Giá trị chẩn đoán của các kỹ thuật xét nghiệm phân trong việc xác định nhiễm giun móc ở học sinh cấp 1, huyện Củ Chi, Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2016

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 400 GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CÁC KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM PHÂN TRONG VIỆC XÁC ĐỊNH NHIỄM GIUN MÓC Ở HỌC SINH CẤP 1, HUYỆN CỦ CHI, THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2016 Hoàng Thuý Hằng*, Nguyễn Hữu Ngọc Tuấn**, Nhữ Thị Hoa*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhiễm giun móc (Ancylostoma duodenale và Necator americanus) phổ biến ở các nước nhiệt đới, cận nhiệt đới; là gánh nặng cho xã hội, trong đó, thiếu máu thiếu sắt là hậu quả quan trọng. Chương trình phòng chống giun sán đã được thực hiện trong cả nước nhiều năm qua, đặc biệt ở lứa tuổi học đường. Việc kiểm soát hiệu quả chương trình, đánh giá trước và sau điều trị là thiết yếu, đòi hỏi kỹ thuật xét nghiệm chẩn đoán tin cậy, độ nhạy cao, có thể áp dụng trên cộng đồng. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định giá trị chẩn đoán của các kỹ thuật xét nghiệm phân trong nhiễm giun móc ở học sinh cấp 1, huyện Củ Chi, Thành phố Hồ Chí Minh. Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế cắt ngang phân tích được tiến hành trên toàn bộ học sinh cấp 1, huyện Củ Chi, Tp. HCM, năm 2016. Mỗi mẫu phân thu thập được xét nghiệm bằng các kỹ thuật cổ điển (soi trực tiếp, Willis, Kato-Katz, Sasa) và Real-time PCR. Kết quả: 954 mẫu được đưa vào phân tích. Tỷ lệ nhiễm giun móc dựa trên tiêu chuẩn vàng và trung bình nhân số trứng trong 1 gram phân là 6,92% và 0,35 [0,24 – 0,48], nhiễm nhẹ chiếm 81,82%. Kỹ thuật soi trực tiếp, Willis, Kato-Katz, Sasa, Real-time PCR có độ nhạy lần lượt là 45,3%, 57,8%, 67,2%, 75%, 78,1% và giá trị tiên đoán âm là 96,1%, 97%, 97,6%, 98,2%, 98,3%. Khi phối hợp các kỹ thuật xét nghiệm phân cổ điển, độ nhạy tăng đáng kể ở các cặp: STT-Sasa 87,5%, KK-Sasa 93,8%, Willis-Sasa 90,6%. Độ nhạy của Real-time PCR không tăng khi phối hợp với soi trực tiếp, Kato-Katz, hoặc Willis, nhưng tăng đáng kể lên 98,4% khi phối hợp với Sasa. Kết luận: Phối hợp các kỹ thuật xét nghiệm phân cổ điển, cặp KK-Sasa cho độ nhạy cao nhất, là lựa chọn ưu tiên phát hiện nhiễm giun móc trên cộng đồng. Real-time PCR kết hợp Sasa cũng có độ nhạy cao, thích hợp trong nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng hoặc đánh giá hiệu quả tiến triển của các chương trình can thiệp. Từ khoá: necator americanus, Ancylostoma duodenale, kỹ thuật cấy Sasa, Real-time PCR ABSTRACT “STOOL TESTING TECHNIQUES’ DIAGNOSTIC ACCURACY IN DETERMINING INFECTION WITH HOOKWORMS AMONG ELEMENTARY STUDENTS IN CU CHI DISTRICT, HO CHI MINH CITY, VIET NAM, 2016” Hoang Thuy Hang, Nguyen Huu Ngoc Tuan, Nhu Thi Hoa * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 400-409 Background: Hookworm infestation (Ancylostoma duodenale and Necator americanus) found widely in tropical and subtropical countries, have created a burden to the society, especially iron deficiency anemia as one of the severe consequences. In recent years, helminthes prevention and control programs has been *Bộ môn Ký sinh Y học – Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch **Bộ môn Hoá Sinh - Sinh Học Phân Tử Y học – Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch ***Bộ môn Vi-Ký sinh, Khoa Y, Đại học Quốc Gia Tp. HCM Tác giả liên lạc: BS. Hoàng Thuý Hằng ĐT: 0902705039 Email: [email protected] *Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch **Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 401 broadly implemented nationwide with an especial focus on school-age children. The program’s effective control, before-and-after treatments are essential, which require reliable, highly sensitivity and communal well-applied diagnostic techniques. Objectives: To determine diagnostic accuracy of stool testing techniques for detection of hookworm infection among elementary students in Cu Chi District, Ho Chi Minh City. Methods: The study was conducted in 2016 by using cross-sectional analysis on elementary students living in Cu Chi District, Ho Chi Minh City. Each stool sample was tested by using traditional stool testing techniques (direct microscopy, Kato-Katz, Willis, Sasa) and Real-time PCR. Results: A total of 954 stool samples were qualified for the analysis. Hookworm prevalance based on the gold standard and geometric mean of eggs per gram of faeces was 6.92% and 0.35 [0.24 – 0.48], with 81.82% cases as light-intensity infections. Direct microscopy, Willis, Kato-Katz, Sasa, and Real-time PCR had sensitivities of 45.3%, 57.8%, 67.2%, 75% and 78.1% respectively, and negative predictive values of 96.1%, 97%, 97.6%, 98.2%, and 98.3% respectively. The sensitivities increased significantly in pairs: Direct microscopy-Sasa 87.5%, KK-Sasa 93.8%, Willis-Sasa 90.6%. Combining Real-time PCR with direct microscopy technique, Kato-Katz, or Willis did not help to increase the sensitivity of PCR; however, Real-time PCR-Sasa would boost PCR’s sensitivity impressively to 98.4%. Conclusion: When we put traditional stool testing techniques together, KK-Sasa pair gave the highest level of sensitivity, should be the priority method to detect hookworm infection in the community. Combining Real- time PCR with Sasa also gave the highest level of sensitivity, can apply in clinical trial research, or evaluating effective progress of intervention programs. Key words: necator americanus, Ancylostoma duodenale, Sasa technique, Real-time PCR ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm giun móc (Ancylostoma duodenale và Necator americanus) là một vấn đề sức khỏe được quan tâm ở các nước nhiệt đới, cận nhiệt đới, liên quan đến tập quán bón phân người chưa được ủ kỹ, làm việc tay trần, chân đất, Theo Pullan, khoảng 438,9 triệu người nhiễm giun móc trên toàn thế giới vào năm 2010, chủ yếu ở các nước châu Á và vùng Cận Saharan Châu Phi(12). Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm giun móc dao động từ 5,6% - 47,97% tùy theo khu vực và đối tượng khảo sát(7,8). Gánh nặng bệnh tật do giun móc được ước tính khoảng 3,23 triệu DALYs (disability adjusted life years - số năm sống hiệu chỉnh theo mức độ tàn tật), chiếm cao nhất trong tổng số 5,18 triệu DALYs do các loại giun truyền qua đất(12). Trong nhiều năm qua, chương trình phòng chống giun sán đã được thực hiện rộng rãi trong cả nước, đặc biệt ở tuổi học đường. Việc kiểm soát hiệu quả chương trình, đánh giá trước và sau điều trị là thiết yếu và đòi hỏi phải có kỹ thuật xét nghiệm chẩn đoán tin cậy, độ nhạy cao, có thể áp dụng rộng rãi trên cộng đồng. Chẩn đoán nhiễm giun móc chủ yếu dựa vào việc phát hiện trứng giun móc trong phân, như soi trực tiếp (STT), Kato-Katz (KK), Willis ,... Trong nhiều nghiên cứu thử nghiệm can thiệp, do yêu cầu chẩn đoán chính xác tình trạng nhiễm giun, phương pháp Real-time PCR đã được sử dụng để phát hiện cùng lúc các loại giun lây truyền qua đất với độ nhạy cao(1,6). Tuy nhiên, vấn đề chi phí đã vượt quá tầm với của các nước đang phát triển. “Trong điều kiện hiện nay ở Việt Nam, kỹ thuật xét nghiệm phân nào phù hợp nhất đối với chẩn đoán nhiễm giun móc, có thể ứng dụng tốt trong cộng đồng, phục vụ đánh giá hiệu quả các chương trình cũng như các thử nghiệm can thiệp?” Vì thế, khảo sát này được tiến hành, hy vọng các kết quả thu được sẽ giúp trả lời câu hỏi nêu trên. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỷ lệ nhiễm giun móc ở học sinh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 402 cấp 1, huyện Củ Chi, TP. Hồ Chí Minh, năm 2016 dựa trên tiêu chuẩn vàng. Xác định giá trị chẩn đoán của các kỹ thuật xét nghiệm phân trong nhiễm giun móc dựa trên tiêu chuẩn vàng. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang phân tích được thực hiện từ tháng 3/2016 đến tháng 4/2016, trên tất cả học sinh từ lớp 1 đến lớp 4 của ba trường tiểu học An Phước, Phước Hiệp và Phước Thạnh, huyện Củ Chi, Tp. Hồ Chí Minh có mặt tại thời điểm nghiên cứu, chưa uống thuốc tẩy giun trong vòng 3 tháng trước thời điểm nghiên cứu, được phụ huynh đồng ý cho tham gia nghiên cứu. Mỗi đối tượng sẽ được thu thập 2 mẫu phân để xét nghiệm. Những mẫu không đạt như lượng phân < 10g, lẫn tạp chất, lẫn nước tiểu, không phải phân người sẽ bị loại khỏi nghiên cứu. Thông tin về nhân khẩu học được ghi nhận dựa trên bảng câu hỏi soạn sẵn. Sau khi thu thập mẫu phân, một lọ sẽ được xét nghiệm tại Bộ môn Ký sinh Y học, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, bằng các kỹ thuật soi trực tiếp, Willis, Kato-Katz và Sasa trong vòng 24 giờ. Lọ phân còn lại được thực hiện kỹ thuật Real-time PCR tại khoa Xét nghiệm, Đơn vị nghiên cứu lâm sàng Đại học Oxford (OUCRU), Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP. HCM. Trong lần phân tích PCR đầu tiên, những mẫu không xác định được kết quả do internal control không hoạt động sẽ được chiết tách DNA lại và chạy Real-time PCR lần 2. Nếu internal control vẫn không hoạt động, mẫu phân này sẽ được kết luận là “không xác định”. Tiêu chuẩn vàng trong nghiên cứu dựa trên sự phối hợp kết quả của 4 kỹ thuật xét nghiệm phân cổ điển (soi trực tiếp, Kato-Katz, Willis và Sasa): được kết luận là “nhiễm giun móc” khi 1 trong 4 kỹ thuật phát hiện được giun móc. Do đó, độ đặc hiệu của các xét nghiệm này đều là 100%. Đối với kỹ thuật Real-time PCR, trình tự các đoạn mồi (primer), đoạn dò (probe) của Ancylostoma duodenale, Necator americanus và PhHV (internal control) được sử dụng dựa theo nghiên cứu của Mejia(6). Đoạn mồi xuôi, 5’ 3’ Vùn g đích Đoạn mồi ngược, 5’ 3’ Đoạn dò, 5’ 3’ A. duodenale GAATGACAGCAAACTCGTTGTTG ITS- 2 ATACTAGCCACTGCCGAAACGT ATCGTTTACCGACTTTAG N. americanu s CTGTTTGTCGAACGGTACTTGC ITS- 2 ATAACAGCGTGCACATGTTGC CTGTACTACGCATTGTATAC PhHV (internal control) GGGCGAATCACAGATTGAATC GCGGTTCCAAACGTACCAA TTTTTATGTGTCCGCCACCATCTGGAT C Số liệu được phân tích bằng Stata 12.1. Thống kê mô tả: tần số, tỷ lệ đối với các biến định tính. Sử dụng khoảng tin cậy 95% và OR để so sánh tỷ lệ nhiễm theo các thuộc tính của mẫu nghiên cứu (kiểm định χ2) và độ nhạy giữa các kỹ thuật xét nghiệm phân (kiểm định McNemar χ2). KẾT QUẢ Tổng cộng có 954 mẫu thoả tiêu chí chọn mẫu được đưa vào phân tích. Sự phân bố giữa các nhóm lớp và giới tính là như nhau trong mẫu nghiên cứu. Tỷ lệ nhiễm giun móc Tỷ lệ nhiễm giun móc dựa trên tiêu chuẩn vàng là 6,92% (66/954). Tỷ lệ nhiễm giun móc theo từng kỹ thuật xét nghiệm soi trực tiếp (STT), Kato-Katz (KK), Willis, Sasa và Real-time PCR (PCR) lần lượt là 3,04% (29/954), 4,61% (44/954), 3,88% (37/954), 5,24% (50/954) và 9,12% (87/954). Trong 44 trường hợp nhiễm giun móc xác định bằng kỹ thuật Kato-Katz, có 81,82% trường hợp thuộc nhóm nhiễm nhẹ. Trung bình nhân số trứng trong 1 gram phân (EPG – eggs per gram) rất thấp 0,35 [0,24 – 0,48] trứng/gram phân. Trong 87 trường hợp nhiễm giun móc xác định bằng kỹ thuật Real-time PCR, đơn nhiễm Necator americanus chiếm 62,07%, đơn nhiễm Ancylostoma duodenale chiếm 33,33%, 4,6% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 403 trường hợp nhiễm phối hợp cả 2 loài giun móc Necator americanus và Ancylostoma duodenale. Tỷ lệ nhiễm ở trẻ nhóm lớp 3-4 cao gấp 1,78 lần tỷ lệ nhiễm ở trẻ nhóm lớp 1-2 (p = 0,027). Không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ nhiễm giữa nam, nữ và giữa các trường (Bảng 1). Bảng 1: Tỷ lệ nhiễm giun móc phân bố theo giới, nhóm lớp, trường Nhiễm giun móc n (%) P χ2 OR [KTC 95%] Có Không Nhóm lớp 1 - 2 3 - 4 25 (5,13) 41 (8,78) 462 (94,87) 426 (91,22) 0,027 1,78 [1,04–3,11] Giới Nam Nữ 39 (8,39) 27 (5,52) 426 (91,61) 462 (94,48) 0,081 1,57 [0,92–2,71] Trường An Phước Phước Hiệp Phước Thạnh 12 (5,45) 28 (7,78) 26 (6,95) 208 (94,55) 332 (92,22) 348 (93,05) 0,581 0,91 [0,66–1,26] Giá trị chẩn đoán nhiễm giun móc của các kỹ thuật xét nghiệm phân Khi thực hiện kỹ thuật Real-time PCR, có 24 mẫu không xác định được kết quả do internal control không hoạt động, nên được loại ra khi phân tích giá trị chẩn đoán của các kỹ thuật xét nghiệm, còn 930 mẫu được đưa vào phân tích. Độ nhạy của các kỹ thuật có giá trị tăng dần như sau: soi trực tiếp (45,3%), Willis (57,8%), Kato-Katz (67,2%), Sasa (75%) và Real-time PCR (78,1%). Do kết quả dương tính được bao gồm trong tiêu chuẩn vàng nên độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán dương của các kỹ thuật thành phần (soi trực tiếp, Kato-Katz, Willis và Sasa) là 100%. Giá trị tiên đoán âm của tất cả các kỹ thuật này đều > 96%. Real-time PCR có độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán âm cao, > 95%, nhưng độ nhạy và giá trị tiên đoán dương thấp, lần lượt là 78,1% và 57,5% (Bảng 2). Độ nhạy của kỹ thuật Real-time PCR tương đương với Sasa nhưng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với soi trực tiếp, Kato-Katz và Willis (p<0,05). Giữa các phương pháp xét nghiệm trực tiếp, khả năng phát hiện giun móc của soi trực tiếp thấp hơn cấy Sasa và Kato-Katz (p = 0,002 và p = 0,004), nhưng chưa tìm thấy sự khác biệt về mặt thống kê giữa Sasa và Kato-Katz, giữa Willis và các kỹ thuật trực tiếp khác (Bảng 3). Bảng 2: Giá trị chẩn đoán của các kỹ thuật xét nghiệm phân dựa trên tiêu chuẩn vàng Nhiễm giun móc Se [KTC 95%] Sp [KTC 95%] PV - [KTC 95%] PV + [KTC 95%] Có Không STT (+) 29 0 45,3% [32,8 – 58,3] 100% [99,6 – 100] 96,1% [94,6 – 97,3] 100% [88,1 – 100] (-) 35 866 KK (+) 43 0 67,2% [54,3 – 78,4] 100% [99,6 – 100] 97,6% [96,4 – 98,5] 100% [91,8 – 100] (-) 21 866 Willis (+) 37 0 57,8% [44,8 – 70,1] 100% [99,6 – 100] 97% [95,6 – 98,0] 100% [90,5 – 100] (-) 27 866 Sasa (+) 48 0 75% [62,6 – 85,0] 100% [99,6 – 100] 98,2% [97,1 – 99,0] 100% [92,6 – 100] (-) 16 866 PCR (+) 50 37 78,1% [66,0 – 87,5] 95,7% [94,2 – 97] 98,3% [97,2 – 99,1] 57,5% [46,4 – 68,0] (-) 14 829 Bảng 3: So sánh độ nhạy của các kỹ thuật xét nghiệm phân Real-time PCR OR [KTC 95%] PMcNemar2 * (+) (-) Soi trực tiếp (+) 29 21 0 14 0,000 (-) Kato-Katz (+) 43 7 0 14 0,016 (-) Willis (+) 36 14 1 13 14 [2,13 – 591,97] 0,001 (-) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 404 Real-time PCR OR [KTC 95%] PMcNemar2 * (+) (-) Sasa (+) 35 15 13 1 1,15 [0,51 – 2,63] 0,851 (-) Sasa (+) (-) Soi trực tiếp (+) 21 27 8 8 3,38 [1,49 – 8,60] 0,002 (-) Kato-Katz (+) 31 17 12 4 1,41 [0,64 – 3,25] 0,458 (-) Willis (+) 27 21 10 6 2,1 [0,94 – 4,99] 0,071 (-) Kato-Katz (+) (-) Soi trực tiếp (+) 25 18 4 17 4,5 [1,48 – 18,28] 0,004 (-) Willis (+) (-) 34 9 3 18 3 [0,75 – 17,23] 0,146 Willis (+) (-) Soi trực tiếp (+) (-) 23 14 6 21 2,33 [0,84 – 7,41] 0,115 * McNemar 2 exact Bảng 4: Độ nhạy và giá trị tiên đoán âm khi phối hợp các kỹ thuật xét nghiệm phân truyền thống Nhiễm giun móc Se [KTC 95%] PV - [KTC 95%] Có Không STT-KK (+) 47 0 73,4% [60,9 – 83,7] 98,1% [96,9 – 98,9] (-) 17 866 STT-Willis (+) 43 0 67,2% [54,3 – 78,4] 97,6% [96,4 – 98,5] (-) 21 866 STT-Sasa (+) 56 0 87,5% [76,8 – 94,4] 99,1% [98,2 – 99,6] (-) 8 866 KK-Willis (+) 46 0 71,9% [59,2 – 82,4] 98% [96,8 – 98,8] (-) 18 866 KK-Sasa (+) 60 0 93,8% [84,8 – 98,3] 99,5% [98,8 – 99,9] (-) 4 866 Willis-Sasa (+) 58 0 90,6% [80,7 – 96,5] 99,3% [98,5 – 99,7] (-) 6 866 Bảng 5: Độ nhạy và giá trị tiên đoán âm khi phối hợp kỹ thuật Real-time PCR với các kỹ thuật xét nghiệm phân truyền thống Nhiễm giun móc Se [KTC 95%] PV - [KTC 95%] Có Không STT-PCR (+) 50 37 78,1% [66,0 – 87,5] 98,3% [97,2 – 99,1] (-) 14 829 KK-PCR (+) 50 37 78,1% [66,0 – 87,5] 98,3% [97,2 – 99,1] (-) 14 829 Willis-PCR (+) 51 37 79,7% [67,8 – 88,7] 98,5% [97,4 – 99,2] (-) 13 829 Sasa-PCR (+) 63 37 98,4% [91,6 – 100] 99,9% [99,3 - 100] (-) 1 829 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 405 Khi phối hợp các kỹ thuật xét nghiệm phân truyền thống, độ nhạy của các cặp đều tăng lên so với từng kỹ thuật đơn thuần, đặc biệt tăng đáng kể ở các cặp phối hợp với cấy Sasa: STT– Sasa 87,5%; Willis–Sasa 90,6%; KK–Sasa 93,8% (Bảng 4). Phối hợp kỹ thuật Real-time PCR với các kỹ thuật soi trực tiếp, Kato-Katz, Willis không làm tăng độ nhạy của PCR, nhưng phối hợp với Sasa sẽ gia tăng đáng kể khả năng phát hiện giun móc (98,4%) so với Real-time PCR đơn thuần (78,1%) (Bảng 5). BÀN LUẬN Tỷ lệ nhiễm giun móc Tỷ lệ nhiễm giun móc dựa trên tiêu chuẩn vàng Dựa trên tiêu chuẩn vàng, kết quả nhiễm tổng hợp của các kỹ thuật xét nghiệm phân truyền thống (soi trực tiếp, Kato-Katz, Willis và Sasa) là 6,92%, nhỏ hơn so với các công bố trong nước những năm gần đây ở các vùng dịch tễ giun móc trên các nhóm tuổi lớn hơn(5,8). Ở trẻ nhỏ, nguy cơ tiếp xúc nguồn nhiễm ít hơn dẫn đến khả năng nhiễm thấp hơn có thể đã chi phối đặc điểm này. Cũng trên nhóm tiểu học, nhưng số trường hợp nhiễm vượt trội trong các báo cáo tại Krông Pắk, Đắk Lắk: 19,25% và 22,8% vào năm 2011 và 2015(3,7). Xét thuộc tính của đối tượng nghiên cứu, tỷ lệ 22,8% thu được từ trẻ Ê Đê trong khi 19,25% chủ yếu thuộc về nhóm dân tộc Kinh. Như vậy, tập quán sinh hoạt khác nhau, điều kiện thổ nhưỡng của khu vực sinh sống khác nhau, dù ít dù nhiều đã góp phần vào sự chênh lệch này. Khi so sánh với các điều tra trên trẻ 6 – 11 tuổi, tỷ lệ nhiễm 6,92% trong nghiên cứu chỉ xấp xỉ 1/5 – 1/4 số trường hợp nhiễm tại một số xã thuộc huyện Củ Chi vào năm 2007(9,9). Nói cách khác, tình hình nhiễm giun móc trong cộng đồng huyện Củ Chi có khuynh hướng giảm, phù hợp với nhận định của Pullan trong một phân tích tổng hợp năm 2010 từ 6091 nghiên cứu thuộc 118 nước: tỷ lệ nhiễm giun lây truyền qua đất nói chung và nhiễm giun móc nói riêng đang giảm mạnh ở các nước khu vực Châu Á, 7,7% vào năm 2010 so với 13,8% năm 1990(12). Từ thập niên vừa qua, nền kinh tế chính của địa phương đang chuyển dần từ nông nghiệp sang các ngành công nghiệp, điều kiện kinh tế, đời sống dân cư và vệ sinh môi trường từng bước được cải thiện. Mặt khác, Củ Chi được nhiều đơn vị lựa chọn để điều tra về tình hình nhiễm giun trong cộng đồng kèm với tẩy giun đại trà. Qua đó nâng cao nhận thức của người dân về tính phổ biến và tầm quan trọng của các bệnh do giun lây truyền qua đất, góp phần thay đổi hành vi nguy cơ liên quan đến nhiễm giun như sử dụng hố xí hợp vệ sinh, mang găng, đi ủng khi làm vườn, trồng trọt trên ruộng, rẫy Do vậy, tỷ lệ nhiễm giảm đáng kể là điều tất yếu. Nhóm lớp 3-4 (tương ứng với nhóm 9-11 tuổi) có tỷ lệ nhiễm giun móc cao gấp 1,78 lần nhóm lớp 1-2 (tương ứng với 6-8 tuổi) (p = 0,027). Trẻ nhỏ thường chơi quanh nhà, trong khi trò chơi của trẻ lớn thường tập trung trên các bãi đất trống, trên đồng, ruộng, và có thể giúp cha mẹ một số công việc đồng áng nên nguy cơ phơi nhiễm cao hơn. Xét trên phạm vi cộng đồng, với tỷ lệ nhiễm 6,92% và trung bình nhân số trứng/100 gam phân là 35 [24 – 48] (epg trung bình = 0,35 [0,24 – 0,48]) đã cho phép kết luận tình trạng nhiễm giun móc ở học sinh cấp 1 tại ba trường tiểu học An Phước, Phước Hiệp, Phước Thạnh thuộc cộng đồng nhiễm nhẹ. Biện pháp can thiệp thích hợp đối với cộng đồng này là quản lý các trường hợp nhiễm: tẩy giun, xét nghiệm phân kiểm tra sau điều trị, và theo dõi cho đến khi xét nghiệm phân âm tính. Đối với cá thể nhiễm nặng, nên lặp lại liều thứ 2 cách liều đầu tiên 1 tuần. Đồng thời, truyền thông giáo dục về phòng ngừa nhiễm giun cho tất cả học sinh, phụ huynh, thầy cô giáo, nhân viên của 3 trường nhằm giảm thiểu tối đa các hành vi nguy cơ, góp phần tiếp tục giảm số trường hợp bệnh mới, dần dần tiến đến loại trừ bệnh. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 406 Tỷ lệ nhiễm phân bố theo loài Kỹ thuật Real-time PCR xác định được 87 trường hợp nhiễm giun móc, trong đó 62,07% là Necator americanus, 33,33% nhiễm Ancylostoma duodenale và 4,6% nhiễm phối hợp cả hai loài, phù hợp với y văn: ở khu vực Đông Nam Á, Necator americanus là loài giun móc chiếm ưu thế, ngoài ra nhiễm phối hợp với Ancylostoma duodenale cũng khá phổ biến(2). Ngoài N. americanus và A. duodenale, một loại giun móc ký sinh ở chó mèo, Ancylostoma ceylanicum, đã được phân lập từ phân người bằng kỹ thuật PCR trong nhiều năm gần đây và đã trở thành loài giun móc phổ biến thứ 2 gây bệnh cho người, sau N. americanus, trong cộng đồng nhiễm giun móc ở khu vực Châu Á. RJ Traub ước lượng khoảng 19 – 73 triệu người bị nhiễm Ancylostoma ceylanicum tại các vùng dịch tễ của bệnh giun sán động vật ký sinh trên người(14). Tuy nhiên, cho đến nay, Việt Nam vẫn chưa phát hiện được loài giun móc này trong các mẫu phân người bị nhiễm trứng giun móc. Như vậy phải chăng A. ceylanicum không hiện diện ở Việt Nam hay vấn đề liên quan đến kỹ thuật xét nghiệm? Thật vậy, nhiều khả năng A. ceylanicum đã bị che giấu khi đoạn mồi sử dụng trong nghiên cứu này đặc hiệu cho giống Ancylostoma nhưng không đặc hiệu cho loài. Cần xây dựng một đoạn mồi đặc hiệu hơn khi khảo sát sự phân bố các loài giun móc ký sinh trong ruột người. Việc tìm hiểu sự phân bố của các loài giun móc sẽ giúp xây dựng biện pháp phòng chống cụ thể theo từng vùng dịch tễ. Giá trị chẩn đoán nhiễm giun móc của các kỹ thuật xét nghiệm phân Độ nhạy của các kỹ thuật xét nghiệm phân dựa trên tiêu chuẩn vàng Soi trực tiếp mẫu phân tươi với nước muối, dung dịch lugol 1– 3% hoặc mẫu phân cố định trong dung dịch bảo quản F2AM chỉ sử dụng một lượng phân rất nhỏ, khoảng 1 mg cho mỗi phết ướt nên khả năng bỏ sót ký sinh trùng cao, âm tính giả thường xảy ra, dẫn đến sự thua kém về khả năng phát hiện ký sinh trùng so với Sasa và Kato-Katz (p < 0,05, Bảng 3). Birgit Nikolay phân tích tổng hợp 20 công trình nghiên cứu trên thế giới đã kết luận 42,8% (KTC 95%: 38,3% - 48,4%) mẫu nhiễm giun móc bằng soi trực tiếp, thấp nhất trong các phương pháp được sử dụng (Kato-Katz, Formol-ether, FLOTAC, miniFLOTAC, McMaster)(11). Cường độ nhiễm cũng là một yếu tố ảnh hưởng đáng kể đến độ nhạy của xét nghiệm, sự phân tích phân tầng theo mức độ nhiễm sẽ cho phép bộc lộ chính xác hơn giá trị của các phương pháp như trong báo cáo của Nikolay: độ nhạy của kỹ thuật soi trực tiếp đối với giun móc ở nhóm nhiễm nhẹ chỉ 16,3% [4,4% - 34,8%] và tăng mạnh lên 53,7% [47,6% - 59,7%] ở nhóm nhiễm nặng(11). Trong nghiên cứu hiện tại, số trường hợp nhiễm bằng Kato-Katz không nhiều, chỉ 44 mẫu dương, đã hạn chế chiến lược phân tầng khi phân tích kết quả. Trong các điều tra trên cộng đồng, xét nghiệm phân bằng soi trực tiếp đơn thuần có thể ước lượng thấp tình trạng nhiễm và không cho phép đánh giá chính xác mức độ nhiễm dựa trên cách mô tả mật độ theo hệ thống dấu cộng (+) sẽ ảnh hưởng đến chiến lược phòng chống tại địa phương. Tuy nhiên, ưu điểm của kỹ thuật soi trực tiếp là dụng cụ và thao tác đơn giản, chi phí thấp, cho kết quả nhanh, không bị khống chế thời gian xét nghiệm, an toàn cho xét nghiệm viên, có thể khảo sát tất cả các loại ký sinh trùng đường ruột đặc biệt là đơn bào. Mặc dù xác suất phát hiện trứng giun móc của soi trực tiếp kém hơn Kato-Katz, nhưng Bảng 2 và 3 cho thấy độ nhạy của Kato-Katz chỉ ở mức khá tốt (67,2%). Theo thống kê của Nikolay, độ nhạy của Kato-Katz (59,5%) sẽ tăng lên khi thực hiện 2 tiêu bản trên một mẫu phân (63%) và tăng cao hơn nếu thực hiện trên nhiều mẫu phân lấy nhiều ngày khác nhau (74,3%)(11). Mặt khác, nếu để mẫu phân quá lâu, trứng giun nở thành ấu trùng sẽ không được phát hiện trên tiêu bản Kato-Katz. Tổ Chức Y Tế Thế Giới (TCYTTG) đã khuyến cáo nên thu thập và xét nghiệm phân trong ngày để tránh trường hợp trứng nở thành Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 407 ấu trùng. Hơn nữa, trứng giun móc vỏ mỏng, dễ bị glycerin trong kỹ thuật Kato-Katz làm tiêu biến nhanh, khó nhận diện, do đó để tăng cường hiệu quả của Kato-Katz trong chẩn đoán giun móc, thời gian từ lúc chuẩn bị tiêu bản đến khi quan sát phải được đảm bảo trong vòng 15-30 phút. Như vậy, bên cạnh các hạn chế như chỉ phát hiện được trứng giun, sán, quy trình khá phức tạp, đòi hỏi nhiều thời gian, công sức và yêu cầu tuân thủ chặt chẽ các quy định kỹ thuật, Kato-Katz vẫn được TCYTTG khuyến cáo sử dụng trong các khảo sát bệnh giun móc trên cộng đồng vì có khả năng định lượng cường độ nhiễm và có độ nhạy cao hơn soi trực tiếp. Độ nhạy của Sasa trong nghiên cứu là 75%, cao hơn trong nghiên cứu của Nhữ Thị Hoa và cs (56,4%)(9). Có thể do số liệu phân tích trong Bảng 2 xuất phát từ cộng đồng nhiễm nhẹ với trung bình nhân số trứng trên 1 gram phân rất ít, 0,35 [0,24 – 0,84], thấp hơn 3,89 [3,5 – 4,3] của Nhữ Thị Hoa. Lê Đức Vinh cũng tìm thấy độ nhạy của Sasa trong khảo sát giun móc khá cao 86,17%, kế đến là Willis 72,35% và soi trực tiếp 63,67%(5). Phương pháp cấy Sasa với khối lượng phân sử dụng lớn và việc ly tâm dung dịch cấy sẽ tập trung ấu trùng trong cặn lắng sẽ tăng cơ hội nhận diện ấu trùng dưới kính hiển vi. Khi đánh giá hiệu quả của Sasa và Kato- Katz, Bảng 3 không thể hiện sự khác biệt giữa 2 phương pháp này đối với chẩn đoán nhiễm giun móc. Trong nghiên cứu của Nhữ Thị Hoa và cs, phân tích phân tầng đã bộc lộ được tác động của mật độ nhiễm lên tính nhạy của Sasa và Kato- Katz. Trên dân số nhiễm nhẹ, Kato-Katz nhạy hơn Sasa gấp 1,4 lần (p = 0,000) nhưng Sasa sẽ hiệu quả gấp 5 lần Kato-Katz (p = 0,000) trên nhóm đối tượng nhiễm nặng(9). Ngoài tác động của mật độ nhiễm, của những yếu tố được đề cập khi so sánh độ nhạy của Kato-Katz và soi trực tiếp, một “tai biến” kỹ thuật không thể kiểm soát triệt để cũng có thể ít nhiều ảnh hưởng đến giá trị chẩn đoán: trong canh cấy Sasa, nếu phân rơi xuống phần dung dịch bên dưới, những chất chuyển hoá trong phân có thể làm thay đổi pH, ức chế sự tồn tại và phát triển của ấu trùng dẫn đến âm tính giả. Tóm lại, kỹ thuật cấy Sasa dễ thao tác, chi phí thấp, nhưng quy trình phức tạp, thời điểm đọc kết quả phải sau 7-10 ngày, trong khi các kỹ thuật khác có thể quan sát ngay sau khi thu thập mẫu phân, vì vậy kỹ thuật này phù hợp cho điều tra cộng đồng hơn phục vụ chẩn đoán lâm sàng. Đối với Real-time PCR, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán âm của xét nghiệm này thuộc nhóm cao, tương ứng lần lượt là 95,7% và 98,3%, nhưng độ nhạy và giá trị tiên đoán dương vẫn còn hạn chế, 78,1% và 57,5%. Khối lượng phân sử dụng để chiết tách DNA trong kỹ thuật PCR ít hơn khoảng 50 lần khối lượng dùng cho cấy, do đó xác suất lấy trúng mẫu xét nghiệm không chứa mầm bệnh không phải là không có, đặc biệt khi mật độ ký sinh trùng thấp. Bảng 3 cho thấy 13 trường hợp được phát hiện bằng Sasa nhưng âm tính giả đối với PCR đã củng cố thêm cho lập luận này. Như vậy, độ nhạy của Real- time PCR cũng bị ảnh hưởng bởi mật độ nhiễm, tương tự các phương pháp trực tiếp tầm soát trứng, ấu trùng giun. Đặc điểm này có thể được phản ánh qua kết quả của Knopp và Verweij, với trung bình số trứng trên 1 gram phân là 516, khả năng phát hiện nhiễm giun móc của PCR và Kato-Katz dường như không khác biệt, lần lượt là 73,6% và 75%(4), nhưng ở quần thể nhiễm nặng hơn, epg trung bình = 720, độ nhạy của PCR đạt gần như tuyệt đối, 100% đối với A. duodenale và 99,5% đối với N. americanus, trong khi tỷ lệ dương tính trong nhóm bệnh của Kato-Katz là 81%(15). Bảng 3 cũng tìm thấy tính nhạy vượt trội có ý nghĩa thống kê của PCR so với soi trực tiếp, Kato-Katz và Willis (p < 0,05), nhưng chưa thể hiện được sự khác biệt so với Sasa. Xuất phát từ nguyên lý của kỹ thuật, khả năng phát hiện nhiễm của PCR tất nhiên phải cao hơn soi trực tiếp, Willis và Kato-Katz: PCR xét nghiệm 100mg phân nhiều hơn soi trực tiếp và Kato-Katz, sau đó DNA được chiết tách và khuếch đại, có thể xem đây là một kiểu tập trung ký sinh trùng như Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 408 trong Willis và Sasa. Bên cạnh đó những hạn chế khách quan trong kỹ thuật của Kato-Katz và Sasa đã đề cập ở các đoạn trên đã khiến độ nhạy của các kỹ thuật trực tiếp kém hơn hoặc tương đương với PCR. Nhưng đối với cường độ nhiễm giun móc thấp, Stefanie Knopp cho rằng độ nhạy của PCR và Kato-Katz tương đương nhau, thậm chí tác giả nghi ngờ hiệu quả của PCR trong các trường hợp nhiễm rất nhẹ(4). Giá trị tiên đoán âm của tất cả các kỹ thuật đều > 96%, cao nhất là PCR, nhưng giá trị tiên đoán dương của PCR lại ở mức thấp, chỉ 57,5%. Hai giá trị này chịu tác động của tỷ lệ hiện mắc, vì thế, với 6,92% dân số nghiên cứu bị nhiễm giun móc theo tiêu chuẩn vàng, PV+ < 60% là tất yếu. Giá trị tiên đoán dương cao được đòi hỏi đối với những bệnh cần phải điều trị sớm để hạn chế các biến chứng, quyết định điều trị có thể để lại di chứng xấu mặc dù giữ được tính mạng cho bệnh nhân, chi phí điều trị cao, hoặc bệnh có mức độ lây lan mạnh, Trái lại, trong can thiệp cộng đồng, giá trị tiên đoán âm cao sẽ giúp lựa chọn cộng đồng mục tiêu cần được can thiệp, cho phép giám sát hiệu quả của các chương trình đang được thực hiện, theo dõi nguy cơ bệnh quay trở lại trong vùng nội dịch. Như đã đề cập, xét nghiệm tham khảo dùng đánh giá PCR là kết quả tổng hợp của bốn phương pháp soi trực tiếp, Kato-Katz, Willis và Sasa. Các khuyết điểm trình bày trong các phần trên đã cho thấy vai trò tiêu chuẩn vàng của phức hợp này ít nhiều bị hạn chế. Theo y văn, trong các phương pháp chẩn đoán giun móc và S. stercoralis, cấy trên thạch được xem là tiêu chuẩn vàng với độ nhạy 97% và độ đặc hiệu 100%. Tuy nhiên do chi phí tốn kém, dụng cụ, hoá chất và quy trình phức tạp, khả năng lây nhiễm cao nên tính khả thi kém khi áp dụng vào những nghiên cứu cộng đồng với nguồn mẫu lớn(13). Do đó, kết quả phân tích có thể chưa phản ánh hết giá trị chẩn đoán của PCR. Ngoài ra, số trường hợp nhiễm dùng trong phân tích độ nhạy, độ đặc hiệu, PV+ và PV– của các kỹ thuật vẫn chưa lớn. Cần có một tiêu chuẩn vàng thích hợp và số mẫu dương tính lớn hơn để phân tích giá trị của PCR trong tầm soát nhiễm giun móc trên cộng đồng. Độ nhạy khi phối hợp các kỹ thuật xét nghiệm phân Khi phối hợp các kỹ thuật xét nghiệm phân truyền thống, độ nhạy của các cặp đều tăng lên so với từng kỹ thuật đơn thuần, đặc biệt tăng đáng kể ở các cặp phối hợp với cấy Sasa. Điều này cho thấy kỹ thuật Sasa làm tăng khả năng phát hiện nhiễm giun móc, đặc biệt trong những trường hợp nhiễm nhẹ, có thể bị bỏ sót khi thực hiện bằng các kỹ thuật xét nghiệm phân truyền thống khác. Bảng 5 chứng tỏ khi phối hợp Real-time PCR và cấy Sasa, số mẫu nhiễm gia tăng đáng kể (98,4%); phối hợp Real-time PCR và các kỹ thuật khác không làm tăng độ nhạy. Sasa là phương pháp tập trung đặc hiệu cho giun móc và có tỷ lệ phát hiện bệnh cao thứ 2, sau PCR, trong nghiên cứu này. Sự phối hợp các kỹ thuật tối ưu, Sasa và PCR, tất nhiên hiệu quả sẽ cộng hưởng nhiều hơn. Như vậy, để tăng khả năng phát hiện nhiễm giun móc, nếu điều kiện cơ sở vật chất khó khăn, có thể phối hợp cấy Sasa với các kỹ thuật xét nghiệm truyền thống khác. Khi cần xác định chính xác loài giun móc, việc phối hợp Real-time PCR và cấy Sasa là lựa chọn thích hợp để làm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu; hạn chế được tính chủ quan của xét nghiệm viên. KẾT LUẬN Tỷ lệ nhiễm giun móc của học sinh cấp 1 trường An Phước, Phước Thạnh và Phước Hiệp, huyện Củ Chi là 6,92%, trung bình nhân cường độ nhiễm là 0,35 [0,24 – 0,48] trứng/1 gram phân; được xếp vào nhóm cộng đồng nhiễm nhẹ. Phối hợp các kỹ thuật xét nghiệm phân truyền thống, cặp KK-Sasa cho độ nhạy cao nhất (93,8%), là lựa chọn ưu tiên phát hiện nhiễm giun móc trên cộng đồng. Phối hợp kỹ thuật Real-time PCR với các kỹ thuật cổ điển, cặp Sasa-PCR có độ nhạy cao nhất (98,4%), có Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 409 thể ứng dụng trong nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng hoặc trong đánh giá hiệu quả tiến triển của các chương trình can thiệp, đòi hỏi sự chẩn đoán chính xác tình trạng nhiễm giun và loài giun móc. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Basuni M et al (2011). A pentaplex real-time polymerase chain reaction assay for detection of four species of soil-transmitted helminths. Am J Trop Med Hyg, 84(2):pp.338-343. 2. Brooker S, Bethony J and Hotez PJ (2004). Human hookworm infection in the 21st century. Adv Parasitol, 58:pp.197-288. 3. Bui Khac Hung et al (2016). Prevalence of Soil-Transmitted Helminths and Molecular Clarification of Hookworm Species in Ethnic Ede Primary Schoolchildren in Dak Lak Province, Southern Vietnam. Korean J Parasitol, 54(4):pp. 471-476. 4. Knopp S et al (2014). Diagnostic accuracy of Kato-Katz, FLOTAC, Baermann, and PCR methods for the detection of light-intensity hookworm and Strongyloides stercoralis infections in Tanzania. Am J Trop Med Hyg, 90(3):pp. 535-45. 5. Lê Đức Vinh và cộng sự (2007). Điều tra tình hình nhiễm giun móc và giun lươn bằng phương pháp cấy phân cải tiến tại xã Phú Hòa Đông, huyện Củ Chi, thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 7-2006 đến tháng 12-2006. Y học TP. Hồ Chí Minh, 11(2):tr. 39-42. 6. Mejia R, et al (2013). A novel, multi-parallel, real-time polymerase chain reaction approach for eight gastrointestinal parasites provides improved diagnostic capabilities to resource- limited at-risk populations. Am J Trop Med Hyg, 88(6):pp. 1041- 1047. 7. Nguyễn Châu Thành (2013). Thực trạng nhiễm giun đũa (Ascaris lumbricoides), giun tóc (Trichuris trichiura) và giun móc/mỏ (Ancylostoma duodenale/Necator americanus) ở học sinh tiểu học tại hai xã Ea Phe và Ea Kuang, huyện Krông Pách, tỉnh Đắk Lắk năm 2011. Y học TP. Hồ Chí Minh, 17(1):tr. 151-156. 8. Nguyễn Xuân Thao, Phan Văn Trọng và Thân Trọng Quang (2016). Liên quan giữa thiếu máu và nhiễm giun móc/mỏ ở người dân huyện Krông Pắk và thành phố Buôn Ma Thuột, tỉnh Đắk Lắk năm 2012. Báo cáo khoa học toàn văn Hội nghị ký sinh trùng học toàn quốc lần thứ 43. Nhà xuất bản khoa học tự nhiên và công nghệ, Hà Nội, tr. 246-251. 9. Nhữ Thị Hoa và cộng sự (2010). Giá trị của các kỹ thuật quan sát trực tiếp, Kato-Katz và Sasa trong chẩn đoán nhiễm giun móc, giun lươn năm 2007. Y học TP. Hồ Chí Minh, 14(1):tr. 37-41. 10. Nhữ Thị Hoa, Từ Cẩm Hương và Lê Thị Ngọc Diệp (2009). Vai trò của kiến thức - thực hành trong nhiễm giun móc ở học sinh cấp 1, huyện Củ Chi, TP. HCM năm 2007. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 13(4):tr. 218-224. 11. Nikolay B, Brooker SJ and Pullan RL (2014). Sensitivity of diagnostic tests for human soil-transmitted helminth infections: a meta-analysis in the absence of a true gold standard. Int J Parasitol, 44(11):pp. 765-74. 12. Pullan RL et al (2014). Global numbers of infection and disease burden of soil transmitted helminth infections in 2010. Parasit Vectors, 7:pp. 37. 13. Siddiqui AA and Berk SL (2001). Diagnosis of Strongyloides stercoralis infection. Clin Infect Dis, 33(7):pp. 1040-1047. 14. Traub RJ (2013). Ancylostoma ceylanicum, a re-emerging but neglected parasitic zoonosis. Int J Parasitol, 43(12-13):pp. 1009- 1015. 15. Verweij JJ et al (2007). Simultaneous detection and quantification of Ancylostoma duodenale, Necator americanus, and Oesophagostomum bifurcum in fecal samples using multiplex real- time PCR. Am J Trop Med Hyg, 77(4):pp. 685-90. Ngày nhận bài báo: 31/01/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 12/02/2019 Ngày bài báo được đăng: 20/04/2019