Đề tài Nghiên cứu sự thay đổi chỉ số nhãn áp sau phẫu thuật lasik trên bệnh nhân cận thị - Tôn Thị Kim Thanh

55 NGHIấN CỨU SỰ THAY ĐỔI CHỈ SỐ NHÃN ÁP SAU PHẪU THUẬT LASIK TRấN BỆNH NHÂN CẬN THỊ TễN THỊ KIM THANH, CUNG HỒNG SƠN Bệnh viện Mắt TW Lấ THỊ HỒNG NHUNG Bệnh viện Mắt Hà Nội TểM TẮT Mục tiờu: (1) Nghiờn cứu sự thay đổi chỉ số nhón ỏp (NA) sau phẫu thuật LASIK trờn bệnh nhõn (BN) cận thị. (2) Tỡm hiểu một số yếu tố liờn quan đến sự thay đổi chỉ số NA sau phẫu thuật (PT) LASIK. Đối tượng và phương phỏp: Nghiờn cứu lõm sàng mụ tả tiến cứu, kiểm định sự khỏc nhau giữa 2 giỏ trị NA trung bỡnh trước và sau PT. Thực hiện trờn 60 mắt của 30 BN cận thị mổ LASIK tại bệnh viện mắt TƯ từ thỏng 1/2007 đến 10/2007. Kết quả: Chỉ số NA sau PT LASIK giảm là 2,44±2,06 mmHg với p<0,001.Với phõn tớch phương trỡnh hồi qui tuyến tớnh, chỉ số NA giảm cú liờn quan chặt chẽ đến sự thay đổi độ dày giỏc mạc trung tõm (GMTT) r=0,56 p<0,001, và độ cong GMTT r=0,506 p<0,01. Ở độ cận càng cao thỡ NA càng giảm. Kết luận: Chỉ số NA giảm giả tạo do giảm độ dày GMTT và giảm độ cong GM sau PT LASIK. Từ khoỏ: phẫu thuật lasik, cận thị I. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhón ỏp là một yếu tố sinh lý rất quan trọng trong việc duy trỡ cấu trỳc, chức năng của nhón cầu. Việc đỏnh giỏ đỳng NA là vấn đề thiết yếu để phỏt hiện sớm và điều trị cỏc bệnh về mắt, đặc biệt là bệnh glụcụm. Phẫu thuật LASIK (Laser in Situ Keratomileusis) là một phương phỏp điều trị tật khỳc xạ đặc biệt là cận thị. PT này thu hỳt BN mổ ngày càng tăng. Vỡ vậy việc theo dừi chỉ số NA trờn những BN này càng trở nờn cấp thiết và cú ý nghĩa rất quan trọng. LASIK là PT chỉ tỏc động vào phớa ngoài nhu mụ của giỏc mạc, bào mũn lớp nhu mụ này, làm thay đổi độ dầy và độ cong của giỏc mạc, làm thay đổi độ cứng, độ đàn hồi và sức căng bề mặt, và cú ảnh hưởng tới thay đổi chỉ số NA. Cỏc tỏc giả đều thấy giảm chỉ số NA sau mổ cú ý nghĩa ở thời điểm 1-3 thỏng trung bỡnh từ 2-5mmHg [1],[5], ở độ cận càng cao NA giảm càng nhiều. Nghiờn cứu này nhằm tỡm hiểu thay đổi chỉ số NA sau mổ ở mắt người Việt Nam và những yếu tố liờn quan đến sự thay đổi này. Mục tiờu: 1. Nghiờn cứu sự thay đổi chỉ số nhón ỏp sau PT LASIK trờn bệnh nhõn cận thị. 2. Tỡm hiểu một số yếu tố liờn quan đờn sự thay đổi chỉ số nhón ỏp sau PT LASIK. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1. Đối tượng nghiờn cứu 60 mắt của 30 BN cận thị đơn thuần(18 nữ, 12 nam) mổ LASIK tại 56 bệnh viện Mắt TW từ thỏng 1/2007 đến 10/2007. Tiờu chuẩn lựa chọn Những BN cú chỉ định mổ LASIK, cú độ cận cầu đơn thuần ≥ -1D, cú điều kiện theo dừi tối thiểu 6 thỏng. Tiờu chuẩn loại trừ - Tiền sử glụcụm, NA cao, nghi nghờ tổn thương glụcụm như lừm đĩa rộng hoặc thị trường thu hẹp. - Biến chứng trong và sau PT. - Mắc cỏc bệnh toàn thõn ảnh hưởng đến quỏ trỡnh liền vết thương. - BN khụng đến khỏm lại đủ theo hẹn. 2.2. Phương phỏp nghiờn cứu: Nghiờn cứu lõm sàng mụ tả tiến cứu, so sỏnh sự khỏc nhau 2 giỏ trị trung bỡnh trước và sau PT. 2.3. Khỏm, đỏnh giỏ trước và sau mổ: Cỏc BN được khỏm đầy đủ thị lực, khỳc xạ, đo độ dầy GMTT bằng pachymetry, khỳc xạ GM, bản đồ GM, đo NA bằng NA kế Goldman (đo lỳc 10- 12giờ). Đo NA ớt nhất 3 lần/mắt lấy trung bỡnh, cỏc chỉ số khụng được chờnh nhau quỏ 2 mmHg. 2.4. Phương tiện phẫu thuật: - Mỏy laser Excimer NIDEX EC- 5000 CXIII. Microkeratome NIDEX 200 chiều dầy vạt 130m. 2.5. Phõn tớch thống kờ: Sử dụng phần mềm SPSS 11.0 III. KẾT QUẢ 3.1. Thay đổi nhón ỏp trước và sau mổ: 60 mắt của 30 BN gồm 18 nữ (60%) 12 nam (40%) với tuổi trung bỡnh 24,8 ± 5,2 (từ 18-29 tuổi), với độ cận trung bỡnh là -5,66 ± 3,32D (Từ 1,25-16D) thu được kết quả sau: Bảng 1. Thay đổi NA, độ dầy GMTT, khỳc xạ GMTT sau mổ Trước mổ 1 thỏng 3 thỏng 6 thỏng Nhón ỏp (mmHg) 14,75±2,12 12,15±2,44 12,3±2,32 12,35±2,36 Độ dầy GMTT (m) 549,28±32,2 461,80±46,41 462,66±44,26 460,75±45,5 6 KhỳcxạGM (diop) 43,67±1,38 39,37±1,95 39,34±2,02 39,35±1,9 Mức thay đổi NA 2,6±2,15 2,44±2,06 2,49±2,07 Thay đổi về NA: Kết quả trờn cho thấy NA sau mổ 1 thỏng giảm rừ rệt ở mức cú ý nghĩa thống kờ (p<0,05) trường hợp giảm nhiều nhất là 6mmHg. Như vậy, sau mổ 1 thỏng NA giảm trung bỡnh là 2,6 ± 2,15mmHg . Sau đú, NA ở cỏc lần thăm khỏm sau đo được đều giảm 3 thỏng, 6 thỏng là 2,44 ± 2,06mmHg, 2,49 ± 2,07mmHg (p< 0,001). Sau mổ 1 thỏng NA giảm nhiều nhất, sau đú NA tăng hơn ở 3 thỏng và 6 thỏng nhưng sự khỏc nhau này khụng cú ý nghĩa thống kờ (p>0,05). Đi cựng NA giảm sau mổ thỡ độ dầy GMTT giảm, khỳc xạ GM giảm rừ rệt. ở độ cận càng cao thỡ NA càng giảm. (Bảng 2) 57 Bảng 2. Thay đổi nhón ỏp theo độ cận thị Độ cận thị Số mắt Mức thay đổi nhón ỏp (mmHg) Độ lệch chuẩn <3D 10 1,7 0,67 3D  6D 29 2,12 0,90 >6D 21 3,23 0,80 3.2. Thay đổi NA và yếu tố liờn quan Phõn tớch hồi qui tuyến tớnh cho thấy cú mối liờn quan giữa sự thay đổi NA sau mổ với sự thay đổi độ dầy GMTT (r=0,56 p<0,001) (Hỡnh1), với sự thay đổi khỳc xạ GMTT (r=0,506 p<0,01), với độ cận điều chỉnh được (r=0,535 p<0,001). ở độ cận càng cao thỡ mối tương quan này càng chặt chẽ (p<0,05). Sự thay đổi NA này khụng liờn quan tới tuổi (r=0,095 p = 0,385). Biểu đồ 1: Phương trỡnh và đồ thị về mối tương quan giữa mức giảm NA và độ bào mũn GM (sự thay đổi độ dầy GM) IV. BÀN LUẬN 4.1. Những thay đổi nhón ỏp sau mổ: Đo NA là 1 khõu rất quan trọng trong đỏnh giỏ chức năng mắt, chẩn đoỏn sớm và đỏnh giỏ cỏc bệnh về mắt đặc biệt là glụcụm. Nhón ỏp kế Goldmann vẫn là 1 phương tiện phổ biến nhất và được sử dụng rộng rói ở nhiều nước trờn thế giới. Nhưng NA kế này dựa trờn tiờu y = 0,022x + 1,245 r = 0,56 p < 0,001 30 60 90 120 150 180 Độ bào mòn 3 tháng 0 2 4 6 M ức g iả m n h ãn á p 3 t h án g                                                    58 chuẩn độ dầy GMTT là 500m. Trờn những BN bỡnh thường thỡ độ đày GM thay đổi ảnh hưởng nhiều tới giỏ trị NA, cũn độ cong GM ớt ảnh hưởng tới chỉ số NA. PT LASIK đó làm giảm đỏng kể độ dầy và độ cong GM. Nhiều nghiờn cứu trờn thế giới thấy rằng cú sự giảm NA đỏng kể sau PT LASIK khi đo bằng NA kế Goldmann. Trong nghiờn cứu của Arimoto A. (2002)[1] tại Đại học y Tokyo Nhật bản trờn 115 mắt (65 BN) mổ LASIK, đo bằng NA kế Goldman thỡ NA sau mổ giảm 2,02±1,7mmHg. Nghiờn cứu của Emara B. trờn 203 mắt thỡ NA giảm 2,5±2,0mmHg, của Ruangvaravat.N thỡ NA giảm 2,9±2,5mmHg. Sự giảm NA này cũng tương tự của chỳng tụi 2,44±1,06mmHg (Bảng 1) Bảng 1. Mức thay đổi nhón ỏp của cỏc nghiờn cứu sau PT LASIK Tỏc giả Số mắt Nhón ỏp sau mổ 3 thỏng Mức giảm TB P Emara B (1998) 203 13,60±3,30  2,5±2,0 <0,0001 Arimoto. A (2002) 115 12,87±2,8  2,02±1,7 <0,01 Ruangvaravate. N (2005) 65 10,7±2,20  2,9±2,5 <0,001 Lờ T. H.Nhung (2007) 60 12,30±2,32 2,44±1,06 <0,001 Sự thay đổi NA ổn định nhất từ thỏng thứ 3 sau PT. Cỏc tỏc giả cho rằng tại thời điểm này sự liền sẹo, cấu trỳc giỏc mạc lỳc này là ổn định nhất (Biểu đồ 2 ) Biểu đồ 2: Sự thay đổi chỉ số NA theo thời gian Biểu đồ 2: Theo dừi NA trong 6 thỏng 4.2. Liờn quan giữa thay đổi NA sau phẫu thuật LASIK và một số yếu tố khỏc Độ dầy GMTT: nhiều nghiờn cứu đó cho thấy rằng giảm chỉ số NA từ việc đo bằng NA kế Golman sau PT LASIK là do giảm độ dày GMTT. Trong nghiờn cứu của Emara[2] trờn 85 mắt sau PT cận thị LASIK NA giảm trung bỡnh là 2,5±2,0mmHg và tỡm ra được sự liờn quan chặt chẽ giữa việc giảm độ dày GMTT và chỉ số NA với p<0,002. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi để tỡm hiểu mối tương quan giữa giảm độ 8 10 12 14 16 18 20 truoc mo sau 1 thang sau 3 thang sau 6 thang N H Ã N Á P 59 dày GMTT và việc giảm chỉ số NA bằng phương trỡnh hồi qui tuyến tớnh thu được kết quả: Mức độ giảm NA= 0,022 Mức giảm độ dầy GMTT+1,245 với r (pearson) = 0,56 với p<0,001. Như vậy, trong kết quả trờn thỡ mức độ giảm NA tương quan thuận với mức độ giảm độ dày GMTT, tức là độ dày GMTT giảm 1m thỡ chỉ số NA đo được giảm theo 1,267mmHg. Điều này cũng giống như nhiều nghiờn cứu của cỏc tỏc giả trờn thế giới. Độ cận điều chỉnh: Arimoto A[1] thấy rằng mức độ giảm NA sau mổ thể hiện bằng phương trỡnh sau: Mức giảm NA = 1,8 + 0,3x độ cận điều chỉnh được. Với BN cú độ cận trung bỡnh điều trị là - 6,85±2,54D. Như vậy, cứ giảm 5mmHg NA với độ cận điều trị được là 10D suy ra rằng nếu đo NA sau mổ LASIK là 18mmHg thỡ NA thực tế là 13mmHg. Nghiờn cứu của chỳng tụi thấy rằng với BN mổ cận thị cú độ cận điều trị trung bỡnh là -5,66±3,32D chỳng tụi xột tỡm mối tương quan giữa 2 biến thỡ thu được phương trỡnh sau: Mức giảm NA= 0,269x độ cận điều trị được + 1,78 với r= 0,535, p<0,001. Như vậy với BN cận khoảng 10D thỡ NA sau mổ giảm khoảng 4,5mmHg. Khỳc xạ giỏc mạc: PT khỳc xạ LASIK đó làm thay đổi đỏng kể độ cong của giỏc mạc, vậy nú ảnh hưởng như thế nào đến chỉ số NA. Arimoto A[1] thấy rằng cú mối tương quan thuận giữa giảm NA với giảm độ cong của giỏc mạc với r= 0,4, p<0,05. ễng cũng thấy rằng sau PT LASIK độ cong giảm hẳn (KXGM) nờn chỉ số NA sau PT giảm theo. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi khi tỡm mối tương quan giữa thay đổi độ cong với NA thu được phương trỡnh sau: Mức giảm NA = 0,396 mức giảm khỳc xạ GMTT + 1,412. Với r =0,506 p<0,001. Cỏc phương phỏp để xỏc định NA thật sau PT khỳc xạ vẫn cũn đang được nghiờn cứu. Bởi chỳng ta khụng biết được liệu giỏ trị đo NA sau PT LASIK đo bằng NA kế Goldmann là đỳng hay khụng. Mà muốn biết chớnh xỏc nhất NA thật là khi ta lắp một mỏy cảm ứng về NA được cấy vào trong nội nhón, nhưng thực tế là khụng thể ỏp dụng được trờn lõm sàng. Vỡ vậy cỏc tỏc giả trờn thế giới vẫn khụng ngừng tớnh toỏn bằng cỏc thuật toỏn khỏc nhau để cố gắng đi đến cụng thức tớnh chỉ số NA thật sao cho gần đỳng nhất. Tuổi: Chỳng tụi xột yếu tố tuổi là xem độ bền vững giỏc mạc cú thay đổi theo tuổi hay khụng. Trong nghiờn cứu, BN cú tuổi thấp nhất là 18, cao nhất là 39 tuổi. Kết quả theo phương trỡnh sau: Mức thay đổi NA = 0,123x tuổi +0,65 với r = 0,095. p = 0,385. Như vậy chỳng tụi cũng nhận thấy khụng cú mối tương quan giữa tuổi và thay đổi NA. Kết luận này cũng phự hợp với nhận định trong cỏc nghiờn cứu tương tự của Hsu Y.S.[6] V. KẾT LUẬN Chỉ số NA sau PT LASIK giảm là 2,44±2,06mmHg (p<0,001).Chỉ số này giảm ổn định từ 3 thỏng trở đi. Sự thay đổi chỉ số này là do giảm độ dầy GM và độ cong của GM. Cỏc phương phỏp để xỏc định NA thật sau PT khỳc xạ vẫn đang được nghiờn cứu. Vỡ vậy cỏc bỏc sỹ nhón khoa khụng nờn chỉ dựa vào NA mà nờn kiểm tra đĩa thị, lớp sợi thần kinh, thị 60 trường để khụng bỏ sút bệnh glụcụm đặc biệt là BN cận thị sau mổ LASIK. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. ARIMOTO A, SHIMIZU K, SHOJI N, et al.(2002) “Underestimation of intraocular pressure in eyes after laser in situ keratomileusis”. Jpn J Ophthalmol ;46:pp645-9 2. EMARA B, PROBST LE,TINGEY DP, KENNEDY DW,WILLMS LJ,MACHAT J.(1998)”Correlation of intraocular pressure and central corneal thickness in normal myopic eyes and after laser in situ keratomileusis”.J. Catatact Refract Surg.;24:pp1320-5 3. FOURNIER AV, PODTETENEV M, LEMIER J, et al (1998) “Intraocular pressure change measured by Goldmann tonometry after laser in situ keratomileusis” J Cataract Rfract Surg ;24; pp 905-10 4. HSU SY, HSU YC ,TSAI RK ,LIN CP(2005)”intraocular pressure change after laser in situ keratomileusis (LASIK)” Kaohsiung J Med Sci;21(4):149-52. 5. MONTES-MICO R, CHARMAN WN.(2001) Intraocular pressure after excimer laser myopic refractive surgery. Ophthalmic Physiol Opt ;21:pp228-35 6. RUANGVARAVATE N,THUANGTONG A,KOSRIRUKVONGSP,PRABHASAWAT P(2005) ”Tonometry after laser in situ keratomileusis treatment :a preliminary study in Thai patient” J Med Assoc Thai ;88(3);340-4 SUMMARY THE STUDY OF THE CHANGE IN INTRAOCULAR PRESSURE AFTER LASER IN SITU KERATOMILEUSIS (LASIK) FOR MYOPIA Objective: (1) To evaluate the change in intraocular pressure (IOP) measurement by Goldmann applanation tonometer after Laser in Situ Keratomileusis (LASIK) for myopia . (2) to assess the correlation between the changes of IOP reading and the some affects. Methods: Prospective correlational study. LASIK was performed on 60 eyes of 30 patients for correction of myopia in National institute of Ophthalmology from Jan/2007 to Oct/2007. Results: IOP reading was significantly reduced by mean of 2.44±2.06mmHg (p<0.001). By pearson analysis, the lower IOP correlate significantly with the reduction of central corneal thickness (CCT) and corneal curvature. The result showed that the more higher myopia the more reducing IOP. Conclusion: The postoperative IOP can be underestimated due to decreased corneal thickness and curvature. When evaluating IOP after LASIK surgery, this possibility should be carefully investigated. 61