Đề tài Kết quả về giải phẫu và chức năng sau cắt bỏ ung thư mi và tạo hình mi – Nguyễn Quốc Anh

5Nhãn khoa Việt Nam (Số 17 4/2010) NGHIÊN CỨU KHOA HỌC TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết quả về giải phẫu và chức năng của mi sau cắt bỏ ung thư mi và tạo hình mi bằng phương pháp sử dụng sụn kết mạc, thời gian theo dõi sau 2 năm. Phương pháp nghiên cứu: can thiệp lâm sàng, các bệnh nhân (BN) ung thư mi được điều trị tại khoa Chấn thương- Bệnh viện Mắt Trung ương. Số liệu bao gồm các thông số của BN như: tuổi, giới, kết quả giải phẫu bệnh, vị trí, kích thước của khối u, kích thước của tổn thương mi sau khi cắt bỏ khối ung thư, màu sắc và sự liền sẹo, bờ mi, các góc mi, chức năng nhắm và mở của mi. Kết quả: 78 BN (35 nam và 43 nữ) được phẫu thuật và theo dõi trong 2 năm. Về giải phẫu, da mi liền tốt chiếm 98,4%, 1 trường hợp da mi tạo sẹo co kéo gây biến dạng mi (1,6%), 69 BN có bờ tự do của mi được kết mạc phủ tốt (88,4%), bờ tự do của mi bị biến dạng chiếm 11,6%, độ rộng của khe mi tốt, đều so với mắt lành là 96,2%. Góc ngoài và góc trong đẹp chiếm 94,8%. Chức năng nhắm mắt của mi, mắt nhắm kín tốt 71 BN (91%). Chức năng mở mắt của mi, mắt mở tốt, đều so với bên lành là 64 BN ( 82,1%). 3 trường hợp tái phát u. Kết luận: phẫu thuật điều trị ung thư mi cho kết quả khả quan về giải phẫu và chức năng của mi. Từ khoá: ung thư mi, khuyết mi, hở mi, sụp mi. I. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư mi mắt là một bệnh hay gặp trên lâm sàng. Các loại ung thư hay gặp là ung thư biểu mô tế bào đáy, ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô tuyến bã nhờn và u hắc tố ác tính. Các khối u khi phát triển xâm lấn tổ chức mi, bờ tự do của mi, lan vào tổ chức xung quanh [2]. Phương pháp điều trị chủ yếu hiện nay là phẫu thuật. Phẫu thuật nhằm cắt bỏ khối ung thư và tạo hình mi. Phẫu thuật cắt bỏ khối u đòi hỏi phải cắt hết được khối u đến tổ chức lành. Tuy nhiên, nếu cắt bỏ khối u quá rộng sẽ gây khó khăn cho việc tạo hình mi, phục hồi lại mi sau đó. Để tiết kiệm được mô lành, trên thế giới áp dụng nhiều phương pháp để vừa đảm bảo cắt hết tổ chức u, vừa bảo tồn được mô lành như phương pháp vi phẫu thuật Mohs hay sinh thiết lạnh [4]. Trong nghiên cứu này chúng tôi tiến hành cắt khối ung thư mi có kiểm soát bờ mép cắt bằng sinh thiết nhanh. Sau đó tiến hành tạo hình mi nhằm phục hồi giải phẫu của mi. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá giải phẫu và chức năng của mi sau cắt bỏ ung thư mi và tạo hình mi. Nhằm 2 mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả về giải phẫu và chức năng của mi. 2. Đánh giá những biến chứng của phẫu thuật. *Bệnh viện Mắt Trung ương KẾT QUẢ VỀ GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG SAU CẮT BỎ UNG THƯ MI VÀ TẠO HÌNH MI Nguyễn Quốc Anh*, Phạm Khánh Vân* 6 Nhãn khoa Việt Nam (Số 17 4/2010) NGHIÊN CỨU KHOA HỌC II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng 78 BN ung thư mi được tiến hành chẩn đoán, phẫu thuật và đánh giá tại khoa Chấn thương - Bệnh viện Mắt Trung ương, thời gian theo dõi 24 tháng, từ tháng 1/ 2006 đến tháng 6/ 2009. Những BN ung thư mi bao gồm ung thư biểu mô tế bào đáy, ung thư biểu mô tuyến bã, ung thư biểu mô tế bào vảy có chỉ định phẫu thuật, khối u xâm lấn bờ mi đòi hỏi phải cắt toàn bộ chiều dày của mi. BN được khám và đánh giá trước phẫu thuật, khám khối u, vị trí khối u, đo kích thước khối u, đánh giá mức độ xâm lấn của khối u trên lâm sàng, chụp ảnh trước phẫu thuật, có kết quả mô bệnh học. Phẫu thuật cắt bỏ khối ung thư có kiểm soát mép cắt xem đã cắt tới tổ chức lành chưa. Phẫu thuật tạo hình mi ở thì 2, sử dụng vạt hoặc mảnh sụn kết mạc để tạo hình vùng khuyết mi cho mặt sau của mi, ở mặt da chúng tôi tiến hành ghép da rời hoặc chuyển vạt da. Các tổn thương được đánh giá theo vị trí của khối u, kích thước của khối u, độ lớn của tổn thương mi sau khi đã cắt bỏ khối u. Trong nghiên cứu này, để đánh giá giải phẫu và chức năng của mi, chúng tôi phân mức độ tổn thương khuyết mi sau khi đã cắt bỏ ung thư mi thành các mức độ tổn thương dưới 6mm, từ 6 đến 15mm và trên 15mm. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật: sẹo, màu sắc của da ghép, bờ tự do của mi, độ mở của khe mi, chiều rộng của mi, khả năng nhắm mở của mi. Những biến chứng như: quặm, lật mi, lông xiêu, hở mi, tái phát u. 2. Phương pháp: nghiên cứu can thiệp lâm sàng, mô tả cắt ngang. III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 78 mắt bị ung thư mi của 78 BN (35 nam và 43 nữ) được tiến hành phẫu thuật cắt bỏ ung thư mi, chẩn đoán mô bệnh học, kiểm soát bờ mép cắt và tạo hình mi. Tuổi của BN từ 29 đến 87, trung bình là: 64 ± 12. Có 75 khối u nguyên phát (96%) và 3 khối u tái phát (4%). Các loại ung thư mi gặp trên nghiên cứu là ung thư biểu mô tế bào đáy, ung thư biểu mô tuyến bã, ung thư biểu mô tế bào vảy và 1 trường hợp ung thư biểu mô tuyến. BN được theo dõi về giải phẫu và sinh lý của mi chúng tôi nhận thấy: Hầu hết các BN đạt được kết quả da mi liền tốt (chiếm 98,4%), chỉ có 1 trường hợp da mi tạo sẹo co kéo gây biến dạng mi, chiếm 1,6%, bờ tự do của mi được kết mạc phủ tốt là 69 BN chiếm 88,4%, bờ tự do của mi bị biến dạng chiếm 11,6%, độ rộng của khe mi tốt, đều so với mắt lành chiếm 96,2%. Góc ngoài và góc trong đẹp, chiếm 94,8%. Chức năng nhắm mắt của mi: mắt nhắm kín tốt 71 BN (91%). Chức năng mở mắt của mi: mắt mở tốt, đều so với bên lành là 64 BN, chiếm 82,1%. Chức năng tiết nước mắt không thấy có BN nào bị ảnh hưởng đến chức năng tiết nước mắt mặc dù có BN có cảm giác khó chịu. Những biến chứng như quặm 2 BN, lông xiêu 9 BN, khô mắt không thấy có trường hợp nào, có một trường hợp cảm giác khó chịu trong mắt, nguyên nhân là do kết mạc viêm có nhiều nhú phì đại. Khối u tái phát ở 3 BN, chiếm 2,6%, có 2 BN sau 2 năm theo dõi khối u tái phát và xâm lấn vào tổ chức hốc mắt đòi hỏi phải tiến hành nạo vét tổ chức hốc mắt. Trong 2 BN tái phát u phải nạo vét tổ chức hốc mắt, một trường hợp khối ung thư biểu mô tế bào đáy góc trong, một trường hợp ung thư biểu mô tuyến bã góc trong. Hai BN này khi làm mô bệnh học bờ mép cắt khó khăn, không xác định rõ ràng được là đã cắt đến tổ chức lành hay chưa. Có thể khối u ở góc trong sát thành xương với những cấu trúc của góc trong như đường dẫn lệ làm cho việc cắt sạch được u trở nên khó khăn hơn. 7Nhãn khoa Việt Nam (Số 17 4/2010) NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bảng 1. Phân chia theo giới và tuổi Nhóm BN nữ điều trị cao hơn nhóm BN nam điều trị. Trong nhóm BN trẻ tỷ lệ nữ/nam = 3/1. Bảng 2. Các loại ung thư mi và vị trí giải phẫu của tổn thương Ở nhóm ung thư biểu mô tế bào đáy, vị trí khối u ở mi trên nhiều hơn ở mi dưới (không có ý nghĩa thống kê với p>0,05). Ở nhóm ung thư biểu mô tế bào vảy, vị trí khối u ở mi trên nhiều hơn ở mi dưới (không có ý nghĩa thống kê với p>0,05) Bảng 3. Kích thước của tổn thương sau khi cắt toàn bộ khối ung thư Trong những BN nghiên cứu, có 9 trường hợp kích thước của tổn thương mi sau cắt bỏ ung thư mi dưới 6 mm, 40 trường hợp kích thước của tổn thương từ 6-15 mm và 29 trường hợp độ lớn của khuyết mi sau cắt bỏ ung thư trên 15 mm. Bảng 4. Kết quả giải phẫu ở những nhóm khuyết mi Trong nhóm khuyết mi nhỏ, tỷ lệ thành công cao. Những nhóm khuyết mi trung bình và lớn, tỷ lệ chưa đạt về giải phẫu da và bờ mi còn cao. Giải phẫu da và bờ mi 8 Nhãn khoa Việt Nam (Số 17 4/2010) NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bảng 5. Kết quả về chức năng ở những nhóm khuyết mi Trong nhóm khuyết mi trung bình và trong nhóm khuyết mi rộng, có 14 BN sụp mi (18%) và hở mi chiếm 7 BN (8,9%). Bảng 6. Kết quả về giải phẫu theo vị trí của khuyết mi Bảng 7. Kết quả về chức năng theo vị trí của khuyết mi IV. BÀN LUẬN Trong những BN có da mi tạo sẹo xấu sau phẫu thuật, BN ở nhóm tuổi từ 40 đến 60 tuổi, có khuyết mi sau phẫu thuật cắt u lớn hơn 15 mm. Có thể do số lượng BN chưa lớn nên chúng tôi chưa thấy có sự liên quan giữa độ lớn của mảnh da ghép đến ảnh hưởng của sự tạo sẹo sau đó. Tuy nhiên, những BN có biến dạng của bờ tự do thì nhóm khuyết mi rộng từ 6 đến 15 mm là 4 trường hợp và nhóm có khuyết mi trên 15 mm là 6 trường hợp. So với nghiên cứu của Hoyama trên các trường hợp khuyết mi trên cũng thấy những trường hợp có khuyết mi rộng có Tỷ lệ % Tỷ lệ % 80,76% 19,24% 91,03% 8,97% 87,18% 12,82% 9Nhãn khoa Việt Nam (Số 17 4/2010) ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật [3]. Nghiên cứu của Mehta trên 154 tổn thương được phẫu thuật cho kết quả đạt được về giải phẫu là tương đối tốt, chỉ có một BN bị loét trên bề mặt da ghép và không có bằng chứng chứng tỏ ổ loét này là khối u tái phát, đa số các trường hợp có kết quả về giải phẫu và chức năng tốt, 2 mi cân đối, che phủ được bề mặt nhãn cầu tốt [5]. Tuy nhiên, trong nghiên cứu tác giả thấy có một số biến chứng như sợ ánh sáng xuất hiện ở 11 trường hợp (10%), lông xiêu 4 trường hợp (3,5%), những ảnh hưởng nhỏ của giải phẫu như quặm nhẹ hay biến dạng nhỏ ở góc xuất hiện ở 6 BN chiếm 5,2%. Nghiên cứu của Dagregorio trên 17 trường hợp sử dụng mảnh sụn bờ mi có 2 trường hợp chảy nước mắt, 1 trường hợp hở mi và 2 trường hợp biến dạng mi nhẹ [1]. Tác giả cũng so sánh đối với các trường hợp tương tự như Sayag, Duccasse và cộng sự nghiên cứu trên 58 BN sử dụng mảnh sụn bờ mi với kích thước tổn thương trung bình là 9,82 mm cho kết quả tốt, rất ít các biến chứng [6]. Về tái phát của khối u, chúng tôi gặp 3 trường hợp tái phát ung thư trên vị trí của vùng mi đã cắt và tạo hình mi, trong đó có 2 trường hợp khối u xâm lấn sâu vào tổ chức hốc mắt đòi hỏi phải tiến hành nạo vét tổ chức hốc mắt. Trong nghiên cứu của Mehta trên 154 tổn thương có 115 u ác tính, có 4 trường hợp tái phát trong thời gian theo dõi, trong đó có một BN khối u tái phát xâm lấn vào nhãn cầu và hốc mắt đòi hỏi phải nạo vét tổ chức hốc mắt [5]. Chúng tôi vẫn gặp khó khăn trong việc kiểm soát được bờ mép cắt để đảm bảo được đã cắt đến tổ chức lành sau khi cắt khối ung thư. Trong nhóm BN cần tạo hình mi trên với kích thước khuyết mi rộng, có 14 trường hợp sụp mi không hoàn toàn và 7 trường hợp hở mi nhẹ, tuy nhiên không có trường hợp nào bị tổn thương giác mạc. Khi cắt u có xâm lấn bờ tự do tạo nên một khuyết mi rộng thường có tổn thương cơ nâng mi trên kèm theo. V. KẾT LUẬN Điều trị ung thư mi bằng phẫu thuật cắt khối u mi có kiểm soát bờ mép cắt và tạo hình mi bằng phương pháp ghép sụn kết mạc đã cho kết quả giải phẫu và chức năng mi tương đối khả quan. Mặc dù về mặt chức năng của mi còn có những hạn chế nhỏ như sụp mi nhẹ, hở mi, chảy nước mắt, lông xiêu, nhưng chưa có trường hợp nào ảnh hưởng đến bề mặt nhãn cầu và chưa đến mức cần phải can thiệp phẫu thuật tiếp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. DAGREGORIO., ET AL. (2005), “Reconstruction of seventeen full thickness defects of the eyelids with 22 Hubner tarsomarginal grafts”, Br. J of Plastic Surgery. 58:361-356. 2. DUCASSE A., DESPHIEUX J.L., PLUOT M., SEGAL A. (1995), “Les tumeurs malignes de paupiere”, Ophtalmologie. 9: 362-366. 3. HOYAMA E., ET AL. (2007), “Tarsomarginal graft in upper eyelid coloboma repair” Ame. Asso for Pedia Ophthalmol and Strabismus, 11: 499-501. 4. LEIBOVITCH I., ET AL. (2005), “Basal cell carcinoma treated with Mohs surgery in Australia outcome at 5-year follow-up”, J. Am. Acd Dermatol, 53: 452-457. 5. MEHTA H (1979), “Surgical managemet of carcinoma of eyelids and periorbital skin”, NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 10 Nhãn khoa Việt Nam (Số 17 4/2010) NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Br.J.Ophthalmol,63: 578-585. 6. SAYAG D, DUCCASSE A ET AL.(2001), “ Tarsomarginal graft. Indication and results in palpebral surgery”, J. Fr. Ophtalmol, 24:724-728. SUMMARY SURGICAL MANAGEMENT OUTCOME OF EYELID MALIGNANT TUMORS Objective: to evaluate 2- year follow-up outcome of patient treated by surgical management with margin defect control for eyelid malignant tumors. clinical intervention, single center cases included patients treated by surgical management with margin defect control for eyelid malignant tumors. Parameters recorded were patient data, duration of tumors, site, preoperative tumor size, histologic, postoperative defect size, skin graft, eyelid margin, eyelids appeared symmetrical, theirs mobility, corneal coverage and 2 year recurrence after tumor removal. Results: 78 patients (35 male and 43 female) completed 2- year follow-up period. 98.4% skins graft were good result, 88.4% eyelid margins were good result. Eyelid function including theirs mobility and corneal coverage were good, some minor complications such as residual ptosis, unsatisfactory eyelid contour and absence of eyelashes have been reported, recurrence at 2- year was diagnosed in 3 patients. Conclusions: surgical outcome of eyelid malignant tumors have good eyelid anatomy and function results. Key words: eyelid malignant tumor, margin defect, ptosis, corneal coverage.