Tài liệu Nghiên cứu mune trên người có bệnh thần kinh cơ: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017
Chuyên Đề Nội Khoa 146
NGHIÊN CỨU MUNE TRÊN NGƯỜI CÓ BỆNH THẦN KINH CƠ
Nguyễn Lê Trung Hiếu*, Nguyễn Hữu Công**
TÓM TẮT
Cơ sở nghiên cứu: MUNE (motor unit number estimation) là một phương pháp chẩn đoán điện giúp khảo
sát số lượng đơn vị vận động (MU – motor unit). Trong bệnh học của bệnh thần kinh cơ có tình trạng mất MU
dẫn đến giá trị MUNE giảm.
Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát giá trị trung bình, điểm cắt, độ nhạy và độ đặc hiệu của MUNE trên các
nhóm bệnh thần kinh cơ.
Phương pháp nghiên cứu: Thống kê mô tả hàng loạt trường hợp người bệnh.So sánh giá trị trung bình
MUNE của nhóm bệnh với nhóm bình thường, tìm điểm cắt, độ nhạy và độ đặc hiệu của MUNE trong chẩn đoán
bệnh thần kinh cơ giai đoạn sớm.
Kết quả: Có 113 người bệnh tham gia nghiên cứu, trong đó có 17 người ALS (xơ cột bên teo cơ), 16 người
SMA (teo cơ tủy sống), 22 người LR (bệnh rễ thắt lưng cùng), 19 người PN (bệnh đa dây thần ...
8 trang |
Chia sẻ: Đình Chiến | Ngày: 12/07/2023 | Lượt xem: 145 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Nghiên cứu mune trên người có bệnh thần kinh cơ, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017
Chuyên Đề Nội Khoa 146
NGHIÊN CỨU MUNE TRÊN NGƯỜI CÓ BỆNH THẦN KINH CƠ
Nguyễn Lê Trung Hiếu*, Nguyễn Hữu Công**
TÓM TẮT
Cơ sở nghiên cứu: MUNE (motor unit number estimation) là một phương pháp chẩn đoán điện giúp khảo
sát số lượng đơn vị vận động (MU – motor unit). Trong bệnh học của bệnh thần kinh cơ có tình trạng mất MU
dẫn đến giá trị MUNE giảm.
Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát giá trị trung bình, điểm cắt, độ nhạy và độ đặc hiệu của MUNE trên các
nhóm bệnh thần kinh cơ.
Phương pháp nghiên cứu: Thống kê mô tả hàng loạt trường hợp người bệnh.So sánh giá trị trung bình
MUNE của nhóm bệnh với nhóm bình thường, tìm điểm cắt, độ nhạy và độ đặc hiệu của MUNE trong chẩn đoán
bệnh thần kinh cơ giai đoạn sớm.
Kết quả: Có 113 người bệnh tham gia nghiên cứu, trong đó có 17 người ALS (xơ cột bên teo cơ), 16 người
SMA (teo cơ tủy sống), 22 người LR (bệnh rễ thắt lưng cùng), 19 người PN (bệnh đa dây thần kinh), 32 người
CTS (hội chứng ống cổ tay) và 7 người có bệnh cơ.Giá trị trung bình MUNE giảm có ý nghĩa thống kê ở các
nhóm ALS, SMA, LR và PN. Điểm cắt của MUNE cũng tương đương giới hạn dưới của MUNE. Độ nhạy và độ
đặc hiệu của MUNE cao nhất trong bệnh ALS kế đến cũng theo thứ tự là SMA, LR và PN. MUNE không giảm
trong CTS mức độ trung bình và bệnh cơ.
Kết luận: MUNE có giá trị trong chẩn đoán ALS, SMA, LR và PN.
Từ khóa: phương pháp ước lượng số lượng đơn vị vận động, kỹ thuật kích thích tăng dần, kỹ thuật kích
thích nhiều điểm, bệnh thần kinh cơ
ABSTRACT
STUDYING MUNE IN THE SUBJECTS WITH NEUROMUSCULAR DISEASE
Nguyen Le Trung Hieu, Nguyen Huu Cong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 2 - 2017: 146 - 153
Background: MUNE is a electrodiagnosic technique that can estimate motor unit number. Pathologically,
there is loss of MU in neuromuscular disease, so MUNE value can decrease. Objectives: Studying mean values,
cut-off score, sensitivity, specificity of MUNE in neuromuscular disease.
Methods: The descriptive cross-sectional study was used. Comparison mean MUNE value with normal
value, definition cut-off score, sensitivity, specificity of MUNE in early stage of neuromuscular disease.
Results: There were 113 patients was studded, included 17 patients with ALS, 16 patients with SMA, 22
patients with lumbar radiculopathy, 19 patients with PN, 32 patients with CTS and 7 patients with myopathy.
Subjects with ALS, SMA, radiculopathy and PN in stage with normal CMAP amplitude showed clear decrement
of mean MUNE values. These subjects also showed similar between cut-off score and lower limit values.
Sensitivity and specificity of MUNE was highest in ALS, after that were SMA, LR and PN. Subjects with
average CTS and myopathy showed normal mean MUNE values.
Conclusion: MUNE is valid for diagnosis of ALS, SMA, LR and PN.
*Bộ môn Thần Kinh, Đại học Y Dược TPHCM,
**Bộ môn Thần Kinh, Đại học Y Phạm Ngọc Thạch TPHCM
Tác giả liên lạc: ThS. BS. Nguyễn Lê Trung Hiếu ĐT: 0908393616 Email: ngletrunghieu@gmail.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học
Thần kinh 147
Key words: motor unit number estimation, incremental stimulation technique, multiple point stimulation
technique, neuromuscular disease
ĐẶT VẤN ĐỀ
Năm 1971, McComas giới thiệu phương
pháp ước lượng số lượng đơn vị vận động -
MUNE. Cho đến nay, đây là phương pháp duy
nhất cho phép ước lượng số lượng MU kiểm soát
một cơ hoặc một nhóm cơ và có thể ứng dụng
trong thực hành lâm sàng(9).
Trong hơn 40 năm qua, trên thế giới, đã có
nhiều công trình nghiên cứu về MUNE được
tiến hành để đánh giá, theo dõi các bệnh thần
kinh cơ, trong đó, nhiều nhất là ALS, kế đến là
SMA, LR, PN. CTS, bệnh cơ cũng đã được khảo
sát bằng MUNE. Các tác giả đều ghi nhận
MUNE giảm trong nhiều bệnh thần kinh cơ.
Tại Việt Nam, chưa có cơ sở y tế nào ứng
dụng MUNE. Mục tiêu nghiên cứu này là xác
định giá trị trung bình MUNE trên người có
bệnh thần kinh cơ, so sánh với người Việt Nam
trưởng thành khỏe mạnh, từ đó tìm ra độ nhạy,
độ đặc hiệu và điểm cắt của MUNE trong từng
nhóm bệnh.
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Các bệnh nhân được chỉ định khảo sát EMG
từ các bác sĩ phòng khám thần kinh Bệnh viện
Đại học Y dược Tp.HCM có bệnh cảnh lâm sàng
của một trong các bệnh sau: ALS, SMA, LR, PN,
CTS mức độ trung bình và bệnh cơ.
Có kết quả khảo sát EMG thường qui phù
hợp chẩn đoán lâm sàng và thỏa tiêu chuẩn chẩn
đoán về điện sinh lí của từng bệnh.
Đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ
Có kết quả biên độ CMAP của thần kinh
giữa và/hoặc thần kinh mác sâu thấp dưới
ngưỡng bình thường theo hướng dẫn của hội
bệnh thần kinh cơ và chẩn đoán điện Mỹ
(AANEM), cụ thể:
Biên độ CMAP của thần kinh giữa ≤ 4mV.
Biên độ CMAP của thần kinh mác sâu
≤ 2mV.
Giải thích: tất cả những bệnh nhân có biên
độ CMAP giảm dưới ngưỡng bình thường thì
đương nhiên có kết quả MUNE thấp, đồng
nghĩa bệnh nhân đã ở giai đoạn trễ của bệnh.
Mục tiêu của nghiên cứu này là tìm sự thay đổi
của MUNE trong giai đoạn sớm của bệnh thần
kinh cơ.
Có tổn thương dây thần kinh giữa và mác
sâu hai bên do vết thương, dị tật, bất thường cầu
nối Martin-Guber.
Không khảo sát được đầy đủ các thông số
cần cho nghiên cứu, bao gồm biên độ CMAP,
biên độ SMUP (single motor unit potential) và
MUNE của ô mô cái và/hoặc cơ duỗi các ngón
chân ngắn (tùy theo loại bệnh).
Cỡ mẫu
Thu thập ngẫu nhiên liên tiếp người có bệnh
thần kinh cơ trong từ tháng 1 đến tháng 12 năm
2012. Có 113 người thỏa tiêu chuẩn chọn và tiêu
chuẩn loại trừ được đưa vào phân tích.
Phương pháp nghiên cứu
Các biến trong nghiên cứu
Tuổi: gồm có số tuổi tính theo lời khai về tuổi
của người tham gia nghiên cứu.
Giới: hai giá trị, 1 là nam và 0 là nữ, ghi theo
lời khai của người tham gia nghiên cứu.
Kỹ thuật MUNE: hai kỹ thuật là IST và MPS.
MUNE: biến định lượng.
ALS: có 2 giá trị: 0 là không có bệnh, 1 là có
bệnh ALS (xác định ALS, có khả năng ALS) theo
tiêu chuẩn El Escorial,không kể có thể ALS và
nghi ngờ ALS.
SMA: có 2 giá trị: 0 là không có bệnh, 1 là có
bệnh (nghĩa là có bệnh cảnh lâm sàng và những
thay đổi trên EMG thường qui tại thời điểm
khảo sát phù hợp bệnh neuron vận động dưới).
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017
Chuyên Đề Nội Khoa 148
LR: có 2 giá trị: 0 là không có bệnh, 1 là có
bệnh (nghĩa là có bệnh cảnh lâm sàng và những
thay đổi trên EMG thường qui tại thời điểm
khảo sát phù hợp với kết quả cộng hưởng từ cột
sống thắt lưng có bằng chứng chèn ép rễ L5
và/hoặc rễ S1).
PN: có 2 giá trị: 0 là không có bệnh, 1 là có
bệnh (nghĩa là có bệnh cảnh lâm sàng và những
thay đổi trên EMG thường qui tại thời điểm
khảo sát phù hợp với PN).
CTS mức độ trung bình: có 2 giá trị: 0 là
không có bệnh, 1 là có bệnh (nghĩa là có bệnh
cảnh lâm sàng và những thay đổi trên EMG
thường qui tại thời điểm khảo sát phù hợp với
hội chứng ống cổ tay mức độ trung bình
theo AANEM).
Bệnh cơ: có 2 giá trị: 0 là không có bệnh, 1 là
có bệnh (nghĩa là có bệnh cảnh lâm sàng, men cơ
và những thay đổi trên EMG thường qui tại thời
điểm khảo sát phù hợp với bệnh cơ).
Các bước tiến hành nghiên cứu
Bước 1: Chọn ngẫu nhiên bệnh nhân được
chỉ định khảo sát EMG từ các bác sĩ phòng khám
thần kinh Bệnh viện Đại học y dược Tp.HCM có
một trong các bệnh sau: ALS, SMA, LR, PN, CTS
mức độ trung bình và bệnh cơ.
Bước 2: Khám lâm sàng và khảo sát EMG
thường qui theo hướng dẫn đo EMG của Preston
và Babarra, nếu bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn
bệnh, giải thích bệnh nhân tham gia nghiên cứu.
Bước 3: Tiến hành khảo sát MUNE bằng hai
kỹ thuật ở bàn tay bên phải (thần kinh giữa) và
bàn chân bên phải (thần kinh mác sâu) đối với
các ALS, SMA, PN, bệnh cơ. Chỉ khảo sát thần
kinh giữa bên phải đối với CTS và chỉ khảo sát
thần kinh mác sâu bên phải đối với LR.
Bước 4: Hoàn tất thu thập số liệu sau khi
nhập tất cả các thông số khảo sát và tính ra
MUNE trên từng cơ được khảo sát ở từng người
tham gia.
Phương pháp thu thập số liệu và thống kê.
Thu thập số liệu
Các biến tuổi, giới thu thập bằng cách hỏi
trực tiếp theo bảng thu thập số liệu.
Các thông số chẩn đoán điện được đo đạc
và tính toán trên phần mềm khảo sát điện thần
kinh cơ cài sẵn trong máy EMG của hãng
Medtronic (Medtrnic A/S Tonshakken 16-18
DK-2740 Skovlunde Denmark) tại phòng điện
cơ của Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố
Hồ Chí Minh trong điều kiện nhiệt độ phòng
đảm bảo tử 22 – 26 độ C. Ghi kết quả vào bảng
thu thập số liệu.
Các số liệu được nhập liệu bằng phần
mềm Excel.
Xử lí thống kê
Các biến số định lượng được trình bày dưới
dạng trung bình độ lệch chuẩn.
So sánh trung bình của một biến định lượng
ở các nhóm khác nhau bằng phép kiểm Student
t-test, có ý nghĩa khác biệt khi p < 0,05.
Nếu các biến này không thỏa điều kiện sử
dụng phép kiểm Student t-test, so sánh trung
bình bằng phép kiểm phi tham số
Kruskal Wallis.
Điểm cắt, độ nhạy và độ đặc hiệu của chỉ số
MUNE được tính bằng cách sử dụng hồi quy
logistic, vẽ đường cong ROC và từ đó xác định
điểm cắt bằng cách chọn điểm cắt sao cho tổng
độ nhạy + độ đặc hiệu là lớn nhất. Từ điểm cắt
này sẽ có độ nhạy và độ đặc hiệu.
Thống kê này được thực hiện trên phần
mềm Stata 12.0.
KẾT QUẢ
Đặc điểm dân số
Có 113 người có bệnh thần kinh cơ tham gia
nghiên cứu. Có 6 loại bệnh được khảo sát, trong
đó 17 người ALS (15%), 16 người SMA
(14,2%),22 người LR (19,5%), 19 người PN
(16,8%), 32 người CTS (28,3%)) và 7 người (6,2%)
có bệnh cơ.
Về giới: tỉ lệ nữ:nam chung của nhóm người
có bệnh thần kinh cơ là 1.05.Tỉ lệ về giới tính có
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học
Thần kinh 149
khác nhau theo từng bệnh, trong đó, SMA có tỉ lệ
nữ:nam thấp nhất (0,23), kế đến là ALS (0,55),
PN (0,73), bệnh cơ (0,75), LR (1) và tỉ lệ nữ:nam
cao nhất là 5,4 trong bệnh CTS.
Về tuổi: tuổi nhỏ nhất trong nghiên cứu
của nhóm này là 14 tuổi, thuộc nhóm bệnh cơ.
Tuổi lớn nhất là 86 tuổi, thuộc nhóm LR.
Tương tự điều này, nhóm người có bệnh cơ
cũng là nhóm có tuổi trung bình thấp nhất và
nhóm LR là nhóm có tuổi trung bình cao nhất.
Tuổi trung bình của nhóm ALS là 58,4 ± 10,9
tuổi, cao hơn so với nhóm SMA (39,6 ± 18,9).
CTS chủ yếu gặp ở tuổi trung niên, với tuổi
trung bình là 45,6 ± 9,5 tuổi.
Giá trị trung bình của MUNE:
Bảng 1: Giá trị MUNE trung bình người bệnh thần
kinh cơ.
Loại bệnh
IST MPS
Ô mô
cái
EDB
Ô mô
cái
EDB
ALS (n=17) 122,9 33,3 123,6 33,2
SMA (n=16) 168,5 46,4 157,8 41,4
LR (n=22) - 53,0 - 52,7
PN (n=19) 178,9 57,8 177,5 55,8
CTS (n=32) 289,9 - 291,4 -
Bệnh cơ (n=7) 362,3 136,6 353,6 142,2
Tất cả 6 loại bệnh được khảo sát đều có giá
trị MUNE trung bình thấp hơn giới hạn trên.
Giá trị MUNE trung bình của nhóm ALS,
SMA, LR và PN đều thấp hơn giới hạn dưới.
Giá trị MUNE trung bình ở ô mô cái của
nhóm CTStrong giới hạn bình thường.
Giá trị MUNE trung bình ở cơ duỗi các ngón
chân ngắn của nhóm bệnh cơ trong giới hạn
bình thường.
Giá trị MUNE trung bình thấp nhất trong
ALS, thứ tự tiếp theo là SMA, LR và PN.
Sự giảm MUNE ở bàn tay (ô mô cái/thần
kinh giữa) giống ở bàn chân (cơ duỗi các ngón
chân ngắn/thần kinh mác sâu).
Sự giảm MUNE theoIST giống MPS trên cả
bốn nhóm bệnh ALS, SMA, LR và PN.
Điểm cắt, độ nhạy và độ đặc hiệu của
MUNE trong chẩn đoán bệnh thần kinh cơ.
Bảng 2: Điểm cắt, độ nhạy và độ đặc hiệu của
MUNE ô mô cái/thần kinh giữa.
Loại bệnh
IST MPS
Điểm
cắt
Độ
nhạy
Độ
đặc
hiệu
Điểm
cắt
Độ
nhạy
Độ
đặc
hiệu
ALS 202,1 88% 96% 204,3 94% 91%
SMA 202,1 75% 96% 189,3 75% 96%
LR - - - - - -
PN 186,7 68% 99% 229,9 84% 81%
Bảng 3: Điểm cắt, độ nhạy và độ đặc hiệu của
MUNE cơ duỗi các ngón chân ngắn/thần kinh mác
sâu.
Loại bệnh
IST MPS
Điểm
cắt
Độ
nhạy
Độ
đặc
hiệu
Điểm
cắt
Độ
nhạy
Độ
đặc
hiệu
ALS 96 100% 98%
89,5 -
90,3
100% 100%
SMA 87,7 94% 100% 90,3 94% 100%
LR 87,7 95% 100% 97,3 95% 98%
PN 103,1 86% 95% 97,3 86% 98%
Điểm cắt, độ nhạy và độ đặc hiệu của MUNE
trong chẩn đoán bệnh thần kinh cơ được xác
định bằng cách sử dụng hồi quy logistic và vẽ
đường cong ROC (receiver operating
characteristics). Điểm cắt được chọn sao cho tổng
độ nhạy và độ đặc hiệu là lớn nhất. Từ điểm cắt
này sẽ có độ nhạy và độ đặc hiệu của từng kỹ
thuật MUNE khi khảo sát ô mô cái/thần kinh
giữa (bảng 2) và cơ duỗi các ngón chân
ngắn/thần kinh mác sâu (bảng 3). Điểm cắt có
thể được xem là mức chẩn đoán có bệnh.
Riêng điểm cắt, độ nhạy và độ đặc hiệu của
MUNE ở cơ duỗi các ngón chân ngắn/thần kinh
mác sâu khảo sát bằng MPS trong chẩn đoán
bệnh ALS là 1 khoảng (89,5 - 90,3) với độ nhạy
và độ đặc hiệu đều là 100% là do trong do trong
nghiên cứu này MUNE của dây thần kinh mác
sâu, MPS ở người bình thường có thấp nhất là
90,3; trong khi ở người bệnh ALS có MUNE cao
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017
Chuyên Đề Nội Khoa 150
nhất là 89,5 nên chúng tôi không thực hiện hồi
quy logistic được, mà tất cả các giá trị từ 89,5 đến
90,3 đều có thể phát hiện được bệnh ALS so với
người bình thường.
BÀN LUẬN
Đặc điểm dân số mẫu
Số lượng người bệnh của mỗi bệnh còn ít
nên việc phân tích kết quả khá hạn chế. Việc
khảo sát với số lượng người bệnh lớn cho từng
nhóm khó có thể tiến hành trong một nghiên
cứu. Các tác giả trên thế giới cũng chỉ ứng dụng
MUNE để khảo sát một bệnh cụ thể ở mỗi lần
nghiên cứu nên chúng tôi không tìm thấy nghiên
cứu nào có thiết kế ứng dụng MUNE trong bệnh
thần kinh cơ nói chung như của chúng tôi.
Về giới
Tỉ lệ nữ: nam chung của nhóm người có
bệnh thần kinh cơ là 1,05. Tỉ lệ này có khác
nhau theo từng bệnh. Tuy nhiên, chúng tôi
cũng nhận thấy các bệnh ALS, SMA gặp ở
bệnh nhân nam nhiều hơn nữ, ngược lại, trong
CTS số lượng nữ là 27/32 người – chiếm một tỉ
lệ khá cao.
Về tuổi
Nhóm người có bệnh cơ có tuổi trung bình
thấp nhất 28,1 ± 14,9 (13 – 56 tuổi). Trong nhóm
này chúng tôi có khảo sát bệnh nhân dưới 18
tuổi, là trường hợp bệnh loạn dưỡng cơ. Nhóm
LR có tuổi trung bình cao nhất 61,5 ± 13,7 (44 – 86
tuổi). Đây cũng là đặc điểm của loại bệnh này do
liên quan đến các vấn đề về cột sống thắt lưng,
hay xảy ra ở người lớn tuổi.
Tuổi trung bình của nhóm ALS là 58,4 ± 10,9
tuổi (30 – 73 tuổi), tương tự khảo sát của Felice
và cộng sự (1995)(6) là 61 tuổi, Felice và cộng sự
(1997)(7) là 58 tuổi. Tuổi trung bình nhóm người
bị bệnh ALS cao hơn so với nhóm người có bệnh
SMA (39,6 ± 18,9 tuổi). Điều này cũng phù hợp
với ghi nhận về dịch tễ học của hai bệnh này.
CTS chủ yếu gặp ở tuổi trung niên, với tuổi
trung bình là 45,6 ± 9,5 tuổi, nữ nhiều hơn
nam.Các kết quả về tuổi phản ánh gần giống các
ghi nhận trong y văn.
MUNE trên bệnh ALS
Giá trị trung bình
Với 17 người có bệnh ALS, giá trị MUNE
trung bình giảm có ý nghĩa thống kê với p <
0,001 ở cả hai nhóm cơ/dây thần kinh và hai kỹ
thuật khi tiến hành so sánh với người khỏe
mạnh. So với các nhóm bệnh khác trong cùng
nghiên cứu, nhóm người có bệnh ALS có giá trị
MUNE trung bình thấp nhất.
Khi so sánh với ngưỡng chẩn đoán của tác
giả Adrian 2003(1) (là 220 đối với ô mô cái/thần
kinh giữa và 120 cơ duỗi các ngón chân
ngắn/thần kinh mác sâu), kết quả MUNE trung
bình trong nghiên cứu của chúng tôi trên bệnh
nhân ALS cũng thấp hơn. So với ngưỡng chẩn
đoán được đề nghị bởi McComas(13) (là 106 và 76
đối với thần kinh giữa và thần kinh mác sâu), thì
bất thường cũng được ghi nhận ở EDB.Do
nghiên cứu của chúng tôi chỉ khảo sát trên
những bệnh nhân được chẩn đoán bệnh ALS
nhưng giá trị biên độ CMAP của thần kinh giữa
và thần kinh mác sâu vẫn còn trong ngưỡng
bình thường nên giá trị trung bình của MUNE
trên bệnh nhân bệnh xơ cột bên teo cơ trong
nghiên cứu của chúng cao hơn ghi nhận các tác
giả khác, khảo sát trên bệnh nhân ALS các giai
đoạn. Tất cả các tác giả đều ghi nhận MUNE
giảm trong bệnh ALS(2,3,6,8,15,16,21,22).
Như vậy, ngay trong giai đoạn sớm, sự giảm
biên độ CMAP chưa giảm dưới ngưỡng bình
thường thì sự giảm MUNE có ý nghĩa đã được
ghi nhận ở những người có bệnh ALS. Điều này
hoàn toàn phù hợp với sinh lí bệnh của ALS là
mất neuron vận động dẫn đến giảm số lượng
đơn vị vận động dẫn đến MUNE giảm, trước khi
có biểu hiện lâm sàng và thay đổi trên EMG
thường qui.
Điểm cắt
Điểm cắt của MUNE ô mô cái/thần kinh
giữa là 202 (IST) và 204 (MPS); cao hơn giới
hạn dưới mà chúng tôi tìm được trên người
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học
Thần kinh 151
bình thường (tương ứng là 190 (IST) và 183
(MPS)). Giá trị điểm cắt của MUNE cơ duỗi
các ngón chân ngắn/thần kinh mác sâu 88 - 96
tính chung cho hai kỹ thuật MUNE, cũng
tương đương với giới hạn dưới mà chúng tôi
tìm được trên người bình thường là 96 – 97.
Như vậy, sự khác biệt về giới hạn dưới và
điểm cắt trong nghiên cứu của chúng tôi
không nhiều, phản ánh đây chính là ngưỡng
có ý nghĩa chẩn đoán bệnh đối với bệnh ALS.
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Độ nhạy dao động từ 88 – 94% và độ đặc
hiệu là 91 – 99% tùy theo từng kỹ thuật. MUNE
cơ duỗi các ngón chân ngắn/thần kinh mác sâu
có độ nhạy và độ đặc hiệu đều 100% cao hơn so
với MUNE trên ô mô cái/thần kinh giữa.
MUNE trên bệnh teo cơ tủy sống
Giá trị trung bình
Với 16 người có bệnh SMA, giá trị MUNE
trung bình theoIST và MPS cũng đều thấp hơn
ngưỡng chẩn đoán bệnh. Sự giảm MUNE cũng
có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 ở cả hai nhóm
cơ/dây thần kinh và hai kỹ thuật. Khi so với
ngưỡng chẩn đoán được của tác giả Adrian, kết
quả MUNE có ý nghĩa bệnh lí. So với ngưỡng
chẩn đoán được đề nghị bởi McComas thì bất
thường cũng được ghi nhận ở chân.Lí giải cho
MUNE giảm trong bệnh SMA tương tự trong
bệnh ALS, cũng là do mất các neuron vận động,
dẫn đến giảm số lượng đơn vị vận động.
Các tác giả Swopoda (2003)(19), Lehky
(2009)(11), Suzuki (2010)(18), Gawel (2015)(9), cũng
ghi nhận sự giảm MUNE có ý nghĩa thông kê
trên bệnh nhân SMA. Trong nghiên cứu năm
2012 của tác giả Fu và cộng sự(8) trên bệnh teo cơ
tủy sống khu trú ở chi trên cũng ghi nhận sự
giảm đáng kể giá trị MUNE của ô mô cái/thần
kinh giữa.
Điểm cắt
Điểm cắt của MUNE ô mô cái/thần kinh
giữa là 202 (IST) và 189 (MPS); gần tương
đương với giới hạn dưới (là 190 (IST) và 183
(MPS)). Giá trị điểm cắt của MUNE cơ duỗi
các ngón chân ngắn/thần kinh mác sâu 88 - 90
tính chung cho hai kỹ thuật MUNE, thấp hơn
không nhiều so với giới hạn dưới trên người
bình thường là 96 – 97.
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Độ nhạy và độ đặc hiệu của MUNE đối với
bệnh SMA trên hai kỹ thuật tương đương nhau
và lần lượt là 75 - 94% và 96 -100% tùy nhóm cơ.
Từ kết quả phân tích trên nhóm người bệnh ALS
và SMA, rõ ràng MUNE là một phương pháp
cận lâm sàng có khả năng phát hiện bệnh neuron
vận động.
MUNE trên người bệnh rễ thắt lưng cùng
Giá trị trung bình
MUNE trung bình tính được khi ghi trên cơ
duỗi ngắn các ngón thuộc theo hai kỹ thuật IST
và MPS trong nhóm 22 người có bệnh rễ lưng
lần lượt là 53,0 và 52,7. Hai giá trị này đều thấp
hơn ngưỡng chẩn đoán bệnh của chúng tôi (là
97), của Adrian 2003 (là 120) và của McComas (là
76). Sự giảm MUNE cũng có ý nghĩa thống kê
với p <0,001 ở cả hai kỹ thuật.
Lí giải cho điều này là sự mất sợi trục thần
kinh vận động trong LR, mà sợi trục vận động
chính là trục chính của MU. Mất sợi trục vận
động sẽ gấy giảm số lượng MU.
Điểm cắt
Điểm cắt là 88 (IST) và 97 (MPS), giống với
giới hạn dưới trong nghiên cứu của chúng tôi.
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Độ nhạy và độ đặc hiệu của từng kỹ thuật
MUNE là 95% và 100% (IST) và 86% và 98%
(MPS). Trong nghiên cứu năm 2014 khảo sát
trên 26 người bệnh so với 30 người bình
thường, tác giả Tilki và cộng sự(20) nhận thấy
MUNE có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong
chẩn đoán LR (lần lượt là 100% và 84,1%). Tác
giả Tilki và cộng sựcho rằng có thể dùng
MUNE để khảo sát tình trạng mất đơn vị vận
động trong LR.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017
Chuyên Đề Nội Khoa 152
MUNE trên bệnh đa dây thần kinh
Giá trị trung bình
Với 19 người tham gia nghiên cứu, giá trị
MUNE trung bình theo IST và MPS lần lượt là
178,9 và 177,5 đối với thần kinh giữa; 57,8 và
55,8 đối với thần kinh mác sâu. Tương tự các
nhóm ALS, SMA tất cả các giá trị này cũng
đều thấp hơn ngưỡng chẩn đoán. Khi so với
ngưỡng chẩn đoán của tác giả Adrian, kết quả
MUNE trong nghiên cứu của chúng tôi trên
nhóm PN cũng có ý nghĩa bệnh lí. So với
ngưỡng chẩn đoán của McComas thì bất
thường cũng được ghi nhận ở EDB.
Sự giảm MUNE cũng có ý nghĩa thống kê
với p < 0,001 ở cả hai dây thần kinh và hai kỹ
thuật khi so sánh với nhóm người khỏe mạnh.
Nghiên cứu của Lewis và cộng sự năm 2003(12)
ứng dụng kỹ thuật MUNE trung bình hóa các
gai co cơ trên 54 bệnh nhân bệnh Charcot–
Marie–Tooth cho thấy giá trị MUNE cơ dạng
ngón út liên quan mạnh với yếu cơ trên lâm
sàng. Cả hai giá trị MUNE trên cơ dạng ngón út
và cơ nhị đầu cánh tay bất thường nhiều hơn
biên độ CMAP. Điều này gợi ý rằng MUNE có
thể phát hiện sớm tình trạng mất đơn vị vận
động trong bệnh CMT và có thể ứng dụng
MUNE trong việc nghiên cứu lâu dài bệnh CMT.
Điểm cắt
Điểm cắt của MUNE ô mô cái/thần kinh giữa
là 187 (IST) và 190 - 204 (MPS); các giá trị này gần
bằng giới hạn dưới mà chúng tôi tìm được trên
người bình thường. Giá trị điểm cắt của MUNE
cơ duỗi các ngón chân ngắn/thần kinh mác sâu
103 (IST) và 97 (MPS), không khác nhiều so với
giới hạn dưới mà chúng tôi tìm được.
Độ nhạy và độ đặc hiệu
Chúng tôi ghi nhận MUNE ô mô cái/thần
kinh giữa có độ nhạy dao động từ 68 – 84% và
độ đặc hiệu là 95 – 98% tùy theo từng kỹ thuật.
MUNE cơ duỗi các ngón chân ngắn/thần kinh
mác sâu có độ nhạy 86 – 97% và độ đặc hiệu đều
96 – 98%.
Như vậy, MUNE có vai trò trong việc chẩn
đoán sớm các bệnh ALS, SMA, LR và PN. Ghi
nhận này tương tự các tác giả khác trên
thế giới(4).
MUNE trên hội chứng ống cổ tay mức độ
trung bình
Với 32 người tham gia nghiên cứu, giá trị
MUNE trung bình theo IST và MPS của nhóm
CTS lần lượt là 289,9 và 291,4 (ô mô cái/thần kinh
giữa). Các con số này còn trong vùng bình
thường được tính toán trong phần khảo sát trên
nhóm người khỏe mạnh. Khi so với ngưỡng
chẩn đoán của tác giả Adrian hay của McComas
thì các giá trị này cũng còn trong giới hạn bình
thường. Điều này đồng nghĩa là chúng tôi đã
không tìm thấy được sự giảm MUNE trên
những người có CTS mức độ trung bình.
Chúng tôi không chọn những trường hợp
hội chứng ống cổ tay nặng vì việc chẩn đoán hội
chứng ống cổ tay nặng là rất dễ dàng bằng EMG
thường qui mà không cần đến MUNE. Nghiên
cứu của Koç, Yerdelen và cộng sự (2006)(10) so
sánh 50 người bị CTS với 30 người khỏe mạnh
ghi nhận khác biệt về MUNE giữa hai nhóm là
có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của Sohn công
bố 2011(17) ứng dụng MUNE trên thần kinh giữa,
khảo sát 78 cổ tay của 45 bệnh nhân CTS nặng và
42 cổ tay của 21 người tình nguyện khỏe mạnh
cũng cho thấy MUNE của người có bệnh CTS
nặng giảm so với nhóm chứng.
MUNE trên người bệnh cơ
Với 7 người tham gia nghiên cứu, tất cả các
giá trị MUNE trung bình đều còn ngưỡng bình
thường khi so với kết quả khảo sát của chúng tôi
trên nhóm người khỏe mạnh.
Khi so với ngưỡng chẩn đoán được đề nghị
cho MUNE kích thích tăng dần của tác giả
Adrian hay của McComas thì tất cả các giá trị
này cũng còn trong giới hạn bình thường. Tác
giả Bromberg cũng ghi nhận MUNE còn bình
thường ở người bệnh cơ(5).
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 2 * 2017 Nghiên cứu Y học
Thần kinh 153
KẾT LUẬN
Giá trị trung bình MUNE giảm có ý nghĩa
thống kê ở các nhóm người có bệnh ALS, SMA,
bệnh rễ thắt lưng cùng và bệnh đa dây thần kinh
giai đoạn chưa có hiện tượng giảm biên độ
CMAP. Điểm cắt của MUNE trên các nhóm bệnh
ALS, SMA, bệnh rễ thắt lưng cùng và bệnh đa
dây thần kinh tương đương giới hạn dưới trên
người bình thường. Độ nhạy và độ đặc hiệu của
MUNE cao nhất trong bệnh ALS kế đến cũng
theo thứ tự là SMA, bệnh rễ thắt lưng cùng và
bệnh đa dây thần kinh. MUNE không giảm
trong bệnh hội chứng ống cổ tay mức độ trung
bình và bệnh cơ.
Như vậy, MUNE có giá trị trong việc chẩn
đoán các bệnh ALS, SMA, LR và PN.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Adrian RM, McComas AJ (2003). MUNE in the
ecletrodiagnotis clinic. Motor Unit Number Estimation
(MUNE) and Quantitative EMG by Bromberg M.B, Supplements
to Clinical Neurophysiology, Vol. 55, pp.267-274.
2. Aggarwal A (2009). Detect of pre-clinical motor unit loss in
familial amyotrophic lateral sclerosis. Motor unit number
estimation and quantitative EMG by Romberg M.B,
Supplements to clinical neurophisiology, Elsevier, Vol 60, pp.171-
178.
3. Boe SG, Stashuk DW, Doherty TJ (2009). Motor unit number
estimates, quantitative motor unit analysis and clinical
outcome measures in amyotrophic lateral sclerosis. Motor Unit
Number Estimation (MUNE) and Quantitative EMG by
Bromberg M.B, Supplements to Clinical Neurophysiology, Vol. 60,
pp.181-187.
4. Bromberg MB (2006). Motor unit number estimation in
peripheral neuropathies. Preriperal Nerve Diseases Handbook of
Clinical Neurophysiologic by Kimura Jun, Elsevier, 7, pp.281-294.
5. Bromerg MB (2003). Issues for the future. Motor Unit Number
Estimation (MUNE) and Quantitative EMG by Bromberg M.B,
Supplements to Clinical Neurophysiology, Vol. 55, pp.339-340.
6. Felice KJ (1995). Thenar motor unit number estimates
using the multiple point stimulation technique:
reproducibility studies in ALS patients and normal
subjects. Muscle & Nerve, Dec 18(12), pp.1412-1416.
7. Felice KJ (1997). A longitudinal study comparing thenar motor
unit number estimates to other quantitative tests in patients
with amyotrophic lateral sclerosis. Muscle & Nerve 20, pp.179-
185.
8. Fu Y, Fan DS, Xu YS, Sun QL, Zheng JY, Han HB (2012). A
study of motor unit number estimation by multiple point
stimulation in patients with Hyrayama disease. Zhonghua Nei
Ke Za Zhi, Jan 51(1), pp.34-36.
9. Gawel M, Kostera-Pruszczyk A, et al. (2015). Motor unit loss
estimation by the multippoint icremental MUNE method in
children with spinal muscular atrophy – a preliminary study.
Neuromuscul Disord, Mar 25(3), pp216-221.
10. Koç F, Yerdelen D, Sarica Y, Sertdemir Y (2006). Motor unit
number estimation in cases with Carpal Tunnel Syndrome.Int J
Neurosci, Nov 116(11), pp.1263-1270.
11. Lehky TJ, Chen CJ, Di Prospero NA, Rhodes LE, Fischbeck K,
Floeter MK (2009). Standard and modified statistical MUNE
evaluations in spinal-bulbar muscular atrophy. Muscle & Nerve,
Nov 40(5), pp.809-814.
12. Lewis RA, Li J, Fuerst DR, Shy ME, Krajewski K (2003). Motor
unit number estimate of distal and proximal muscle in Charcot-
Marie-Tooth disease. Muscle & Nerve, John Wiley & Sons, 28,
pp.161 - 167.
13. McComas AJ, Galea V, Hubert de Bruin (1993). Motor Unit
Populations in Healthy and Diseased Muscles. Phys ther, 73,
pp.868-877.
14. Nguyễn Hữu Công (2013). Chẩn đoán điện và ứng dụng lâm sàng.
NXB Đại học quốc gia Tp.HCM, tr.4-15, tr.21-32, tr.95-98.
15. Shefner JM, Gooch CL (2003). Motor unit number estimation.
Physical Medicine and Rehabiliation Clinics of North America, 14(2),
pp.243-260.
16. Shefner JM, Watson ML, et al (2011). Multipoint incremental
motor unit number estimation as an outcome measure
in ALS.Neurology, Jul 19, 77(3), pp.235-241.
17. Sohn MK, Jee SJ, Hwang SL, Kim YJ, Shin HD (2011). Motor
unit number estimation and motor unit action potential
analysis in carpal tunnel syndrome. Ann Rehabil, Med Dec 35(6),
pp.816-825.
18. Suzuki K, Katsuno M, et al (2010). The profile of motor unit
number estimation (MUNE) in spinal and bulbar muscular
atrophy.J Neurol Neurosurg Psychiatry, May 81(5), pp.567-571.
19. Swopoda K, Bromberg M.B (2003). MUNE in spinal muscular
atrophy. Motor Unit Number Estimation (MUNE) and
Quantitative EMG by Bromberg M.B, Supplements to Clinical
Neurophysiology, Vol. 55, pp.184-189.
20. Tilki HE, Coşkun M, Akdemir NÜ, İncesuc L (2014). Axon
Count and Sympathetic Skin Responses in Lumbosacral
Radiculopathy. J Clin Neurol, 10, pp.10-16
21. Wang FC, Delwaide PJ (1998). Number and relative size of
thenar motor units in ALS patients: application of the adapted
multiple point stimulation method. Electroencephalography and
clinical Neurophysiology, Elsevier, 109, pp.36-43.
22. Wang FC, Bouquiaux O, V De Pasqua, Delwaide PJ (2002).
Changes in motor unit numbers in patients with ALS: a
longitudinal study using the adapted multiple point
stimulation method”, ALS and other motor neuron disorders.
Taylor&Francis healthsciences, Martin Dunitz, pp.31-38.
Ngày nhận bài báo: 18/11/2016
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 13/12/2016
Ngày bài báo được đăng: 01/03/2017
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- nghien_cuu_mune_tren_nguoi_co_benh_than_kinh_co.pdf