Giáo án Tăng huyết áp

TĂNG HUYẾT ÁP MỤC TIÊU HỌC TẬP 1. Trình bày được phân loại tăng huyết áp 2. Trình bày được các dạng tăng huyết áp thường gặp ở người cao tuổi 3. Trình bày được các điểm cần lưu ý khi điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi 4. Trình bày được sơ đồ các bước điều trị tăng huyết áp NỘI DUNG 1. Đại cương Ở các nước phương Tây, bệnh động mạch vành và đột quỵ là những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở người trên 65 tuổi với tăng huyết áp (THA) là một yếu tố nguy cơ lớn nhất nhưng có thể điều trị được. Với tình trạng số lượng người cao tuổi hiện nay trên toàn thế giới ngày càng tăng, bệnh THA thật sự là một vấn đề sức khỏe đáng quan ngại.(1) Một số nghiên cứu đã chứng minh lợi ích giảm biến chứng tim mạch trong việc điều trị THA ở người cao tuổi. Việc giảm huyết áp (HA) tâm thu 10 mmHg và huyết áp tâm trương 5 mmHg ở độ tuổi 65 giúp làm giảm 25% nhồi máu cơ tim, 40% đột quỵ, 50% suy tim và 10-20% tử vong.(2, 3, 4, 5, 6) Bài này tập trung nói về những khía cạnh của bệnh THA ở người cao tuổi. 2. Dịch tễ Huyết áp tâm thu tăng dần cho đến khoảng 80 tuổi thì đạt giá trị tối đa, sau đó giá trị này có xu hướng ít hoặc không thay đổi. Huyết áp tâm trương cũng tăng theo tuổi nhưng lại đạt mức tối đa ổn định sớm hơn là khoảng 50-60 tuổi, sau đó lại có xu hướng giảm dần. Huyết áp tâm trương liên quan đến yếu tố nguy cơ tim mạch hơn huyết áp tâm thu cho đến năm 50 tuổi. Sau độ tuổi này, huyết áp tâm thu đóng vai trò quan trọng hơn. Hình 1: Thay đổi huyết áp tâm thu và tâm trương theo tuổi.(7) Hình 2: Mối liên quan giữa tuổi và huyết áp với nguy cơ tim mạch được chứng minh qua hệ số β. Hệ số β < 0,0 cho thấy ảnh hưởng mạnh của huyết áp tâm trương (DBP) trên yếu tố nguy cơ tim mạch. Hệ số β > 0,0 cho thấy ảnh hưởng mạnh của huyết áp tâm thu (DBP) trên yếu tố nguy cơ tim mạch.(8) 3. Phân loại tăng huyết áp 3.1. Phân loại Hiện nay có 2 phân loại THA thường được sử dụng trên lâm sàng là phân độ theo JNC 7 (Joint National Committee 7) năm 2003 và phân độ theo ESH/ESC (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology) năm 2007. Bảng : Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7.(9) Phân loại HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg) Bình thường < 120 và < 80 Tiền tăng huyết áp 120-139 hoặc 80-89 Tăng huyết áp độ 1 140-159 hoặc 90-99 Tăng huyết áp độ 2 > 160 hoặc > 100 Bảng : Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC.(10) Phân loại HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg) Lý tưởng < 120 và < 80 Bình thường 120-129 và/hoặc 80-84 Bình thường cao 130-139 và/hoặc 85-89 Tăng huyết áp độ 1 140-159 và/hoặc 90-99 Tăng huyết áp độ 2 160-179 và/hoặc 100-109 Tăng huyết áp độ 3 > 180 và/hoặc > 110 Tăng huyết áp tâm thu đơn độc > 140 và < 90 3.2. Các dạng tăng huyết áp thường gặp ở người cao tuổi Người cao tuổi thường có xu hướng THA áo choàng trắng, THA tâm thu đơn độc, THA giả tạo và hạ HA tư thế đứng. Tăng huyết áp áo choàng trắng: bệnh nhân có HA hằng ngày hoặc HA 24 giờ trong giới hạn bình thường nhưng lại tăng khi được đo ở bệnh viện hoặc phòng khám bác sĩ. Tỷ lệ THA áo choàng trắng tăng theo tuổi. Nguyên nhân một phần là do cảm xúc lo lắng, bất an thường gặp ở người cao tuổi khi đi khám bệnh. Bệnh nhân được chẩn đoán THA áo choàng trắng khi HA phòng khám, bệnh viện > 140/90 mmHg (với nhiều lần khám) và huyết áp 24 giờ < 125/80 mmHg. Những bệnh nhân này cần được theo dõi sát, thay đổi lối sống. Việc sử dụng thuốc chỉ đặt ra khi có bằng chứng tổn thương cơ quan đích hoặc nguy cơ tim mạch cao. Tăng huyết áp tâm thu đơn độc: như đã trình bày phía trên, đối với người cao tuổi, HA tâm thu có xu hướng tăng và HA tâm trương có xu hướng giảm. Bệnh nhân được chẩn đoán THA tâm thu đơn độc khi trị số HA tâm thu > 140 mmHg và HA tâm trương < 90 mmHg. Như vậy, áp lực mạch có xu hướng tăng theo tuổi. Áp lực mạch tối ưu là 40 mmHg, nếu > 60 mmHg có thể là một tiên lượng nặng cho bệnh nhân. Tăng huyết áp giả tạo: ở người cao tuổi, thành động mạch ngoại biên trở nên xơ cứng. Khi đo HA, động mach cánh tay hoặc động mạch quay vẫn bắt được dù băng quấn đã được bơm căng (dấu Osler dương tính). Nếu nghi ngờ có tình trạng THA giả tạo, bệnh nhân cần được đo HA nội động mạch để chẩn đoán xác định THA và theo dõi điều trị. Hạ huyết áp tư thế đứng: bệnh nhân cần được đo HA ở cả tư thế ngồi và tư thế đứng. Hạ HA tư thế khi HA tâm thu giảm > 20 mmHg và/hoặc HA tâm trương giảm > 10 mmHg trong vòng 3 phút khi đo ở tư thế đứng. Nguyên nhân của hạ HA tư thế ở người cao tuổi là do (1) sự nhạy cảm của phản xạ áp suất giảm dần theo tuổi, (2) suy giảm hệ thần kinh tự động (2) giảm thể tích tuần hoàn do mất nhiều muối từ thận, hậu quả của giảm renin, aldosterone, tăng ANP, dùng thuốc lợi tiểu, ăn uống kém 4. Sinh lý bệnh Việc điều hòa huyết áp trong giới hạn bình thường trong khi vẫn đảm bảo cung cấp đủ máu tưới não đòi hỏi một quá trình điều hòa và tương tác phức tạp. Khi cơ thể ngày càng lão hóa, quá trình này cũng càng trở nên suy giảm. Một yếu tố đơn độc không thể lý giải được hết nguyên nhân của THA vô căn (essential hypertension), bất chấp THA xuất hiện ở độ tuổi nào. Tuy nhiên, một số thay đổi sinh lý liên quan đến tuổi có thể góp phần làm THA ở người cao tuổi. Bảng : Các thay đổi sinh lý liên quan tuổi góp phần làm THA ở người cao tuổi.(3) 1. Thành động mạch xơ cứng 2. Giảm nhạy cảm thụ thể áp suất 3. Tăng hoạt hệ thần kinh giao cảm 4. Thay đổi đáp ứng của thụ thể alpha và beta adrenergic 5. Rối loạn chức năng nội mạc 6. Giảm thải trừ muối nước tại thận 7. Hoạt tính renin huyết tương thấp 8. Đề kháng insulin trên chuyển hóa đường 9. Béo phì vùng bụng Khi động mạch có sức đàn hồi bình thường, một phần máu được tim bơm ra được dự trữ trong động mạch kỳ tâm thu và bật lại kỳ tâm trương. Khi động mạch trở nên xơ cứng, kháng lực mạch máu ngoại biên tăng dẫn đến tăng HA tâm thu và động mạch không bật lại kỳ tâm trương dẫn đến giảm HA tâm trương. Ngoài ra, khi động mạch trở nên xơ cứng, máu qua mao mạch kỳ tâm thu nhưng không qua kỳ tâm trương. Tình trạng xơ cứng động mạch, đặc biệt xảy ra ở những động mạch lớn, là biến đổi sinh lý bệnh đặc trưng cho dạng tăng huyết áp do lão hóa (geriatric hypertension): tăng huyết áp tâm thu đơn độc và áp lực mạch cao. Ngoài sự thay đổi thành mạch máu, sự điều hòa kháng lực mạch máu cũng bị ảnh hưởng bởi tuổi già do sự thay đổi của hệ thần kinh tự động và nội mạc mạch máu. Sự nhạy cảm của các thụ thể áp suất giảm dẫn đến (1) cần phải có sự thay đổi huyết áp với biên độ lớn mới đủ kích thích thay đổi nhịp tim và (2) tăng hoạt hệ giao cảm để giữ mức huyết áp động mạch. Sự tăng hoạt giao cảm được chứng minh bởi tăng nồng độ norepinephrine huyết tương. Tuy nhiên, có hiện tượng giảm số lượng thụ thể giao cảm khi bị kích thich quá mức. Do đó, có thể lý giải ở những người cao tuổi có HA bình thường, mặc dù có tăng hoạt hệ giao cảm nhưng không có THA. Ngược lại, ở những người cao tuổi có THA, có tình trạng tăng đáp ứng của thụ thể alpha adrenergic với nồng độ norepinephrine cao trong huyết tương. Sự điều hòa kháng lực mạch máu bởi tế bào nội mạc mạch máu cũng thay đổi theo tuổi tác. Sự rối loạn chức năng nội mạc được chứng minh qua sự giảm sản xuất NO (nitric oxide), một chất giãn mạch. NO giảm dẫn đến kháng lực mạch máu ngoại biên tăng. Sự thay đổi chức năng thận liên quan đến tuổi và đặc biệt là điều hòa cân bằng muối nước có thể là nguyên nhân làm THA. Tình trạng giảm máu tưới thận ở người cao tuổi dẫn đến giảm thải trừ muối nước tại thận. Điểm cần lưu ý là ở người cao tuổi là hoạt tính renin huyết tương giảm, đặc biệt giảm ở những người cao tuổi có THA hơn người cao tuổi có HA bình thường. Câu hỏi đặt ra là liệu có vai trò của aldosterone làm THA do cường aldosterone nguyên phát ở người cao tuổi? Tuy nhiên, điều này vẫn còn đang được nghiên cứu. Nồng độ aldosterone cao có thể liên quan đến béo phì vùng bụng, rối loạn chức năng nội mạc, đề kháng insulin và giảm nhạy cảm với muối Những điều này góp phần làm THA ở người cao tuổi. 5. Nguyên nhân Bảng : Các nguyên nhân gây THA.(9) Bệnh thận mạn Hẹp quai động mạch chủ Hội chứng Cushing Thuốc Bệnh lý tắc nghẽn hệ niệu U tủy thượng thận Cường aldosterone nguyên phát Bệnh lý mạch máu thận Ngưng thở khi ngủ Bệnh lý tuyến giáp và cận giáp Mặc dù có quan điểm cho rằng THA ở người cao tuổi thường vô căn. Tuy nhiên, một số thăm khám chuyên sâu có thể cần thiết để phát hiện nguyên nhân gây THA, đặt biệt ở nhóm bệnh nhân có (1) THA nặng, (2) HA đáp ứng kém với thuốc điều trị, (3) HA tăng cao sau một thời gian kiểm soát tốt, (4) THA khởi phát đột ngột và (5) lâm sàng, cận lâm sàng gợi ý nguyên nhân. Bệnh thận mạn là nguyên nhân không thể bỏ sót tầm soát trên bệnh nhân cao tuổi có THA. Độ lọc cầu thận giảm dần theo tuổi bắt đầu từ thập kỷ thứ 3-4 của tuổi đời và đến thập kỷ thứ 6, độ lọc cầu thận giảm 1-2 mL/phút/năm. Nếu bệnh nhân có HA tâm thu không được kiểm soát tốt, độ lọc cầu thận có thể giảm 4-8 mL/phút/năm. Bệnh thận mạn được xác định khi (1) độ lọc cầu thận < 60 mL/phút/1,73 m2 hoặc (2) albumin niệu > 300 mg/ngày hoặc 200 mg/g creatinine. THA do bệnh lý mạch máu thận là nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây THA thứ phát. Chỉ có 25% là do bệnh loạn sản sợi cơ (fibromuscular dysplasia) thường gặp ở người trẻ tuổi, còn lại 75% bệnh nhân hẹp động mạch thận là do xơ vữa động mạch, đặc biệt gặp ở người cao tuổi. Cần nghĩ đến hẹp động mạch thận gây THA khi (1) khởi phát THA 55 tuổi, (2) có âm thổi vùng bụng, đặc biệt là có thành phần tâm trương, (3) THA tiến triển, (4) THA trước đây dễ kiểm soát nay kháng trị, (5) có những cơn THA gây phù phổi thoáng qua, (6) suy thận không rõ nguyên nhân, đặc biệt không có protein niệu và phân tích nước tiểu bất thường, (7) suy thận cấp khi dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin khi có tình trạng tắc nghẽn 2 động mạch thận hoặc có giảm thể tích tuần hoàn trung bình-nặng.(9) Trên 50% những người có ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn có bệnh THA. Béo phì là một yếu tố để đưa đến ngưng thở khi ngủ. Những bệnh nhân này có triệu chứng ngáy, ngưng thở ngắn, thở không đều khi ngủ, ngủ không yên giấc và mệt mỏi vào sáng hôm sau. Người cao tuổi có thể dùng một số thuốc như: cam thảo, kháng viêm nonsteroid, corticoids, erythropoietine, cyclosporine có thể gây THA. Cần hỏi bệnh sử kỹ khi thăm khám. Nếu việc dùng các thuốc trên là cần thiết thì cần phải theo dõi sát. 6. Chẩn đoán 6.1. Đo huyết áp Đo huyết áp là phương pháp bắt buộc để chẩn đoán một người có THA. Bệnh nhân được chẩn đoán THA khi có trị số HA > 140/90 mmHg sau khi được khám ít nhất 2-3 lần khác nhau và mỗi lần đo ít nhất 2 lần. Không điều trị THA khi chỉ dựa vào kết quả một lần đo HA duy nhất. HA có thể đo bằng một HA kế thủy ngân, HA kế bằng hơi. Tuy nhiên, cần lưu ý ở người cao tuổi có hiện tượng xơ cứng thành động mạch làm HA tăng giả tạo. Khi nghi ngời điều này, cần đo HA động mạch xâm lấn để chẩn đoán chính xác mức THA. Bệnh nhân cao tuổi có THA cũng cần được đo HA theo tư thế ngổi và đứng để tầm soát hạ HA tư thế đứng. Ngoài ra, cần loại trừ trường hợp THA áo choàng trắng ở người cao tuổi khi đo HA ở phòng khám, bệnh viện. Một điểm mới trong chần đoán và điều trị THA là đánh giá dựa vào HA động mạch trung tâm. Ngày nay, HA động mạch trung tâm được đo bằng phương pháp không xâm lấn bằng cách tính toán dựa vào HA động mạch cánh tay và sự thay đổi sóng mạch. Nghiên cứu The Strong Heart đã chứng minh trị số áp lực mạch trung tâm có mối liên quan mạnh với sự phì đại tế bào nội mạch mạch máu, xơ vữa động mạch, biến cố tim mạch hơn trị số áp lực mạch cánh tay. Nghiên cứu này ủng hộ việc sử dụng HA trung tâm làm mục tiêu điều trị THA ở những nghiên cứu khác trong tương lai.(23) Nghiên cứu CAFE, một phần trong nghiên cứu ASCOT, đã chứng minh mặc dù có cùng mức HA tâm thu cánh tay, amlodipine + peridopril hiệu quả hơn atenolol + thiazide trong việc giảm HA tâm thu động mạch chủ trung tâm và áp lực mạch động mạch chủ trung tâm. HA động mạch trung tâm có thể là một yếu tố quyết định độc lập quan trọng của các kết cục lâm sàng. Ngoài ra, kết quả của nghiên cứu CAFE cũng gợi ý rằng “giả thuyết HA động mạch trung tâm” là một cơ chế đáng tin cậy giúp giải thích lý do các kết cục lâm sàng ở nhóm dùng amlodipine + peridopril tốt hơn nhóm dùng atenolol + thiazide trong nghiên cứu ASCOT.(24) 6.2. Lâm sàng và cận lâm sàng Hầu hết những bệnh nhân cao tuổi có THA đều không có triệu chứng lâm sàng. Một số ít có triệu chứng choáng váng, hồi hộp hoặc nhức đầu. Nhức đầu thường ở vùng chẩm, vào buổi sáng. Đôi khi các biến chứng của tổn thương cơ quan đích như đột quỵ, suy tim hoặc suy thận là dấu hiệu ban đầu để phát hiện THA. Hỏi bệnh sử ở người cao tuổi có THA cần lưu ý vấn đề sử dụng thuốc. Người cao tuổi thường bị bệnh khớp và các thuốc NSAIDs và corticoids có thể góp phần làm tăng hoặc khó kiểm soát tốt mức HA. Tần suất ngưng thở khi ngủ thì cao ở người cao tuổi có THA và có thể là một trong những nguyên nhân làm THA. Mặc dù u tủy thượng thận hiếm gặp, tuy nhiên, có bằng chứng cho thấy tần suất của bệnh này tăng theo tuổi.(3) Bảng : Một số xét nghiệm giúp tìm nguyên nhân gây THA.(9) Chẩn đoán Xét nghiệm Bệnh thận mạn Đánh giá độ lọc cầu thận Hẹp quai động mạch chủ Chụp cắt lớp điện toán mạch máu Hội chứng Cushing Tiền sử, test ức chế dexamathasone U tủy thượng thận Metanephrine và normetanephrine niệu 24 giờ Cường aldosteron Aldosterone niệu 24 giờ Bệnh mạch máu thận Siêu âm Doppler, cộng hưởng từ mạch máu Ngưng thở khi ngủ Đo SpO2 khi ngủ Bệnh lý tuyến giáp, cận giáp Đo nồng độ TSH, PTH huyết tương 6.3. Đánh giá tổn thương cơ quan đích và yếu tố nguy cơ tim mạch Bảng : Các yếu tố nguy cơ tim mạch chính.(9) Tăng huyết áp Tuổi (nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi) Đái tháo đường Tăng LDL-c hoặc giảm HDL-c Độ lọc cầu thận < 60 mL/phút Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi) Vi đạm niệu Béo phì Giảm hoạt động thể lực Hút thuốc lá Bảng : Tổn thương cơ quan đích.(9) Tim Lớn thất trái Đau thắt ngực/tiền sử nhồi máu cơ tim Có can thiệp mạch vành trước đó Suy tim Não Đột quỵ hoặc cơ thiếu máu não thoáng qua Sa sút trí tuệ Bệnh thận mạn Bệnh mạch máu ngoại biên Bệnh võng mạc 7. Điều trị 7.1. Một số nghiên cứu điều trị THA ở người cao tuổi Nghiên cứu SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) bao gồm 4376 bệnh nhân THA > 60 tuổi (trung bình 72 tuổi) với mức HA trung bình khởi đầu là 170/77 mmHg. Các bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm dùng thuốc điều trị THA hoặc giả dược. Mục tiêu điều trị là giảm tối thiểu HA tâm thu 20 mmHg để đạt < 160 mmHg. Điều trị được bắt đầu với chlorthalidone 12,5 mg/ngày sau đó tăng lên 25 mg/ngày nếu cần thiết. Atenolol hoặc reserpine được thêm vào khi cần. Sau 5 năm, nghiên cứu ghi nhận: - HA tâm thu ở nhóm dùng thuốc hạ áp và nhóm dùng giả dược là 143 mmHg và 155 mmHg. - Tỷ lệ đột quỵ ở nhóm dùng thuốc hạ áp là 5,2% và ở nhóm dùng giả dược là 8,2% (p=0,0003). - Điều trị THA giúp giảm đột quỵ 36%, suy tim 54%, nhồi máu cơ tim 27% khi so sánh với giả dược.(13) Nghiên cứu Syst-EUR (Systolic Hypertension in Europe) bao gồm 4695 bệnh nhân > 60 tuổi (trung bình 70 tuổi) với chẩn đoán THA tâm thu đơn độc được dùng ngẫu nhiên nitrendipine hoặc giả dược. Bệnh nhân có thể được dùng thêm enalapril và hydrochlorothiazide nếu cần thiết. Sau 4 năm, nghiên cứu ghi nhận việc điều trị THA giúp giảm tỷ lệ đột quỵ 41%, biến cố tim mạch chung 31%.(14) Một phân tích gộp từ 8 nghiên cứu bao gồm 15693 bệnh nhân cao tuổi THA được theo dõi trong 4 năm ghi nhận việc điều trị THA giúp giảm tỷ lệ biến cố bệnh mạch vành 23%, đột quỵ 30%, tử vong do tim mạch 18%, tử vong chung (13%), với lợi ích đặc biệt đạt được ở nhóm bệnh nhân > 70 tuổi.(15) Nghiên cứu HYVET bao gồm 3845 bệnh nhân > 80 tuổi (trung bình 84 tuổi) có THA được dùng ngẫu nghiên indapamide hoặc giả dược. Bệnh nhân có thể được dùng thêm perindopril nếu cần thiết. Mức HA mục tiêu là 150/80 mmHg. Sau 2 năm nghiên cứu ghi nhận việc điều trị THA giúp giảm tỷ lệ đột quỵ (12,4% so với 17,7%) và tỷ lệ tử vong (47,2% so với 59,6%). Như vậy, việc điều trị THA với mục tiêu HA 150/80 mmHg ở nhóm bệnh nhân > 80 tuổi thật sự có lợi. Tuy nhiên, việc hạ HA mục tiêu liệu có lợi hay không thì cần phải nghiên cứu thêm.(16) Một số nghiên cứu khác cũng chứng minh lợi ích của việc điều trị THA ở nhóm bệnh nhân > 80 tuổi.(17, 18) Nghiên cứu STOP-2 bao gồm 6614 bệnh nhân THA, tuổi từ 70-84. Các bệnh nhân được chia làm 2 nhóm ngẫu nhiên. Nhóm 1 được điều trị bằng các thuốc hạ áp là atenolol, metoprolol, pindolol, hydrochlorothiazide hoặc amiloride. Nhóm 2 được điều trị bằng các thuốc hạ áp là enalapril, lisinopril, felodipine hoặc isradipine. Kết quả ghi nhận mức HA giảm, tỷ lệ đột quỵ, NMCT, biến cố tim mạch tử vong tương đương ở các 2 nhóm.(19) Nghiên cứu ALLHAT chứng minh thuốc lợi tiểu, chẹn kênh canxi và ức chế men chuyển giảm các biến cố tim mạch tương đương nhau ở nhóm bệnh nhân > 65 tuổi.(20). Tuy nhiên, nghiên cứu LIFE ghi nhận ở những bệnh nhân THA, tuổi từ 55-80 có dày đồng tâm thất trái. Thuốc chẹn thụ thể angiotensin losartan hiệu quả hơn thuốc chẹn beta atenolol trong giảm biến cố tim mạch, đặt biệt là đột quỵ.(21) Ngoài ra, nghiên cứu SCOPE cũng ghi nhận ở những bệnh nhân THA > 70 tuổi, biến cố đột quỵ giảm rõ rệt hơn ở nhóm có dùng thuốc chẹn thụ thể angiotensin candesartan so với nhóm không dùng candesartan.(22) 7.2. Các điềm lưu ý khi điều trị THA ở người cao tuổi Việc điều trị THA ở người cao tuổi đòi hỏi nhiều vấn đề kết hợp để có thể kiểm soát tốt HA. Tình trạng giảm trí tuệ, dùng thuốc nhiều, có nhiều bệnh phối hợp, sự thay đổi của chức năng gan thận ảnh hưởng đến quá trình điều trị THA ở người cao tuổi. Do đó, chỉ có khoảng 20% bệnh nhân cao tuổi THA có mức HA được kiểm soát tốt (< 140/90 mmHg).(9) Ở người cao tuổi, HA tâm thu có giá trị hơn HA tâm trương hay áp lực mạch (HA tâm thu – HA tâm trương) khi dùng làm mục tiêu tiên phát trong chẩn đoán, phân loại nguy cơ và điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi.(12) Người cao tuổi thường có nhiều yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và các bệnh lý tim mạch hoặc không phải tim mạch đi kèm hơn so với người trẻ. Do đó, việc lựa chọn thuốc đầu tay điều trị THA ở người cao tuổi phải phù hợp với từng bệnh nhân cụ thể. Ngoài ra, người cao tuổi thường cần phối hợp từ 2 thuốc hạ áp trở lên mới có thể kiểm soát được HA. Bảng : Các điểm cần lưu ý khi điều trị THA ở người cao tuổi.(9, 10) 1. Trước khi bắt đầu dùng thuốc hạ áp, tất cả bệnh nhân cao tuổi có THA cần được khám tầm soát hạ HA tư thế đứng. 2. Giảm cân, giảm nhập muối và hạn chế uống rượu thật sự có lợi cho bệnh nhân cao tuổi có THA. 3. Khởi đầu dùng thuốc với liều thấp (khoảng ½ so với liều của người trẻ) nhằm giảm tối thiểu tác dụng phụ. 4. Người cao tuổi có thể có rối loạn hệ thần kinh giao cảm, thụ thể áp suất, điều hòa tuần hoàn não nên việc hạ áp cần từ từ, không nên nóng vội, nhằm giảm tối thiểu triệu chứng thiếu máu cục bộ các cơ quan, đặc biệt là ở những bệnh nhân có hạ HA tư thế. 5. Lưu ý chức năng gan thận trong việc lựa chọn thuốc dùng trên người cao tuổi. 6. Mục tiêu điều trị tương tự người trẻ (< 140/90 mmHg, nếu chịu đựng được). 7. Có thể kết hợp thuốc để kiểm soát HA. 8. Lựa chọn thuốc hạ áp phù hợp khi có bệnh lý khác đi kèm. 9. Trong điều trị THA tâm thu đơn độc, các nghiên cứu đặc biệt xác nhận vai trò của thuốc chẹn kênh canxi, lợi tiểu thiazide và chẹn thụ thể angiotensin. 7.3. Mục tiêu điều trị tăng huyết áp ở người cao tuổi Tương tự như mục tiêu điều trị THA ở người trẻ, đối với người cao tuổi, mục tiêu HA cần đạt ở bệnh nhân không có đái tháo đường và bệnh thận mạn là < 140/90 mmHg. Đối với bệnh nhân có đái tháo đường và bệnh thận mạn, HA mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg.(3) Ở người cao tuổi, cần nhắm đến mục tiêu hạ HA tâm thu trước mục tiêu hạ HA tâm trương. Lưu ý là không nên để hạ HA tâm trương quá mức (ví dụ: < 70 mmHg) vì tâm trương là thời kỳ để mạch vành tưới máu cơ tim. Cần đánh giá khả năng dung nạp của từng bệnh nhân và chất lượng cuộc sống có được ở mức HA đạt được.(9) 7.4. Điều trị không dùng thuốc Bảng : Thay đổi lối sống để phòng ngừa và điều trị THA.(9) Thay đổi Khuyến cáo HA tâm thu giảm (mmHg) Giảm cân Duy trì BMI 18,5-24,9kg/m2 5-20 mmHg/10 Kg Chế độ ăn DASH Nhiều trái cây, rau,; giảm mỡ bão hòa và mỡ toàn phần 8-14 mmHg Giảm muối Hạn chế muối, không quá 100 mmol/ngày (2,4 g Na hoặc 6 g NaCl) 2-8 mmHg Hoạt động thể lực Hoạt động thể lực điều độ như đi bộ (ít nhất 30 phút/ngày, hầu hết các ngày trong tuần) 4-9 mmHg Tiết chế rượu bia 80 ml rượu mạnh, 600 ml bia, 250 ml rượu vang 2-4 mmHg 7.5. Điều trị dùng thuốc Việc lựa chọn thuốc hạ áp trên bệnh nhân cao tuổi cần dựa trên: 1- Các nghiên cứu và các khuyến cáo trên nhóm bệnh nhân cao tuổi 2- Tác dụng phụ và tương tác thuốc có thể ảnh hưởng đến người cao tuổi 3- Các bệnh lý khác đi kèm ở người cao tuổi Mặc dù các nghiên cứu về điều trị THA ở người cao tuổi không nhiều, nhưng một số nghiên cứu đã được tiến hành và kết quả ghi nhận hiệu quả tích cực đạt được khi điều trị THA ở người cao tuổi bằng thuốc lợi tiểu thiazide, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin. Thuốc chẹn beta có thể không hiệu quả như thuốc lợi tiểu thiazide hoặc chẹn thụ thể angiotensin về mặt giảm tử vong do đột quỵ, biến cố tim mạch và tử chung do mọi nguyên nhân ở người cao tuổi. Do đó, nên hạn chế dùng thường quy thuốc chẹn beta trong điều trị THA ở người cao tuổi trừ khi có chỉ định cụ thể (ví dụ: sau nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, suy tim).(13-22) Để tránh tác dụng phụ hạ HA tư thế ở người cao tuổi, cần tránh dùng các thuốc dãn mạch trực tiếp (ví dụ: prazosin, hydralazine) và để tránh tác dụng phụ thần kinh tâm thần ở người cao tuổi, cần tránh dùng các thuốc tác dụng trung ương thần kinh (ví dụ: clonidine, reserpine). Người cao tuổi thường có bệnh lý khác kết hợp, do đó việc lựa chọn thuốc hạ áp cần phù hợp với những bệnh lý đó nhằm đem lại hiệu quả điều trị và lợi ích tốt nhất cho bệnh nhân. Sơ đồ : Các bước điều trị tăng huyết áp theo JNC 7.(9) 7.5.1. Lợi tiểu Lợi tiểu đã được chứng minh hiệu quả trong điều trị THA ở người cao tuổi. Tuy nhiên, lợi tiểu liều cao có những tác dụng phụ bất lợi lên chuyển hóa và rối loạn điện giải. Do đó, chỉ nên dùng lợi tiểu liều thấp. Lợi tiểu được dùng trong điều trị THA là lợi tiểu thiazide và lợi tiểu giống thiazide. Một trong những nguyên nhân là do lợi tiểu thiazide thải trừ natri nhiều hơn lợi tiểu quai (chủ yếu được dùng trong suy tim sung huyết). Cải thiện lối sống Không đạt được huyết áp mục tiêu (< 140/90 mmHg) (< 130/80 mmHg đối với người đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn Lựa chọn thuốc khởi đầu Không có chỉ định bắt buộc Có chỉ định bắt buộc Tăng huyết áp độ 1 (HA tâm thu 140-159 hay HA tâm trương 90- 99 mmHg) - Lợi tiểu thiazide - Có thể xét dùng ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn beta, ức chế kênh canxi hay kết hợp thuốc Tăng huyết áp độ 2 (HA tâm thu > 160 hay HA tâm trương > 100 mmHg) - Kết hợp 2 thuốc (thường lợi tiểu thiazide) - Có thể xét dùng ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn beta, ức chế kênh canxi hay kết hợp thuốc Thuốc chỉ định bắt buộc - Các thuốc hạ áp khác (lợi tiểu, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn beta, ức chế kênh canxi) khi cần Không đạt được huyết áp mục tiêu Dùng liều tối đa hay thêm thuốc đến khi đạt được huyết áp mục tiêu Tham khảo ý kiến chuyên gia về tăng huyết áp Bảng : Các nhóm thuốc lợi tiểu và liều dùng.[11] Nhóm Thuốc Liều mg/ngày Lần/ngày Lợi tiểu thiazide và giống thiazide Clorothiazide Clorthalidone Hydrochlorothiazide Indapamide Metolazone Metolazone 125-500 12.5-25 12.5-50 1,25-2,5 0,5-1,0 2,5-5 1-2 1 1 1 1 1 Lợi tiểu quai Furosemide 20-80 2 Tiết kiệm kali Amiloride Triamterene 5-10 50-100 1-2 1-2 Chẹn thụ thể aldosteron Eplerenone Spironolactone 50-100 25-50 1 1 7.5.2. Chẹn beta Chẹn beta được dùng diều trị THA khi có kèm các bệnh lý suy tim, sau NMCT, nguy cơ mạch vành cao, đau thắt ngực, loạn nhịp nhanh. Chẹn beta đặc biệt hiệu quả trong những trường hợp tăng hoạt hệ adrenergic, như nhịp tim nhanh lúc nghỉ ngơi, lo lắng Do đó, ở những người trẻ có THA, cung lượng tim cao và kháng lực mạch máu hệ thống không tăng, việc dùng chẹn beta là hợp lý hơn ở người cao tuổi. Bảng : Các nhóm thuốc chẹn beta và liều dùng.[11] Nhóm Thuốc Liều mg/ngày Lần/ngày Chẹn beta không có ISA Atenolol Bisoprolol Metoprolol Metoprolol phóng thích chậm Propranolol Propranolol tác dụng kéo dài 25–100 2,5–10 50–100 50–100 40–160 60–180 1 1 1–2 1 2 1 Chẹn beta có ISA Acebutolol Penbutolol Pindolol 200–800 10–40 10–40 2 1 2 Chẹn beta + chẹn alpha Carvedilol Labetalol 12,5–50 200–800 2 2 ISA: intrinsic sympathomimetic activity 7.5.3. Chẹn kênh canxi Chẹn kênh canxi đặc biệt hiệu quả đối với người cao tuổi với THA tâm thu đơn độc. Chẹn kênh canxi không làm rối loạn chuyển hóa đường, lipid, rối loạn điện giải, acid uric như lợi tiểu. Các thuốc thuộc nhóm dihydropyridine (DHPs) tác dụng chậm được chứng minh hiệu quả trên những bệnh nhân cao tuổi có THA. Cần tránh dùng nifedipin tác dụng nhanh nhỏ dưới lưỡi để hạ áp trên người cao tuổi vì nguy cơ tụt HA gây bất lợi tưới máu não và tim. Bảng : Các nhóm thuốc chẹn kênh canxi và liều dùng.[11] Nhóm Thuốc Liều mg/ngày Lần/ngày DPHs Diltiazem phóng thích chậm Verapamil phóng thích trung bình Verapamil hoạt tính kéo dài Verapamil 180–420 80–320 120–480 120–360 1 2 1–2 1 Non-DPHs Amlodipine Felodipine Isradipine Nicardipine phóng thích chậm Nifedipine hoạt tính kéo dài Nisoldipine 2,5–10 2,5–20 2,5–10 60–120 30–60 10–40 1 1 2 2 1 1 7.5.4. Ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin Ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin đặt biệt được lựa chọn khi THA có kèm rối loạn chức năng hoặc suy thất trái, sau NMCT, bệnh thận do đái tháo đường, proteine niệu. Bảng : Các thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin và liều dùng.[11] Nhóm Thuốc Liều mg/ngày Lần/ngày ƯCMC Benazepril Captopril Enalapril Fosinopril Lisinopril Moexipril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril 10–40 25–100 5–40 10–40 10–40 7,5–30 4–8 10–80 2,5–20 1–4 1 2 1-2 1 1 1 1 1 1 1 Chẹn thụ thể angiotensin Candesartan Eprosartan Irbesartan Losartan Olmesartan Telmisartan Valsartan 8–32 400–800 150–300 25–100 20–40 20–80 80–320 1 1-2 1 1-2 1 1 1-2 Bảng : Thuốc điều trị THA theo bệnh lý kết hợp.(9) Bệnh lý Thuốc Nghiên cứu L ợ i ti ểu B B A C E I A R B C C B A ld o A N T Suy tim • • • • • MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT, RALES, CHARM Sau NMCT • • • BHAT, SAVE, Capricon, EPHESUS Nguy cơ tim mạch cao • • • • ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, INVEST, CONVINCE, EUROPA Đái tháo đường • • • • • UKPDS, ALLHAT Bệnh thận mạn • • RENAAL, IDNT, REIN, AASK Phòng ngừa tái đột quỵ • • PROGRESS Sơ đồ: Phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp. Đường liền: sự phối hợp đã được xác định rõ, đường chấm: sự phối hợp có thể có lợi.(10) CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Việc giảm huyết áp tâm thu 10 mmHg và huyết áp tâm trương 5 mmHg ở độ tuổi 65 giúp làm giảm tỷ lệ đột quỵ A. 25% B. 40% C. 50% D. 10% E. 20% 2. Chọn câu đúng nhất A. Huyết áp tâm thu tăng dần cho đến khoảng 80 tuổi thì đạt giá trị tối đa, sau đó giá trị này có xu hướng ít hoặc không thay đổi. B. Huyết áp tâm trương cũng tăng theo tuổi nhưng lại đạt mức tối đa ổn định sớm hơn là khoảng 50-60 tuổi, sau đó lại có xu hướng giảm dần. C. Huyết áp tâm trương liên quan đến yếu tố nguy cơ tim mạch hơn huyết áp tâm thu cho đến năm 50 tuổi. D. Sau độ tuổi này, huyết áp tâm thu đóng vai trò quan trọng hơn. E. Tất cả các câu trên đều đúng 3. Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII, chọn câu đúng nhất A. HA bình thường: HA tâm thu < 120 mmHg và HA tâm trương < 80 mmHg B. Tiền THA: HA tâm thu 120-139 mmHg hoặc HA tâm trương 80-89 mmHg C. THA độ 1: HA tâm thu 140-159 mmHg hoặc HA tâm trương 90-99 mmHg D. THA độ 2: HA tâm thu > 160 mmHg hoặc HA tâm trương > 100 mmHg E. Tất cả các câu trên đều đúng 4. Câu nào sau đây không đúng khi nói về THA tâm thu đơn độc A. THA tâm thu đơn độc thường gặp ở người cao tuổi B. HA tâm thu > 140 mmHg hoặc HA tâm trương < 90 mmHg C. Áp lực mạch có xu hướng tăng theo tuổi D. Áp lực mạch tối ưu là 40 mmHg E. Thuốc chẹn kênh canxi hiệu quả trong điều trị THA tâm thu đơn độc 5. Chọn câu không đúng khi nói về THA ở người cao tuổi A. THA áo choàng trắng khi HA phòng khám, bệnh viện > 140/90 mmHg (với nhiều lần khám) và huyết áp 24 giờ < 125/80 mmHg. B. Nguyên nhân THA giả tạo ở người cao tuổi là do thành động mạch ngoại biên trở nên xơ cứng C. Dấu Osler dương tính khi động mach cánh tay hoặc động mạch quay vẫn bắt được dù băng quấn đã được bơm căng D. Bệnh nhân cao tuổi có THA cần được tầm soát hạ huyết áp tư thế đứng E. Hạ HA tư thế khi HA tâm thu giảm > 20 mmHg và/hoặc HA tâm trương giảm > 10 mmHg sau 3 phút khi đo ở tư thế đứng. 6. THA do hẹp động mạch thận, chọn câu đúng nhất A. 25% hẹp động mạch thận là do xơ vữa động mạch, đặc biệt ở người cao tuổi. B. THA không tiến triển C. Có âm thổi vùng bụng, đặc biệt là có thành phần tâm thu D. THA luôn dễ kiểm soát với thuốc hạ áp E. Suy thận cấp khi dùng ức chế men chuyển khi có tắc nghẽn 2 động mạch thận 7. Các điểm lưu ý khi điều trị THA ở người cao tuổi, chọn câu không đúng A. Giảm cân, giảm nhập muối và hạn chế uống rượu B. Khởi đầu dùng thuốc với liều thấp nhằm giảm tối thiểu tác dụng phụ C. Người cao tuổi cần hạ áp cần từ từ, không nên nóng vội D. Mục tiêu điều trị tương tự người trẻ (< 140/90 mmHg, nếu chịu đựng được) E. Tất cả các câu trên đều sai 8. Dựa trên các nghiên cứu về điều trị THA ở người cao tuổi, chọn câu đúng nhất A. Điều trị THA giúp giảm đột quỵ, suy tim, NMCT khi so sánh với giả dược. B. Việc điều trị THA ở nhóm bệnh nhân > 80 tuổi thật sự có lợi. C. Thuốc chẹn thụ thể angiotensin losartan hiệu quả hơn thuốc chẹn beta atenolol trong giảm biến cố tim mạch, đặt biệt là đột quỵ D. Tránh dùng thuốc giãn mạch trực tiếp và thuốc tác dụng trung ương thần kinh E. Tất cả các câu trên đều đúng 9. Điều trị THA không dùng thuốc, chọn câu không đúng A. Duy trì BMI bình thường (18,5-24,9kg/m2) B. Ăn nhiều trái cây, rau, giảm mỡ bão hòa và mỡ toàn phần C. Hạn chế muối, không quá 100 mmol/ngày (2,4 g NaCl) D. Hoạt động thể lực điều độ E. Hạn chế bia, rượu 10. Khi nói về thuốc điều trị THA, chọn câu đúng nhất A. Chỉ nên dùng thuốc lợi tiểu liều thấp để tránh tác dụng phụ B. Thuốc chẹn beta đặc biệt hiệu quả khi THA có kèm tăng hoạt hệ giao cảm C. Tránh dùng nifedipin tác dụng nhanh nhỏ dưới lưỡi để hạ áp D. Ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin đặc biệt được lựa chọn khi THA có kèm protein niệu, đái tháo đường, suy tim, sau NMCT E. Tất cả các câu trên đều đúng TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. John F.Potter (2010). Hypertension. In: Howard M. Fillit, Kenneth Rockwood, Kenneth Woodhouse. Brocklehurst’s Textbook of geriatric medicine and gerontology 7th, 300-311. Saunders Elsevier. 2. Amery A, Birkenhager W, Brixko R et al (1985). Mortality and morbidity results from the European working party on high blood pressure in the elderly trial. Lancet. 1:1349-1354. 3. Mark A. Supiano (2009). Hypertension. In: Jeffrey B. Halter, Joseph G. Ouslander. Hazzard’s geriatric medicine and gerontology 6th, 975-983. McGraw-Hill. 4. Kostis JB, Davis BR, Cutler J et al (1997). Prevention of heart failure by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. JAMA. 278:212-6. 5. SHEP Cooperative Research Group (1991). Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA. 265:3255-64. 6. Staessen JA, Thijs L, Fagard R et al (1999). Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. JAMA. 282:539-46. 7. Franklin SS, Gustin W, Wong ND et al (1997). Hemodynamic patterns of age- related changes in blood pressure. The Framingham Heart Study. Circulation. 96:308-15. 8. Franklin SS et al (2001). Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framingham Heart Study. Circulation. 103:1245–9. 9. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al (2003). Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 42:1206–1252. 10. Giuseppe Mancia, Guy De Backer, Anna Dominiczak et al (2007). Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal. 28,1462–1536. 11. Norman M. Kaplan, Lionel H. Opie (2009). Antihypertensive drugs. Drugs for the heart 7 th edition, 198-234. Saunders Elsevier. 12. Izzo JL Jr, Levy D, Black HR (2000). Clinical Advisory Statement. Importance of systolic blood pressure in older Americans. Hypertension. 35:1021-4. 13. SHEP Cooperative Research Group (1991). Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA. 265:3255-64. 14. Staessen, JA, Fagard, R, Thijs, L et al (1997). Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet. 350:757. 15. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG et al (2000). Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: Meta-analysis of outcome trials. Lancet. 355:865-72. 16. Beckett, NS, Peters, R, Fletcher, AE et al (2008). Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 358:1887. 17. Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T et al (1999). Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: Cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study. Lancet. 354:1751-6. 18. Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel JP et al (1999). Antihypertensive drugs in very old people: A subgroup meta-analysis of randomised controlled trials. INDANA Group. Lancet. 353:793-6. 19. Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T et al (1999). Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study. Lancet. 354:1751-6. 20. The ALLHAT Officers (2002) Major out comes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin- converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 288:2981–2997. 21. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al (2002). Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For End point reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet.359:995–1003. 22. Papademetriou V, Farsang C, Elmfeldt D et al (2004). Study on Cognition, Prognosis in the Elderly study group. Stroke prevention with the angiotensin II type 1- receptor blocker candesartan in elderly patients with isolated systolic hypertension: the Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE). J Am Coll Cardiol. 44:1175–1180. 23. Mary J. Roman, Richard B. Devereux, Jorge R. Kizer et al (2007). Central pressure more strongly relates to vascular disease and outcome than does brachial pressure: The Strong Heart Study. Hypertension. 50;197-203. 24. Bryan Williams, Peter S. Lacy, Simon McG. Thom et al (2006). The Conduit Artery Functional Evaluation (CAFE) Study. Circulation. 113:1213-1225. Đáp án 1. B 2. E 3. E 4. B 5. E 6. E 7. E 8. E 9. C 10. E