari M, et al, (2008) "Should pregnancy be considered a risk factor for aortic dissection? Two cases of acute aortic dissection following cesarean section in non- Marfan nor bicuspid aortic valve patients," J Cardiovasc Surg (Torino), 49, p 389-39. 5. Hagan PG, Nienaber CA, et al, (2000) "The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease," JAMA , 283(7), p. 897–903. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học 97 6. Hess OW, Davis CD, (1964) "Electronic evaluation of the fetal and maternal rate during hypothermia in a pregnant woman," Am J Obstet Gynecol, 89, p. 801. 7. Iscan ZH, Mavioglu L, et al, (2006) "Cardiac surgery during pregnancy," J Heart Valve Dis, vol. 15, p. 686–690. 8. Khandelwal M, Rasanen J, et al, (1996) "Evaluation of fetal and uterine hemodynamics during maternal cardiopulmonary bypass," Obstet Gynecol, 88(4 Pt 2), p. 667–671. 9. Lind J, Wallenburg HC, (2001) "The Marfan syndrome and pregnancy: a retrospective study in a Dutch population," Eur J Obstet Gynaecol Reprod BioI, 98, p. 28-35. 10. Manalo-Estrella P, Barker AE, (1967) "Histopathologic findings in human aortic media associated with pregnancy," Arch Pathol, 83, p. 336-34. 11. Mora CT, (1995) "Pregnancy and cardiopulmonary Bypass," New York: Springer, p. 359–375. 12. Nasiell J, Norman M, et al, (2009) "Aortic dissection in pregnancy: a life-threatening disease and a diagnosis of worth considering," Acta Obstet Gynecol Scand, 88, p. 1167–1170. 13. Parry AJ, Westaby S, (1996) "Cardiopulmonary bypass during pregnancy," Ann Thorac Surg, vol. 61, p. 1865. 14. Rutherford RB, Nolte JE, (1995) "Aortic and other arterial dissections associated with pregnancy," Semin Vasc Surg, 8, p. 299–305. 15. Souza MHL, Elias DO, (2013) "Guidelines for cardiopulmonary bypass during pregnancyOnline," p. 30.09.2013, access: 30.09.2013. 16. Strickland RA, Oliver WC Jr, et al, (1991) "Anesthesia, cardiopulmonary bypass, and the pregnant patient," Mayo Clin Proc, 66, p. 411. 17. Sullivan HJ, (1995) "Valvular heart surgery during pregnancy," Surg Clin North Am, 75, p. 59. 18. Thalmann M, Sodeck GH, et al, (2011) "Acute type A aortic dissection and pregnancy: a population-based study," European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 39(6), p. e159–e163. 19. Weiss BM, von Segesser LK, et al, (1998) "Outcome of cardiovascular surgery and pregnancy: a systematic review of the period 1984–1996," Am J Obstet Gynecol, 179, p. 1643. Ngày nhận bài báo: 17/01/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 09/02/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/05/2018