Đề tài Giá trị của nội soi siêu âm trong đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng: Nhân 30 bệnh nhân được phẫu thuật cắt trực tràng tại Bệnh viện Bình Dân 01/2017–07/2017

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 80 GIÁ TRỊ CỦA NỘI SOI SIÊU ÂM TRONG ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ TRỰC TRÀNG: NHÂN 30 BỆNH NHÂN ĐƯỢC PHẪU THUẬT CẮT TRỰC TRÀNG TẠI BV BÌNH DÂN 01/2017 – 07/2017 Tạ Văn Ngọc Đức*, Nguyễn Ngọc Tuấn*, Trần Quang Trình*, Nguyễn Khôi*, Nguyễn Văn Hùng* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Ung thư đại trực tràng là bệnh lý ngoại khoa thường gặp ở Việt Nam cũng như các nước trên thế giới, là loại ung thư thường gặp thứ 3 ở các nước phát triển. Chẩn đoán chính xác giai đoạn ung thư trực tràng trước phẫu thuật là yếu tố quyết định để lên kế hoạch điều trị tối ưu cho bệnh nhân và tiên lượng khả năng ung thư trực tràng tái phát. Mục tiêu: Đánh giá vai trò và giá trị của nội soi siêu âm (EUS) trong chẩn đoán giai đoạn của ung thư trực tràng bằng độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác so với kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 30 bệnh nhân ung thư trực tràng được phẫu thuật cắt trực tràng tại BV Bình Dân từ tháng 01/2017 – 07/2017 với phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang. Kết quả nghiên cứu: Tuổi: nhỏ nhất 39 tuổi, lớn nhất 86 tuổi, trung bình 62,8 ± 13,7 tuổi. Giới tính: có 20 nam và 10 nữ trong nghiên cứu. Phương pháp phẫu thuật: 14 bệnh nhân được cắt – nối trực tràng, 12 bệnh nhân được làm phẫu thuật Miles, 4 bệnh nhân được làm phẫu thuật Hartmann. Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của EUS trong đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng: Khảo sát yếu tố T so sánh với kết quả phẫu thuật: độ nhạy 73,33%, độ đặc hiệu 85,38%, độ chính xác 88,88%. Khảo sát yếu tố T so sánh với kết quả giải phẫu bệnh: độ nhạy 96,15%, độ đặc hiệu 96,46%, độ chính xác 93,33%. Khảo sát yếu tố N so sánh với kết quả phẫu thuật: độ nhạy 84,2%, độ đặc hiệu 86,35%, độ chính xác 91,1%. Khảo sát yếu tố N so sánh với kết quả giải phẫu bệnh: độ nhạy 85,04%, độ đặc hiệu 88,04%, độ chính xác 91,1%. Kết luận: Nội soi siêu âm (EUS) có vai trò quan trọng trong đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác tương đối cao. Từ khóa: Nội soi siêu âm, ung thư trực tràng ABSTRACT EVALUATE THE ROLE AND THE VALUE OF ENDOSCOPIC ULTRASOUND (EUS) IN STAGING OF RECTAL CANCER: FROM 30 PATIENTS IN BINH DAN HOSPITAL 01/2017 – 07/2017 Ta Van Ngoc Duc, Nguyen Ngoc Tuan, Tran Quang Trinh, Nguyen Khoi, Nguyen Van Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 80 - 85 Background: Colorectal cancer is the third most cancer in women and the fourth most common cancer in men worldwide. An accurate preoperative staging of rectal cancer is crucial in planning the optimal treatment and is the strongest predictor for recurrence. Objective: To evaluate the role and the value of endoscopic ultrasound (EUS) in staging of rectal cancer by sensitivity, specificity, accuracy rate compare with postoperative pathology. Methods and materials: Methods: case series report. Materials: 30 patients rectal cancer was performed * Khoa nội soi tiêu hóa, Bệnh viện Bình Dân. Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Ngọc Tuấn ĐT: 0903809279 Email: nguyenngoctuan62@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 81 rectal resection procedure in Binh Dan Hospital from 01/2017 – 07/2017. Results: Ages: youngest 39 years old, oldest 86 years old, average 62.8 ± 13.7 (20 men and 10 women). Surgery: 14 anterior resections, 12 abdominoperineal resection (APR procedure or Miles operation), 4 Hartmann procedure. The sensitivity, specificity, accuracy rate of EUS in staging of rectal cancer: T staging vs surgery: sensitivity 73.33%, specificity 85.38%, accuracy 88.88%. T staging vs pathology: sensitivity 96.15%, specificity 96.46%, accuracy 93.33%. N staging vs surgery: sensitivity 84.2%, specificity 86.35% accuracy 91.1%. N staging vs pathology: sensitivity 85.04%, specificity 88.04%, accuracy 91.1%. Conclusion: EUS has an important role in staging of rectal cancer with high sensitivity, specificity, accuracy rate. Key words: Endoscopic ultrasound, colorectal cancer ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng là bệnh lý ngoại khoa thường gặp ở Việt Nam cũng như các nước trên thế giới, là loại ung thư thường gặp thứ 3 ở các nước phát triển(6,10,11). Ở Châu Âu, ung thư trực tràng có tỉ lệ bệnh mới mắc chiếm 35% tổng số bệnh ung thư đại trực tràng (15 – 25/100.000 dân mỗi năm)(6,9,10,11). Chẩn đoán chính xác giai đoạn ung thư trực tràng trước phẫu thuật là yếu tố quyết định để lên kế hoạch điều trị tối ưu cho bệnh nhân và tiên lượng khả năng ung thư trực tràng tái phát(6,10,11). Hiệu quả của phẫu thuật triệt căn điều trị bệnh phụ thuộc vào giai đoạn của ung thư trực tràng, tỉ lệ sống 5 năm ở bệnh nhân giai đoạn sớm (giai đoạn 0 – 1) là 85 – 90% và ở bệnh nhân giai đoạn trễ (giai đoạn 4) là 8 – 9%(11). CT scan, MRI có độ chính xác trong chẩn đoán mức độ xâm lấn của ung thư trực tràng là 65 – 75% và trong di căn hạch là 75 – 85%(2,5,6,8,10,12). Nội soi siêu âm (Endoscopic UltraSound – EUS) có độ chính xác trong chẩn đoán mức độ xâm lấn của ung thư trực tràng là 80 – 95% và trong di căn hạch 70 – 85%(3,4,6,8,9,10,12). Các nghiên cứu ở Việt Nam về nội soi siêu âm còn ít. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu: Đánh giá vai trò và giá trị của nội soi siêu âm (EUS) trong chẩn đoán giai đoạn của ung thư trực tràng bằng độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác so với kết quả giải phẫu bệnh sau phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 30 bệnh nhân ung thư trực tràng được phẫu thuật cắt trực tràng tại BV Bình Dân từ tháng 01/2017 – 07/2017. Phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Có chẩn đoán giải phẫu bệnh trước phẫu thuật và sau phẫu thuật là ung thư trực tràng nguyên phát. Được thực hiện nội soi siêu âm trực tràng. Được phẫu thuật cắt trực tràng tại BV Bình Dân. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn. Bệnh nhân đã được điều trị ung thư trực tràng trước đó: phẫu thuật, xạ trị, hóa trị. Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. Xử lí các số liệu Số liệu thu thập được bằng phần mềm SPSS 20.0. Cách tính độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của siêu âm nội soi đánh giá giai đoạn khối u trực tràng trong nghiên cứu như sau: Độ nhạy = (số dương tính thật)/(số dương tính thật + số âm tính giả) x 100%. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 82 Độ đặc hiệu = (số âm tính thật)/(số âm tính thật + số dương tính giả) x 100%. Độ chính xác = (số dương tính thật + số âm tính thật)/(tổng số bệnh nhân) x 100%. Vật liệu Hệ thống máy nội soi siêu âm Olympus. Bộ nguồn sáng và xử lí hình ảnh EVIS EXERA III CLV – 190. Bộ nguồn sóng siêu âm EVIS EU – ME 2. Hình 1. Hệ thống máy nội soi siêu âm Olympus. Ống nội soi siêu âm Radial: GF – UE160 – AL5 cho hình ảnh siêu âm 360 độ, với các tần số siêu âm 5 Mhz, 6 Mhz, 7.5 Mhz, 10 Mhz và 12 Mhz. Hình 2. Ống nội soi siêu âm Radial. EUS miniprobe UM – DP20 – 25R: Đầu dò siêu âm được đưa vào kênh thao tác của ống soi đại trực tràng, tiếp cận với khối u trực tràng để khảo sát, cho hình ảnh 360 độ. Với tần số siêu âm 20 Mhz, EUS miniprobe thường được sử dụng để khảo sát các khối u trực tràng giai đoạn sớm Tis – T1 – T2. Hình 3. EUS miniprobe. Kỹ thuật Bệnh nhân được chuẩn bị trực tràng sạch trước khi nội soi siêu âm. Bệnh nhân nằm nghiêng (T), có thể dùng thuốc an thần tiền mê (midazolam + sufentanil). Nong hậu môn bệnh nhân, đưa ống nội soi siêu âm vào trực tràng đến khối u trực tràng và lên phía trên khối u nếu ống soi qua được. Bơm nước căng bóng siêu âm. Tiến hành siêu âm đánh giá khối u, hạch di căn từ phía trên khối u (nếu ống soi qua được) đến khối u, đoạn trực tràng phía dưới khối u và cơ vòng hậu môn. Các dữ liệu cần đánh giá: % khối u chiếm chu vi lòng trực tràng, mức độ xâm lấn khối u (T1 – T4a – T4b), các cơ quan lân cận bị khối u xâm lấn (bàng quang, tuyến tiền liệt, tử cung, cơ vòng hậu môn), hạch di căn cạnh trực tràng. Hình ảnh nội soi siêu âm thành trực tràng bình thường: bao gồm 5 lớp từ trong ra ngoài(1). Lớp 1 (lớp tăng âm đầu tiên): giao diện giữa balloon ống nội soi siêu âm với lớp niêm mạc. Lớp 2 (lớp giảm âm đầu tiên): lớp niêm mạc Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 83 và cơ niêm. Hình 4. Hình ảnh nội soi siêu âm thành trực tràng bình thường Lớp 3 (lớp tăng âm thứ 2): lớp dưới niêm mạc. Lớp 4 (lớp giảm âm thứ 2): lớp cơ trực tràng. Lớp 5 (lớp tăng âm thứ 3): lớp thanh mạc hay lớp mỡ bao quanh trực tràng. KẾT QUẢ Độ tuổi và giới tính Tuổi: nhỏ nhất 39 tuổi, lớn nhất 86 tuổi, trung bình 62,8 ± 13,7 tuổi. Giới tính: có 20 nam và 10 nữ trong nghiên cứu. Bảng 1. Bảng phân bố độ tuổi và giới tính bệnh nhân trong nghiên cứu Nhóm tuổi Giới tính Nam Nữ Tổng số < 40 tuổi 1 0 1 40 - 60 tuổi 8 4 12 > 60 tuổi 11 6 17 Tổng số 20 10 30 Đặc điểm khối u trực tràng Bảng 2. Bảng phân bố giải phẫu bệnh và vị trí khối u trực tràng trong nghiên cứu Giải phẫu bệnh khối u Vị trí khối u Tổng số 1/3 trên 1/3 giữa 1/3 dưới Carcinoma tuyến biệt hóa tốt 3 4 5 12 Carcinoma tuyến biệt hóa vừa 3 5 8 16 Carcinoma tuyến biệt hóa kém 0 1 1 2 Tổng số 6 10 14 30 Phương pháp phẫu thuật Bảng 3. Bảng phân bố vị trí khối u và phương pháp phẫu thuật. Phương pháp phẫu thuật Vị trí khối u Tổng số 1/3 trên 1/3 giữa 1/3 dưới Cắt – nối 4 9 1 14 PT Miles 0 0 12 12 PT Hartmann 2 1 1 4 Tổng số 6 10 14 30 Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của EUS trong đánh giá yếu tố T So sánh với kết quả phẫu thuật Bảng 4. Bảng kết quả EUS đánh giá yếu tố T so sánh với kết quả phẫu thuật. Kết quả phẫu thuật EUS Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) Độ chính xác (%) Giai đoạn Số TH T3 T4a T4b T3 4 3 1 0 75 96,15 93,33 T4a 20 1 19 0 95 60 83,33 T4b 6 0 3 3 50 100 90 Tổng số 30 4 23 3 73,33 85,38 88,88 So sánh với kết quả giải phẫu bệnh Bảng 5. Bảng kết quả EUS đánh giá yếu tố T so sánh với kết quả giải phẫu bệnh. Kết quả giải phẫu bệnh EUS Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) Độ chính xác (%) Giai đoạn Số TH T3 T4a T4b T3 3 3 0 0 100 96,3 96,66 T4a 26 1 23 2 88,46 100 90 T4b 1 0 0 1 100 93,1 93,33 Tổng số 30 4 23 3 96,15 96,46 93,33 Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của EUS trong đánh giá yếu tố N So sánh với kết quả phẫu thuật Bảng 6. Bảng kết quả EUS đánh giá yếu tố N so sánh với kết quả phẫu thuật. Kết quả phẫu thuật EUS Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) Độ chính xác (%) Giai đoạn Số TH N0 N1 N2 N0 1 1 0 0 100 96,55 96,66 N1 22 1 21 0 95,45 62,5 86,66 N2 7 0 3 4 57,14 100 90 Tổng số 30 2 24 4 84,2 86,35 91,1 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 84 So sánh với kết quả giải phẫu bệnh Bảng 7. Bảng kết quả EUS đánh giá yếu tố N so sánh với kết quả giải phẫu bệnh. Kết quả giải phẫu bệnh EUS Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) Độ chính xác (%) Giai đoạn Số TH N0 N1 N2 N0 1 1 0 0 100 96,55 96,66 N1 26 1 23 2 88,46 75 86,66 N2 3 0 1 2 66,66 92,59 90 Tổng số 30 2 24 4 85,04 88,04 91,1 BÀN LUẬN Độ tuổi - giới tính: Trong nghiên cứu của chúng tôi, số bệnh nhân nam gấp đôi số bệnh nhân nữ, và nhiều ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi (> 60 tuổi). Kết quả này tương tự với các nghiên cứu khác trên thế giới(10,11). Đặc điểm khối u trực tràng: Bệnh nhân u trực tràng 1/3 dưới chiếm đa số (46,6% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi), do vậy một số tác giả trên thế giới trước đây có thể nội soi siêu âm trực tràng đánh giá khối u trực tràng bằng bằng ống soi cứng(7). Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu có ung thư trực tràng ở giai đoạn T4 (gần 90%), như vậy bệnh nhân ung thư trực tràng ở nước ta thường đi khám bệnh ở giai đoạn trễ. So với nghiên cứu của tác giả Orhan Kocaman, tỉ lệ bệnh nhân ung thư trực tràng ở giai đoạn T2 là 30%, ở giai đoạn T3 là 44% và ở giai đoạn T4 là 22%(10). Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của EUS trong đánh giá yếu tố T: So với kết quả phẫu thuật: Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của EUS đánh giá yếu tố T trong nghiên cứu của chúng tôi (73 – 88%) còn thấp hơn các tác giả trên thế giới(3,4,6,8,9,10,12) là do các tác giả chỉ đánh giá giai đoạn T4 chung, còn chúng tôi áp dụng bảng phân độ TNM ung thư đại trực tràng của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ 2009 phân độ T4 ra làm T4a và T4b(7), chúng tôi có 3 bệnh nhân đánh giá T4a nhưng kết quả phẫu thuật là T4b. So với kết quả giải phẫu bệnh: Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của EUS đánh giá yếu tố T trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn khi so với kết quả phẫu thuật là do: 5 bệnh nhân kết quả phẫu thuật là T4b, nhưng bệnh phẩm chỉ là trực tràng mà không có cơ quan bị khối u trực tràng dính hay xâm lấn vào, nên kết quả giải phẫu bệnh là T4a. 1 bệnh nhân kết quả phẫu thuật là T4b, bệnh nhân này được phẫu thuật Miles, bệnh phẩm có cơ thắt hậu môn bị ung thư trực tràng xâm lấn, nên duy nhất trong nghiên cứu kết quả giải phẫu bệnh là T4b. Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của EUS trong đánh giá yếu tố N: Độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của EUS trong đánh giá yếu tố N trong nghiên cứu của chúng tôi khi so với kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh gần bằng nhau (84 – 91%) và cũng tương tự với các tác giả trên thế giới(2,3,4,6,8,9,10,12). Một số tác giả trên thế giới làm EUS – FNA các hạch di căn cạnh trực tràng để tăng độ chính xác trong chẩn đoán hạch di căn(2,4,9,12). Chúng tôi có 1 bệnh nhân EUS đánh giá không thấy hạch di căn (N0), nhưng kết quả phẫu thuật và giải phẫu bệnh là N1 là do khối u trực tràng làm hẹp lòng trực tràng, không đưa ống soi lên cao qua khối u được, chỉ siêu âm đánh giá trực tràng từ đoạn khối u trở xuống ống hậu môn nên không phát hiện được hạch di căn phía trên khối u. Hiện nay, việc đánh giá chính xác giai đoạn ung thư trực tràng có vai trò quan trọng trong việc phẫu thuật có giữ lại cơ vòng hậu môn và lựa chọn các phương pháp điều trị hỗ trợ. Đánh giá giai đoạn ung thư cần kết hợp thăm khám lâm sàng với CT scan, MRI và EUS. EUS ngày càng được áp dụng nhiều để xác định mức độ xâm lấn tại chỗ của ung thư trực tràng. CT scan đánh giá rất tốt di căn xa và xâm lấn vào các cơ quan lân cận trực tràng nhưng không phân biệt được các lớp của thành trực tràng. EUS được lựa chọn để đánh giá ung thư xâm lấn tại chỗ thành trực tràng(10,11,12). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 85 KẾT LUẬN Trong nghiên cứu của chúng tôi độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của EUS trong đánh giá yếu tố T và yếu tố N của bệnh nhân ung thư trực tràng tương đối cao: thấp nhất là 85,04% và cao nhất là 96,46%. Ngày nay, EUS là phương pháp được lựa chọn để đánh giá mức độ xâm lấn tại chỗ của ung thư trực tràng với độ chính xác cao, giúp vạch chiến lược điều trị cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Akahoshi K (2012). Radial Endoscopic ultrasonography. In: Akahoshi K. Practical handbook of endoscopic ultrasonography, 1st ed, Springer: pp. 215-267. 2. Azzopardi N (2013). Endoscopic Ultrasound in the staging of gastrointestinal luminal malignancies. Malta Medical Journal, 25 (2): pp. 9-14. 3. Badea R, Gersak MM, Dudea SM, Graur F, et al (2015). Characterization and staging of rectal tumors: Endoscopic ultrasound versus MRI/CT. Pictorial essay. Med Ultrason, 17 (2): pp. 241-247. 4. Bhutani MS (2007). Recent developments in the role of endoscopic ultrasonography in deseases of the colon and rectum. Curr Opin Gastroenterol, 23 (1): pp. 67-73. 5. Brown G (2008). Staging rectal cancer: endoscopic ultrasound and pelvic MRI. Cancer imaging, 8: pp. S43-S45. 6. Cartana ET, Parvu D, Safloiu A (2011). Endoscopic Ultrasound: Current role and future perspectives in managing rectal cancer patients. J Gastrointestin Liver Dis, 20 (4): pp. 407- 413. 7. Edge SB, Byrd SR, Compton CC, et al (2010). Colon and rectum cancer staging. In: American joint committee on cancer. AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed, Springer: pp. 143- 164. 8. Fisher DA, Shergill AK, Early DS, Acosta RD, et al (2013). Role of endoscopy in the staging and management of colorectal cancer. Gastrointestinal endoscopy, 78 (1): pp. 1-7. 9. Gimero M, Gutierrez OJ, Pavel O, Alfonso S, et al (2012). Diagnostic management of rectal cancer: MRI vs EUS. European Society of Radiology, Electronic Presentation Online System. 10. Kocaman O, Baysal B, Senturk H, et al (2014). Staging of rectal carcinoma: MDCT, MRI or EUS. Single center experience.Turk J Gastroenterol, 25: pp. 669-673. 11. Poston GJ, Tait D, O'Connell S, Bennett A, et al (2011). Diagnosis and management of colorectal cancer: summary of NICE guidance, BMJ, 9: pp. 343. 12. Siddiqui AA, Fayiga Y, Huerta S (2006). The role of endoscopic ultrasound in the evaluation of rectal cancer. International Seminars in Surgical Oncology, 3: pp. 36. Ngày nhận bài báo: 02/11/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 06/12/2017 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018