Giá trị thang điểm gap trong tiên lượng kết cục 6 tháng ở bệnh nhân chấn thương nặng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 68 GIÁ TRỊ THANG ĐIỂM GAP TRONG TIÊN LƯỢNG KẾT CỤC 6 THÁNG Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG NẶNG Tơn Thanh Trà*, Phạm Thị Ngọc Thảo** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Chấn thương là vấn đề sức khỏe tồn cầu hiện nay. Chấn thương, đặc biệt là chấn thương nặng và sốc chấn thương cĩ tỷ lệ tử vong cao và di chứng nặng nề. Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng từ khi bệnh nhân vào khoa Cấp cứu giúp cải thiện quá trình điều trị, chăm sĩc và vật lý trị liệu ở bệnh nhân chấn thương. Thang điêm GAP thường dùng để tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương nhưng giá trị của thang điểm GAP như thế nào trong tiên lượng kết cục 6 tháng ở bệnh nhân chấn thương nặng chưa được nhiều nghiên cứu. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định kết cục 6 tháng ở bệnh nhân chấn thương nặng và giá trị của thang điểm GAP tại thời điểm nhập khoa Cấp cứu trong tiên lượng kết cục sau 6 tháng ở nhĩm bệnh nhân này. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân chấn thương nặng (ISS ≥ 16), nhập khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 01/01/2017 đến 30/06/2017. Phương pháp: Đồn hệ tiến cứu. Kết quả: Cĩ 259 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung bình là 38,4±25,4; tỷ lệ nam/ nữ là 3,9/1. Tỷ lệ tai nạn giao thơng chiếm 83%. Tỷ lệ cĩ chấn thương sọ não là 77,2%. Điểm GCS trung bình tại thời điểm nhập viện là 7,8±4,1 điểm, chỉ số mức độ nặng chấn thương ISS trung bình là 23,1± 5,8. Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 47,9%. Tỷ lệ tử vong sau 6 tháng là 49%. Điểm GOSE trung bình sau 6 tháng là 3,6±2,9, trong đĩ tỷ lệ đạt mức hồi phục tốt là 27,8%. Hệ số tương quan giữa điểm GCS khi nhập viện và điểm GOSE sau 6 tháng là 0,658. Tại điểm cắt tối ưu GAP = 17,5, GAP cĩ độ nhạy 61,1%, độ đặc hiệu 89,8%, diện tích dưới đường cong AUC = 82,4%. Kết luận: Tỷ lệ tử vong sau 6 tháng ở bệnh nhân chấn thương nặng là 49%, tỷ lệ phục hồi tốt là 27,8%. Hệ số tương quan giữa điểm GCS khi nhập viện và điểm GOSE sau 6 tháng là 0,658. Thang điểm GAP tại thời điểm nhập viện cĩ giá trị tiên lượng kết cục sau 6 tháng ở bệnh nhân chấn thương nặng. Từ khĩa: Chấn thương nặng, kết cục 6 tháng, thang điểm GAP. ABSTRACT GAP SCORE IS A PREDICTOR FOR 6 MONTH OUTCOMES IN SEVERE TRAUMA PATIENTS TO EMERGENCY DEPARTMENT Ton Thanh Tra, Pham Thi Ngoc Thao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 64 - 69 Background: Trauma is a global health recently. The mortality and morbidity rate in severe trauma patients is still very high, including developed countries. Finding out the morbidity and mortality predictors to support for improving patient’s care. GAP score is used to predict the in - hospital mortality in traumatic patients and traumatic shock patients. However, the value of GAP score in 6 month outcomes was not well studied. Objectives: To determine the 6 month outcomes in severe trauma patients and the value of admission GAP * Khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ mơn Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc, Đại học Y Dược, Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS.BS. Tơn Thanh Trà ĐT: 0903673451 Email: [email protected] Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 69 score in prediction of 6 month outcomes. Methods and participants: A prospective cohort study was done at Cho Ray hospital. Severe trauma patients to Emergency department from 01/01/2017 to 30/06/2017 were enrolled. Patient’s characteristics, vital signs, GAP score at admission were collected. Patients were following up to discharge and 6 month outcomes. Results: There were 259 patients enrolled. The mean age was 38.4±25.4; male to female was 3.9/1. Traffic accident rate was 83%. The in-hospital mortality was 47.9%. The mortality after 6 months was 49.0% and the good recovery rate was 27.8%. The correlation of admission GCS to 6 month GOSE was 0.658. The GAP score was a 6 months outcome predictor. At GAP was 17.5, the mortality prediction had sensitivity = 61.1%; specificity = 89.8% and AUC = 82.4%. Conclusions: The 6 months mortality rate in severe trauma patients was 49%. The good recovery rate was 27.8%. The correlation of admission GCS and 6 month GOSE was 0.658. The admission GAP score was a good predictor for 6 months mortality and mobility in severe trauma patients. Key word: Severe trauma, 6 months outcome, GAP score ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương là vấn đề sức khỏe tồn cầu hiện nay. Chấn thương, đặc biệt là chấn thương nặng và sốc chấn thương cĩ tỷ lệ tử vong cao và di chứng nặng nề. Tỷ lệ tử vong do chấn thương, đặc biệt là những trường hợp chấn thương nặng, sốc chấn thương vẫn cịn rất cao từ 20 - 50%(2,6). Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng từ khi bệnh nhân vào khoa Cấp cứu giúp cải thiện quá trình điều trị, chăm sĩc và vật lý trị liệu ở bệnh nhân chấn thương. Thang điêm GAP thường dùng để đánh giá mức độ nặng và tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương(2,4,5). Tuy nhiên giá trị của thang điểm GAP như thế nào trong tiên lượng kết cục 6 tháng ở bệnh nhân chấn thương nặng chưa được nhiều nghiên cứu. Mục tiêu nghiên cứu Xác định kết cục 6 tháng ở bệnh nhân chấn thương nặng và giá trị của thang điểm GAP tại thời điểm nhập khoa Cấp cứu trong tiên lượng kết cục 6 tháng ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bệnh nhân chấn thương nặng vào khoa Cấp cứu từ ngày 01/01/2017 đến ngày 30/6/2017, cĩ chỉ số mức độ nặng chấn thương ISS ≥16 được đưa vào nghiên cứu Phương pháp Đồn hệ tiến cứu. Quy trình nghiên cứu Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu được ghi nhận dấu hiệu sinh tồn, điểm GAP khi nhập viện và các chỉ số cận lâm sàng. Bệnh nhân được theo dõi để xác định tỷ lệ tử vong trong bệnh viện và điểm Glasgow khi xuất viện. Những bệnh nhân sống xuất viện sẽ được theo dõi sau 6 tháng để xác định tỷ lệ tử vong sau 6 tháng và đánh giá thang điểm GOSE. Dùng đường cong ROC với điểm cắt tối ưu xác định độ nhạy, độ đặc hiệu và diện tích dưới đường cong KẾT QUẢ Cĩ 259 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, tuổi trung bình là 38,4±25,4, tỷ lệ nam/nữ là 3,9/1. Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 47,9% và tỷ lệ tử vong sau 6 tháng là 49%. Bệnh nhân chấn thương chủ yếu là người trẻ, nam giới chiếm đa số, nhập viện trong tình trạng nặng, nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thơng và cĩ vết thương hở. Bệnh nhân vào cấp cứu cĩ điểm Glasgow thấp, kém rối loạn đơng máu. Các yếu tố: Điểm Glasgow, PT, aPTT cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê giữa nhĩm sống và nhĩm tử vong. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 70 Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của nhĩm nghiên cứu Đặc điểm Sống (n = 135) Tử vong (n = 124) OR (95% KTC) p Giới tính Nam 107 (51,9%) 99 (48,1%) 0,965 (0,527-1,766) 0,908 Nữ 28 (52,8%) 25 (47,2%) Cơ chế chấn thương Tai nạn giao thơng 110 (51,2%) 105 (48,8%) - 0,161 Tai nạn lao động 6 (66,7%) 3 (33,3%) Tai nạn sinh hoạt 9 (40,9%) 13 (59,1%) Đả thương 10 (76,9%) 3 (23,1%) Cấp cứu tuyến trước Cĩ 122 (50,2%) 121 (49,8%) 0,233 (0,065-0,837) 0,016 Khơng 13 (81,3%) 3 (18,8%) Tình trạng vết thương Vết thương kín 53 (73,6%) 19 (26,4%) 3,6 (2,0-6,5) <0,001 Vết thương hở 82 (43,9%) 105 (56,1%) Chấn thương sọ não Cĩ 85 (42,5%) 115 (57,5%) 0,133 (0,062-0,285) <0,001 Khơng 50 (84,7%) 9 (15,3%) Thủ thuật tại cấp cứu Cĩ 89 (44,7%) 110 (55,3%) 0,246 (0,127-0,477) <0,001 Khơng 46 (76,7%) 14 (23,3%) Bảng 2: Đặc điểm sinh tồn và kết quả xét nghiệm máu. Đặc điểm Sống (n = 135) Tử vong (n = 124) OR (95% KTC) p Mạch (lần/phút) 95,4±16,8 95,7±28,6 0,967 (0,916-1,021) 0,905 HATT (mmHg) 96,2±28,3 92,1±45,6 0,965 (0,911-1,022) 0,396 GCS (điểm) 9,9±4,0 5,5±2,9 0,665 (0,447-0,990) <0,001 Hct (%) 36,4±6,8 37,0±7,9 0,806 (0,488-1,332) 0,562 HGB (g/dl) 120,3±23,8 122,3±28,2 1,092 (0,936-1,275) 0,567 PT (giây) 14,7±1,9 18,7±13,9 291,9 (1,899-44889,4) 0,005 aPTT (giây) 28,1±4,6 36,4±20,9 1,0 (0,914-1,109) <0,001 INR 1,2±0,2 1,6±1,6 0 (0-0,212) 0,004 FIB (d/dl) 2,7±1,4 2,8±1,8 2,616 (1,176-5,819) 0,725 BUN (mg/dl) 13,7±5,4 16,3±14,0 1,115 (0,827-1,504) 0,101 Creatinin (mg/dl) 1,2±0,3 2,3±7,6 0,546 (0-620,6) 0,192 Bạch cầu (G/L) 18,4±6,7 17,8±6,7 0,871 (0,689-1,102) 0,502 Tiểu cầu (G/L) 231,8±66,2 211,3±86,8 1,023 (1,001-1,0045) 0,039 K (mmol/L) 3,6±0,5 3,7±1,1 0,954 (0,081-11,275) 0,476 Na(mmol/L) 139,6±3,8 142,2±8,5 1,526 (0,981-2,372) 0,008 Cl (mmol/L) 104,1±4,4 105,7±9,0 1,027 (0,714-1,478) 0,144 PH 7,4±0,1 7,3±0,2 0,0 (0,0-10,018) 0,130 HCO3-(mmol/L) 22,4±4,6 19,7±5,4 0,005 (0-0,494) 0,021 PaCO2 (mmHg) 37,2±8,3 37,2±12,9 1,204 (0,985-1,472) 0,976 PaO2 (mmHg) 183,0±128,4 178,2±110,6 1,01 (1,0-1,020) 0,865 BE -2,6±5,6 -5,4±8,8 144,5 (1,559-13383,1) 0,098 Bảng 3: Diễn tiến điểm Glasgow từ lúc nhập viện và sau 6 tháng Thang điểm Trung bình, độ lệch chuẩn GCS lúc nhập viện 7,8±4,1 Thang điểm GOSE sau 6 tháng 3,6±2,9 Cĩ mối tương quan thuận chiều mức độ trung bình giữa GCS với thang điểm GOSE sau 6 tháng với r = 0,658 (p<0,001). Bảng 4: Kết cục sau 6 tháng bằng thang điểm GOSE Biến số Tần số (n) Tỷ lệ (%) Tử vong 127 49,0 Sống thực vật 5 1,9 Di chứng nặng 23 8,9 Di chứng trung bình 32 12,4 Phục hồi tốt 72 27,8 Tổng 259 100,0 Nhận xét: Tỷ lệ tử vong của nhĩm nghiên cứu khá cao và tỷ lệ phục hồi tốt (gồm phục Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 71 hồi hồn tồn và phục hồi gần hồn tồn) chiếm 27,8%. Cĩ sự khác biệt cĩ ý nghĩa thống kê giữa thang điểm GAP khi nhập viện và kết cục bệnh nhân sau 6 tháng. Bảng 5: Giá trị của thang điểm GAP trong tiên lượng kết cục sau 6 tháng Đặc điểm Tử vong (n=127) Sống thực vật (n=5) Di chứng nặng (n=23) Di chứng trung bình (n=32) Phục hồi tốt (n=72) p GAP 11,7 ±3,9 13,0±2,2 13,8±1,8 16,2±3,4 18,1±3,9 <0,001 Biều đồ 1: Đường cong ROC giá trị của thang điểm GAP Tại điểm cắt tối ưu GAP = 17,5 thang điểm GAP cĩ độ nhạy 61,1%, độ đặc hiệu 89,8%, diện tích dưới đường cong AUC = 82,4%. BÀN LUẬN Chấn thương ở Việt Nam chủ yếu vẫn là do tai nạn giao thơng và thường xảy ra ở nam giới, trẻ tuổi. Tỷ lệ tử vong do chấn thương nặng sau 6 tháng vẫn cịn rất cao, chiếm tỷ lệ 49 % trong nghiên cứu này. Từ khi xuất viện, cĩ 3 bệnh nhân tử vong sau đĩ. Tuy nhiên, những trường hợp sống cĩ 10,8% để lại di chứng nặng nề gồm sống thực vật và di chứng nặng (bảng 4). Làm thế nào để cải thiện tỷ lệ tử vong và di chứng sau chấn thương là vấn đề nan giải. Trong điều kiện nguồn lực khác nhau giữa các tuyến y tế như hiện nay và sự quả tải thường xuyên bệnh nhân ở các bệnh viện tuyến trên vẫn cịn chưa giải quyết được. Bệnh nhân chấn thương nặng vẫn cần phải chăm sĩc và điều trị ở các trung tâm chấn thương. Tuy nhiên, việc vận chuyển các bệnh nhân chấn thương nhẹ và trung bình đến các trung tâm chấn thương khơng làm thay đổi kết cục điều trị mà cịn làm tăng chi phí điều trị lên 33,1% theo một nghiên cứu của Zocchi S.M năm 2016 tại Mỹ(10). Chính vì lẽ đĩ, trong cấp cứu trước viện cũng như tại thời điểm tiếp nhận bệnh nhân tại khoa Cấp cứu cần xác định nguy cơ tử vong cho từng bệnh nhân để cĩ thể tập trung điều trị hoặc vận chuyển kịp thời đến đúng cơ sở cĩ khả năng điều trị. Với những bệnh nhân chấn thương nặng, cần phải được điều trị tại các trung tâm chấn thương. Nghiên cứu của Harnod ở Đài Loan năm 2014 trên 2497 bệnh nhân chấn thương nặng cho thấy tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 12,5%. Nhĩm bệnh nhân khơng được điều trị ở các trung tâm chấn thương cĩ nguy cơ tử vong cao hơn 1,58 lần và nhĩm bệnh nhân lớn hơn 60 tuổi cĩ nguy cơ tử vong cao hơn gấp 1,89 lần (p = 0,004 và p = 0,005)(3). Tuy nhiên, ngay tại thời điểm vào khoa Cấp cứu hoặc cấp cứu ngồi hiện trường, cần sử dụng những thang điểm đánh giá đơn giãn, khả thi. Thang điểm GAP chứa 3 thành tố: Điểm Glasgow khi nhập viện, tuổi và huyết áp tâm thu phản ảnh những rối loạn sinh lý của bệnh nhân sau chấn thương. Nghiên cứu của Sim J và cộng sự năm 2015 tại Hàn Quốc trên 915 bệnh nhân chấn thương nặng với tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 18,8% cho thấy điểm Glasgow khi nhập viện, huyết áp tâm thu, tuổi và chỉ số ISS cĩ liên quan đến tử vong(7). Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho thấy điểm Glasgow khi nhập viện tương quan với hệ số là 0,658 với khi xuất viện (bảng 3) cĩ ý nghĩa tiên lượng tình trạng tri giác của bệnh nhân sau 6 tháng. Nghiên cứu của Vũ Hồng Phương và cộng sự năm 2016 trên 76 bệnh nhân chấn thương sọ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Chuyên Đề Nội Khoa 72 não nặng cho thấy kết cục tử vong sau 6 tháng là 17,1%, tỷ lệ phục hồi tốt là 55,2% và tỷ lệ phục hồi kém là 27,6%. Khơng cĩ sự khác biệt diểm Glasgow tại thời điểm rời khởi khoa Hồi sức tích cực giữa hai nhĩm phục hồi tốt và phục hồi kém (8,7±3,7 và 8,4±3,1), p> 0,05(9). Nghiên cứu của Deepika S và cơng sự trên 88 bệnh nhân chấn thương nặng ở Ấn Độ năm 2016 cho thấy hệ số tương quan giữa điểm Glasgow khi xuất viện và sau 6 tháng là 0,553(1). Thang điểm GOSE dùng để đánh giá kết cục sau 6 tháng với 8 mức: 1 điểm là tử vong và 8 điểm là phục hồi hồn tồn. Ngồi ra, thang điểm GOSE cịn dùng để đánh giá và so sánh chất lượng điều trị của các trung tâm chấn thương với nhau. Kết cục 6 tháng của bệnh nhân chấn thương nặng khơng chỉ phụ thuộc vào hiệu quả điều trị trong thời gian nằm viện mà cịn bị ảnh hưởng bởi giai đoạn phục hồi sau xuất viện. Trong giai đoạn này, bệnh nhân cần được tập vật lý trị liệu, phục hồi chức năng và tâm lý liệu pháp. Nghiên cứu của Sveen U và cộng sự năm 2016 trên 163 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng cho thấy những bệnh nhân được tập vật lý trị liệu bằng ở các trung tâm chuyên khoa cĩ khả năng phục hồi chức năng cao hơn gấp 4,3 lần so với những bệnh nhân khơng được tập phục hồi chức năng(8). Khả năng phục hồi vẫn được tiếp tục duy trì sau 01 năm nếu được vật lý trị liệu và phục hồi chức năng tốt. Trong nghiên cứu này, chúng tơi khơng khảo sát được số lượng bệnh nhân được tập vật lý trị liệu tại nhà cĩ nhân viên y tế hỗ trợ. Đây cĩ thể là một trong những nguyên nhân làm cho việc phục hồi chức năng của bệnh nhân bị hạn chế. Ngồi ra, tâm lý trị liệu sau chấn thương khơng được thực hiện bởi nhân viên y tế. Vì vậy, nhiều bệnh nhân cĩ tình trạng rối loạn tâm lý sau chấn thương mà khơng được điều trị đúng cách. Ngồi khả năng tiên đốn tử vong trong bệnh viện, thang điểm GAP cịn cĩ giá trị tiên lượng kết cục sau 6 tháng ở nhĩm bệnh nhân chấn thương nặng. Kết quả nghiên cứu cho thấy, tai điểm cắt GAP = 17,5 điểm, tiên lượng kết cục tốt sau 6 tháng cĩ độ nhạy là 61,1%, độ đặc hiệu 89,8, với diện tích dưới đường cong là 82,4%. Hạn chế của thang điểm GAP Thang điểm GAP chứa thành tố tuổi khơng phải lúc nào cũng xác định được nhất là trong những giờ đầu vào khoa Cấp cứu. Ngồi ra, thang điểm GAP chứa điểm Glasgow đơi khi khĩ đánh giá chính xác ở những bệnh nhân cĩ uống rượu bia hoặc sử dụng các chất gây nghiện. Mặt khác, trên thực hành lâm sàng phần lớn huyết áp tâm được đo bằng tay nên cĩ tỷ lệ sai số nhất định. KẾT LUẬN Tỷ lệ tử vong sau 6 tháng ở bệnh nhân chấn thương nặng là 49%. Tỷ lệ phục hồi tốt sau 6 tháng là 27,8%. Hệ số tương quan giữa điểm GCS khi nhập viện và điểm GOSE sau 6 tháng là 0,658. Thang điểm GAP tại thời điểm nhập viện cĩ giá trị tiên lượng kết cục tốt sau 6 tháng ở bệnh nhân chấn thương nặng. Tại điểm cắt tối ưu GAP = 17,5, GAP cĩ độ nhạy 61,1%, độ đặc hiệu 89,8%, diện tích dưới đường cong AUC = 82,4%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Deepika A, Devi IB, Shukla D (2017 ), "Predictive validity of disability rating scale in determining functional outcome in patients with severe traumatic brain injury". Neurolory India 65(1), pp. 83 - 86. 2. Grigorakos L, Alexopoulou A, Katerina T, el at (2016), "Predictors of outcome in patients with severe traumatic brain injury". J Neurosci Clin Res 1(1), pp. 100 -103. 3. Harnod D, Chen J.R, Chang HW, Chang ER, Chang HC (2014), "Mortality factors in major trauma patients: Nation- wide population based research in Taiwan". International Journal of Gerontology, 8, pp. 18 - 21. 4. Laytin DA, Kumar V, Juillard JC, Sarang B, Lashoher A, Roy N, et al (2015), "Choice of injury scoring system in low- and middle-income countries: Lessons from Mumbai". Injury, Int. J. Care Injured 46(2015), pp. 2491 - 2497. 5. Quirĩs MA, Pérez BA, Fernández PA, Perilla PP, Núđez RA, Virto MA, et al (2015), "Mortality in patients with potentially severe trauma in a tertiary care hospital emergency department and evaluation of risk prediction with the GAP prognostic scale". Emergencias, 27(2015), pp. 371 -374 6. Rizoli SAP, Eileen B, Raul C, Kerby DJ, Minei J, et al. (2016), "Early prediction of outcome after severe traumatic brain Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 73 injury: a simple and practical model". BMC Emergency Medicine 16(32), pp. 2 - 8. 7. Sim J, Lee J, Cook J, Jong L, Yunjung H, Heejung W, et al (2015), "Risk factors for mortality of severe trauma based on 3 years’ data at a single Korean institution". Ann Surg Treat Res 89(4), pp. 215 -219. 8. Sveen U, Roe C, Sigurdardottir S, Skandsen T, Andelic N, Manskow U, et al. (2016), "Rehabilitation pathways and functional independence one year after severe traumatic brain injury". Eur J Phys Rehabil Med. , 52(5), pp. 650 - 661. 9. Vũ Hồng Phương, Nguyễn Quốc Kính (2016), "Đánh giá hiệu quả phác đồ điều trị dựa vào theo dõi oxy tơ chức não trong chấn thương sọ não nặng". Tạp chí Nghiên cứu Y học 99(1), tr. 73 - 80. 10. Zocchi SM, Hsia YR, Carr GB, Sarani B, Pines MJ (2016), "Comparison of mortality and costs at trauma and non- trauma centers for minor and moderately severe injuries in California". Ann Emerg Med. (67), pp. 56 – 67. Ngày nhận bài báo: 08/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 13/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018