Đề tài Phẫu thuật xử lý hội chứng chữ A có rối loạn vận nhãn cơ chéo – Hà Huy Tài

12 PHẪU THUẬT XỬ LÝ HỘI CHỨNG CHỮ A CÓ RỐI LOẠN VẬN NHÃN CƠ CHÉO HÀ HUY TÀI Bệnh viện Mắt Trung ương TÓM TẮT Hội chứng (HC) chữ A là một trong các HC chữ cái khá gặp trong lĩnh vực Lác - Rối loạn vận nhãn (RLVN) hiện còn ít được nghiên cứu ở Việt Nam. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả phẫu thuật (PT) xử lý HC chữ A có quá hoạt cơ chéo trên. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tiến cứu trên 18 bệnh nhân (BN) với HC chữ A trong số 150 BN có RLVN cơ chéo từ 4 tuổi trở lên được PT tại Bệnh viện Mắt TW từ 1998 đến 2002 với các phương pháp PT khác nhau. Kết quả: Kết quả chung của PT: Loại tốt: 44,4%; Khá: 27,8% và không đạt là 27,8%. Trong 2 loại PT lớn được áp dụng thì phương pháp buông cơ chéo trên hay được sử dụng hơn lùi cơ chéo trên (72,2% so với 27,8%) và cũng đạt kết quả cao hơn (53,8% loại tốt so với 20%). Kết luận: Điều trị HC chữ A bằng PT nhìn chung đạt kết quả tốt, tỷ lệ thành công là 72%. Trong các phương pháp PT thì PT buông cơ chéo trên tỏ ra ưu việt nhất (hiệu quả, đơn giản, dễ thực hiện). Trong hầu hết các trường hợp có kèm theo lác chéo nên cần phối hợp PT xử lý cả yếu tố lác ngang và lác đứng. Việc kết hợp PT di chuyển chỗ bám của cơ trực ngang theo chiều đứng tuỳ thuộc vào kích cỡ của HC chữ A. Từ khoá: HC chữ cái, HC chữ A, quá hoạt cơ chéo trên I. ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng chữ cái bao gồm các HC chữ A, chữ V, chữ X, chữ Y và , là loại HC hay gặp nhất trong các HC có RLVN. Trong các HC chữ cái thì HC chữ V chiếm tỷ lệ cao nhất, tiếp đến là HC chữ A (tỷ số giữa HC chữ V/A khoảng 3-4/1). BN mắc HC chữ cái nói chung và HC chữ A nói riêng thường kèm theo lác mắt, nhất là hình thái lác cơ năng bẩm sinh. Các nhà lác học nhận thấy đa số BN có HC chữ cái thường kèm theo RLVN cơ chéo, HC chữ A thì thường có quá hoạt cơ chéo trên (CCT) còn HC chữ V kèm theo quá hoạt cơ chéo dưới (CCD). Tuy vậy có không ít trường hợp HC chữ cái không kèm theo RLVN cơ chéo. Mỗi loại cần có phương pháp xử lý phẫu thuật rất khác nhau. Từ trước tới nay ở Việt Nam còn có ít nghiên cứu về vấn đề này. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này trên đối tượng BN có RLVN cơ chéo tại Bệnh viện Mắt TW nhằm mục tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng của các hội chứng chữ cái và đánh giá kết quả PT xử lý HC chữ cái. Trong các số Tạp chí Nhãn khoa trước chúng tôi đã giới thiệu đặc điểm lâm sàng của các HC chữ cái và kết quả phẫu thuật xử lý HC chữ V. Trong số này chúng tôi tiếp tục giới thiệu một số phương pháp PT và kết quả PT xử lý HC chữ A. 13 II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1. Đối tượng nghiên cứu và chọn mẫu Chọn tất cả BN có HC chữ A kèm theo quá hoạt cơ chéo trên trong số 150 BN có RLVN cơ chéo từ 4 tuổi trở lên (cỡ mẫu đã được tính theo công thức nghiên cứu về rối loạn vận nhãn cơ chéo), được khám và điều trị tại Khoa Mắt trẻ em, Bệnh viện Mắt TW. Loại khỏi nghiên cứu những BN có bệnh tâm thần, trí tuệ chậm phát triển hoặc gia đình BN hay BN không hợp tác trong quá trình khám xét và đánh giá một số chức năng cần thiết, trong theo dõi đánh giá định kỳ sau PT. 2.2. Phương pháp nghiên cứu - Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu lâm sàng tiến cứu, không có đối chứng. - Số BN nghiên cứu: 18 BN có HC chữ A (trong tổng số 64 BN có HC chữ cái) - Tiêu chuẩn nghiên cứu: Định rõ các tiêu chuẩn về: . Chẩn đoán xác định các HC chữ A. . Phân loại các mức độ từ nhẹ tới nặng của các HC chữ A . Đánh giá các mức độ quá hoạt và giảm hoạt cơ chéo trước và sau phẫu thuật - Quy trình nghiên cứu: Gồm các phần hỏi bệnh, thăm khám mắt, đánh giá các đặc điểm lâm sàng trước PT mắt, đặt chỉ định PT và thực hiện PT bằng các phương pháp phù hợp, đánh giá kết quả PT ở 3 thời điểm: ngắn hạn (2 tuần tới 1 tháng sau phẫu thuật), trung hạn (1-6 tháng), dài hạn (trên 6 tháng) với các dữ kiện và tiêu chuẩn được định sẵn về thị lực, vận nhãn cơ chéo, độ lác, các HC kèm theo, tư thế đầu - cổ của BN, các biến chứng trong và sau PT. Số liệu được ghi chép đầy đủ vào bệnh án nghiên cứu. - Thu thập và xử lý số liệu: Chương trình Epi-info 6.0 với các thuật toán thống kê y học III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 3.1. Một số đặc điểm can thiệp phẫu thuật xử lý hội chứng chữ A - Trong nghiên cứu của chúng tôi có 18 BN có HC chữ A trong tổng số 64 BN có HC chữ cái (28,1%) và chiếm 12% trong tổng số BN có RLVN cơ chéo. Tất cả các BN này đều có quá hoạt CCT - Mức độ quá hoạt CCT trong HC chữ A là một trong những yếu tố cần xem xét để đưa ra chỉ định PT. Hội chứng chữ A có quá hoạt CCT ở mức trung bình 2(+) chiếm 2/3 số BN (66,7%) và tiếp đến là mức nặng 3(+) chiếm 23,8%, không có BN nào ở mức nhẹ 1(+) và mức rất nặng 4(+). Gần 52% số BN có quá hoạt CCT ở cả 2 mắt. - Kích cỡ của HC chữ A cũng là yếu tố quan trọng trong tính toán để đặt chỉ định PT. Khi kích cỡ A nhỏ thì chỉ can thiệp CCT, khi lớn thì cần can thiệp thêm cơ trực ngang phù hợp bằng cách di chuyển chỗ bám cơ theo chiều đứng. Trong nghiên cứu này HC chữ A ở mức độ nặng (26 - 35 ) chiếm tỷ lệ cao nhất (44,4%), tiếp đến là mức mức trung bình (16 - 25 ) chiếm 27,8%, mức rất nặng (>35 ): 16,7%, cuối cùng là mức nhẹ (<15 ): 11,1%. 14 - Hầu hết BN có HC chữ A đều kèm theo lác chéo. Trong đó hình thái lác chéo ngoài chiếm tỷ lệ cao nhất (61,1%), lác chéo trong: 27,8%, lác đứng đơn thuần chỉ chiếm 11,1%. Do vậy, trong một cuộc mổ phải tính toán kết hợp can thiệp PT cơ trực (cả cơ trực ngang và cơ trực đứng) cùng với CCT để giải quyết được đồng thời cả HC chữ A, độ lác ngang và độ lác đứng. - Độ lác ngang và độ lác đứng trung bình trong HC chữ A thấp hơn trong HC chữ V (13,6o và 15,3 so với 16,3o và 18,6 riêng cho từng loại). Độ lác ngang trung bình trong HC chữ A cũng cao gấp gần 2 lần so với độ lác đứng trung bình (13,6o so với khoảng 7o), tương tự như trong HC chữ V. Về chỉ định PT lác, độ lác càng cao thì càng phải PT nhiều cơ và mức định lương lùi - rút cơ càng phải nhiều. Trong số 18 ca có hội chứng A và quá hoạt CCT thì gần 90% kèm theo lác ngang ở tư thế nguyên phát, đa số là lác chéo ngoài, vì vậy ngoài can thiệp PT cơ chéo và di chuyển chỗ bám cơ trực ngang như đã nói ở trên thì chúng tôi đồng thời thực hiện khử độ lác ngang trong cùng 1 cuộc PT theo cách định lượng lác ngang thông thường mà không cần tính tới độ lác ngang gây ra do can thiệp cơ chéo vì nó rất nhỏ (dưới 5 ) theo như các y văn đã đề cập. 3.2. Các phương pháp PT xử lý HC chữ A Bảng 1. Phương pháp phẫu thuật xử lý hội chứng chữ A Phẫu thuật CCT Tổng số Phẫu thuật kèm theo Phẫu thuật cơ trực đứng Chuyển chỗ bám cơ trực ngang Không chuyển chỗ bám cơ trực ngang n % n (%) n (%) n (%) Buông cơ 13 72,2 10 (76,9) 10 (76,9) 3 (23,1) Lùi cơ 5 27,8 3 (60) 2 (40) 3 (60) Tổng số 18 100 13 (72,2) 12 (66,7) 6 (33,4) - Trong 18 BN có hội chứng A thì có 88,9% số ca ngoài can thiệp cơ chéo còn phải PT cơ trực ngang để giải quyết độ lác ngang, 72,2% số ca phải PT thêm cơ trực đứng để giải quyết độ lác đứng và 66,7% số ca phải PT chuyển vị trí bám cơ trực ngang theo chiều đứng để tăng thêm hiệu quả xử lý hội chứng A. - Số liệu phẫu thuật CCT được tính theo lượt người với 2 phương pháp PT như trên, PT một hay hai mắt tuỳ vào sự quá hoạt CCT ở một hay hai mắt. Tuyệt đối chỉ can thiệp CCT khi có quá hoạt cơ. Trong các phương pháp PT thì kỹ thuật buông cơ được sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ 72,2%, còn tỷ lệ của PT lùi cơ là 27,8%. Để giải quyết HC chữ A có kích cỡ lớn thì trong mỗi phương pháp PT trên có thể phải kết hợp PT cơ trực ngang (số cơ can thiệp tùy theo kích cỡ của HC chữ A) bằng cách di chuyển chỗ bám của 15 cơ trực ngang theo chiều đứng (Biểu đồ 1) Biểu đồ 1. Các phương pháp phẫu thuật xử lý hội chứng chữ A 1. Buông cơ chéo trên 2. Lùi cơ chéo trên 3.3. Kết quả PT xử lý HC chữ A - Kích cỡ trung bình của hội chứng A trước phẫu thuật: 27,6 . - Kích cỡ trung bình của hội chứng A sau PT: 7,3 . Như vậy mức giảm trung bình sau PT là 20,3 . Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,003). 3.3.1. Kết quả chung của cả 2 nhóm Nhóm 1: PT làm yếu CCT không di chuyển chỗ bám cơ trực ngang (chiếm 27,8% tổng số BN ) Nhóm 2: PT làm yếu CCT kết hợp di chuyển chỗ bám cơ trực ngang theo chiều đứng (72,2% tổng số BN) Bảng 2. Kết quả chung của cả 2 nhóm phẫu thuật xử lý hội chứng chữ A Phẫu thuật CCT Tổng số (người) Kết quả phẫu thuật Tốt (10 ) n % (*) n % n % n % Buông cơ 13 72,2 7 53,8 3 23,1 3 23,1 Lùi cơ 5 27,8 1 20 2 40 2 40 Tổng số 18 100 8 44,4 5 27,8 5 27,8 (*): tỷ lệ % tính theo hàng dọc, các tỷ lệ % khác tính theo hàng ngang. - Kết quả được đánh giá ở thời điểm sau phẫu thuật từ 6 tháng trở lên. Bảng 2. cho thấy kết quả chung của PT xử lý hội chứng A của cả 2 nhóm. Kết quả chung của cả 3 phương pháp PT đạt loại tốt (kích cỡ hội chứng A còn dưới 6 sau PT) là 44,4%; loại khá (6- 10 ): 27,8% và chưa đạt (còn trên 10 ) là 27,8%. Chúng tôi dựa theo tiêu chuẩn của Shin GS.; Elliot RL. và Rosenbaum AL. để phân ra 3 nhóm trong việc đánh giá kết quả sau phẫu thuật. 72,2% 77% 40% 23% 60% 20 40 60 80% 1 2 : Không chuyển chỗ bám cơ trực ngang theo chiều đứng : Có chuyển chỗ bám cơ trực ngang theo chiều đứng 27,8% 0 72,2% 16 Phương pháp buông CCT đạt kết quả tốt cao hơn hẳn phương pháp lùi cơ (53,8% so với 20%). Kết quả "không đạt" thì lại ngược lại (23,1% so với 40%). Để làm yếu CCT thì PT buông cơ tỏ ra có hiệu quả giải quyết HC chữ A hơn PT lùi cơ. Tuy nhiên sự so sánh này cũng chỉ là tương đối do mỗi loại kỹ thuật có những chỉ định riêng và có một yếu tố kỹ thuật khác tác động khá rõ tới hiệu quả của mỗi phương pháp là PT có kèm theo chuyển chỗ bám cơ trực ngang theo chiều đứng hay không. Trong nghiên cứu của chúng tôi thì kích cỡ trung bình của hội chứng A trước PT là 27,6 ; sau PT là 7,3 . Như vậy mức giảm trung bình sau PT là 20,3 . Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01 (p=0,003). Bảng 3. Tham khảo kết quả của một số tác giả về phẫu thuật xử lý hội chứng A Tác giả Phương pháp phẫu thuật CCT Kích cỡ HC A trước PT Mức độ giảm kích cỡ A trung bình sau PT Chin GS. Carvalho KMM. Caldeira JAF. Wright KW. H.H.Tài Cắt gân cơ Cắt gân cơ Lùi cơ Cắt gân cơ Cắt gân cơ, lùi cơ 18 17,1 22,9 23,3 27,6 16,1 11,9 22,0 21,5 20,3 Theo bảng trên thì Caldeira JAF có kết quả PT cao nhất với phương pháp lùi CCT theo từng mức độ, kích cỡ A trung bình còn lại sau mổ chỉ còn 0,9 ; Shin GS. cũng đạt được kết quả khá cao với kích cỡ A còn lại là 2 . Bệnh nhân của chúng tôi có kích cỡ A còn lại là 7,3 cao hơn một chút so với kết quả của Carvalho KMM. (5,2 ) nhưng theo số liệu ở bảng trên thì kích cỡ trung bình hội chứng A trước PT của chúng tôi thuộc loại cao nhất mà nhiều tác giả đã khẳng định rằng mức độ thành công của PT xử lý hội chứng A, V phụ thuộc rất nhiều vào kích cỡ ban đầu của các HC đó, qua phân nhóm nghiên cứu theo mức độ nặng nhẹ của hội chứng A, V các tác giả cho thấy tỷ lệ thành công giảm dần ở những nhóm có kích cỡ A, V tăng dần. 3.3.2. Phẫu thuật xử lý hội chứng chữ A bằng phương pháp làm yếu cơ chéo trên không kết hợp di chuyển chỗ bám cơ trực ngang (nhóm 1) Bảng 4. Kết quả phẫu thuật nhóm 1 Phẫu thuật CCT Tổng số (BN) Kết quả phẫu thuật Tốt (10 ) n % n n n Buông cơ 3 50 2 1 Lùi cơ 3 50 1 1 1 17 Tổng số 6 100 3 1 2 - Phương pháp buông cơ và lùi CCT được sử dụng với tần số ngang nhau (50%). - Mẫu nghiên cứu còn nhỏ nhưng ta có thể thấy rằng kết quả chung cho cả 2 phương pháp PT: loại tốt là 3/6 BN (50%), loại khá: 1/6 BN (16,7%) và loại không đạt: 2/6 BN (33,3%). Kết quả loại tốt như vậy là không cao, chỉ đạt 50%, trong khi loại không đạt khá cao: 33,3%. Phương pháp buông cơ tỏ ra có hiệu quả hơn so với lùi cơ, tỷ lệ BN có kết quả tốt cao hơn lùi cơ: 2/3 BN so với 1/3 BN. Tuy nhiên nhưng loại không đạt thì bằng nhau (mỗi loại 1 BN) 3.3.3. Phẫu thuật xử lý hội chứng chữ A bằng phương pháp làm yếu cơ chéo trên kết hợp di chuyển chỗ bám cơ trực ngang theo chiều đứng (nhóm 2) Bảng 5. Kết quả phẫu thuật nhóm 2 Phẫu thuật CCT Tổng số (BN) Kết quả phẫu thuật Tốt (10 ) n % n % n % n % Buông cơ 10 83,3 5 50 3 30 2 20 Lùi cơ 2 16,7 0 0 1 50 1 50 Tổng số 12 100 5 41,7 4 33,3 3 25 Phương pháp buông CCT được sử dụng nhiều hơn PT lùi cơ (10 BN so với 2 BN). Kết quả chung đạt loại tốt là 41,7% trong đó không có ca nào được PT theo phương pháp lùi cơ mà toàn bằng phương pháp buông cơ. Tuy nhiên kết quả chung 2 loại khá và tốt đạt khá cao: 75%; 25% còn lại thuộc loại "không đạt". Phương pháp buông cơ rõ ràng có hiệu quả cao hơn so với lùi cơ, thể hiện ở tỷ lệ kết quả loại tốt đạt cao hơn hẳn (50% so với 0%) và đương nhiên loại "không đạt" thì thấp hơn dưới 1/2 (20% so với 50%). Như vậy, nếu có thể so sánh kết quả giữa 2 phương pháp PT làm yếu CCT không kết hợp và có kết hợp di chuyển chỗ bám của cơ trực ngang theo chiều đứng thì ta thấy kết quả loại tốt của nhóm 2 cao hơn nhóm 1 và tỷ lệ kết quả loại "không đạt" thấp hơn, trong đó ưu thế vượt trội thuộc về phương pháp buông CCT so với lùi CCT. Tuy nhiên đây chỉ là những nhận xét có tính tương đối vì cỡ mẫu còn thấp và mỗi phương pháp PT có chỉ định riêng. Nhìn chung theo đa số các tác giả và cả ý kiến riêng của chúng tôi thì phương pháp cắt buông gân CCT có tác dụng giải quyết hội chứng A kèm theo quá hoạt CCT tốt hơn so với phương pháp lùi cơ, kỹ thuật thực hiện cũng đơn giản hơn, nhanh hơn. Thông thường đa số tác giả 18 chọn phương pháp cắt buông CCT với ý đồ "được ăn cả ngã về không" và đó là một PT bất khả hồi nên một số phẫu thuật viên lại thiên về phương pháp lùi cơ theo từng mức độ, như vậy có thể chủ động và có cơ hội để khắc phục được trong lần PT sau. Chúng tôi muốn nhắc lại rằng khi BN có hội chứng A, V kèm quá hoạt cơ chéo thì nhất thiết phải can thiệp PT làm yếu cơ chéo. Trong trường hợp kích cỡ A, V ở mức độ nhẹ thì chỉ PT làm yếu cơ chéo cũng có thể đủ giải quyết yếu tố A, V. Nhưng khi kích cỡ A,V lớn hơn thì nên làm thêm PT di chuyển chỗ bám của cơ trực ngang theo chiều đứng với từng mức độ nhiều hay ít phụ thuộc vào kích cỡ hội chứng A,V. Trong các loại PT làm yếu cơ chéo, cả CCT và CCD thì chúng tôi vẫn thích lựa chọn phương pháp cắt buông cơ do PT vừa đơn giản, nhanh và vừa hiệu quả. 3.4. Một số biến chứng sau PT xử lý HC chữ A - Về kết quả PT non trong điều chỉnh kích cỡ HC chữ V: có 27,8% BN (5/18 mắt) vẫn còn HC chữ A sau PT (định nghĩa về HC chữ A là khi chênh lệch độ lác giữa tư thế nhìn lên và nhìn xuống lớn hơn 10 ), còn 72,2% số BN sau PT đã không còn HC A (nghĩa là đã không còn chênh lệch độ lác hoặc dưới 10 ). Tuy nhiên trong số này chỉ có một tỷ lệ thấp hơn số BN cần phải mổ bổ sung. - Về kết quả PT non trong xử lý quá hoạt CCT: PT xử lý HC chữ A chủ yếu phải can thiệp làm yếu CCT (vì tất cả BN trong nghiên cứu này đều có quá hoạt CCT), có 27,3% BN còn quá hoạt CCT sau PT (đánh giá ở thời điểm sau PT 6 tháng), tỷ lệ này cao hơn tỷ lệ tương ứng trong PT xử lý quá hoạt CCD (17%). Tuy nhiên tình trạng quá hoạt CCT còn lại chỉ ở mức độ nhẹ: 1(+) chiếm tỷ lệ 20,4%), và 2(+): 6,8%. - Quá hoạt CCT thứ phát : 11,1% - Giảm hoạt CCT sau phẫu thuật: 4,5% số mắt sau PT bị liệt CCT, hầu hết ở mức độ nhẹ 1(-) còn lại ở mức 2(-) - Một vấn đề quan trọng trong PT xử lý các HC chữ cái nói chung bao gồm cả HC chữ A là xử lý yếu tố lác đứng. Khi độ lác đứng tương đối lớn (thường trên 15 ) thì bản thân PT làm yếu cơ chéo không đủ khử hết độ lác đứng đó, do vậy phải can thiệp thêm cả cơ trực đứng (cơ trực trên và trực dưới - lùi hay rút cơ), sau PT có thể gặp một loại biến chứng tương đối khó khắc phục là làm thay đổi độ rộng khe mi (trễ mi hay co rút mi tuỳ theo lùi hay rút cơ trực đứng). Chúng tôi gặp một ca mi trên bị co rút lên (khe mi rộng ra) do lùi cơ trực trên. Muốn tránh loại biến chứng này tốt nhất nên lùi – rút cơ trực đứng ở mức độ vừa phải và phẫu tích tách cơ thật cẩn thận kỹ càng với các dây chằng. IV. KẾT LUẬN HC chữ A là HC rối loạn vận nhãn tương đối hay gặp trong lác cơ năng (sau HC chữ V). Kết quả PT chung xử lý HC chữ A tương đối tốt, 72% có kết quả thành công (không còn HC chữ A sau PT) trong đó loại tốt chiếm 54,8%; Khá: 26,2% và không đạt là 19%. Kết quả này không tốt bằng PT xử lý HC chữ V vì PT 19 xử lý quá hoạt cơ chéo trên thường khó hơn và ít hiệu quả hơn PT xử lý quá hoạt cơ chéo dưới. Trong 2 phương pháp PT được áp dụng trong nghiên cứu thì phương pháp buông cơ chéo trên hay được sử dụng hơn (72,2%). PT buông cơ chéo trên đạt kết quả tốt cao hơn PT lùi cơ (53,8% loại tốt so với 20%). Hầu hết BN có HC chữ A đều kèm theo lác chéo (lác ngang có yếu tố đứng), do vậy ngoài can thiệp cơ chéo trên thì còn phải phẫu thuật cơ trực ngang để giải quyết độ lác ngang, 72,2% BN phải PT cơ trực đứng để xử lý độ lác đứng và 67% số mắt phải PT chuyển vị trí bám cơ trực ngang theo chiều đứng để tăng hiệu quả xử lý HC chữ A. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. ARTHUR B.W. (1995), "Abnormal head posture in A and V syndromes", AJO, 45, pp. 19-23. 2. BOUREAU M. (1991), “Les syndrome alphabétiques”, Le praticien et les facteurs verticaux- colloque Nantes, pp. 64-73. 3. FOLK ER. (1997), COSTENBADER, “A and V syndromes: A historical perspective”. J. Pediatr. Ophthalmol Strabismus, 34:154. 4. HAMED L.M. (1993), "Overaction of the superior oblique muscle: Some nosologic considerations", AJO, 43, pp. 82-85. 5. HUGONNIER R. ET HUGONNIER S. (1981), "Les strabismes horizontaux avec composante verticale", Strabismes, Hétérophories et Paralysies oculo- motrices, Ed. Masson. 6. JEANROT N. (1991), "Examen statique des facteurs verticaux", Le praticien et les facteurs verticaux- colloque Nantes, pp. 37-44. 7. PARKS M.M., (1986), "Management of overacting superior oblique muscles", Trans. Of the New Orleans Academy of Ophthalmol., Ed. Raven Press, pp. 409- 418. 8. VON NOORDEN GK. (2005): Binocular vision and ocular motility: Theory and management of strabismus, ed 6, St. Louis, CV Mosby. 9. WRIGHT K.W., JYOTI RAINA (1997), "Oblique dysfunction and A and V patterns", Texbook of Ophthalmology, Ed. Williams & Wilkins, pp. 297-321. SUMMARY SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH V PATTERN AND INFERIOR OBLIQUE MUSCLE OVER ACTION 20 Purpose: To evaluate results of surgical treatment for A pattern. Patients: 18 patients with A pattern and superior oblique muscle overaction aged over 3 year old (among 64 patients with alphabet syndrome) were examined and operated in National Institute of Ophthalmology from 1998 to 2002. Methods: prospective clinical trial study. The operated patients were followed up during 2 years after surgery. Two surgical techniques applied were myectomy and recession of superior oblique muscle.. Results: Surgical outcomes of A pattern were quite optimistic: Good results account for 44.4% of patients, fair: 27.8% and poor: 27.8%. Superior oblique myectomy technique was applied more frequent than recession and had the better results (72.2% vs 27.8% with good). Conclusion: Surgical treatment of A pattern has a quite high successful percentage (72%). In different techniques for managing A pattern, superior oblique myectomy associated with horizontal muscles transplantation toward vertical direction proved the most advantage (simple, easy and effective). Most of patients with A pattern acompanied skew strabismus, so that it should combine to operate in a same time to solve both horizontal and vertical strabismic degree besides of A pattern treating. Key words: Alphabet syndrome, A pattern, overaction of superior oblique muscle.