Đề tài Kết quả bước đầu của phẫu thuật cắt thể thủy tinh – dịch kính đục do chấn thương qua Pars Plana phối hợp đặt thể thủy tinh nhân tạo – Đỗ Như Hơn

31 AKẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT CẮT THỂ THỦY TINH – DỊCH KÍNH ĐỤC DO CHẤN THƯƠNG QUA PARS PLANA PHỐI HỢP ĐẶT THỂ THỦY TINH NHÂN TẠO ĐỖ NHƯ HƠN, NGUYỄN THU YÊN, NGUYỄN QUỐC ANH Bệnh viện Mắt Trung ương NGÔ VĂN THẮNG Bệnh viện đa khoa huyện Gia Lộc- Hải Dương HOÀNG HẢI Bệnh viện Mắt Thái Nguyên TÓM TẮT Đục thể thủy tinh (TTT) và dịch kính (DK) do chấn thương (CT) thường dẫn đến hậu quả mất thị lực (TL) trầm trọng. Mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật (PT) cắt TTT- DK đục do CT phối hợp đặt thể thuỷ tinh nhân tạo (IOL: Intraocular lens) hậu phòng. Nhận xét về chỉ định và ứng dụng kỹ thuật mổ. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu gồm 30 bệnh nhân (BN) với 30 mắt bị CT đụng giập, vết thương xuyên (VTX) được xác định dựa trên kết quả siêu âm và X-quang tại khoa chấn thương Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 12/2005 đến tháng 8/2006. Kết quả: Trong số 30 BN trong nhóm nghiên cứu (28 nam, 2 nữ), tuổi từ 3 - 45. VTX gặp nhiều hơn CT đụng giập. Tổn thương rách giác mạc thường gặp (73,3%). Kết quả TL sau mổ 0,05 đạt 56,6%, IOL nằm đúng vị trí giải phẫu 56,6%. Kết luận: Đặt IOL ở cùng thời điểm cắt TTT -DK qua pars plana cho phép phục hồi lại TL và chức năng thị giác hai mắt. Từ khoá: cắt thể thủy tinh, dịch kính đục, đặt thể thủy tinh nhân tạo I. ĐẶT VẤN ĐỀ Đục TTT và DK là hai tổn thương phối hợp thường gặp trong bệnh cảnh lâm sàng phức tạp của CT nhãn cầu. Tổn thương có thể làm giảm TL một cách trầm trọng tức thì và nhiều nguy cơ gây biến chứng nặng cho mắt do hậu quả của CT còn tồn tại dai dẳng trong nhãn cầu. Nhưng nhờ những tiến bộ của khoa học kỹ thuật trong vài thập kỷ qua mà việc cắt TTT- DK và đặt IOL lên phần còn lại của bao trước và khe thể mi trong một lần mổ đã mang lại những kết quả khả quan trong việc xử lý những tổn thương phối hợp phức tạp này. Nhưng cho đến nay các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới cũng như ở Việt Nam về vấn đề này vẫn còn ít những báo cáo và thường chỉ có trong những chuyên đề riêng biệt. Vì vậy, chúng tôi bước đầu tiến hành nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật mổ cắt TTT-DK đục do CT phối hợp đặt IOL hậu phòng với mục tiêu: Đánh giá kết quả bước đầu của phẫu thuật cắt TTT- DK đục do CT phối hợp đặt IOL. Nhận xét về chỉ định và ứng dụng kỹ thuật mổ. 32 II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1. Đối tượng nghiên cứu Là những BN được nằm điều trị tại khoa Chấn thương - Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 12/2005 đến tháng 8/2006, tuổi 45, bị đục vỡ TTT có đục DK do CT đụng giập, VTX có hoặc không có dị vật nội nhãn (DVNN) được chẩn đoán xác định dựa vào các triệu chứng lâm sàng, XQ, siêu âm hệ thống A-B. Loại trừ những bệnh nhân CT nặng hoặc viêm nhiễm cấp tính do CT chưa được xử trí cấp cứu ban đầu, thị lực sáng tối (ST) (-). 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Phương tiện nghiên cứu và đánh giá kết quả: Máy sinh hiển vi khám và phẫu thuật; máy siêu âm - XQ; máy đếm tế bào nội mô không tiếp xúc; máy cắt DK; dụng cụ vi phẫu; IOL cứng đường kính phần quang học 6 mm,với A (A: hằng số IOL) =118,4... 2.2.2. Phương pháp tiến hành: Khám lâm sàng, hỏi bệnh sử; khám xét phân loại CT; các xét nghiệm về chức năng; tính công suất IOL theo công thức SRK II (S: Sanders; R: Retzlaff; K: Kraff). Kỹ thuật mổ: cắt TTT - DK đục do CT qua pars plana, đặt IOL hậu phòng. - Đánh giá kết quả giải phẫu: Biến đổi mật độ tế bào nội mô giác mạc, tình trạng DK trên lâm sàng và bằng siêu âm hệ thống B: Tốt: DK trong; Trung bình: DK đục khu trú; Xấu: DK đục nhiều, che lấp võng mạc trung tâm hay toàn bộ võng mạc; vị trí IOL. Đánh giá kết quả vềTL, đánh giá về khúc xạ sau mổ, các biến chứng sau mổ. Xử lý số liệu theo chương trình phần mềm EPI-INFO 6.0. III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm bệnh nhân Trong số 30 BN (30 mắt), tuổi từ 3 - 45 (trung bình 26 tuổi), trong đó 28 nam và 2 nữ. Bảng 1. Đặc điểm tổn thương phối hợp Tổn thương n =30 VTX c ó DVNN 15 Viêm DK 27 Xuất huyết DK 17 Tổ chức hoá DK 5 Rách giác mạc 22 Tổn thương mống mắt 18 Tổn thương phối hợp thường gặp nhất là rách giác mạc 22/30 mắt, với chiều dài vết rách ≥ 5 mm: 19/22 mắt; > 5 mm: 3/22 mắt. 33 3.2. Kết quả về giải phẫu Bảng 2. Biến đổi về mật độ tế bào nội mô giác mạc trước và sau mổ Thời điểm Mật độ tế bào Trước mổ (n = 25) Ra viện (n = 12) 3 tháng (n = 24) Mắt không bị CT 2634,123±716,642 2319,167±583,158 2698,375±766,665 Mắt chấn thương 2090,56±746,776 1588,750±786,92 1643,125 ± 556,443 p 0,011563 0,016949 0,00002 Số lượng tế bào nội mô mất đi ở mắt. CT so với mắt không bị CT trước phẫu thuật trung bình 20,6%. Bảng 3. Tình trạng dịch kính - võng mạc sau phẫu thuật Lần khám cuối Ra viện Tốt Trung bình Xấu Tổng cộng Tốt 15 1 1 17 Trung bình 5 4 0 9 Xấu 0 2 2 4 Tổng cộng 20 7 3 30 DK trong - võng mạc áp ở thời điểm ra viện 17/30 đã tăng lên 20/30 trường hợp ở thời điểm thăm khám lần cuối. Bảng 4. Tình trạng thể thủy tinh nhân tạo Lần khám cuối Ra viện Cân Lệch ít Lệch nhiều Tổng cộng Cân 15 8 1 24 Lệch ít 2 2 1 5 Lệch nhiều 0 0 1 1 Tổng cộng 17 10 3 30 Tình trạng nghiêng lệch IOL tăng lên theo thời gian ở thời điểm ra viện 6/30 trường hợp tăng lên 13/30 trường hợp ở lần khám cuối. 3.3. Kết quả về chức năng Bảng 5. Tình trạng thị lực trước và sau mổ Thời gian Thị lực Trước mổ (n = 30) Ra viện (n = 30) 3 tháng (n = 30) ST (-) 0 0 2 ST (+) - 0,02 22 14 6 0,02 - <0,05 2 0 4 0,05 - <0,2 3 9 3 0,2 - 0,5 2 5 9 34 > 0,5 0 1 5 Không xác định 1 1 1 Mức độ TL từ ST (+) - <0,02 trước mổ chiếm đa số (22/30 mắt) giảm xuống ở thời điểm khám lần cuối còn 6/30 trường hợp và TL đạt ≥0,05 là 18/30 mắt. 3.4. Tình trạng khúc xạ cầu tương đương sau mổ 16/30 mắt được đo lại khúc xạ cầu tương đương (SE: spherical equivalent), 2 mắt ở thời điểm khám lại lần cuối thấy hiệu lệch khúc xạ SE trung bình giữa 2 mắt là -1,813 (1,548 với test-t, p = 0,0028). 3.5. Biến chứng sau PT Bảng 6. Biến chứng sớm sau phẫu thuật Các biến chứng n = 30 Phù giác mạc 27 Xuất huyết nội nhãn 4 Viêm màng bồ đào 5 Viêm mủ nội nhãn 1 Bong võng mạc 5 Biến chứng sớm thường gặp nhất là phù giác mạc 27/30 mắt. IV. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu Với 30 BN (28 nam, 2 nữ), tuổi trung bình 26, bị CT đụng giập, VTX có hoặc không có DVNN đã được xử trí cấp cứu ban đầu, có đục TTT và DK hầu hết là có tổn thương phối hợp trên giác mạc (73,3%), tổn thương mống mắt (60%) và (50%) số BN có DVNN, kèm theo có xuất huyết và viêm DK nặng, thường gặp ở những người trong độ tuổi lao động, do thiếu hiểu biết, chủ quan trong lúc làm việc mà dẫn đến những hậu quả bị CT nghiêm trọng này. 4.2. Kết quả về giải phẫu - Biến đổi mật độ tế bào nội mô giác mạc: bảng 2 cho thấy số lượng tế bào nội mô trung bình bị mất đi giữa mắt CT và mắt không CT trước PT là 544, như vậy, trung bình tế bào bị mất là 20,6%, nhưng tỷ lệ mất tế bào ở thời điểm trước PT và ra viện ở mắt CT có sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Nhưng ở thời điểm trước PT với thời điểm khám lại lần cuối thì tỷ lệ mất tế bào nội mô trung bình là 21,09%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). - Tình trạng DK và võng mạc: Kết quả khám lâm sàng và hình ảnh của siêu âm B, cho thấy ngay sau mổ DK thường bị mờ đục ở mức độ nhẹ (56,6%) do sự hòa tan của cục máu đông cũng như những sản phẩm thoái hóa của hồng cầu và phản ứng viêm sau phẫu thuật. Nhưng 35 quá trình tiêu những thành tố này diễn ra khá nhanh chóng trong khoảng thời gian 1 tháng sau mổ làm tình trạng DK được cải thiện một cách đáng kể (tốt: 66,6%). Kết quả của chúng tôi thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Yên (2004): 71,5%, có lẽ là do nghiên cứu của tác giả chỉ đề cập đến vấn đề cắt DK trong VTX [2]. - Vị trí IOL: Độ nghiêng lệch của IOL phụ thuộc vào khá nhiều yếu tố: trong đó phản ứng viêm dính mống mắt với IOL hoặc bao trước TTT là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tình trạng nghiêng lệch IOL. Nhiều báo cáo trước đây cho rằng việc đặt IOL mà hai càng nằm được trong túi bao là lý tưởng về mặt giải phẫu, đã hạn chế tối đa biến chứng lệch IOL sau mổ. Nhưng theo chúng tôi, với những mắt bị CT thì thương tổn do lực cơ học làm rách hoặc liệt cơ vòng đồng tử kết hợp phản ứng viêm dính bờ đồng tử với bao trước TTT làm đồng tử biến dạng, khó giãn thường phải tách dính mống mắt trong PT và phản ứng viêm tạo màng fibrin diễn ra khá nhanh trong mổ, đặc biệt là trên người trẻ thì việc đặt IOL hậu phòng mà hai càng nằm đúng trong túi bao là khó có thể thực hiện được [5]. Vì vậy, giải pháp khắc phục của chúng tôi trong nghiên cứu này là lựa chọn loại IOL cứng có đường kính quang học 6 mm và đường kính toàn bộ IOL 13 mm là phù hợp với việc để lại viền bao trước kích thước 5 mm cũng như đường kính trung bình của rãnh thể mi (11 ± 0,37 mm) [4], đã giảm thiểu tối đa tình trạng nghiêng lệch IOL. Tuy nhiên, trong NC vẫn còn 13/30 trường hợp (43,3%) lệch IOL. Kết quả này phù hợp với NC của Nguyễn Kiên Trung (2003): 42,3%, mặc dù tác giả đã đặt IOL hậu phòng trong túi bao chiếm phần lớn trên những mắt bị CT đục vỡ TTT đơn thuần [1]. 4.3. Kết quả về thị lực Thị lực sau mổ trong NC này tuy không cao (chỉ có 56,6% TL >0,05) nhưng chúng tôi nhận thấy rằng ngoài những yếu tố khách quan như những tổn thương phức tạp phối hợp ban đầu do CT, biến chứng sau PT, thì việc tính công suất IOL trước mổ đóng một vai trò rất quan trọng ảnh hưởng đến kết quả về TL sau mổ. Khi khảo sát lại tình trạng khúc xạ của 16/30 BN ở cả hai mắt tại thời điểm khám lại sau mổ lần cuối cho thấy hiệu số khúc xạ SE trung bình lệch giữa hai mắt là -1,813 ± 1,548D (với t-test p = 0,0028), kết quả này phù hợp với kết quả NC của Lamkin J.C (1992) [6], Koenig S.B (1992) [5], Rubsamen P.E (1995) [7], Điều này cho thấy việc tính công suất IOL dựa trên công thức kinh điển SRK II được cải biên năm 1998, vẫn đang được áp dụng ở nước ta hiện nay, cần phải hiệu chỉnh lại cho từng trường hợp riêng biệt. 4.4. Biến chứng sau mổ Biến chứng có thể là hậu quả của chính CT ban đầu hoặc là do PT này, vì vậy khó có thể đánh giá một cách rõ ràng nguyên nhân từ đâu. Biến chứng sớm nhất thường gặp sau mổ là phù giác mạc (90%); màng xuất huyết diện đồng tử (20%), nhưng đây cũng chỉ là biến chứng nhẹ. Một trường hợp viêm mủ nội nhãn sau mổ ngày thứ tư là biến chứng nặng nhưng nhờ xử trí kịp thời bằng các thuốc kháng sinh, chống viêm toàn thân và tại chỗ, phối hợp PT cắt DK mủ và bơm dầu silicone nội nhãn ở thời điểm thích hợp mà tình trạng nhiễm trùng đã được giải quyết một cách triệt để, tránh được hiểm họa phải 36 bỏ nhãn cầu cho BN và TL sau mổ 2 tuần cũng đạt >0,02. 4.5. Nhận xét về chỉ định và ứng dụng kỹ thuật mổ Cắt TTT và DK đục trên những mắt CT cho đến nay vẫn còn nhiều vấn đề bàn cãi: Về thời gian của PT cũng như việc có nên đặt IOL một thì hay không vẫn phải phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể đặc biệt là những tổn thương phức tạp cũng như biến chứng của tổn thương ban đầu. Mắt CT ít nhiều có phản ứng viêm dính mống mắt, đồng tử khó giãn, chất TTT nằm sau mống mắt hoặc rơi vào buồng DK không thể quan sát được dễ bị sót nếu lựa chọn phương pháp rửa hút chất TTT hoặc cắt TTT qua đường giác mạc sẽ không thể lấy hết được tác nhân gây viêm còn tồn tại, đó là một trong những nguyên nhân của lệch IOL và viêm màng bồ đào sau mổ kéo dài [1]. Đặc biệt khó có thể làm sạch được buồng DK khi đã bị đục do xuất huyết hoặc tăng sinh xơ và sự tồn tại của dị vật bên trong hoặc cắm thành nhãn cầu. Đó là lý do mà chúng tôi đưa ra trong chỉ định của PT này. Viền bao trước TTT để lại trong PT có tác dụng nâng đỡ IOL mà không cần phải cố định càng IOL bằng chỉ, bị đục hóa diễn ra khá nhanh chóng sau PT. Nhưng phần bao trước quanh trục thị giác đã được cắt đi một cách chủ động với kích thước khoảng 5 mm đủ lớn để lại đã phòng được sự tái bít của màng xơ dày trên diện cắt quanh trục quang học, giữ cho trục nhìn được trong và đây là một lợi thế lớn của PT này, tránh được việc phải can thiệp PT mở bao đục xơ thứ phát sau PT đặt IOL. V. KẾT LUẬN - Tổn thương nặng phối hợp đục TTT - DK phần lớn do VTX (93,3%) trong đó 50% các trường hợp có DVNN. - Thị lực sau mổ đạt >0,05 (56,6%), DK trong, võng mạc áp (66,6%), IOL nằm đúng vị trí (56,6%). Biến chứng sau mổ thường gặp là phù giác mạc (90%), viêm màng bồ đào (16,7%), tỷ lệ bị bong võng mạc (16,7%) còn cao do tổn thương ban đầu nặng kèm theo có DVNN. - Chỉ định PT chỉ nên áp dụng cho những trường hợp VTX có đục vỡ TTT kèm rách bao sau và tổn thương nặng ở bán phần sau có hoặc không có dị vật trong buồng DK hoặc cắm thành nhãn cầu. Việc tính công suất IOL trước mổ cần chính xác hơn nữa với từng trường hợp đặt IOL hậu phòng, mới có thể góp phần tăngTL cho người bệnh một cách tối đa. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. NGUYỄN KIÊN TRUNG (2003), Góp phần nghiên cứu các biến chứng và cách xử lý của phẫu thuật đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng trên mắt chấn thương, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú các bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội. 2. NGUYỄN THỊ THU YÊN (2001), Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật cắt dịch kính trong điều trị vết thương xuyên nhãn cầu, Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội. 3. BENEZRA D. (1997), "Traumatic cataract in children: correction of aphakia by contact lens of intraocular lens", Am. J. Ophthalmol., 123, pp. 773-82. 4. DAVIS R.M, ET AL (1991), "Ciliary sulcus anatomical dimensions", Cornea, 10, 3, pp. 244-8. 37 5. KOENIG S.B (1992), "Pseudophakia for traumatic cataracts in children", Ophthalmology, vol. 100, 8, pp. 1218-224. 6. LAMKIN J.C (1992), "Simultaneous corneal laceration repair, cataract removal, and posterior chamber intraocular lens implantation", Am. J. Ophthalmol., vol. 113, pp. 626-31. 7. RUBSAMEN P.E (1994), "Primary intraocular lens implantation in the setting of penetrating ocular trauma", Ophthalmology, vol. 102, 1, pp. 101-7. SUMMARY PRIMARY RESULTS OF TRANS PARS PLANA VITREO - LENSECTOMY IN COMBINATION WITH INTRAOCULAR LENS INSERTION AMONG PATIENTS WITH OCULAR INJURY Cataract and vitreous opacification caused by ocular injury result in significant visual loss. Objective: To evaluate the initial result of patients having ocular blunt or penetrating trauma had been vitreo - lensectomized trans pars plana and inserted intra ocular lens in posterior chamber. Remark on the indication and applying the technology of operation. Methods: In this prospective randomized trials study, a total of patients (30 eyes) with blunt or penetrating ocular trauma were assessed by using X-ray, ultrasound in Trauma Department of National Institute of Ophthalmology, from December 2005 to August 2006. Results: Among 30 patients (28 male and 2 female) the age ranges from 3 to 45 years. Penetrating injuries are more common than contusion ones,the cornea is a common site of injury (73.3%).The surgery can provide a visual acuity at over 0.05 (56.6%) with anatomical stable intraocular lens. Conclusion: Intraocular lens implantation at the same time of trans pars plana vitreo-lensectomy can provide a reasonable restoration of visual acuity and binocular function. Keyword: vitreo-lensectomy, intraocular lens insertion