Điều tra thực trạng về ảnh hưởng giữa bạo hành gia đình và sinh non hoặc sinh con nhẹ cân tại Thành phố Hồ Chí Minh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 60 ĐIỀU TRA THỰC TRẠNG VỀ ẢNH HƯỞNG GIỮA BẠO HÀNH GIA ĐÌNH VÀ SINH NON HOẶC SINH CON NHẸ CÂN TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Trần Thị Nhật Vy*, Võ Minh Tuấn** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định mối liên quan giữa sinh non hoặc sinh con nhẹ cân ở phụ nữ sống tại Thành phố Hồ Chí Minh với các loại bạo hành gia đình: bạo hành tinh thần, bạo hành thể chất, bạo hành tình dục. Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang trong cộng đồng được thực hiện tại 10 quận/huyện thuộc Tp.HCM trong thời gian từ 01/01/2015 đến 04/07/2016 ở 1099 phụ nữ từ 18 – 49 tuổi đã từng sinh con trong vòng 2 năm hiện đang sống tại TP.HCM. Kết quả: Tỷ lệ bạo hành gia đình của phụ nữ trong độ tuổi từ 18 – 49 ở TPHCM là 23,4% trong đó: bạo hành tinh thần chiếm 16,8%; bạo hành thể chất chiếm 7,3% và bạo hành tình dục chiếm 12,4%. Kiểm soát cho các biến số độc lập khác, số liệu nghiên cứu chỉ ra: Bạo hành gia đình làm tăng nguy cơ sinh non/nhẹ cân lên 1,44 lần (KTC 95% = 1,04 – 1,99). Kết luận: Bạo hành gia đình làm tăng nguy cơ sinh non/sinh nhẹ cân ở phụ nữ sống tại Tp.HCM. Do đó, nên phổ biến rộng rãi trong trường học và xã hội về: “Luật phòng chống bạo lực gia đình”; tầm soát nhằm phát hiện các trường hợp bị bạo hành thể chất, tinh thần hoặc tình dục ở những phụ nữ đến khám thai, đặc biệt trong tam cá nguyệt giữa từ đó cung cấp các địa chỉ tư vấn và hỗ trợ để họ có nơi chia sẻ và bảo vệ quyền lợi. Từ khóa: Bạo hành gia đình; Sinh non; Sinh nhẹ cân,. ABSTRACT INVESTIGATING THE SITUATION OF THE IMPACT OF DOMESTIC VIOLENCE AND PRETERM BIRTH OR LOW BIRTH WEIGHT IN HO CHI MINH CITY. Tran Thi Nhat Vy, Vo Minh Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 60 - 68 Objectives: To investigate the relationship between preterm birth or low birth weight and domestic violences included psychological, physical and sexual violence amongst women living in HCM city. Methods: A cross-sectional study in the community was conducted among 10 districts randomly selected from HCMC from Jan 1st, 2015 to Jul 4th, 2016. Subjects were 1099 women aged 18–49 and given birth within 2 years and currently living in Ho Chi Minh City. Results: The domestic violence prevalence rate of women aged 18 – 49 in HCMCwas 23.4%: 16.8% of psychological violence; 7.3% of physical violence and 2.4% of sexual violence. Control for other dependent factors, the prevalence risk of preterm birth or low birth weight for women who experienced domestic violence were 1.44 times higher than those who did not (95% CI: 1.04 – 1.99). Conclusions: Domestic violence increases the risk of preterm birth or low birth weight amongst women living in HCM city. Therefore, it should be widely disseminated in the school and society about: "Law of Domestic Violence Prevention” and screened to detect cases of psychological – physical – sexual violence in pregnant women particularly during the second trimester. Victims need to be provided counseling and refered to appropriate * Trung tâm đào tạo Bác sĩ gia đình, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ** Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS. TS. Võ Minh Tuấn ĐT: 0909727199 Email: vominhtuan@ump.edu.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 61 support and care locations. Key words: Domestic violence, Preterm birth; Low birth weight. ĐẶT VẤN ĐỀ Bạo hành gia đình (BHGĐ) là: “Những hành động cưỡng bức về thể chất, tinh thần và tình dục của bạn tình nam hiện tại hoặc trước đây đối với phụ nữ trong độ tuổi vị thành niên và trưởng thành” (Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG))(19). Trên thế giới, cứ 3 người phụ nữ thì có 1 trường hợp bị đánh, bị xâm phạm tình dục hoặc bị bạo hành về tinh thần trong cuộc đời. Phần lớn thủ phạm là thành viên trong gia đình của bà ta(9). Mang thai là thời điểm dễ bị tổn thương nhất đối với những nạn nhân bị BHGĐ do thay đổi nhu cầu về thể chất, xã hội, tình cảm và kinh tế; nhiều nghiên cứu (NC) cho thấy tỷ lệ phụ nữ bị bạo hành bởi chồng/bạn tình trong thời kỳ mang thai dao động từ 4 – 29%(3). NC quốc gia về bạo lực đối với phụ nữ ở Việt Nam năm 2010 cho thấy 58% phụ nữ đã từng bị BHGĐ ít nhất một lần trong đời (bao gồm cả bạo hành thể chất (BHTC), tinh thần (BHTT) và tình dục (BHTD); 32% phụ nữ đã từng kết hôn cho biết đã trải nghiệm BHTC trong suốt đời và 6% đã từng bị BHTC trong 12 tháng qua. Tỷ lệ BHTC trong thai kỳ ở Việt Nam đã được báo cáo là 5%(10). Kết quả từ một phân tích gộp mới được công bố trong báo cáo gần đây của TCYTTG đã chứng minh BHTC và BHTD làm tăng nguy cơ sinh non gấp 1,41 lần và nguy cơ sinh nhẹ cân cao gấp 1,16 lần(1).Trẻ sơ sinh non tháng/nhẹ cân có nhiều nguy cơ bệnh tật như suy hô hấp, bệnh màng trong, viêm phổi, di chứng thần kinh, chỉ số IQ thấp, chậm phát triển về cân nặng và chiều cao. Đây là gánh nặng cho gia đình, xã hội về tinh thần và tài chính để điều trị bệnh cũng như các di chứng của trẻ. Do đó sinh non hay nhẹ cân được ngành y tế đặc biệt quan tâm vì nó là một trong những nguyên nhân gây tử vong chu sinh ở các nước phát triển cũng như các nước đang phát triển. Tỷ lệ sinh non hay nhẹ cân tại Mỹ từ 5% đến 12%, tại Đông Nam Á khoảng 13,5% và Việt Nam tỷ lệ này 9,4%(2). Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu trên nhiều đối tượng, nhiều cộng đồng khác nhau về BHGĐ nhưng ở Việt Nam, các báo cáo về vấn nạn này chỉ mới dừng lại ở những số thống kê chung hoặc vài nghiên cứu nhỏ lẻ. Hiện nay BHGĐ là vấn đề phổ biến mang tính thời sự không chỉ riêng của ngành y tế mà của toàn xã hội. Do đó, những nghiên cứu về vấn đề này của ngành Sản phụ khoa là những nghiên cứu hết sức cần thiết và đầy tính nhân văn. TPHCM là trung tâm tài chính kinh tế của cả nước, nơi có đời sống kinh tế và dân trí cao, tuy nhiên vấn nạn BHGĐ cũng còn khá phổ biến và chưa được nghiên cứu đánh giá sâu rộng. Đa số trước đây, các NC thường đề cập đến tỷ lệ và các yếu tố liên quan đến sinh non hay nhẹ cân, nhưng chưa có nhiều khảo sát về mối liên quan giữa BHGĐ với nguy cơ sinh non hay nhẹ cân. Hy vọng với NC này, sẽ có cái nhìn sâu hơn về tình hình BHGĐ đối với phụ nữ ở TPHCM nói chung và phụ nữ sinh con non tháng hay nhẹ cân nói riêng. Vì vậy, nghiên cứu được tiến hành nhằm trả lời cho câu hỏi: “Tỷ lệ BHGĐ ở TP.HCM là bao nhiêu và liệu có liên quan với sinh non/sinh nhẹ cân hay không?”. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỷ lệ BHGĐ và các loại BHGĐ ở phụ nữ sống tại Thành phố Hồ Chí Minh trong thời gian 01/01/2015 đến 04/07/2016. Xác định mối liên quan giữa BHGĐ với sinh non hoặc nhẹ cân ở phụ nữ sống tại Thành phố Hồ Chí Minh. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang trong cộng đồng. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 62 Dân số nghiên cứu Phụ nữ đã từng sinh con non tháng hay nhẹ cân hiện đang sống tại TPHCM trong thời gian nghiên cứu. Dân số chọn mẫu Phụ nữ từng sinh con, hiện đang sống tại cộng đồng thuộc các quận huyện của TPHCM thỏa điều kiện nhận vào và đồng ý tham gia vào nghiên cứu. Tiêu chuẩn nhận vào Phụ nữ từng sinh con trong 2 năm gần đây. Lưu trú tại địa bàn thuộc TPHCM ít nhất một năm trước khi được mời vào NC. Nghe và hiểu tiếng Việt. Đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Về phía mẹ Khởi phát chuyển dạ vì chỉ định y khoa khi thai < 37 tuần (dị tật bẩm sinh, cao huyết áp thai kỳ, tiểu đường, thiểu ối). Được chỉ định mổ lấy thai khi thai < 37 tuần Mẹ bệnh lí nội khoa: tim mạch, phổi, nội tiết, ung thư, bệnh huyết học. Xác định nguyên nhân thực thể gây sinh non: hở eo, dị tật đường sinh dục mẹ. Về phía thai Thai ≤ 22 tuần. Đa thai. Cỡ mẫu Áp dụng công thức ước lượng cỡ mẫu cho một tỷ lệ trong cộng đồng (mục tiêu 1) α = 0,05 (xác suất sai lầm loại I), ta có Z(1-α/2) = 1,96.d = 0,05 P: Tỷ lệ ước tính, để đảm bảo năng lực mẫu tốt nhất cho mục tiêu(1), chúng tôi chọn P = 0,50. n = 384: mẫu tối thiểu đảm bảo năng lực mẫu cho mục tiêu(1). Công cụ thu thập số liệu Công cụ thu thập số liệu có nguồn gốc từ bảng câu hỏi của TCYTTG: “Nghiên cứu đa quốc gia về Sức khỏe và Kinh nghiệm sống của phụ nữ”(20). Bảng câu hỏi được phát triển nhằm mục đích áp dụng cho những nền văn hóa khác nhau và thích hợp cho việc so sánh giữa các nền văn hóa do vậy giá trị tin cậy cao. Bảng câu hỏi được dịch sang tiếng Việt, từng được dùng trong nghiên cứu: “Tìm hiểu về tình hình sức khỏe phụ nữ và các sự kiện liên quan trong đời” thực hiện tại tỉnh Ba Vì – Hà Tây(17). Bảng câu hỏi gốc của TCYTTG bao gồm 31 chia thành 12 phần với 1105 câu hỏi trong đó chỉ có phần thứ 7: “Người phụ nữ và bạn tình của cô ấy” với 3 câu hỏi 704, 705, 706 là có liên quan đến mục tiêu NC của chúng tôi.Từ đó, BHGĐ sẽ được đánh giá bằng cách phân nhóm bạo hành (thể chất, tinh thần, tình dục), mức độ thường xuyên và mức độ nặng mà bạo hành xảy ra trong vòng 12 tháng khi đối tượng nghiên cứu có thai. Định nghĩa biến số Sinh non: Tại thời điểm sinh bé < 37 tuần theo siêu âm 3 tháng đầu hoặc/và kinh chót. Sinh nhẹ cân: sinh đủ tháng hay thiếu tháng nhưng trọng lượng thai < 2.500 g. Phương pháp tiến hành: Áp dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống: - Lập danh sách 24 quận/huyện: Chọn mẫu ngẫu nhiên 10 quận/huyện - Lập danh sách 132 phường/xã/10 quận huyện: Chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống 30 phường/xã. - Lập danh sách nữ 18 – 49 tuổi sinh con trong 2 năm. Chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống 35 nữ mỗi phường. Phát thư mời thêm 5% nữ dự khuyết mỗi phường. - Đối tượng từ chối tham gia 2 lần liên tiếp: loại khỏi NC. Gửi thư mời người tiếp theo có số thứ tự liền kề đối tượng đó.Phỏng vấn lần lượt cho đến khi đủ số mẫu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 63 Bước 1: Phỏng vấn thử. Thực hiện tại phòng khám bệnh viện Từ Dũ với 30 phụ nữ có tình trạng sức khỏe khác nhau gồm bệnh nhân, thân nhân và nhân viên y tế. Mục đích nhằm chỉnh sửa bảng câu hỏi cho phù hợp văn phong miền Nam, cách nói chuyện trên thực tế và giúp các thành viên trong nhóm NC phỏng vấn dễ dàng, đồng bộ cho tất cả các đối tượng. Số liệu của 30 trường hợp này không được tính vào mẫu NC. Bước 2: Thông báo đến đối tượng nghiên cứu. - Gửi bộ Thư Mời – gồm: Thư ngỏ, Thư mời khám phụ khoa miễn phí – cho đối tượng NC và nhờ CTV của Hội phụ nữ, Tổ trưởng Tổ dân phố nơi đối tượng sinh sống mời họ tham gia. - Từ NC thăm dò tại bệnh viện Từ Dũ, chúng tôi dự tính khoảng 5% đối tượng NC (2 phụ nữ mỗi cụm) không đến hoặc thay đổi ý kiến (không đồng ý tham gia NC) nên chúng tôi gửi thêm thư mời cho 2 phụ nữ dự khuyết ở mỗi cụm. Như vậy, số phụ nữ được mời ở mỗi cụm là 35 + 2 = 37 người. Bước 3: Thu thập số liệu về Bộ câu hỏi sàng lọc về BHGĐ. Mỗi đối tượng đến khám sẽ được nhân viên Trạm y tế: - Ghi tên vào Danh sách phụ nữ khám phụ khoa và tham gia nghiên cứu - Phát một bộ Hồ sơ khách hàng, bao gồm: Phiếu tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu, Bộ câu hỏi phỏng vấn đối tượng nghiên cứu, Phiếu xét nghiệm tế bào cổ tử cung, Bộ câu hỏi sàng lọc về BHGĐ. - Hướng dẫn quy trình khám và phỏng vấn. - Tiếp theo, đối tượng nghiên cứu được mời vào phòng khám của Trạm y tế để được khám phụ khoa, tầm soát ung thư cổ tử cung (nếu họ chưa được tầm soát trong 1 năm gần đây), hẹn ngày trả kết quả tầm soát ung thư cổ tử cung. - Sau khi khám phụ khoa, đối tượng nghiên cứu sẽ được mời vào phòng tư vấn từng người một. Trong phòng phỏng vấn lúc này chỉ có CTV và đối tượng nghiên cứu (không có chồng theo cùng). + Thu thập thông tin đánh giá về BHGĐ của nhóm sinh con nhẹ cân hoặc non tháng. + Mọi thông tin cá nhân được đảm bảo giữ bí mật bằng cách: Họ và tên được viết tắt (vd: L.T.A) + Khi phỏng vấn, không có mặt thân nhân. + Trong quá trình phỏng vấn, đối tượng có thể rút tên không tham gia vào bất cứ lúc nào, thông tin của họ vẫn đảm bảo bí mật. + Nếu trong quá trình NC phát hiện đối tượng bị BHGĐ sẽ cung cấp tờ bướm có thông tin về “Luật phòng, chống bạo lực gia đình”, các địa chỉ tư vấn về vấn đề này đồng thời cung cấp các thông tin về các biện pháp ngừa thai nếu các đối tượng có yêu cầu. KẾT QUẢ Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Trong thời gian từ 01/1/2015 đến 04/07/2016, chúng tôi đã thu thập 1099 trường hợp. Tổng số bảng câu hỏi sử dụng cho nghiên cứu thử và nghiên cứu chính thức là 1129 bảng (30 bảng sử dụng cho NC thử và 1099 bảng cho NC chính thức), có 2 trường hợp nào từ chối tham gia NC vì đi công tác. Thời gian trung bình cho mỗi cuộc phỏng vấn trực tiếp kéo dài từ 30 – 45 phút. Sau mỗi cuộc phỏng vấn, tất cả các đối tượng NC sẽ được tư vấn về các biện pháp ngừa thai hoặc phát tờ bướm liên quan đến vấn đề BHGĐ nếu họ thuộc nhóm bị bạo hành. Tổng số tờ bướm phát ra là 257 tờ (áp dụng khi NC chính thức). Mẫu NC cho thấy đa số đối tượng khảo sát có độ tuổi từ 26 tuổi – 34 tuổi (59,2%), phần lớn đã lập gia đình và đang sống với chồng (99,8%). Về trình độ học vấn: cấp 2 và trên cấp 3 chiếm đa số, trong đó 31,2% trình độ cấp 2 và 29,7% trình độ trên cấp 3. Về nghề nghiệp, đa phần đối tượng là nội trợ (35,9%) kế tiếp là công nhân (23,8%) và CNV (23,4%) chiếm tỷ lệ tương đương nhau. Phần lớn các đối tượng sống chung Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 64 với gia đình (39,5%) và đều cho rằng mình không lo lắng về tài chính (72,8%). Tỷ lệ bạo hành gia đình Bảng 1. Tỷ lệ BHGĐ trong mẫu nghiên cứu (n = 1099) Đặc điểm Tần số (n=1099) Tỷ lệ % Không BHGĐ 842 76,6 Có BHGĐ 257 23,4 Bạo hành tinh thần 185 16,8 Bạo hành thể chất 80 7,3 Bạo hành tình dục 136 12,4 Cứ 1 trong 5 người phụ nữ được phỏng vấn thì có 1 phụ nữ bị BHGĐ (23,4%). Trong nhóm bị BHGĐ, BHTT chiếm tỷ lệ cao nhất 16,8% (185/1099) kế tiếp là BHTD 12,4% (136/1099) còn BTTC thấp nhất 7,3% (80/1099). Các hình thức bạo hành Bảng 2. Phân loại các hình thức bạo hành ở mẫu nghiên cứu (N = 1.099) Đặc điểm Tần số (n=1.099) Tỷ lệ (%) BHTT 185 16,8 Quát mắng/Sỉ nhục/Lăng mạ 122 11,1 Làm mất phẩm giá/thể diện trước mặt người khác 62 5,6 Đe dọa/Dọa nạt 108 9,8 Dọa đánh đối tượng hoặc người họ yêu quý 21 1,9 BHTC 80 7,3 Cố tình xô ngã/Xô thứ gì vào người 23 2,1 Tát hoặc Ném vật gì vào người 62 5,6 Dùng vật gì/dùng tay để đánh 16 1,5 Đá vào người/Cào cấu, lôi kéo 20 1,8 Đánh nhừ tử 4 0,4 Bóp cổ/Gây bỏng 6 0,6 Dùng dao/súng để dọa/tấn công 3 0,3 BHTD 136 12,4 Đòi hỏi quan hệ tình dục 109 9,9 Bắt quan hệ tình dục 42 3,8 Dùng vũ lực bắt quan hệ tình dục 4 0,4 Bắt quan hệ tình dục bằng đường miệng/hậu môn 49 4,5 Dùng dụng cụ để quan hệ 5 0,5 Đi sâu vào các kiểu bị bạo hành, thì hình thức “Quát mắng/Sỉ nhục/Lăng mạ” (65,9%) và “Đe dọa/Dọa nạt” (58,4%) chiếm nhiều nhất trong nhóm BHTT còn “Làm mất phẩm giá/thể diện trước mặt người khác” chỉ chiếm 33,5%. Bên cạnh đó, việc bị “Tát hoặc Ném vật gì vào người” trong nhóm bị BHTC chiếm đa số (77,5%); đặc biệt có 3 trường hợp (chiếm tỷ lệ 3,8%) bị chồng/bạn tình dùng dao để tấn công, 6 trường hợp (7,5%) bị “Bóp cổ/Gây bỏng” trong lúc mang thai. Riêng nhóm bị BHTD thì cứ 5 đối tượng sẽ có 4 người bị chồng/bạn tình “Đòi hỏi quan hệ tình dục dù không muốn” (80,1%); số phụ nữ phải chịu đựng tình trạng người phối ngẫu “Dùng vũ lực bắt quan hệ tình dục” hoặc “Dùng dụng cụ để quan hệ tình dục” không nhiều (2,9% và 3,7%). Liên quan giữa các loại bạo hành với sinh non/sinh nhẹ cân Sau khi kiểm soát với các yếu tố khác, phương trình hồi quy đa biến cho thấy mối liên quan sau khi được hiệu chỉnh của BHGĐ với các yếu tố dịch tễ - xã hội sau đây (Bảng 3). Nguy cơ sinh con non tháng/nhẹ cân ở phụ nữ bị BHGĐ so với những người không bị bạo hành sau khi phân tích đa biến vẫn cùng khuynh hướng liên quan, P < 0,05; OR* giảm hơn 10% so với đơn biến (OR* = 1,44 so OR = 1,67). Nguy cơ sinh con non tháng/nhẹ cân ở phụ nữ bị BHTD so với những người không bị BHTD sau khi phân tích đa biến vẫn cùng khuynh hướng liên quan, P < 0,05; OR* giảm hơn 10% so với đơn biến (OR* = 1,49 so OR = 1,63). Bảng 3. Các yếu tố liên quan với sanh non/nhẹ cân Yếu tố liên quan Nhóm bệnh (n=160) Nhóm chứng (n=939) OR OR* P** BHGĐ Không 106 (66,3) 736 (78,4) 1 1 Có 54 (33,7) 203 (21,6) 1,67 1,44 0,029 BHTT (a) Không 123 (76,9) 791 (84,2) 1 1 Có 37 (23,1) 148 (15,8) 1,49 1,27 0,250 BHTC (a) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 65 Yếu tố liên quan Nhóm bệnh (n=160) Nhóm chứng (n=939) OR OR* P** Không 147 (91,9) 872 (92,9) 1 1 Có 13 (8,1) 67 (7,1) 1,13 0,69 0,237 BHTD (a) Không 130 (81,3) 833 (88,7) 1 1 Có 30 (18,7) 106 (11,3) 1,63 1,49 0,046 VỢ Kinh tế Đủ sống 116 (72,5) 684 (72,8) 1 1 Khó khăn 21 (13,1) 41 (4,4) 2,34 1,82 0,011 Khá giả 23 (14,4) 214 (22,8) 0,67 0,73 0,212 CHỒNG Rượu bia Không 11 (6,9) 137 (14,6) 1 1 Có 149 (93,1) 802 (85,4) 2,11 1,87 0,036 (OR) : Hồi quy đơn biến (OR*): Hồi quy đa biến P**: Giá trị P của hồi quy đa biến (a): Phân tích đa biến BHTT, BHTC, BHTD với nhóm tuổi vợ, nghề nghiệp, tình trạng nhà ở, kinh tế, nhóm tuổi chồng và thói quen sử dụng rượu bia của chồng. BÀN LUẬN BHGĐ có thể xảy ra trước khi mang thai, trong thời kỳ mang thai và sau khi sinh. Do sự thay đổi nhu cầu về tình cảm, thể chất, xã hội và kinh tế của phụ nữ trong thời kỳ mang thai, việc thụ thai có thể là thời điểm dễ bị tổn thương nhất đối với phụ nữ để trở thành nạn nhân của BHGĐ. Tỷ lệ BHGĐ thay đổi giữa các vùng khác nhau. Một NC trên 19 quốc gia của TCYTTG(5) cho thấy tần suất BHGĐ trong thai kỳ dao động 3,8% – 13,5% ở Châu Phi; 2,0% – 5,0% ở Mỹ; 1,8% – 6,6% ở Châu Âu và 2,0% ở Úc. Ngoài ra, theo TCYTTG, tỷ lệ này ở Philipin là 2,0%, Campuchia 2,8%, Azerbaijan 4,0% và Jordan 5,0%(5). Tỷ lệ bị BHGĐ trong mẫu NC của chúng tôi vào khoảng 23,4% có nghĩa là cứ 5 phụ nữ được phỏng vấn sẽ có 1 người từng bị BHGĐ trong thai kì; 16,8% phụ nữ bị BHTT; 7,3% chịu BHTC và 12,4% bị BHTD. Vì thế, chúng tôi kết luận rằng Việt Nam là một trong những quốc gia có tỷ lệ phụ nữ bị BHGĐ trong thai kỳ cao nhất ở Châu Á. Theo nghiên cứu Quốc gia về BHGĐ đối với phụ nữ Việt Nam, nhóm tác giả Henrica John, Nguyễn Đăng Vừng và cộng sự đưa ra tỷ lệ BHTC trong thai kì là 5%(10) thấp hơn so với NC của chúng tôi. Khảo sát của tác giả Nguyễn Hoàng Thanh và cộng sự tại huyện Đông Anh – Hà Nội lại đưa ra tỷ lệ BHGĐ trong thai kì cao gấp 1,5 lần so với NC của chúng tôi (35,4% so với 23,4%); theo đó BHTT chiếm 32,5%, BHTC chiếm 3,5% và BHTD chiếm 10%(11). Huyện Đông Anh cách thủ đô Hà Nội khoảng 15 km về phía Tây Bắc và có tiềm năng kinh tế khá phát triển, mặc dù mối liên quan giữa việc cư trú tại nông thôn/thành thị với nguy cơ bị BHGĐ trong thai kì vẫn chưa được mô tả rõ ràng trong y văn tuy nhiên người ta nhận thấy những phụ nữ sinh ra và lớn lên ở vùng nông thôn dễ trở thành nạn nhân của BHGĐ hơn vì họ bị giới hạn về trình độ học vấn, giới hạn trong việc tiếp cận với các cơ sở y tế cũng như các dịch vụ xã hội(13). Đáng kể, một tỷ lệ rất cao của BHGĐ trong khi mang thai đã được báo cáo trong một nghiên cứu từ Thái Lan với 54% phụ nữ đã từng tiếp xúc với BHTT, 27% bị BHTC và 19% BHTD(16). Tỷ lệ BHTD ở NC chúng tôi thấp hơn ở Thái Lan có thể là do sự khác biệt về văn hóa. Một mặt, vì ảnh hưởng của nền văn hoá truyền thống, phụ nữ Việt Nam không muốn nói về các vấn đề liên quan đến giới tính, thậm chí sau khi bị BHTD, họ ít có khả năng tìm kiếm sự trợ giúp hoặc nói chuyện với người khác vì những cảm giác xấu hổ và lo sợ bị kỳ thị. Mặt khác, mặc dù có những hành vi ép buộc tình dục trong các cặp vợ chồng, nhiều phụ nữ đã không xem nó như là một loại BHGĐ. Điều này có thể dẫn đến tỷ lệ BHTD bị đánh giá thấp hơn so với thực tế ở phụ nữ mang thai tại Việt Nam. Và trong các loại bạo hành thì Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 66 BHTT chiếm tỷ lệ cao nhất so với BHTC và BHTD, mang tính chất mạn tính, có thể do trong thời gian mang thai, người phụ nữ thường được chăm sóc cẩn thận, “nâng như nâng trứng, hứng như hứng hoa” vì sợ ảnh hưởng không tốt đến thai kì và tâm lý của người chồng – người cha sợ làm tổn thương con của mình vì vậy họ kìm nén không bộc lộ những hành vi bạo lực mà chỉ dừng lại ở lời nói. Với một biên độ dao động khá rộng của các báo cáo về tỷ lệ BHGĐ trong thai kì (5,6 - 16,6%) phản ánh sự phân bố khác biệt ở các khu vực, trong phương pháp NC cũng như khác biệt trong công cụ để sàng lọc BHGĐ do đó rất khó để đạt được sự so sánh phù hợp(14). Những phụ nữ bị bất kì loại BHGĐ nào trong lúc mang thai sẽ tăng nguy cơ sinh non/nhẹ cân gấp 1,44 lần so với người không bị BHGĐ (KTC 95%: 1,04–1,99) với P* < 0,05. Tác giả Mansoureh Jamshidimanesh và cộng sự khi tiến hành NC cắt ngang, dùng bảng câu hỏi AAS phỏng vấn 600 phụ nữ (9/2010 - 12/2010) đến sinh tại các bệnh viện thuộc Đại học Y khoa Tehran (Iran) cho thấy 338 phụ nữ (chiếm 56,3%) bị BHGĐ trong suốt thai kỳ, trong đó phổ biến nhất là BHTT (51,3%), tiếp đến là BHTC (5%). Tỷ lệ sinh non ở nhóm đối tượng NC này chiếm 37,7%, đáng nói là trong nhóm sinh non đó có tới 63,3% phụ nữ từng bị chồng/bạn tình BHGĐ(12). Ngoài ra, khi làm phân tích gộp 50 NC thì nhóm tác giả Donovan và cs. tìm thấy có tới 30 NC ghi nhận mối liên quan giữa BHGĐ và sinh non. Kết quả của phân tích đa biến ghi nhận có sự gia tăng gần gấp đôi tỷ lệ sinh non trong số các nạn nhân bị BHGĐ trong thai kỳ so với những phụ nữ không bị phơi nhiễm (OR* = 1,89, KTC 95% = 1,43 – 2,48)(6). Nhằm xác định nguyên nhân có thể gây ra tính không đồng nhất và mô tả sự khác biệt trong kết quả ước lượng khi so sánh các NC, tác giả đã phân tầng kết quả của các NC theo mức thu nhập quốc gia, thiết kế NC, loại BHGĐ và chất lượng của NC. Đối với cả ba kết cục sinh non – sinh nhẹ cân và thai nhỏ so với tuổi thai, các kết quả phân tầng cho thấy mức thu nhập quốc gia và thiết kế NC đã đem đến sự không đồng nhất của các NC. Điều này có thể được giải thích bởi tần suất và mức độ nghiêm trọng của BHGĐ, sự sẵn có của dịch vụ chăm sóc trước sinh và tình trạng kinh tế xã hội của người dân sống trong các quốc gia có thu nhập cao và trung bình thấp. Đối với nhiều NC, nhưng không phải tất cả, theo phân tích gộp này, các NC cắt ngang đã cho thấy mối liên quan chặt chẽ hơn giữa BHGĐ và kết cục của thai kì so với NC đoàn hệ hoặc NC bệnh – chứng. Điều này có thể do yếu tố gây nhiễu (NC đoàn hệ hoặc NC bệnh – chứng có thiết kế mạnh mẽ hơn) hoặc do sai lệch nhớ lại. Loại bạo lực và chất lượng NC cũng đóng góp vào việc gây ra sự bất tương đồng trong kết quả khi so sánh các NC. Những phụ nữ càng bị nhiều loại hình BHGĐ cùng một lúc thì mối liên quan càng chặt chẽ. BHGĐ trong thai kì gây ra những hậu quả không tốt cho kết cục thai kì thông quan các cơ chế trực tiếp và gián tiếp. BHTC tác động trực tiếp vào vùng bụng hoặc BHTD gây ra biến chứng cho thai như nhau bong non, kích thích cơn gò tử cung, ối vỡ non hoặc nhiễm trùng đường sinh dục(8). BHGĐ còn có thể đưa đến những hành vi nguy cơ cho thai phụ làm ảnh hưởng xấu đến thai, ví dụ: hút thuốc, sử dụng ma túy hoặc rượu, chăm sóc trước sinh không đầy đủ(4). Ngoài ra nhiều NC còn ghi nhận BHGĐ khiến thai phụ luôn trong tình trạng căng thẳng mức độ cao, không nhận được sự hỗ trợ từ phía chồng/bạn tình, cảm thấy tự ti về bản thân(7,18). Chính điều này thúc đẩy cơ chế sinh học gây ra sinh non/sinh nhẹ cân. Ngoài yếu tố BHGĐ, chúng tôi ghi nhận mối tương quan chặt chẽ giữa tình trạng kinh tế với kết cục sinh non/nhẹ cân, trong đó nhóm đối tượng khó khăn về kinh tế có nguy cơ sinh non hoặc nhẹ cân cao gấp 1,82 lần (KTC 95%: 1,15– 2,88) so với nhóm đủ sống, P* < 0,05. Điều này phù hợp với báo cáo của tác giả Nguyễn Ngọc Rạng và Dương Thanh Long, nhóm tác giả này Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 67 nhận thấy gia đình có thu nhập trên 750 ngàn/tháng làm giảm nguy cơ sinh non 73%(15). Tình trạng kinh tế xã hội thấp là con đường thúc đẩy người phụ nữ lâm vào cảnh đối mặt với tâm lý căng thẳng, mệt mỏi; nghèo thường đi đôi với không có việc làm ổn định, ít hiểu biết và không tiếp cận được với chăm sóc thai kì đầy đủ, dinh dưỡng kém từ đó dẫn đến sinh non và thai nhẹ cân(13). Ngoài ra, khi xét đến các yếu tố dịch tễ và thói quen không tốt của chồng đối tượng NC, phân tích đa biến ghi nhận có mối liên quan giữa việc chồng sử dụng rượu bia với tình trạng sinh con non tháng/nhẹ cân ở đối tượng NC (PR* = 1,87; KTC 95%: 1,04 – 3,38 với P**< 0,05). Việc người chồng thường xuyên sử dụng rượu bia có thể dẫn đến mất kiểm soát hành vi, lời nói trong khi say xỉn thúc đẩy bầu không khí căng thẳng trong gia đình. NC áp dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên giúp đại diện cao cho phụ nữ tuổi sinh đẻ tại TP.HCM. Việc sử dụng công cụ thu thập số liệu có nguồn gốc từ bảng câu hỏi của TCYTTG có độ tin cậy cao. Cuộc phỏng vấn được diễn ra tại Trạm Y Tế đảm bảo hơn về an toàn và sự riêng tư cho người được phỏng vấn và theo cách này người phụ nữ sẽ không bị những người khác trong gia đình vây quanh và nghe lỏm, kể cả người chồng. Cuộc phỏng vấn trực tiếp mặt đối mặt thực hiện bởi các cộng tác viên được huấn luyện kĩ, đảm bảo số liệu thu thập được đầy đủ và chính xác. Điều đáng lưu ý nhất trong việc thu thập dữ liệu bằng phỏng vấn bảng câu hỏi là có thể bị sai lệch hồi tưởng. Để hạn chế tối đa sai lệch hồi tưởng, chúng tôi sử dụng bảng câu hỏi chuẩn, thuộc dạng bảng câu hỏi cấu trúc, đóng (các câu hỏi và câu trả lời theo một mẫu sẵn có) của TCYTTG và các CTV đã được huấn luyện kĩ với cách phỏng vấn hoàn toàn thống nhất cho tất cả các trường hợp nghiên cứu, không giải thích thêm cũng như không thể hướng đối tượng trả lời theo ý của mình KẾT LUẬN Trong thời gian từ 01/1/2015 đến 04/07/2016, chúng tôi đã tiến hành NC trong cộng đồng trên 1.099 phụ nữ nhằm tìm ra mối liên quan giữa BHTT – BHTC – BHTD với sinh con non tháng hoặc nhẹ cân ở những phụ nữ sống tại các quận/huyện thuộc TPHCM. Chúng tôi tìm ra một số kết quả như sau: Tỷ lệ BHGĐ của phụ nữ trong độ tuổi từ 18 – 49 ở TPHCM là 23,4% trong đó: BHTT chiếm 16,8%; BHTC chiếm 7,3% và BHTD chiếm 12,4%. So với những phụ nữ không bị bạn tình/chồng bạo hành thì nguy cơ sinh non/sinh nhẹ cân ở phụ nữ bị BHGĐ cao gấp 1,44 lần; KTC 95%: 1,04 – 1,99. KIẾN NGHỊ Phổ biến rộng rãi trong trường học và xã hội về: “Luật phòng chống bạo lực gia đình”, đặc biệt cho các phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Mở rộng các chương trình giáo dục sức khỏe sinh sản, cung cấp kiến thức về các yếu tố liên quan đến sinh non/sinh con nhẹ cân cho đối tượng phụ nữ. Tầm soát nhằm phát hiện các đối tượng bị BHTC, BHTT hoặc BHTD ở những phụ nữ đến khám thai, đặc biệt trong tam cá nguyệt thứ hai từ đó cung cấp địa chỉ tư vấn và hỗ trợ để họ có nơi chia sẻ và bảo vệ quyền lợi. Hướng NC trong tương lai: cần có những NC tiền cứu nhằm xác định yếu tố nguy cơ của các loại bạo hành và sinh con non tháng/nhẹ cân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Black RE, Allen LH, Bhutta ZA, Caulfield LE, de Onis M, Ezzati M, Mathers C, et al (2008). “Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences”. Lancet; 371:pp.243-260. 2. Blencowe H, Cousens S, Oestergaard M, Chou D, Moller A, et al (2012). “National, regional and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic analysis and implications”. Lancet. 379(9832):pp.2161-72 3. Campbell J, García-Moreno C, Sharps P (2004). “Abuse during pregnancy in industrialized and developing countries”. Violence against Women; 10:pp.770-89 4. Cokkinides VE, Coker AL, Sanderson M, Addy C, Bethea L. (1999). “Physical violence during pregnancy: maternal complications and birth outcomes”.Obstetrics and Gynecology, 93:pp.661-6. 5. Devries KM, Kishor S, Johnson H, Stockl H, Bacchus LJ, Garcia- Moreno C, et al (2010). “Intimate partner violence during pregnancy: analysis of prevalence data from 19 countries”. Reprod Health Matters; 18(36):pp.158-170. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 68 6. Donovan BM, Spracklen CN, Schweizer ML, Ryckman KK, Saftlas AF (2016). “Intimate partner violence during pregnancy and the risk for adverse infant outcomes: a systematic review and meta-analysis”. BJOG, 123:pp.1289-1299. 7. Goldstein KM, Martin SL (2004). “Intimate partner physical assault before and during pregnancy: how does it relate to women’s psychological vulnerability ?”. Violence and victims, 19(4):pp.387-398. 8. Heaman MI (2005). “Relationships between physical abuse during pregnancy and risk factors for preterm birth among women in Manitoba”. Journal of Obstetric, Gynecologic, and Neonatal Nursing, 34(6):pp.721-731. 9. Heise L, Ellsberg M and Gottemoeller M (1999). “Ending violence against women”. Reports No: Series L, No. 11, pp. 1. Baltimore; Johns Hopkins University School of Public Health; Population Information Program”. 10. Henrica AFMJ, Vung ND, Anh HT, Trang QT, Nga NTV, Kiem DA, et al (2010). “Results from the National Study on Domestic Violence against Women in Vietnam”. General Statistics Office. 11. Hoang TN, Van TN, Gammeltoft T, W. Meyrowitsch D, Nguyen Thi Thuy H, Rasch V (2016). “Association between Intimate Partner Violence during Pregnancy and Adverse Pregnancy Outcomes in Vietnam: A Prospective Cohort Study”. PLoS ONE, 11(9):pp.e0162844. 12. Jamshidimanesh M, Soleymani M, Ebrahimi E, Hosseini F (2013). “Domestic Violence Against Pregnant Women in Iran”. Journal of Family and Reproductive Health, 7(1):pp.7 - 10. 13. Lu Q, Lu MC, Dunkel Schetter C (2005). Learning from success and failure in psychosocial intervention: An evaluation of low birth weight prevention trials. Journal of Health Psychology, 10(2):pp.185 – 195. 14. Murphy CC, Schei B, Myhr TL, Du Mont J (2001). “Abuse: A risk factor for low birth weight? A systematic review and meta- analysis”. CMAJ,164(11):pp.1567-1572. 15. Nguyễn Ngọc Rạng và Dương Thanh Long (2012). “Hút thuốc lá thụ động gây nguy cơ sinh non”. Tạp chí nhi khoa, 5(4). 16. Saito A, Creedy D, Cooke M, Chaboyer W (2013). “Effect of intimate partner violence on antenatal functional health status of childbearing women in Northeastern Thailand”. Health care for women international, 34(9):pp.757-774. 17. Vung N, Ostergren PO, Krantz G (2008). Intimate partner violence against women in rural Vietnam - different socio- demographic factors are associated with different forms of violence: Need for new intervention guidelines?”. BMC Public Health, 8(1):pp.55. 18. Williams MA, Mittendorf R, Stubblefield PG, et al (1992). “Cigarettes, coffee, and preterm premature rupture of the membranes”. American journal of epidemiology, 135(8):pp.895-903. 19. World Health Organization (1997). Violence Against Women: A Priority Health Issue. World Health Organization, Geneva. URL: HD_97.8.pdf. 20. World Health Organization (2000). “Multi-country study on women's health and life experiences questionnaire (version 9)”. Geneva: World Health Organization. Ngày nhận bài báo: 01/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018