Đề tài Sinh thiết hạch ngoại vi: Giá trị chẩn đoán trong ung thư trẻ em - Trường Đình Khải

SINH THIẾT HẠCH NGOẠI VI: GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN TRONG UNG THƯ TRẺ EM Trương Đình Khải* TÓM TẮT Bệnh lý hạch lympho ở trẻ em là dấu hiệu thường gặp khi khám và dễ được phát hiện bởi cha mẹ khi săn sóc con. Phần lớn hạch lympho lớn do có liên quan nhiễm trùng, nhưng đôi khi nó giúp hướng đến chẩn đoán sớm ung thư trẻ em. Tại bệnh viện Nhi đồng I trong năm 2002, chúng tôi hồi cứu hồ sơ đã được sinh thiết hạch. Ngoại trừ viêm cấp, lao, phần lớn hạch ác tính do bệnh lý lymphoma, neuroblastoma, sarcom phần mềm... SUMMARY BIOPSY PERIPHERAL NODES: EVALUATION OF DIAGNOSIS IN PEDIATRIC CANCER Truong Dinh Khai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 12 – 14 Lymphadenopathy is a common complaint and physical finding in children. The size of the nodes in children vary markedly because the child is continously exposed to new viruses and bacteria. Most enlarged nodes in children are related to infections. Sometime enlarged node is an important sign, it approachs to diagnose early chilhood cancer. In pediatrique hospital No 1 from 1/01/2002 to 31/12/2002, we received 116 cases with enlarged nodes and biopsied. All most cases related malignant are lymphoma. Rarely, neuroblastoma, soft tissuesarcoma... is discovered but staging in late. . ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - 1/01/2002 – 31/12/2002 tất cả bệnh nhi có chỉ định và được ST hạch tại bệnh viện Nhi Đồng I. - Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu 116 hồ sơ bệnh nhi được sinh thiết hạch và có kết quả giải phẫu bệnh lý. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát - Xác định tiểu chuẩn hạch ngoại vi nào có chỉ định sinh thiết hạch ở trẻ em. - Giá trị chẩn đoán liên quan bệnh lý ác tính ở trẻ em. Mục tiêu chuyên biệt - Bệnh lý hạch: hạch vùng nào thường gặp, vị trí hạch, khi sinh thiết có kết quả dương tính. - Phối hợp các dấu hiệu khác: + Can thiệp vào yếu tố node, tránh nguy hiểm khi tiếp xúc với bướu hoặc do tổng trạng kém bệnh nhi. + Có kết quả giải phẫu bệnh để có hướng điều trị thích hợp. KẾT QUẢ Tỷ lệ nam / nữ: 72/44 ca Lứa tuổi Việc phân chia theo lứa tuổi từ 0 – 3 T, từ 3 – 7 T và sau 7 T nhằm khảo sát nhóm bệnh có liên quan đến bệnh lý ung thư có liên quan đến hạch như nhóm sarcôm mô mềm hoặc neuroblastôm của tuổi nhỏ, lymphôm có thể xuất hiện ở các tuổi và nhóm bướu đặc ở trẻ em thường có biểu hiện di căn hạch từ 3 – 7 T. * Phân môn Ngoại Nhi – Bộ Môn Ngoại, Đại học Y Dược – TP. Hồ Chí Minh 12 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Tuổi Tổng số Ung thư Lao 0 – 3T 33 5 3 3 – 7T 33 6 > 7T 45 5 3 Vị trí Có 5 ca được xếp vào nhóm hạch nhưng xếp vào nhóm "khác" vì là hạch mạc treo trên bệnh nhân lồng ruột được mổ tháo lồng < 3 T, nhưng giải phẫu bệnh là viêm mạn tính. Không kể đến các hạch nách (T) của trẻ < 1 tuổi thường có can thiệp rạch tại phòng tiểu phẫu khi dọa vỡ, những hạch viêm lao này có thể có cả ở trên đòn (T). Vị trí Tổng số Ung thư Lao Cổ 103 14 3 Nách 3 1 2 Bẹn 5 1 1 Vùng cổ: việc chia nhóm vùng có tính chất tương đối nhằm khảo sát nhóm hạch thường cho kết quả dương tính. Vị trí Tổng số Ung thư Dưới cằm 5 Dưới hàm 18 Cảnh 58 12 Trên đòn 4 2 Sau vai 14 Sau tai 14 Tiêu chuẩn sinh thiết hạch: 1. Hạch lớn hoặc vẫn lớn sau khi điều trị kháng sinh 2 – 3 tuần. 2. Những hạch không lớn nhưng không giảm kích thước sau 5 – 6 tuần hoặc sau 10 – 12 tuần không trở về bình thường, đặc biệt những hạch có kèm triệu chứng toàn thân như sốt không giải thích được, sụt cân, gan to lách to. 3. Những hạch lớn kèm bất thường trên phim chụp ngực. Tính chất Một vùng 11 Trên hai vùng 100 Các yếu tố nguy cơ: Sốt kéo dài Có 30 ca nhập viện vì sốt, có điều trị trước → tỷ lệ 27% Kèm thiếu máu – gan lách to Có 9 ca, vừa có sốt, thiếu máu, gan lách to → tỷ lệ 8% Hạch ổ bụng Siêu âm đi kèm đánh giá, có 5 ca → tỷ lệ 4% Hạch trung thất XQ phổi được chụp khi nghi ngờ tổn thương hạch, trung thất 2 cậ Bướu bụng: 1 ca Kết quả giải phẫu bệnh - Lymphom: 14 ca - Neuroblastom di căn hạch: 1 ca - Sarcom kém biệt hóa: 1 ca - Viêm cấp: 3 ca - Viêm mạn tính không đặc hiệu: 87 ca - Viêm lao: 6 ca - U lành sợi thần kinh: 2 ca - Nang lành tính: 2 ca BÀN LUẬN Giá trị chẩn đoán xác định Giá trị chẩn đoán xác định ung thư trẻ em tại bệnh viện Nhi đồng I năm 2002 khi sinh thiết hạch ngoại vi là 16/111 = 14%, tỷ lệ tăng cao khi bệnh nhi có kèm thêm các triệu chứng hay dấu hiệu toàn thân như sốt, thiếu máu, gan lách to hay bất thường trên phim XQ ngực. Bệnh lý ung thư hạch (lymphôm) như tên gọi với biểu hiện chủ yếu là hạch thường được gặp khi sinh thiết hạch ngoại vi. Bệnh Hodgkin thường gấp ở trẻ em trên 7 T. Trong lymphôm không Hodgkin, tỷ lệ tăng cao dần từ nhỏ đến lớn. riêng ở trẻ dưới 3 T, Việc thăm khám lâm sàng nhằm xác định: - Hạch: có kích thước 1,5cm, có viêm dính, có ranh giới rõ, nằm sâu hay nông, mật độ chắc hay căng. - Vùng hạch: hạch ở vùng cổ, nách, bẹn 13 Nếu vùng hạch chọn ưu tiên: chúng tôi chọn lọc theo cơ ức đòn chũm (dọc theo bó mạch cảnh) nhóm cao hay vừa, hoặc cũng có nhóm trên đòn. Hạch nách, bẹn được lựa chọn sau, chỉ chọn khi lâm sàng nghĩ đến khả năng ác tính cao. chúng tôi thường gặp hai dạng anaplastic lymphoma và lymphoblastic lymphoma. Khối hạch của trung thất khi phát triển sẽ chèn ép các thành phần của trung thất với biểu hiện lâm sàng, hội chứng trung thất. Nguy cơ tử vong cao nếu không xác định chẩn đoán, và may mắn chúng tôi phát hiện hạch noại vi để sinh thiết và sau đó hóa trị ung thư với đáp ứng tốt, không có chỉ định can thiệp phẫu thuật vào trung thất. Tỷ lệ ác tính 14% trong sinh thiết hạch, nhưng trong thực tế việc chẩn đoán xác định trên những bệnh nhi ung thư lan tràn hoặc nghi ngờ ác tính để có giải phẫu bệnh (+) với phẫu thuật nhẹ nhàng là điều cần thiết. Đối với những hạch không đáp ứng với điều trị kháng sinh hoặc vẫn tồn tại với kích thước > 1,5cm sau 10 – 12 tuần, chúng tôi cân nhắc khi sinh thiết. Ở trẻ em ngoài viêm cấp do nhiễm trùng (Staphylococcus aureus, β streptococcus) hoặc do siêu vi, chúng tôi cũng chú ý đến hạch lao để có chẩn đoán xác định. Hầu hết ung thư trẻ em với những triệu chứng và dấu hiệu sớm rất khó phân biệt với bệnh lý khác, do đó nếu có nghi ngờ ác tính, hạch ngoại vi là dấu hiệu cần được quan tâm khi thăm khám lâm sàng. Các xét nghiệm như công thức máu, dung tích hồng cầu, các marker sinh học, và các hình ảnh chẩn đoán khác như X quang ngực, siêu âm, CT Scan, MRI cũng cần cho việc hướng tới bệnh lý nào ác tính. Chỉ định sinh thiết hạch ngoại vi được nêu (kết quả). Đây là phẫu thuật tương đối đỡ nguy hiểm đối với bệnh lý ác tính ở giai đoạn lan tràn không thể can thiệp được vào bướu như neuroblastoma, soft tissue sarcoma, germ cell tumors... tạo cơ sở cho hóa trị liệu ung thư, sau đó có thể can thiệp lại phẫu thuật về bướu. Theo Pizzo – Poplack 2002, chúng tôi trích một phần bảng Triệu chứng / dấu hiệu Khả năng ác tính Mệt mỏi, sốt, bệnh lý hạch Lymphôm, Leukemia, Sarcôm Ewing, Neuroblastôm Đầu, cổ: bệnh lý hạch Neuroblastôm, tuyến giáp, sarcôm mô mềm, lymphôm, leukemia Lồng ngực: bệnh lý hạch Lymphôm, leukemia Ổ bụng: gan lách to Neuroblastôm, lymphôm, leukemia Qua hồi cứu, chúng tôi có kết quả ác tính là lymphôm, neuroblastôm, sarcôm biệt hóa kém. Không phát hiện biểu hiện hạch trong ung thư máu*. Neuroblastom cũng có khuynh hướng di căn hạch**. Vị trí chọn sinh thiết hạch KẾT LUẬN Hạch ngoại vi ở trẻ em có thể liên quan đến viêm cấp, viêm mạn tính do lao hoặc có thể liên quan đến bệnh lý ác tính trẻ em. Các triệu chứng báo động ung thư ở trẻ em thường không rõ ràng,bị che lấp, đòi hỏi lâm sàng cần chú ý phát hiện. Sinh thiết hạch ngoại vi là phẫu thuật đơn giản giúp ích cho chẩn đoán trong những ca khó khăn hoặc để xác định loại ung thư tránh can thiệp nguy hiểm vào bướu với nguy cơ chảy máu hoặc tổng trạng bệnh nhi không cho phép – sự cân nhắc và lựa chọn sẽ làm tăng tỷ lệ giải phẫu bệnh (+) với bệnh lý thường gặp là lymphôm, neuroblastôm, sarcôm mô mềm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Principles and practice of pediatric Oncology 3rd edition. Lippincott – Raver 2002. Pizzo PA. –Poplack D G.. 2. Huỳnh Thị Duy Hương, Đặng Thị Thùy Hương (2003): Bệnh bạch huyết cấp bẩm sinh ở trẻ sơ sinh tại BV. Nhi Đồng 1 từ năm 1992 đến năm 2002. Y học TP. HCM - Hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 20 (20 – 21/03/2003) Tiêu chuẩn lựa chọn hạch đã được nêu(3) nếu có nhiều hạch kích thước khác nhau, có thể chúng tôi lựa hạch 1,5 – 2cm với tính chất giới hạn rõ, chắc để có thể lấy trọn hạch. Tránh lấy nhựng hạch lớn với khả năng hoại tử, khó cho giải phẫu bệnh. 3. Bùi Thị Hồng Khang (1999): Đặc điểm giải phẫu bệnh – lâm sàng của u nguyên bào thần kinh. Luận văn cao học, chuyên ngành Hình thái học Đại học Y Dược Tp HCM. 14 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 15