Giáo trình Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ - Tầm soát nhiễm trùng ở thai phụ: HIV, viêm gan siêu vi và viêm âm đạo do vi khuẩn - Đỗ Thị Ngọc Mỹ

Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based Learning 4-2: Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Bài giảng trực tuyến Tầm soát nhiễm trùng ở thai phụ: HIV, viêm gan siêu vi và viêm âm đạo do vi khuẩn © Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Tác giả giữ bản quyền 1 Bài Team-Based Learning 4-2: Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Tầm soát nhiễm trùng ở thai phụ: HIV, viêm gan siêu vi và viêm âm đạo do vi khuẩn Tô Mai Xuân Hồng 1, Đỗ Thị Ngọc Mỹ 2 Mục tiêu bài giảng Sau khi học xong, sinh viên có khả năng: 1. Liệt kê được các loại nhiễm trùng ở thai phụ có ảnh hưởng lên thai 2. Trình bày được cách tiếp cận một thai phụ nhiễm HIV 3. Trình bày được cách tiếp cận một thai phụ nhiễm HBV 4. Trình bày được cách tiếp cận một thai phụ viêm âm đạo do vi khuẩn (bacterial vaginosis) 5. Giải thích được diễn tiến của xét nghiệm huyết thanh học đối với 3 tác nhân gây nhiễm trùng thai nhi nêu trên PHÂN LOẠI CÁC NHIỄM TRÙNG GẶP TRONG THAI KỲ Phân loại nhiễm trùng trong thai kỳ. 1. Nhiễm trùng ở thai phụ có biến chứng và nặng lên trong thai kỳ: nhiễm trùng tiểu, viêm âm đạo do vi khuẩn (bacterial vaginosis), vết thương ngoại khoa, nhiễm Streptococcus nhóm B (GBS). 2. Nhiễm trùng thường gặp trong thai kỳ và hậu sản: viêm đài bể thận, viêm nội mạc tử cung, viêm tuyến vú, hội chứng shock nhiễm độc (toxic shock syndrome). 3. Nhiễm trùng đặc biệt chỉ xuất hiện lúc có thai: nhiễm trùng ối, nhiễm trùng do thuyên tắc tĩnh mạch sâu, rách tầng sinh môn và hội âm 4. Nhiễm trùng ảnh hưởng lên thai: nhiễm trùng sơ sinh (GBS và E. coli), Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, HSV (gọi chung là nhóm các nhiễm trùng TORCH), Varicella Zoster virus, Parvovirus B19, HBV và HCV, giang mai, HIV. Hậu quả của một số nhiễm trùng trên thai phụ và thai nhi . Tác nhân Ảnh hưởng trên thai phụ Ảnh hưởng trên thai nhi Group B streptococcus - Không triệu chứng - Nhiễm trùng đường tiểu - Nhiễm trùng ối - Viêm nội mạc tử cung - Sớm: nhiễm trùng sơ sinh - Muộn: viêm màng não Viêm âm đạo do vi trùng - Chuyển dạ sanh non - Thai non tháng - Bé sơ sinh nhẹ cân Lậu - Chuyển dạ sanh non - Nhiễm trùng ối - Nhiễm trùng sơ sinh - Viêm kết mạc do lậu Chlamydia - Chuyển dạ sanh non - Nhiễm trùng ối - Viêm kết mạc - Viêm phổi Toxoplasma - Không triệu chứng - Mệt mỏi - Bệnh lý hạch bạch huyết, đau cơ - Sẩy thai - Vôi hóa nội sọ - Gan lách to - Viêm hệ lưới - Co giật Biểu hiện và hậu quả của nhiễm virus trên thai phụ, thai nhi, cách dự phòng và điều trị Tác nhân Biểu hiện lâm sàng Ânh hưởng trên thai Dự phòng Điều trị Rubella Phát ban, đau khớp, đau hạch Hội chứng Rubella bẩm sinh (điếc, mù, còn ống động mạch, IUGR) MMRII Không có CMV Thường không triệu chứng - 30% thai chết lưu - Gan lách to, hóa vôi nội sọ, viêm hệ lưới, viêm phổi mô kẽ Không có Không có HIV Không triệu chứng/AIDS AIDS ở trẻ sơ sinh Condom Zidovudine trước phẫu thuật Thủy đậu Mụn nước Viêm phổi (30%) Hội chứng thủy đậu bẩm sinh (teo vỏ não, ứ nước thận) trước 20 tuần Vaccin Acyclovir HSV Sốt, đau khớp Tổn thương ở da và miệng Viêm màng não Mổ sanh Acyclovir HBV và HCV Vàng da, gan to Người lành mang trùng HBV vaccine HBIG 1 Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: tomaixuanhong@ump.edu.vn 2 Giảng viên, Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. e-mail: dtnmy2003@yahoo.com Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based Learning 4-2: Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Bài giảng trực tuyến Tầm soát nhiễm trùng ở thai phụ: HIV, viêm gan siêu vi và viêm âm đạo do vi khuẩn © Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Tác giả giữ bản quyền 2 NHIỄM HIV TRONG THAI KỲ Chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV trong thai kỳ. HIV thuộc nhóm RNA virus. Nếu thai phụ bị nhiễm HIV nhưng không điều trị, có 25% trẻ sẽ bị lây truyền từ mẹ. Nguy cơ này càng tăng cao vào 3 tháng cuối thai kỳ, lúc chuyển dạ sanh, sổ thai, có vỡ ối non. Do vậy, việc khuyến cáo mổ sanh được đặt ra nếu có trên 1000 copies/mL hoặc CD4 giảm. Chẩn đoán nhiễm HIV ở thai phụ dựa vào xét nghiệm ELISA dương tính (độ nhạy 93-99%, độ đặc hiệu 99%). Khi xét nghiệm ELISA dương tính, cần thực hiện ngayWestern blot test (độ nhạy 99%, độ đặc hiệu 98.5%), đồng thời tiến hành điều trị với antiretroviral (ARV). Zidovudine (ZDV) được chỉ định sau 3 tháng đầu thai kỳ, trong lúc sanh (bắt đầu chuyển dạ hoặc ối vỡ) và sau khi sanh . Hiện nay, Tổ Chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo nên thực hiện tầm soát HIV và thực hiện điều trị với 3 ARV sớm trong thai kỳ với mục đích hạn chế việc lây truyền dọc từ mẹ sang con. NHIỄM HBV TRONG THAI KỲ Chẩn đoán và điều trị nhiễm HBV trong thai kỳ. HBV thuộc nhóm RNA virus. Chẩn đoán nhiễm HBV trong thai kỳ chủ yếu dựa vào xét nghiệm huyết thanh học ở giai đoạn trước sanh (3 tháng đầu và 3 tháng giữa), cần định lượng kháng nguyên bề mặt (HBsAg), kháng nguyên e (HBeAg), chức năng gan và định lượng DNA HBV. Nếu thai phụ nhiễm HBV với biểu hiện HBsAg (+), cần thực hiện thêm một số xét nghiệm để đánh giá mức độ ảnh hưởng của nhiễm virus lên thai kỳ (Hình 1). Nếu thai phụ có HBsAg (+) và HBeAg(+), 90% bé bị nhiễm HBV từ mẹ nên cần điều trị cho bé sau sanh bằng HBIG (tiêm trong vòng 12 giờ, đồng thời chích vaccine vào ngày 1 - ngày 30 - ngày 60. Bé sau sanh cũng cần được xét nghiệm tìm HBsAg, HBsAb và HBcAb. VIÊM ÂM ĐẠO DO VI KHUẨN Chẩn đoán và điều trị viêm âm đạo do vi khuẩn. Viêm âm đạo do vi khuẩn là một hội chứng viêm do đa tác nhân vi trùng xuất hiện sau sự sụt giảm của Lactobacilli và gia tăng các tác nhân vi trùng gây bệnh chủ yếu là yếm khí. Các tác nhân này bao gồm Gardenella vaginalis, Mobilumcus species, Bacteroides và Prevotella species và Mycoplasma species. Thai phụ bị viêm âm đạo do vi khuẩn không điều trị thường gây ra các biến chứng sanh non, màng ối vỡ non, sẩy thai liên tiếp, viêm màng ối, viêm nội mạc tử cung hậu sản, nhiễm trùng vết mổ lấy thai, nhiễm trùng hậu phẫu và các bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu. Chẩn đoán viêm âm đạo do vi khuẩn dựa vào tiêu chuẩn Amsel (1983) khi hiện diện 3 tiêu chuẩn trong 4 tiêu chuẩn sau đây  Khí hư nhiều và dính (adherent)  pH âm đạo > 4.5  Phát hiện hình ảnh clue cells trên wet mount  whiff test (+) Điều trị: Metronidazol 500 mg uống 2 lần/ngày trong 7 ngày hoăc Clindamycin 300mg uống 2 lần/ngày trong 7 ngày. Không có bằng chứng cho thấy Metronidazole gây quái thai và đột biến và thuốc này dược xem là an toàn cho thai phụ. Hình 1: Tiếp cận thai phụ có HBsAg (+) Tín chỉ Sản Phụ khoa 1 Bài Team-Based Learning 4-2: Quản lý các vấn đề thường gặp liên quan đến nửa đầu thai kỳ Bài giảng trực tuyến Tầm soát nhiễm trùng ở thai phụ: HIV, viêm gan siêu vi và viêm âm đạo do vi khuẩn © Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Tác giả giữ bản quyền 3 Ứng dụng Hãy dùng các hiểu biết về nhiễm trùng trong thai kỳđể giải thích các hiện tượng hay các ứng dụng sau: Tình huống thứ nhất: Nhiễm HIV trong thai kỳ Một thai phụ đến khám thai lần đầu tiên, siêu âm phát hiện cô ấy có thai được 14 tuần. Cô ấy rất lo lắng vì kết quả xét nghiệm ELISA dương tính. Hãy giải thích tình trạng bệnh lý và cách điều trị, bằng cách đánh dấu (x) vào ô tương ứng. Cô ấy đã bị nhiễm HIV, cần phải chấm dứt thai kỳ ngay: Đúng □ Sai □ Cô ấy đã bị nhiễm HIV, cần thực hiện xét nghiệm Western Blot rồi mới điều trị: Đúng □ Sai □ Cô ấy đã bị nhiễm HIV, cần thực hiện xét nghiệm CD4 rồi mới điều trị: Đúng □ Sai □ Cô ấy đã bị nhiễm HIV, cần điều trị ngay bằng Zidovudine: Đúng □ Sai □ Cô ấy đã bị nhiễm HIV, dùng thuốc ARV có thể giúp giảm lây truyền mẹ con: Đúng □ Sai □ Tình huống thứ nhì: Nhiễm HBV trong thai kỳ Một thai phụ đến khám thai vào tuần 11 vô kinh. Cô ấy ất lo lắng về kết quả HBsAg (+) không biết có ảnh hưởng lên thai nhi hay không và cô ấy có cần phải điều trị gì không Hãy giải thích tình trạng bệnh lý và cách điều trị, bằng cách đánh dấu (x) vào ô tương ứng. Cô ấy đã bị nhiễm siêu vi B, không cần phải điều trị đặc hiệu gì: Đúng □ Sai □ Cô ấy đã bị nhiễm siêu vi B, cần xét nghiệm HBeÀg để đánh giá nguy cơ cho lây nhiễm cho bé: Đúng □ Sai □ Cô ấy đãbị nhiễm siêu vi B, cần điều trị ngay bằng Lamivudine để tránh lây cho bé: Đúng □ Sai □ Cô ấy đã bị nhiễm siêu vi B, chỉ cần điều trị HBIG cho bé sau sanh là đủ: Đúng □ Sai □ Cô ấy đã bị nhiễm siêu vi B, cần xét nghiệm DNA HBV để quyết định có điều trị hay không: Đúng □ Sai □ Tình huống thứ ba: Viêm âm đạo do vi khuẩn trong thai kỳ Một thai phụ đến khám thai vào tuần 10 vô kinh. Cô ấy than phiền vì tiết dịch âm đạo rất có mùi hôi rất khó chịu và lo lắng không biết có nên điều trị hay không. Kết quả xét nghiệm dịch âm đạo cho thấy hình ảnh clue cells (+). Hãy giải thích tình trạng bệnh lý và cách điều trị, bằng cách đánh dấu (x) vào ô tương ứng Cô ấy đã bị vìêm âm đạo do vi khuẩn, không nên dùng kháng sinh 3 tháng đầu thai kỳ: Đúng □ Sai □ Cô ấy đã bị viêm âm đạo do vi khuẩn, cần làm thêm whiff test mới quyết định điều trị: Đúng □ Sai □ Cô ấy đãbị viêm âm đạo do vi khuẩn, cần bổ sung thêm nhiều lactobacillus là đủ: Đúng □ Sai □ Cô ấy đã bị viêm âm đạo do vi khuẩn, cần điều trị ngay với Metronidazole: Đúng □ Sai □ Cô ấy đã bị viêm âm đạo do vi khuẩn, cần điều trị ngay bằng Metronidazole cho cô ấy và chồng cô ấy: Đúng □ Sai □ TÀI LIỆU THAM KHẢO VÀ TÀI LIỆU ĐỌC THÊM 1. Obstetrics in Family Medicine- a practice guide, Paul Lyons, Chapter 13, page 97-108. 2. SOGC Clinical Pratice Guideline Screening and Management of Bacterial Vaginosis in Pregnancy 3. Obstetrics and gynecology 7th edition. Tác giả Beckmann. Hợp tác xuất bản với ACOG. Nhà xuất bản Wolters Kluwer Health 2014.