Đề tài Ứng dụng kỹ thuật Lasek điều trị cận thị nặng – Nguyễn Cường Nam

39 ỨNG DỤNG KỸ THUẬT LASEK ĐIỀU TRỊ CẬN THỊ NẶNG Nguyễn Cường Nam Bệnh viện An Bình, TP. Hồ Chí Minh Lê Minh Tuấn Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tóm Tắt Mục đích: Đánh giá kết quả phương pháp LASEK (laser-assisted subepithelial keratectomy) để điều trị cận thị cầu và cận thị cầu trục nặng. Nơi thực hiện: Trung tâm Phẫu thuật khúc xạ Bệnh viện An bình. Phương pháp: Nghiên cứu cắt dọc, hàng loạt trường hợp, không so sánh của 42 mắt, được thực hiện do một phẫu thuật viên, với độ cận thị từ 10 đến 16D, độ loạn trung bình 0.97D (dãy từ 0.5D đến 2.23D), được điều trị bằng phương pháp LASEK sử dụng máy MEL 70. Các số liệu được nghiên cứu ở thời điểm 4 ngày, 2 tuần, 3 tháng, 6 tháng,12 tháng, 24 tháng sau phẫu thuật. Kết quả: Thị lực không điều chỉnh sau phẫu thuật lần 2: nhóm thị lực > 5/10: 76%. Nhóm 3/10 -5/10: 14.5 %. Nhóm 1-3/10: 9.5 %. Không có trường hợp nào mất thị lực sau điều chỉnh. Không có biến chứng nghiêm trọng nào được ghi nhận. Kết luận: LASEK là một kỹ thuật an toàn và đạt hiệu quả cao. Có thể áp dụng tốt cho những mắt có độ cận thị cao, giác mạc mỏng không thể điều trị bằng phương LASIK. Không có những biến chứng nghiêm trọng nào được ghi nhận. Phương pháp LASEK được mô tả lần đầu tiên bởi Bs Massimo Camellin ở Rovigo, ý, năm 1999. Nguyên tắc cũng giống như LASIK là làm một vạt nhưng sự khác biệt ở chỗ trong khi LASIK phải dùng dao vi phẫu để tạo vạt ở nhu mô giác mạc thì LASEK chỉ tạo vạt ở lớp biểu mô, do đó mổ được độ cận cao hơn. ở Việt Nam hiện chưa có trung tâm nào thực hành kỹ thuật này. Đây là lần thứ nhì chúng tôi báo cáo về kỹ thuật LASEK mổ cận thị nặng. Lần đầu vào năm 2000 chúng tôi cũng đã báo cáo kỹ thuật dùng để mổ độ cận trung bình cho kết quả tốt. Phẫu thuật khúc xạ bằng Laser Excimer đã trở nên phổ biến hơn trong 15 năm qua. Phương pháp cắt giác mạc bằng quang khúc xạ (PRK) xuất hiện từ 1982 an toàn và hiệu quả trong việc điều trị cận thị nhẹ và trung bình. Tuy nhiên thời gian hồi phục thị lực kéo dài, đau sau phẫu thuật, sự tái diễn cận thị cùng những biến chứng như mờ mô nhục, nên 40 nhiều phẫu thuật viên đã lựa chọn phương pháp phẫu thuật LASIK (laser in situ keratomileusis) số lượng của phương pháp phẫu thuật LASIK ngày càng gia tăng và chiếm ưu thế. Song song đó là những biến chứng của nó cũng gia tăng. Những biến chứng này liên quan đến vạt giác mạc: như đứt vạt, thủng vạt, nhăn vạt, lệch vạt, những triệu chứng khô mắt, viêm giác mạc lớp lan toả, xâm nhập biểu mô dưới vạt, phình giãn giác mạc, khó khăn trong xác định độ dày của vạt và độ dày phải cắt. Để khắc phục những bất lợi của phương pháp trên, một phương pháp mới đã ra đời: kỹ thuật LASEK (laser- assisted subepithelial keratectomy). Với kỹ thuật này, thị lực hồi phục nhanh hơn PRK, loại bỏ được những biến chứng liên quan đến vạt trong phẫu thuật LASIK. Đặc biệt có thể áp dụng cho những mắt có độ cận cao, giác mạc mỏng mà không thể điều trị được bằng phương pháp LASIK. ở đây chúng tôi phẫu thuật những mắt này làm hai lần với cùng một kỹ thuật LASEK, thời gian giữa hai lần phẫu thuật cách nhau tối thiểu 6 tháng. Lần thứ nhất phẫu thuật 8D, sau khi mắt đã ổn định sẽ phẫu thuật nốt số độ còn lại. Với hy vọng phương pháp này có thể được áp dụng rộng rãi ở Việt Nam để điều trị những trường hợp cận thị nặng không có chỉ định làm LASIK, nên chúng tôi tiến hành công trình nghiên cứu này. ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP 42 mắt của 25 bệnh nhân có độ cận thị từ 10 đến 16D được đưa vào nghiên cứu. Những bệnh nhân này không có chỉ định làm LASIK vì bề dày giác mạc mỏng. Khám tiền phẫu gồm: - Khúc xạ trước và sau liệt điều tiết. - Khám mắt trên đèn khe. - Khám đáy mắt. - Chụp bản đồ giác mạc (corneal topography). - Nếu bệnh nhân mang kính tiếp xúc sẽ được lấy ra trước 10 ngày khám tiền phẫu, Phương pháp phẫu thuật được tiến hành dựa trên kỹ thuật được mô tả bởi Massimo Camellin. Máy được dùng để phẫu thuật là MEL 70 của hãng Zeiss Meditec. Máy Mel 70 được vận hành với hỗn hợp khí Argon Fluorid cho ra tia cực tím có độ dài sóng 193nm với các điểm bay Gaussian đường kính tia 1,8nm, năng lượng 180mJ, tần số 35Hz, vùng quang học 7mm. Kỹ thuật mổ : - Giác mạc được gây tê 4-5 giọt Novésine. - Mắt phẫu thuật được sát khuẩn Betadine. - Phẫu trường được che bằng mảnh dán plastic. - Đặt vành mi. - Dùng ống khoan đựng Alcohol 20%, 8,5mm, đặt trên giác mạc ở trung tâm thị trục, ấn và xoay nhẹ. - Chờ khoảng 35 đến 45 giây. 41 - Alcohol được lấy đi bằng sponge và sau đó rửa giác mạc bằng dung dịch BSS lạnh. - Dùng nạo nhỏ để tách vạt biểu mô ở bờ của đường rạch biểu mô, chừa lại bản lề phía trên. - Dồn vạt biểu mô ở vị trí 12 giờ. - Giác mạc được gọt bằng laser. - Khi laser xong, rửa giác mạc bằng dung dịch BSS lạnh trong vòng 5-10 giây. - Dùng Spatule đặt lại vạt biểu mô. - Đặt kính tiếp xúc mềm và được lấy đi sau 4 ngày. - Hậu phẫu: nhỏ kháng sinh và kháng viêm trong 4 đến 5 ngày. Phẫu thuật lần hai sẽ được tiến hành cùng kỹ thuật như lần thứ nhất, sau ít nhất 6 tháng khi độ khúc xạ đã ổn định. KếT QUả Sau đây là kết quả 42 mắt của 25 bệnh nhân đã được phẫu thuật bằng kỹ thuật LASEK hai lần, tuổi từ 18-60. 1. Phân chia theo giới tính: Bảng 1 Giới Tỷ lệ (%) Nam 13 52 Nữ 12 46 Tổng số 25 100 2. Phân chia theo tuổi: Bảng 2 Tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) < 20 2 8 20-30 10 40 30-40 7 28 40-50 4 16 50-60 2 8 Tổng số 25 100 Nhận định: cao nhất là lứa tuổi 20-40, đây cũng là lứa tuổi mà trong xã hội hoạt động nhiều nhất. 3. Phân chia theo nơi cư trú: Bảng 3 Nơi cư trú Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Tp.HCM 14 56 Tỉnh 11 44 Tổng số 25 100 42 4. Phân chia theo độ tương đương cầu: Bảng 4 Độ tương đương cầu (Diop) Số mắt Tỷ lệ (%) 9 5 19.9 10 4 9.5 11 4 9.5 12 4 9.5 13 4 9.5 14 7 16.6 15 5 14.2 16 4 9.5 17 4 9.5 Ts 42 100 Nhận định: khoảng 60% mắt có độ tương đương cầu >13D, với độ này thường không có chỉ định làm LASIK vì chiều dày giác mạc không cho phép do đó chúng tôi phải dùng kỹ thuật bóc vạt biểu mô và phân làm hai giai đoạn. 5. Thị lực có kính tốt nhất điều chỉnh trước mổ lần 1: Bảng 5 Thị lực Số mắt Tỷ lệ (%) < 1/10 0 0 1-3/10 03 7.15 3/10-5/10 08 19.05 5/10-7/10 11 26.2 7/10-10/10 20 47.6 Ts 42 100 Nhận định : trước mổ chưa đến 50% bệnh nhân có thị lực đeo kính tốt nhất 7/10 vì độ cận nặng, đáy mắt hầu hết bị thoái hoá võng mạc cận thị nặng. 6. Thị lực trước mổ lần 2: Bảng 6 Thị lực TL tốt nhất điều chỉnh Số mắt Tỷ lệ (%) 1-3/10 3 7.15 43 3-5/10 8 19.05 5-7/10 10 23.80 7-10/10 21 50.00 Ts 42 100 Nhận định: Thị lực có kính 50% đạt >7/10. Mổ lần 2: Tiến hành trung bình sau 14.9 tháng (từ 6 đến 32 tháng). Không có trường hợp nào bị mất thị lực sau điều chỉnh. 7. Thị lực sau mổ lần 2: Bảng 7 Thị lực TL không điều chỉnh Số mắt Tỷ lệ (%) 1-3/10 4 9.5 3-5/10 6 14.3 5-7/10 10 23.8 7-10/10 22 52.4 Tổng số 42 100 Nhận định: sau mổ lần 2 tỷ lệ TL không điều chỉnh > 5/10 đạt > 76%. Không có trường hợp nào bị mất thị lực sau khi điều chỉnh. Nhận định: TL điều chỉnh trước mổ >5/10 xấp xỉ 73% và TL không điều chỉnh sau mổ lần 2 > 5/10 gần bằng 76%. Như vậy TL không kính điều chỉnh sau mổ đã cao hơn trước mổ có kính. Thời gian đo TL sau mổ: sớm nhất 1 tuần và muộn nhất 1 tháng. Thời gian TL phục hồi tốt nhất: sau 1 tháng. Biến chứng: a. Trong lúc mổ: hầu hết các bệnh nhân đều có biểu mô dính nên khó bóc hơn. Tuy nhiên không có ca nào bị nát vạt hoặc phải áp Alcool lần 2, không có ca nào phải chuyển sang làm PRK. b. Sau mổ : - Đau: không có bệnh nhân nào đau nhiều, chỉ xốn và hơi nhức trong ngày đầu. - Haze: không có ca nào bị haze nặng, một vài ca bị haze độ 1, 2 sau thời gian điều trị hết. - Không có biến chứng về biểu mô, viêm nhiễm, suy yếu biểu mô, mắt khô. - Không có trường hợp nào bị mất thị lực sau điều chỉnh. BàN LUậN Bóc vạt biểu mô lần 2, y văn trên thế giới rất ít. Chúng tôi chỉ thấy một tư liệu của Bs Bernhard Gabler ở Đại học 44 Regenburg – Đức (1) đăng trong OSN số 4/2003, nói về 10 bệnh nhân được mổ bóc vạt biểu mô lần 2 đã cho kết quả an toàn và hữu hiệu. ở đây chúng tôi chỉ chọn liên tiếp 25 bệnh nhân (42 mắt) để bóc vạt biểu mô lần 2 với độ tương đương cầu trung bình 4.9D (phạm vi từ 1-8D) thì thấy độ cận cần phải làm lần hai của chúng tôi cao hơn độ cận của tư liệu (1) nhiều về số độ cũng như số bệnh nhân (trung bình 1-6D 10 bệnh nhân) Sự chuyển dịch thị lực không kính điều chỉnh khi mổ lần 2 so với trước mổ ở tất cả các nhóm đều có sự biến đổi. Giải thích sự biến đổi này chúng tôi cho rằng đây chính là ưu điểm của phẫu thuật khúc xạ đã khắc phục được những nhược điểm của việc đeo kính. Những bệnh nhân bị cận thị cao phải đeo những kính phân kỳ nặng điều này sẽ tạo nên một ảnh ảo, cùng chiều, nhỏ hơn vật. Do vậy góc thị giác nhỏ và thị lực kém. Khi chúng ta phẫu thuật khúc xạ bệnh nhân sẽ không phải mang kính phân kỳ nặng, như vậy thị lực sẽ tăng cao. Điều này không rõ nét ở những bệnh nhân có độ tật khúc xạ thấp. Về biến chứng : bóc vạt biểu mô lần 2 cũng như lần 1 bệnh nhân không thấy đau, thời gian phục hồi thị lực cũng khoảng 1 tuần. Lúc bóc vạt biểu mô tuy rằng có khó hơn vì biểu mô dính chắc hơn nhưng không có ca nào phải áp thêm alcool hay nát vạt biểu mô. Đây là một ưu điểm của bóc vạt biểu mô hơn hẳn LASIK vì không bị biến chứng của vạt (nhăn vạt, thủng vạt) không bị viêm nhiễm ở vạch ngăn cách, cát sahara xâm nhập biểu mô, mắt khô KếT LUậN Phương pháp bóc vạt biểu mô là một kỹ thuật an toàn và hữu hiệu để mổ bệnh nhân có độ cận cao, giác mạc mỏng mà phương pháp LASIK không có chỉ định. Với độ cận nặng 9-16D chúng tôi mổ bóc vạt biểu mô qua hai giai đoạn. Giai đoạn đầu giải quyết khoảng 8D, số độ còn lại sẽ bóc vạt biểu mô lần 2 sau khi độ khúc xạ đã ổn định. Về biến chứng của bóc vạt biểu mô lần hai: chúng tôi thấy cũng như lần đầu. Bệnh nhân không đau, không bị haze, không có biến chứng nào khác và thời gian phục hồi thị lực cũng như lần đầu. Có khác chăng chỉ là khi bóc biểu mô giác mạc có khó hơn vì biểu mô dính hơn, nhưng với những người đã có kinh nghiệm mổ bóc vạt biểu mô thì trở ngại này không có gì đáng kể. Chúng tôi thấy với mắt đã bóc vạt biểu mô lần 1 mà vẫn còn độ cận thì nên làm bóc vạt biểu mô lần 2 vì kết quả rất an toàn và hữu hiệu. Tài liệu tham khảo 1. Bernhard Gabler: “LASEK safe for myopic enhencements” - OSN 4/2003. 2. Cesar Sanchez Galean: “LASIK –LASEK: New horizons in quality of vision” Highlight of ophthamology International 2003, p 267-271. 45 3. Hersh PS., Brint SF., Maloney RK., et al.: Photorefractive keratectomy versus laser in situ keratomileusis for moderate to high myopia; a randomized prospective study. Ophthalmology. 1998;105:1512-1522. 4. Sher NA., Hardten DR., Fundingsland B., et al.: 193-nm excimer photorefractive keratectomy in high myopia. Ophthamology. 1994; 101: 1575-1582 5. Williams DK.: Excimer laser photorefractive kerataectomy for extreme myopia. J Cataract Refract Surg. 1996; 22: 910-914 . 6. Cesar Sachez Galeana: LASIK-LASEK 1st Edition, 2003 - Highlights of Ophthalmology International, P.16.